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Semiologia - Diarreias

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Semiologia I
Diarreias
· Introdução:
- constipação x diarreia modificação do ritmo fisiológico 
	 diarreia: geralmente associada com evacuação líquida – caráter de urgência. A diarreia está relacionada com o aumento da frequência do hábito intestinal, além da diminuição da consistência do bolo alimentar excretado.
Diarreia: absorção ou secreção (intestinal delgado e cólon)
	Observação: o limite fisiológico de evacuação são 3x por dia. 
	Observação: importância em perguntar frequência, coloração e consistência na anamnese
Causas de constipação: hipotireoidismo, Doença de chagas
Causas de diarreia: polineuropatia, hipertireoidismo
- constipação alternada com diarreia: indicativa de neoplasias intestinais e parasitoses 
- diarreia aguda: geralmente são autolimitadas (duram 7 dias) e cursam com desidratação e perda de íons (potássio) hipotensão postural
	Observação: diarreia acarreta perda de potássio, enquanto o vômito acarreta perda de sódio
	Observação: em casos de pacientes com perda de volume, verifica-se a FC em deitado, sentado e em pé classificação da perda volêmica. 
- diarreia aguda x diarreia crônica
	 diarreia aguda: pode levar o paciente a desidratação e distúrbio hidroeletrolíticos. Tem maior índice em crianças e idosos – pacientes lábeis/instáveis – sistema imunológico deficiente (imaturidade e senescência) pacientes que desidratam e descompensam com facilidade.
	 diarreia crônica: a consequência principal é o sofrimento crônico com desnutrição, anemia crônica e suas consequências. A diarreia crônica pode evoluir com apoptose (morte celular programada), a qual não reconstitui as microvilosidades, podendo acarretar má absorção (Síndrome de má absorção).
· Fisiologia intestinal:
- frequência normal de evacuações: 3x/sem – 3x/dia
- consistência: água fecal (60-85%) x capacidade de retenção de agua dos sólidos insolúveis fecais
	Observação: massa bacteriana (1/2) do peso das fezes + fibras provindas dos alimentos
- peso fecal normal (adulto e crianças) = 200g
· Transporte de líquido e eletrólitos:
- dieta: 2L de líquido
- secreções: 2-8L de líquido – salivar, gástrica, hepática, pancreática e duodenal
- intestino delgado absorve: 8-9L
- cólon absorve o líquido restante (1,5L)
- ascendente: reabsorção de K+
- descendente: reabsorção de H2O
A Márcia começou a viajar em um tal de Gap (pesquisar)
· Diarreia:
O conceito de diarreia consiste em um aumento da frequência de evacuações diárias (>3x/dia) ou aumento do volume fecal, com diminuição da consistência fecal (fezes não moldadas ou anormalmente líquidas >250g/dia). 
Pode ser classificada como aguda (duração inferior a duas semanas), persistente (3-4 semanas) ou crônica (duração superior a 4 semanas). 
	Observação: a maioria dos episódios de diarreia aguda é devido a infecções gastrointestinais, geralmente auto-limitadas. Na diarreia crônica, o diagnóstico diferencial é amplo, sendo as principais causas não infecciosas, como a síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal e síndromes de má absorção. 
1. Diarreia aguda: 
- investigação semiológica: início do sintoma, duração, evolução, comprometimento do estado geral, restos alimentares nas fezes, hábito intestinal noturno e sintomas de comprometimento sistêmico
- são características importantes na história clínica/anamnese:
	 viagens recentes, por exemplo, países endêmicos para amebíase
	 consumo de produtos lácteos não pasteurizados ou de carne/peixe mal cozidos – gastroenterites por Salmonella, por exemplo
	 contato com pessoas doentes – rotavírus
	 antibioterapia recente e prolongada com seleção bacteriana
	 comorbidades – imunossupressão por infecção do HIV
	 caracterização das fezes, descrevendo frequência, presença de sangue, muco ou pus, e os sintomas associados
A presença de sangue é geralmente indicativa de infecção por microrganismo invasivo – Shigella, Salmonella, E.coli entero-hemorrágica
- no exame físico, algumas características são essenciais:
	 pele e mucosas secas
	 hipotensão postural – avaliar FC em diferentes posições
	 taquicardia
	 febre – indica infecção bacteriana
- classificação:
	 aguda: súbita, duração menor que 3 semanas, em geral baixa. Pode ser infecciosa (Shigella) ou tóxica
	 persistente: 3-4 semanas
	 crônica: >4 semanas. Podem ser osmótica (osmolaridade), secretora (presente de bactéria e consequentemente contaminação), inflamatória, mal absortiva (geneticamente intolerante), motora (hipertireoidismo – peristalse acelerada), infecções crônicas (tuberculose intestinal, Aids) 
- epidemiologia: universal e auto-limitada, sendo mais grave em crianças e idosos. É comum uma maior incidência em creches, nosocômios, atletas e viajantes
- o que deve ser investigado? A diarreia é um sintoma ou sinal a ser investigado
	 dor, febre e sintomas sistêmicos podem ocorrer nas diarreias
	 massa palpável?
	 linfadenopatia?
	 Flush? – calor com presença de vermelhidão fácil; em geral, corresponde a uma síndrome paraneoplásica. Paciente com diarreia ou até alternância de constipação com diarreia, e presença de Flush, a primeira investigação deve ser descartar neoplasias
	 úlceras celíacas 
	 uso ATB com frequência ou por tempo prolongado com seleção de cepas
- localização: pode ser alta ou baixa
	 alta: em geral, apresenta menos que 10 evacuações ao dia com lienteria (fezes com presença de alimentos não digeridos – trânsito com velocidade que propicia a não digestão de alimentos). Normalmente a consistência é líquida/pastosa, com cólicas. 
Os sinais e sintomas de má absorção de nutrientes e vitaminas estão presentes devido ao trânsito intestinal acelerado
	 baixa: em geral, trata-se de intestino grosso, apresentando mais de 10 evacuações de pequeno volume, líquidas, explosivas. É uma urgência fecal e tem como principal sintoma o tenesmo. Pode apresentar dor abdominal no QIE, além de febre e disenteria (inflamatória ou infecciosa – muco, pus e sangue).
- quanto à fisiopatologia: 
	 osmótica: acúmulo de solutos não-absorvidos na luz, osmoticamente ativos. Trata-se de substâncias hipertônicas, as quais excedem a capacidade de reabsorção do cólon ao atraírem líquido par a luz. Melhora ao jejum. As principais causas são: laxativos, antiácidos, intolerância à lactose, acúmulo de sorbitol. 
	 secretora: aquosa, volumosa, persistente com o jejum, indolor, sem sangue e/ou pus. Há distúrbios hidroeletrolíticos. AS principais causas são: abuso de laxativos por lesão dos enterócitos, uso crônico de álcool, má absorção de sais biliares e tumores neuroendócrinos (feocromocitoma, vipoma)
	 inflamatória: redução da absorção hidroeletrolítica e redução da absorção lipídica. É de origem baixa, pouco volumosa, com sangue ou pus. Pode apresentar febre, hematoquezia, dor (como nas agudas). As principais causas são: enterite por radiação, colite microscópica, doença de Chron, retocolite ulcerativa. 
	Observação: paciente pode apresentar fácies peritoneal (?) – perfuração e dor
	 má-absortivas: em geral, cursam com esteatorreia. As principais causas são: doença mucosa do delgado, obstrução linfática, doença pancreática, crescimento bacteriano excessivo