Otorrino - Orelha Média

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OTORRINOLARINGOLOGIA
ORELHA MÉDIA
DATA: 22/02/2021
CONTEÚDO: Aula Assíncrona
ANATOMIA
	
A orelha média é uma cavidade oca no osso temporal, conectada a orelha externa pela membrana timpânica e com a orelha interna pelo estribo. Sua principal função é realizar a transmissão e amplificação da informação sonora vinda pelo ar para a cóclea. 
MEMBRANA TIMPÂNICA:
Triângulo luminoso: é possível observar com o exame otoscópico (porção brilhante). A presença deste indica que não há secreção por trás da membrana timpânica (orelha média).
OSSÍCULOS E MÚSCULO DO ESTRIBO:
- martelo, bigorna e estribo: ossículos da orelha média responsáveis pela amplificação e transmissão da energia mecânica do som para a orelha interna (cóclea) através de conduções vibratórias sonoras
- músculo do estribo: se contrai quando um som de forte intensidade é detectado – esse reflexo de contração aumenta a rigidez dos ossículos, diminuindo a transmissão e amplificação de frequências baixas e médias. 
O reflexo muscular do estapédio protege o ouvido interno, mas não o suficiente para frequências mais altas.
TUBA AUDITIVA:
- proteção contra secreção e gradiente de pressão da nasofaringe
- drenagem e clearance de secreção da orelha média para a nasofaringe
- ventilação da orelha média para equalizar sua pressão com a atmosférica – a audição é melhor quando a pressão da orelha média é semelhante à pressão do CAE. 
1. MEMBRANA TIMPÂNICA
2. MARTELO
3. BIGORNA
4. ESTRIBO
5. MÚSCULO ESTAPÉDICO
6. TUBA AUDITIVA
OTITE MÉDIA AGUDA
A otite média aguda (OMA) é um processo inflamatório da orelha média, incluindo tuba auditiva e mastoide, normalmente secundária a infecções de vias aéreas superiores. 
EPIDEMIOLOGIA:
	A OMA possui picos de incidência em:
- o principal pico de incidência é entre 6-12 meses; com um segundo pico entre 4-5 anos 
É um quadro que frequentemente acomete crianças, devido a característica da tuba mais horizontalizada, curta e larga.
- alérgicos
- crianças com hipertrofia adenoideana e oclusão do óstio tubário – a secreção ficará “presa”, não sendo eficientemente drenada
FATORES DESENCADEANTES:
	O principal fator de risco é a idade, sendo crianças pequenas as principais vítimas. O pico de incidência ocorre entre 6-18 meses de vida. Além da idade, outros fatores também são considerados desencadeantes:
- ausência de AME (aleitamento materno exclusivo) ou curto
- histórico familiar de OMA
- infecção de vias aéreas superiores ou de repetição
- imaturidade do sistema imunológico
- alergias respiratórias:
 podem desenvolver alterações na mucosa das vias aéreas, com edema e hipersecreção, criando ambiente favorável a OMA
- criança de berçário, creches, síndrome de Down, malformações palatais (colapso tubário)
- pais tabagistas: hiperplasia das células caliciformes – hipersecreção da mucosa e diminuição do transporte mucociliar
ETIOLOGIA:
- Streptococcus pneumoniae (34%)
- Haemophilus influenza (30%)
- Moraxella catarrahalis (15%)
- em casos de ruptura de membrana timpânica:
	 Pseudomonas aeruginosa
	 Staphylococcus
- em relação à etiologia viral: vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus influenza A e B
	 a presença desses vírus promove inflamação da mucosa, que aumenta a quantidade de produção de muco, altera a resposta imunológica e facilita a colonização por bactérias. 
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO:
	A mucosa de revestimento da orelha média é respiratória, ou seja, apresenta um epitélio colunar, ciliado, com glândulas mucosas; além de possuir mecanismos de defesa, como: 
1. produção de muco (IgA, IgG, interferon, adesividade, lisozima) e mediadores químicos (podem causar danos aos tecidos, levando a um aumento da infiltração de leucócitos e prolongando o quadro)
2. atividade ciliar
3. vascularização
4. estímulo antigênico (neuropeptídios causadores de congestão, vasodilatação e edema)
PATOGENIA DA OMA: 
INFLAMAÇÃO AGUDA DA MUCOSA
A presença de um patógeno (oriundo de uma infecção do trato respiratório superior) promove alterações da mucosa, consequentemente obstrução temporária da tuba e produção de muco (resposta imunológica).
Sabe-se que uma obstrução tubária gera diversos agravantes, uma vez que suas funções se tornam ineficientes – drenagem e ventilação – acúmulo de secreções e pressão negativa – proliferação microbiana – OTITE MÉDIA AGUDA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
	Geralmente precipitada por quadros de IVAS que causam edema da tuba auditiva, resultando em acúmulo de fluido e muco na orelha média, secreção esta que se contamina secundariamente por agentes bacterianos. 
- otalgia súbita após estado gripal
- pode ocorrer hipoacusia 
OTOSCOPIA:
	Na otoscopia, além de se observar o conduto auditivo externo, deve-se atentar às características da membrana timpânica:
- hiperemiada (devido a congestão e aumento da vascularização local)
- translúcida
- opacificada
- abaulamento, espessamento ou retrações
- perfurações
- bolhas com otalgia intensa, sugerindo miringite bolhosa – quadro viral (herpes, por exemplo), extremamente doloroso e autolimitado
COMPLICAÇÕES:
- intratemporais:
	 tromboflebite – pode provocar erosão óssea
	 mastoidite aguda
 abscesso subperiostial: progressão da mastoidite
	 labirintite infecciosa
	 paralisia do nervo facial: periférica
- intracranianas: mais graves
	 meningite
	 trombose de seio sigmoide
	 hidrocefalia otogênica
	 abscesso cerebral
	 abscesso epidural e subdural
OBSERVAÇÃO: para qualquer complicação, os exames complementares de escolha são TC e RNM. Além disso, mediante complicações, deve-se realizar a internação do paciente e medicação endovenosa.
TRATAMENTO:
	A antibioticoterapia é indicada por no mínimo 10 dias em casos leves-moderados e 14 dias em casos graves:
- amoxicilina: 50-90mg/kg/dia, uso de 8/8h ou 12/12h
- amoxicilina + clavulanato: 50-90mg/kg/dia
- acetil cefuroxima: 30mg/kg/dia, usada em casos mais graves
- ceftriaxona: 50mg/kg/dia em casos de mastoidite e em pacientes com sinas de toxemia
OTITE MÉDIA AGUDA VIRAL – MIRINGITE BOLHOSA:
A principal manifestação da OMA viral é a miringite bolhosa com comprometimento da camada subepitelial da membrana timpânica. São observados na otoscopia vesículas hemorrágicas na membrana e no epitélio subjacente.
Trata-se de um quadro com otalgia intensa, autolimitado e responde bem ao tratamento sintomático e por vezes corticoterapia sistêmica. 
OTITE MÉDIA AGUDA SUPURATIVA:
	É a OMA mais comumente encontrada na prática clínica, principalmente em crianças. Tem patogenia bacteriana tende a evoluir para supuração (maioria de evolução benigna).
FASES EVOLUTIVAS:
· HIPEREMIA/CONGESTÃO:
- a hiperemia ocorre pela congestão e aumento da vascularização local
- o sintomaredominante é a otalgia. A criança pode apresentar irritabilidade, inapetência, rejeição da mamadeira, choro contínuo e febre geralmente baixa
- otoscopia: membrana timpânica congestionada, discretamente opaca e com contração leve
· EXSUDAÇÃO:
- o aumento da permeabilidade capilar leva à formação de um exsudato que, juntamente com o muco produzido, formam uma secreção sob pressão
- evolução de até 24h, gerando um quadro de otalgia insuportável, sensação de orelha cheia (plenitude auricular) e febre alta
- no lactente, a absorção de toxinas bacterianas (produtos inflamatório) pela mucosa vai gerar um quadro toxêmico: febre alta, podendo apresentar vômitos, diarreia e desidratação
- otoscopia: membrana timpânica abaulada, com perda de seus limites, desaparecimento do triângulo luminoso e acúmulo de pus
- tratamento: miringotomia + antibioticoterapia
 miringotomia: face de paracentese realizando pequeno corte no quadrante inferior da membrana, permitindo a saída do exsudato e alívio da dor
· SUPURAÇÃO:
- rompimento da membrana timpânica, com saída de exsudato e alívio imediato da dor (seja espontaneamente ou por miringotomia – aspecto purulento ou sanguinolento)
- o aspecto de teta de vaca é um sinal que indica supuração subsequente
- a fase de supuração permanece por 1-2 semanas com leucocitose intensa. Ocorre amolecimentocortical, podendo evoluir com cura ou complicação 
- tratamento: limpeza do meato e uso de antibiótico
· COALESCÊNCIA/MASTOIDITE:
- considerada uma complicação, necessitando maior cuidado e avaliação – internação e TC
- consiste em um progressivo espessamento do mucoperiósteo, levando a uma obstrução da drenagem da secreção. O pus, sob pressão, inicia osteólise adjacente, levando à coalescência das células aéreas da mastoide e formação de cavidades – abaulamento retroauricular
- manifestações: febre e otalgia, geralmente 7-10 dias após o início da OMA
- tratamento: antibioticoterapia, além de analgésicos, antitérmicos, lavagem com soluções salinas/nasais e evitar molhar as orelhas
OTITE MÉDIA COM EFUSÃO
	Também denominada de otite média secretora ou otite média serosa. É caracterizada pela presença de secreção na orelha média sem sinais ou sintomas de inflamação e/ou infecção aguda, além de apresentar a membrana timpânica íntegra.
ETIOLOGIA:
	Atualmente, uma das principais teorias sobre a etiologia da OME é a presença de biofilmes bacterianos. Acredita-se que as colônias tridimensionais de bactérias presas à superfície do epitélio respiratório, seriam responsáveis por desencadear estímulos pró-inflamatórios, e uma das consequências seria o desenvolvimento da OME. Isso poderia fundamentar a hipótese de que a colonização bacteriana das tonsilas faríngeas possa ter um papel fundamental na etiologia da doença. 
Existem também outras teorias:
- disfunção da tuba auditiva, levando à uma desregulação da pressão da orelha média, alteração do clearance mucociliar e redução da proteção aos patógenos provenientes da faringe
 o refluxo gastroesofágico possa contribuir para a disfunção da tuba e consequentemente desenvolvimento da OME
- fatores genéticos, relacionados à alteração da reposta imune
- consequência de um resultado não favorável à uma otite média aguda
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
	O líquido contido na orelha média de um paciente com OME pode ser seroso (baixo teor proteico) ou mucoso (“glue ear”).
O quadro clínico se baseia em uma história clínica prévia de infecção de via aérea superior, otite média aguda, perda de acuidade auditiva, dificuldade de aprendizado e déficit de aquisição de linguagem. Apresenta um início insidioso, sem otalgia, com sensação de plenitude, autofonia e disacusia de transmissão. 
Muito relacionada com crianças alérgicas ou em hipertrofia de adenoide
OTOSCOPIA:
- membrana timpânica de cor palha com mobilidade diminuída
- por transparência, pode-se visualizar nível líquido com ou sem bolhas
- ausência de um aspecto translúcido – não se observa triângulo luminoso
- membrana amarelada – cor palha
DIAGNÓSTICO:
- anamnese: alergia? hipertrofia de adenoides?
- exame físico
- exames complementares:
	 audiometria: evidenciação de perda auditiva.
Uma pequena parcela dos indivíduos acometidos por otite média apresenta perdas condutivas. 
 impedanciometria/timpanograma: apresenta alguns padrões sugestivos conforme o tipo de alteração presente (efusão, perfuração, retração).
A otite média com efusão pode ser associada a um declínio ou ausência de mobilidade da membrana timpânica, caracterizando uma curva tipo B – timpanograma tipo B (não há mobilidade timpânica com qualquer pressão).
TRATAMENTO:
- a OMS pode se desenvolver após um quadro de IVAS, durar 1-2 meses e regredir espontaneamente – não há necessidade de tratamento
- clínico: terapêutica durante 3 meses:
	 antibioticoterapia - mucolíticos
	 insuflação de ar (valsalva, balões): benéficas para acelerar a regressão, mas podem ser nocivas por facilitarem a disseminação de germes da rinofaringe para a orelha média
	 corticoides sistêmicos
- tratamento cirúrgico: caso não haja sucesso com o clínico ou perda auditiva importante
 colocação de tubo de ventilação: de 3-6 meses e pode ocorrer expulsão fisiológica
 se a criança tiver hipertrofia de adenoide, realiza-se adenoidectomia ou adenoamigdalectomia concomitante
OTITE MÉDIA CRÔNICA 
SIMPLES
	A OMC é um processo inflamatório da mucosa da orelha média, acometendo desde a membrana timpânica até cavidades anexas à tuba auditiva, que dura mais de 3 meses e é acompanhada de otorreia associada a perfuração da membrana. A otite média crônica simples não apresenta otalgia. 
A perfuração da membrana timpânica do paciente terá repercussões na audição, podendo causar hipoacusia de condução.
Geralmente está associada a quadros mais insidiosos, persistentes e destrutivos – maior agressividade, que se traduz clinicamente por uma série de complicações e sequelas anatômicas e funcionais.
Na otoscopia, o CAE pode estar normal, com secreção, edemaciado, hiperemiado ou com granulações. 
A membrana timpânica pode apresentar tipos de perfuração: central, marginal ou ântero-posterior 
ETIOLOGIA:
- OMA de repetição
- trauma
- infecção ou inflamação das vias aéreas superiores recorrentes: adenoidites crônicas, rinites e sinusites alérgicas
MICROBIOLOGIA:
	Se relaciona com bacilos gram-negativos, como:
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus mirabilis
- Escherichia coli
TRATAMENTO:
- clínica: controle clínico e recomendações podem ser suficientes:
 fase aguda: antibioticoterapia tópica e, eventualmente, sistêmica; aspirações repetidas e cuidados locais. 
	 prevenção: evitar fatores desencadeantes (principalmente contato com a água) – melhora o prognóstico e previne evolução a quadros mais graves
- cirúrgico: timpanoplasia com eventual reconstrução da cadeia ossicular. É preconizado um período de pelo menos 3 meses sem otorréia antes da cirurgia
	
DEGENERAÇÃO EPITELIAIL + CILIAR, HIPEREMIA E EDEMA DE MUCOSA 
OBSTRUÇÃO TEMPORÁRIA DA TUBA
AUMENTO DA PRODUÇÃO DE MUCO
PRESSÃO NEGATIVA DEVIDO AO ACÚMULO DE SECREÇÕES
PATÓGENO DA INFECÇÃO SOBRE O MUCOPERIÓSTEO