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Otorrino - Orelha Média

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OTORRINOLARINGOLOGIA
ORELHA MÉDIA
DATA: 22/02/2021
CONTEÚDO: Aula Assíncrona
ANATOMIA
	
A orelha média é uma cavidade oca no osso temporal, conectada a orelha externa pela membrana timpânica e com a orelha interna pelo estribo. Sua principal função é realizar a transmissão e amplificação da informação sonora vinda pelo ar para a cóclea. 
MEMBRANA TIMPÂNICA:
Triângulo luminoso: é possível observar com o exame otoscópico (porção brilhante). A presença deste indica que não há secreção por trás da membrana timpânica (orelha média).
OSSÍCULOS E MÚSCULO DO ESTRIBO:
- martelo, bigorna e estribo: ossículos da orelha média responsáveis pela amplificação e transmissão da energia mecânica do som para a orelha interna (cóclea) através de conduções vibratórias sonoras
- músculo do estribo: se contrai quando um som de forte intensidade é detectado – esse reflexo de contração aumenta a rigidez dos ossículos, diminuindo a transmissão e amplificação de frequências baixas e médias. 
O reflexo muscular do estapédio protege o ouvido interno, mas não o suficiente para frequências mais altas.
TUBA AUDITIVA:
- proteção contra secreção e gradiente de pressão da nasofaringe
- drenagem e clearance de secreção da orelha média para a nasofaringe
- ventilação da orelha média para equalizar sua pressão com a atmosférica – a audição é melhor quando a pressão da orelha média é semelhante à pressão do CAE. 
1. MEMBRANA TIMPÂNICA
2. MARTELO
3. BIGORNA
4. ESTRIBO
5. MÚSCULO ESTAPÉDICO
6. TUBA AUDITIVA
OTITE MÉDIA AGUDA
A otite média aguda (OMA) é um processo inflamatório da orelha média, incluindo tuba auditiva e mastoide, normalmente secundária a infecções de vias aéreas superiores. 
EPIDEMIOLOGIA:
	A OMA possui picos de incidência em:
- o principal pico de incidência é entre 6-12 meses; com um segundo pico entre 4-5 anos 
É um quadro que frequentemente acomete crianças, devido a característica da tuba mais horizontalizada, curta e larga.
- alérgicos
- crianças com hipertrofia adenoideana e oclusão do óstio tubário – a secreção ficará “presa”, não sendo eficientemente drenada
FATORES DESENCADEANTES:
	O principal fator de risco é a idade, sendo crianças pequenas as principais vítimas. O pico de incidência ocorre entre 6-18 meses de vida. Além da idade, outros fatores também são considerados desencadeantes:
- ausência de AME (aleitamento materno exclusivo) ou curto
- histórico familiar de OMA
- infecção de vias aéreas superiores ou de repetição
- imaturidade do sistema imunológico
- alergias respiratórias:
 podem desenvolver alterações na mucosa das vias aéreas, com edema e hipersecreção, criando ambiente favorável a OMA
- criança de berçário, creches, síndrome de Down, malformações palatais (colapso tubário)
- pais tabagistas: hiperplasia das células caliciformes – hipersecreção da mucosa e diminuição do transporte mucociliar
ETIOLOGIA:
- Streptococcus pneumoniae (34%)
- Haemophilus influenza (30%)
- Moraxella catarrahalis (15%)
- em casos de ruptura de membrana timpânica:
	 Pseudomonas aeruginosa
	 Staphylococcus
- em relação à etiologia viral: vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus influenza A e B
	 a presença desses vírus promove inflamação da mucosa, que aumenta a quantidade de produção de muco, altera a resposta imunológica e facilita a colonização por bactérias. 
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO:
	A mucosa de revestimento da orelha média é respiratória, ou seja, apresenta um epitélio colunar, ciliado, com glândulas mucosas; além de possuir mecanismos de defesa, como: 
1. produção de muco (IgA, IgG, interferon, adesividade, lisozima) e mediadores químicos (podem causar danos aos tecidos, levando a um aumento da infiltração de leucócitos e prolongando o quadro)
2. atividade ciliar
3. vascularização
4. estímulo antigênico (neuropeptídios causadores de congestão, vasodilatação e edema)
PATOGENIA DA OMA: 
INFLAMAÇÃO AGUDA DA MUCOSA
A presença de um patógeno (oriundo de uma infecção do trato respiratório superior) promove alterações da mucosa, consequentemente obstrução temporária da tuba e produção de muco (resposta imunológica).
Sabe-se que uma obstrução tubária gera diversos agravantes, uma vez que suas funções se tornam ineficientes – drenagem e ventilação – acúmulo de secreções e pressão negativa – proliferação microbiana – OTITE MÉDIA AGUDA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
	Geralmente precipitada por quadros de IVAS que causam edema da tuba auditiva, resultando em acúmulo de fluido e muco na orelha média, secreção esta que se contamina secundariamente por agentes bacterianos. 
- otalgia súbita após estado gripal
- pode ocorrer hipoacusia 
OTOSCOPIA:
	Na otoscopia, além de se observar o conduto auditivo externo, deve-se atentar às características da membrana timpânica:
- hiperemiada (devido a congestão e aumento da vascularização local)
- translúcida
- opacificada
- abaulamento, espessamento ou retrações
- perfurações
- bolhas com otalgia intensa, sugerindo miringite bolhosa – quadro viral (herpes, por exemplo), extremamente doloroso e autolimitado
COMPLICAÇÕES:
- intratemporais:
	 tromboflebite – pode provocar erosão óssea
	 mastoidite aguda
 abscesso subperiostial: progressão da mastoidite
	 labirintite infecciosa
	 paralisia do nervo facial: periférica
- intracranianas: mais graves
	 meningite
	 trombose de seio sigmoide
	 hidrocefalia otogênica
	 abscesso cerebral
	 abscesso epidural e subdural
OBSERVAÇÃO: para qualquer complicação, os exames complementares de escolha são TC e RNM. Além disso, mediante complicações, deve-se realizar a internação do paciente e medicação endovenosa.
TRATAMENTO:
	A antibioticoterapia é indicada por no mínimo 10 dias em casos leves-moderados e 14 dias em casos graves:
- amoxicilina: 50-90mg/kg/dia, uso de 8/8h ou 12/12h
- amoxicilina + clavulanato: 50-90mg/kg/dia
- acetil cefuroxima: 30mg/kg/dia, usada em casos mais graves
- ceftriaxona: 50mg/kg/dia em casos de mastoidite e em pacientes com sinas de toxemia
OTITE MÉDIA AGUDA VIRAL – MIRINGITE BOLHOSA:
A principal manifestação da OMA viral é a miringite bolhosa com comprometimento da camada subepitelial da membrana timpânica. São observados na otoscopia vesículas hemorrágicas na membrana e no epitélio subjacente.
Trata-se de um quadro com otalgia intensa, autolimitado e responde bem ao tratamento sintomático e por vezes corticoterapia sistêmica. 
OTITE MÉDIA AGUDA SUPURATIVA:
	É a OMA mais comumente encontrada na prática clínica, principalmente em crianças. Tem patogenia bacteriana tende a evoluir para supuração (maioria de evolução benigna).
FASES EVOLUTIVAS:
· HIPEREMIA/CONGESTÃO:
- a hiperemia ocorre pela congestão e aumento da vascularização local
- o sintomaredominante é a otalgia. A criança pode apresentar irritabilidade, inapetência, rejeição da mamadeira, choro contínuo e febre geralmente baixa
- otoscopia: membrana timpânica congestionada, discretamente opaca e com contração leve
· EXSUDAÇÃO:
- o aumento da permeabilidade capilar leva à formação de um exsudato que, juntamente com o muco produzido, formam uma secreção sob pressão
- evolução de até 24h, gerando um quadro de otalgia insuportável, sensação de orelha cheia (plenitude auricular) e febre alta
- no lactente, a absorção de toxinas bacterianas (produtos inflamatório) pela mucosa vai gerar um quadro toxêmico: febre alta, podendo apresentar vômitos, diarreia e desidratação
- otoscopia: membrana timpânica abaulada, com perda de seus limites, desaparecimento do triângulo luminoso e acúmulo de pus
- tratamento: miringotomia + antibioticoterapia
 miringotomia: face de paracentese realizando pequeno corte no quadrante inferior da membrana, permitindo a saída do exsudato e alívio da dor
· SUPURAÇÃO:
- rompimento da membrana timpânica, com saída de exsudato e alívio imediato da dor (seja espontaneamente ou por miringotomia – aspecto purulento ou sanguinolento)
- o aspecto de teta de vaca é um sinal que indica supuração subsequente
- a fase de supuração permanece por 1-2 semanas com leucocitose intensa. Ocorre amolecimento