AULA 4 - TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES INERENTES À DRC

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1 MEDICINA INTERNA I 
DRC – TERAPIA SUBSTITUTIVA 
Tratamento das complicações inerentes à 
doença renal 
AULA 4 DE NEFROLOGIA 
 
A terapia renal substitutiva inicia-se quando a TFG<60, ou seja, no estágio 3 de classificação da 
doença renal. 
 
COMO TRATAR AS COMPLICAÇÕES: 
CUIDADOS NUTRICIONAIS GERAIS: 
Algo muito importante e que envolve não só o paciente, mas como toda a sua família e 
cuidadores, porque a dieta precisa estar bastante associada. 
Pacientes renais crônicos apresentam uma maior predisposição a terem hipertensão, eles são 
sal sensíveis. Por isso, faz-se necessário que tais pacientes tenham uma dieta hipossódica de até 
2g de sódio ou 5g de cloreto de sódio por dia. 
Alguns pacientes podem ter também hipopotassemia, sendo necessária a introdução de uma 
dieta hipocalêmica (exemplo: de 3 refeições no dia que o paciente come frutas, reduzir para 
uma OU esquentar a banana para comer, pois assim ela reduz em 50% sua quantidade de 
potássio). 
**A DOENÇA RENAL CRÔNICA É MUITO COMPLEXA, PRECISANDO DE UMA ABORDAGEM 
MULTIPROFISSIONAL** 
Existe também uma tendência de ter hiperfosfatemia, pois o rim diminui a capacidade de 
eliminar fósforo, aumenta o nível de FGF-23, aumenta o nível de PTH, aumenta a chance de risco 
cardiovascular. Por isso, orientamos o paciente a fazer uma dieta hipofosfatêmica (até 
800mg/dia), ou seja, a não comer coisas muito industrializadas (tudo que vem em caixinha tem 
muito fósforo – para manter o alimento por mais tempo). 
Além disso, para aqueles pacientes que estão do estágio 4 ou 5, é necessário a orientação de 
uma dieta hipoproteica, até chegarem na diálise (pedir para o paciente comer menos carne – 
cerca de 0,8g/Kg/dia) – EM PACIENTES COM CLEARANCE DE CREATININA < 30ml/min, pois a 
proteína gera uma hiper filtração glomerular e isso sobrecarrega o rim. DIRECIONADA A 
DIMINUIÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL. 
**A HIPERTROFIA GLOMEULAR É O PONTA PÉ INICIAL PARA A PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL, 
POR CONTA DO AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS E A PERDA DA SUAS RESPECTIVAS 
FUNÇÕES** 
**PESSOAS SAUDÁVEIS, TENDEM A PERDER CERCA DE 1ml/ano DE CLERARANCE DE 
CREATININA, ENQUANTO UMA PESSOA DIABÉTICA, POR EXEMPLO, PERDE CERCA DE 4ml/ano** 
LETÍCIA MARABESI 
T1 – 6° SEMESTRE 
 
2 MEDICINA INTERNA I 
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: 
A HAS é um dos principais agressores da doença renal, sendo cuidada não apenas pelos 
cardiologistas, como também pelos nefrologistas. 
Nesse contexto, faz-se muito importante conhecermos os mecanismos de ação dos anti-
hipertensivos (bloqueadores do canal de cálcio, betabloqueadores, simpaticolíticos centrais, 
vasodilatadores diretos, dentre outros) e dos diuréticos (tiazídicos e de alça – para controle da 
volemia do paciente, mantendo uma diurese, evitando edema). 
No entanto, existem algumas particularidades, como por exemplo, na DRC há uma alteração 
funcional e estrutural nos rins, com isso ocorre albuminúria (>30 mg/g), a qual sinaliza a 
presença de lesões endoteliais e acelera o dano renal por fibrose. Logo, o uso de IECA ou BRA é 
crucial (captopril, enalapril, losartana, dentre outros). Tendo como alvo uma PA < 130x80 mmHg. 
**OS IECA FAZEM A VASODILATAÇÃO DA ARTERÍOLA AFERENTE, FACILITANDO A SAÍDA DE 
SUBSTÂNCIAS POR ELA, DIMINUINDO A VASOCONSTRIÇÃO A EFERENTE, AUMENTANDO A 
CIRCULAÇÃO DE PROTEÍNA E ELEVANDO A CREATININA** 
**TFG <30 NÃO PODEMOS ADMINISTRAR IECA OU BRA** 
Por exemplo, se chega para nós um paciente de 70 anos de idade com creatinina 3 e proteinúria, 
temos pouca coisa a fazer, pois não podemos administrar IECA ou BRA. Sendo a melhor opção 
terapêutica do paciente, a diálise. 
ANEMIA: 
A anemia em pacientes renais crônicos é multifatorial, sendo alguns desses fatores: 
✓ Diminuição da produção de EPO (hormônio produzido nos rins que é precursor da 
linhagem vermelha do sangue); 
✓ Carência de B12, ácido fólico e ferro; 
Nesses pacientes, é crucial tratarmos os sangramentos, inflamações e infecções – é muito 
importante investigarmos cada um desses fatores. 
**O PACIENTE QUE É RENAL CRÔNICO É UM PACIENTE QUE CHAMAMOS DE INFLAMADO** 
**O FOCO DE HB PARA UM PACIENTE RENAL CRÔNICO É ENTRE 12-13** 
**AO ADMINISTRARMOS EPO PARA UM PACIENTE, TEMOS QUE LEMBRAR QUE ELE PODE 
AUMENTAR A PA DO PACIENTE, PORTANTO, TEMOS QUE TER CAUTELA NA HORA DA 
PRESCRIÇÃO** 
O tratamento dessa anemia se dá pela reposição das carências do paciente (ferro, vitamina B12 
e/ou ácido fólico) e reposição da EPO (não adianta administrarmos EPO se não dermos substrato 
de ferro antes, a produção de hemácias depende de ambos). 
100 unidades/Kg/semana de EPO, sendo que uma ampola tem 4.000 UI. 
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS: 
A dieta hipopotássica é crucial quando falamos sobre os distúrbios hidroeletrolíticos, uma vez 
que, o paciente renal crônico já apresenta um quadro de hipercalemia, o qual se for agravado 
progride ainda mais a lesão renal. 
 
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Outra coisa muito importante, é que esses pacientes evitem excessos de água, devido ao quadro 
de hiponatremia que pode acontecer. Os rins não apresentam muito capacidade de eliminar 
essa água e, esse paciente pode vir a ter uma intoxicação por água. 
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO: 
O hiperparatireoidismo secundário também é outro fator muito importante, pelo aumento do 
PTH. Sendo usado quelantes de fósforo (carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio, renagel – 
agem a nível intestinal, se ligando ao fósforo e saindo nas fezes) e calcitriol oral (vitamina D 
ativa). 
Além disso, existem algumas medicações novas, que devemos conhecer e entender seus 
respectivos mecanismos, são elas: 
✓ Calcimiméticos: usado em pacientes graves, vai na glândula paratireoide e se liga ao 
receptor de cálcio, informando que o cálcio já está adequado no plasma, inibindo a 
produção e liberação de PTH, ou seja, ele sinaliza/mimetiza o cálcio no sangue para que o 
PTH não seja liberado. 
✓ Paratireoidectomia: realizada nos pacientes refratários, ou seja, que não apresentaram 
resposta ao uso de Calcimiméticos, que apresentam PTH>800, por exemplo. 
**PODE LEVAR O PACIENTE A UM QUADRO DE OSTEODISTROFIA RENAL, NOS CASOS MAIS 
GRAVES** 
**TAIS PACIENTES APRESENTAM UM QUADRO DE HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA, 
APRESENTANDO MAIOR RISCO CARDIOVASCULAR, PELA CALCIFICAÇÃO DO ENDOTÉLIO DOS 
VASOS** 
**VR IMPORTANTES: CÁLCIO ENTRE 8-10, FÓSFORO ENTRE 3,5-5 E PTH ENTRE 200-400* 
A principal queixa dos pacientes em diálise é a dor óssea, por conta do hiperparatireoidismo 
secundário. Sendo importante, realizarmos uma cintilografia óssea, para analisar o metabolismo 
das paratireoides deste. 
ACIDOSE: 
Em casos de pacientes com acidose, administramos bicarbonato de sódio (0,5 -1 mEq/Kg/dia), 
por conta que o rim não consegue eliminar o excesso de H+. 
Tratar a acidose é muito benéfico, uma vez que o ácido desgasta o osso, portanto, quando 
tratada a acidose, diminuímos a progressão da DRC e da doença óssea. 
**NA ACIDOSE OCORRE EXCESSO DE H+ E DIMINUIÇÃO DO HCO3- (QUE É ABSORIDO NO 
TÚBULO RENAL PROXIMAL), COM ISSO O PTH ENTRA EM AÇÃO PARA TAMPONAR O EXCESSO 
DE H+** 
**É CRUCIAL REALIZARMOS A GASOMETRIA VENOSA NESSES PACIENTES, PARA AVALIAÇÃO DO 
PH SANGUÍNEO** Lembrando que a gasometria arterial é indicada para patologias/suspeitas 
diagnósticas respiratórias e, a gasometria venosa é indicada para avaliação de pH sanguíneo. 
O tratamento deve ser feito até a correção da acidose. 
UREMIA OU SINDROME URÊMICA: 
Condição em que o paciente tem uma tendência maior a sangrar, ficar confuso e ter pericardite. 
 
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Sendo necessário que nestes casos, iniciemos alguma terapia de substituição renal, que pode 
ser diálise, diálise peritoneal ou ainda transplante renal, em casos mais graves. 
*É CRUCIAL REALIZARMOS UM TRATAMENTO CONSERVADOR, OU SEJA, EVITANDO A 
PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL. E, EM CASOS DE PACIENTES NO ESTÁGIO 5, DEVE-SE INICIAR 
IMEDIATAMENTE A DIÁLISE****A UREMIA OU SÍNDROME URÊMICA OCORRE EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS NO ESÁGIO 4 
E 5** 
 
TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL: 
Algo muito importante quando falamos sobre as terapias, é de lembrarmos que nenhuma delas 
cura, apenas conservam os rins evitando progressão da doença renal. 
Temos que analisar o todo do paciente para definir a terapia de substituição renal mais 
adequada e o tipo de acesso que iremos realizar. 
HEMODIÁLISE 
A hemodiálise se trará de uma terapia de substituição renal que dura cerca de 4 horas e deve 
ser realizada de 3-4x/semana. 
As vantagens da hemodiálise são: 
✓ Retirada rápida de volume do paciente renal hipervolêmico; 
✓ Correção rápida do distúrbio hidroeletrolítico do paciente; 
✓ Menor falha técnica por ocorrer em um ambiente controlado (clínica e/ou hospital). 
Mas, a hemodiálise também apresenta algumas complicações, tais como: 
✓ Hipotensão por retirar muito volume; 
✓ Cãibra por retirar muito volume; 
✓ Infecção na corrente sanguínea associada ao uso do cateter; 
✓ Queda da função renal residual. 
**É IMPORTANTE SABERMOS O PESO SECO DO PACIENTE PARA EVITAR CÃIBRAS E HIPOTENSÃO 
DURANTE A DIÁLISE, FAZENDO COM QUE ESTE PACIENTE NÃO PERCA PESO ALÉM DO 
NECESSÁRIO** 
DIÁLISE PERITONEAL: 
Se trata de uma diálise, na qual, o cateter fica dentro do peritônio do paciente, local muito rico 
em capilares. E, por meio desse cateter inserido na pequena bacia, infundimos um líquido no 
paciente que é chamado de líquido do dialisato, que permanece no peritônio e depois já é 
drenado, eliminando todas as impurezas. 
As vantagens da diálise peritoneal são: 
✓ Menos hipotensão e cãibra por conta de a retirada de volume ser menor; 
✓ Melhor qualidade de vida, uma vez que o paciente pode fazer esse procedimento em casa 
(manualmente) 4x/dia 2L por vez. E, pode ser feita durante a noite, deixando o aparelho 
ligado durante cerca de 8 horas enquanto o paciente dorme; 
 
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✓ Maior preservação da função residual pela menor hipotensão. 
Mas, a diálise peritoneal também apresenta algumas complicações, tais como: 
✓ Falha da técnica por ser um procedimento feito em casa pelo próprio paciente; 
✓ Peritonite (principal causa de falha na técnica e ocorre, em média, a cada 1 ano e meio 
em um paciente com uma clínica boa); 
✓ Esclerose do peritônio pela peritonite. 
**O PERITÕNIO PODE TER UMA TROCA RÁPIDA (ALTO TRANSPORTADOR) OU TER UMA TROCA 
BAIXA (BAIXO TRANSPORTADOR) ** 
TRANSPLANTE RENAL: 
O transplante renal pode ocorrer por meio de um doador vivo ou falecido e, é indicado para 
pacientes com clearance de creatinina abaixo de 20, ou seja, pacientes no estágio 5. 
Necessitando do uso da imunossupressão, a qual diminui a taxa de rejeição do órgão. 
O transplante renal quando comparado com a diálise e diálise peritoneal, apresenta uma melhor 
sobrevida e uma melhor qualidade de vida. 
Mas, também apresenta algumas contraindicações, tais como: 
✓ Infecção ativa; 
✓ CA ativo (imunossupressão aumenta o tamanho do tumor); 
✓ Doença cardiopulmonar avançada. 
E, as complicações do transplante renal são: 
✓ Infecções; 
✓ Câncer; 
✓ Rejeição. 
**O TRANSPLANTE DEVE SER ABO COMPATÍVEL, OBRIGATORIAMENTE. E, PAI E FILHO 
APRESENTAM SEMPRE 50% DE COMPATIBILIDADE** 
**O TRANSPLANTE ENTRE FAMILIARES SÓ PODE SER FEITO ATÉ 0 4° GRAU DE FAMILIARIDADE** 
4 EMERGÊNCIAS DIALÍTICAS: 
 
 
 
 
 
PONTOS IMPORTANTES DA AULA: 
 As complicações da DRC são diversas e precisam ser reconhecidas e tratadas; 
 A diálise peritoneal proporcional uma melhor preservação da função residual dos rins, 
quando comparada a hemodiálise; 
 O transplante renal apresenta melhor qualidade de vida. Porém, pelo uso da 
imunossupressão deixa o paciente mais propenso a infecções. 
1. HIPERVOLEMIA COM EDEMA AGUDO 
DE PULMÃO; 
2. UREMIA; 
3. ACIDOSE; 
4. HIPERPOTASSEMIA OU 
HIPERCALEMIA.