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1 MEDICINA INTERNA I DRC – TERAPIA SUBSTITUTIVA Tratamento das complicações inerentes à doença renal AULA 4 DE NEFROLOGIA A terapia renal substitutiva inicia-se quando a TFG<60, ou seja, no estágio 3 de classificação da doença renal. COMO TRATAR AS COMPLICAÇÕES: CUIDADOS NUTRICIONAIS GERAIS: Algo muito importante e que envolve não só o paciente, mas como toda a sua família e cuidadores, porque a dieta precisa estar bastante associada. Pacientes renais crônicos apresentam uma maior predisposição a terem hipertensão, eles são sal sensíveis. Por isso, faz-se necessário que tais pacientes tenham uma dieta hipossódica de até 2g de sódio ou 5g de cloreto de sódio por dia. Alguns pacientes podem ter também hipopotassemia, sendo necessária a introdução de uma dieta hipocalêmica (exemplo: de 3 refeições no dia que o paciente come frutas, reduzir para uma OU esquentar a banana para comer, pois assim ela reduz em 50% sua quantidade de potássio). **A DOENÇA RENAL CRÔNICA É MUITO COMPLEXA, PRECISANDO DE UMA ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL** Existe também uma tendência de ter hiperfosfatemia, pois o rim diminui a capacidade de eliminar fósforo, aumenta o nível de FGF-23, aumenta o nível de PTH, aumenta a chance de risco cardiovascular. Por isso, orientamos o paciente a fazer uma dieta hipofosfatêmica (até 800mg/dia), ou seja, a não comer coisas muito industrializadas (tudo que vem em caixinha tem muito fósforo – para manter o alimento por mais tempo). Além disso, para aqueles pacientes que estão do estágio 4 ou 5, é necessário a orientação de uma dieta hipoproteica, até chegarem na diálise (pedir para o paciente comer menos carne – cerca de 0,8g/Kg/dia) – EM PACIENTES COM CLEARANCE DE CREATININA < 30ml/min, pois a proteína gera uma hiper filtração glomerular e isso sobrecarrega o rim. DIRECIONADA A DIMINUIÇÃO DA PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL. **A HIPERTROFIA GLOMEULAR É O PONTA PÉ INICIAL PARA A PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL, POR CONTA DO AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS E A PERDA DA SUAS RESPECTIVAS FUNÇÕES** **PESSOAS SAUDÁVEIS, TENDEM A PERDER CERCA DE 1ml/ano DE CLERARANCE DE CREATININA, ENQUANTO UMA PESSOA DIABÉTICA, POR EXEMPLO, PERDE CERCA DE 4ml/ano** LETÍCIA MARABESI T1 – 6° SEMESTRE 2 MEDICINA INTERNA I HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: A HAS é um dos principais agressores da doença renal, sendo cuidada não apenas pelos cardiologistas, como também pelos nefrologistas. Nesse contexto, faz-se muito importante conhecermos os mecanismos de ação dos anti- hipertensivos (bloqueadores do canal de cálcio, betabloqueadores, simpaticolíticos centrais, vasodilatadores diretos, dentre outros) e dos diuréticos (tiazídicos e de alça – para controle da volemia do paciente, mantendo uma diurese, evitando edema). No entanto, existem algumas particularidades, como por exemplo, na DRC há uma alteração funcional e estrutural nos rins, com isso ocorre albuminúria (>30 mg/g), a qual sinaliza a presença de lesões endoteliais e acelera o dano renal por fibrose. Logo, o uso de IECA ou BRA é crucial (captopril, enalapril, losartana, dentre outros). Tendo como alvo uma PA < 130x80 mmHg. **OS IECA FAZEM A VASODILATAÇÃO DA ARTERÍOLA AFERENTE, FACILITANDO A SAÍDA DE SUBSTÂNCIAS POR ELA, DIMINUINDO A VASOCONSTRIÇÃO A EFERENTE, AUMENTANDO A CIRCULAÇÃO DE PROTEÍNA E ELEVANDO A CREATININA** **TFG <30 NÃO PODEMOS ADMINISTRAR IECA OU BRA** Por exemplo, se chega para nós um paciente de 70 anos de idade com creatinina 3 e proteinúria, temos pouca coisa a fazer, pois não podemos administrar IECA ou BRA. Sendo a melhor opção terapêutica do paciente, a diálise. ANEMIA: A anemia em pacientes renais crônicos é multifatorial, sendo alguns desses fatores: ✓ Diminuição da produção de EPO (hormônio produzido nos rins que é precursor da linhagem vermelha do sangue); ✓ Carência de B12, ácido fólico e ferro; Nesses pacientes, é crucial tratarmos os sangramentos, inflamações e infecções – é muito importante investigarmos cada um desses fatores. **O PACIENTE QUE É RENAL CRÔNICO É UM PACIENTE QUE CHAMAMOS DE INFLAMADO** **O FOCO DE HB PARA UM PACIENTE RENAL CRÔNICO É ENTRE 12-13** **AO ADMINISTRARMOS EPO PARA UM PACIENTE, TEMOS QUE LEMBRAR QUE ELE PODE AUMENTAR A PA DO PACIENTE, PORTANTO, TEMOS QUE TER CAUTELA NA HORA DA PRESCRIÇÃO** O tratamento dessa anemia se dá pela reposição das carências do paciente (ferro, vitamina B12 e/ou ácido fólico) e reposição da EPO (não adianta administrarmos EPO se não dermos substrato de ferro antes, a produção de hemácias depende de ambos). 100 unidades/Kg/semana de EPO, sendo que uma ampola tem 4.000 UI. DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS: A dieta hipopotássica é crucial quando falamos sobre os distúrbios hidroeletrolíticos, uma vez que, o paciente renal crônico já apresenta um quadro de hipercalemia, o qual se for agravado progride ainda mais a lesão renal. 3 MEDICINA INTERNA I Outra coisa muito importante, é que esses pacientes evitem excessos de água, devido ao quadro de hiponatremia que pode acontecer. Os rins não apresentam muito capacidade de eliminar essa água e, esse paciente pode vir a ter uma intoxicação por água. HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO: O hiperparatireoidismo secundário também é outro fator muito importante, pelo aumento do PTH. Sendo usado quelantes de fósforo (carbonato de cálcio, hidróxido de alumínio, renagel – agem a nível intestinal, se ligando ao fósforo e saindo nas fezes) e calcitriol oral (vitamina D ativa). Além disso, existem algumas medicações novas, que devemos conhecer e entender seus respectivos mecanismos, são elas: ✓ Calcimiméticos: usado em pacientes graves, vai na glândula paratireoide e se liga ao receptor de cálcio, informando que o cálcio já está adequado no plasma, inibindo a produção e liberação de PTH, ou seja, ele sinaliza/mimetiza o cálcio no sangue para que o PTH não seja liberado. ✓ Paratireoidectomia: realizada nos pacientes refratários, ou seja, que não apresentaram resposta ao uso de Calcimiméticos, que apresentam PTH>800, por exemplo. **PODE LEVAR O PACIENTE A UM QUADRO DE OSTEODISTROFIA RENAL, NOS CASOS MAIS GRAVES** **TAIS PACIENTES APRESENTAM UM QUADRO DE HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA, APRESENTANDO MAIOR RISCO CARDIOVASCULAR, PELA CALCIFICAÇÃO DO ENDOTÉLIO DOS VASOS** **VR IMPORTANTES: CÁLCIO ENTRE 8-10, FÓSFORO ENTRE 3,5-5 E PTH ENTRE 200-400* A principal queixa dos pacientes em diálise é a dor óssea, por conta do hiperparatireoidismo secundário. Sendo importante, realizarmos uma cintilografia óssea, para analisar o metabolismo das paratireoides deste. ACIDOSE: Em casos de pacientes com acidose, administramos bicarbonato de sódio (0,5 -1 mEq/Kg/dia), por conta que o rim não consegue eliminar o excesso de H+. Tratar a acidose é muito benéfico, uma vez que o ácido desgasta o osso, portanto, quando tratada a acidose, diminuímos a progressão da DRC e da doença óssea. **NA ACIDOSE OCORRE EXCESSO DE H+ E DIMINUIÇÃO DO HCO3- (QUE É ABSORIDO NO TÚBULO RENAL PROXIMAL), COM ISSO O PTH ENTRA EM AÇÃO PARA TAMPONAR O EXCESSO DE H+** **É CRUCIAL REALIZARMOS A GASOMETRIA VENOSA NESSES PACIENTES, PARA AVALIAÇÃO DO PH SANGUÍNEO** Lembrando que a gasometria arterial é indicada para patologias/suspeitas diagnósticas respiratórias e, a gasometria venosa é indicada para avaliação de pH sanguíneo. O tratamento deve ser feito até a correção da acidose. UREMIA OU SINDROME URÊMICA: Condição em que o paciente tem uma tendência maior a sangrar, ficar confuso e ter pericardite. 4 MEDICINA INTERNA I Sendo necessário que nestes casos, iniciemos alguma terapia de substituição renal, que pode ser diálise, diálise peritoneal ou ainda transplante renal, em casos mais graves. *É CRUCIAL REALIZARMOS UM TRATAMENTO CONSERVADOR, OU SEJA, EVITANDO A PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL. E, EM CASOS DE PACIENTES NO ESTÁGIO 5, DEVE-SE INICIAR IMEDIATAMENTE A DIÁLISE****A UREMIA OU SÍNDROME URÊMICA OCORRE EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS NO ESÁGIO 4 E 5** TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL: Algo muito importante quando falamos sobre as terapias, é de lembrarmos que nenhuma delas cura, apenas conservam os rins evitando progressão da doença renal. Temos que analisar o todo do paciente para definir a terapia de substituição renal mais adequada e o tipo de acesso que iremos realizar. HEMODIÁLISE A hemodiálise se trará de uma terapia de substituição renal que dura cerca de 4 horas e deve ser realizada de 3-4x/semana. As vantagens da hemodiálise são: ✓ Retirada rápida de volume do paciente renal hipervolêmico; ✓ Correção rápida do distúrbio hidroeletrolítico do paciente; ✓ Menor falha técnica por ocorrer em um ambiente controlado (clínica e/ou hospital). Mas, a hemodiálise também apresenta algumas complicações, tais como: ✓ Hipotensão por retirar muito volume; ✓ Cãibra por retirar muito volume; ✓ Infecção na corrente sanguínea associada ao uso do cateter; ✓ Queda da função renal residual. **É IMPORTANTE SABERMOS O PESO SECO DO PACIENTE PARA EVITAR CÃIBRAS E HIPOTENSÃO DURANTE A DIÁLISE, FAZENDO COM QUE ESTE PACIENTE NÃO PERCA PESO ALÉM DO NECESSÁRIO** DIÁLISE PERITONEAL: Se trata de uma diálise, na qual, o cateter fica dentro do peritônio do paciente, local muito rico em capilares. E, por meio desse cateter inserido na pequena bacia, infundimos um líquido no paciente que é chamado de líquido do dialisato, que permanece no peritônio e depois já é drenado, eliminando todas as impurezas. As vantagens da diálise peritoneal são: ✓ Menos hipotensão e cãibra por conta de a retirada de volume ser menor; ✓ Melhor qualidade de vida, uma vez que o paciente pode fazer esse procedimento em casa (manualmente) 4x/dia 2L por vez. E, pode ser feita durante a noite, deixando o aparelho ligado durante cerca de 8 horas enquanto o paciente dorme; 5 MEDICINA INTERNA I ✓ Maior preservação da função residual pela menor hipotensão. Mas, a diálise peritoneal também apresenta algumas complicações, tais como: ✓ Falha da técnica por ser um procedimento feito em casa pelo próprio paciente; ✓ Peritonite (principal causa de falha na técnica e ocorre, em média, a cada 1 ano e meio em um paciente com uma clínica boa); ✓ Esclerose do peritônio pela peritonite. **O PERITÕNIO PODE TER UMA TROCA RÁPIDA (ALTO TRANSPORTADOR) OU TER UMA TROCA BAIXA (BAIXO TRANSPORTADOR) ** TRANSPLANTE RENAL: O transplante renal pode ocorrer por meio de um doador vivo ou falecido e, é indicado para pacientes com clearance de creatinina abaixo de 20, ou seja, pacientes no estágio 5. Necessitando do uso da imunossupressão, a qual diminui a taxa de rejeição do órgão. O transplante renal quando comparado com a diálise e diálise peritoneal, apresenta uma melhor sobrevida e uma melhor qualidade de vida. Mas, também apresenta algumas contraindicações, tais como: ✓ Infecção ativa; ✓ CA ativo (imunossupressão aumenta o tamanho do tumor); ✓ Doença cardiopulmonar avançada. E, as complicações do transplante renal são: ✓ Infecções; ✓ Câncer; ✓ Rejeição. **O TRANSPLANTE DEVE SER ABO COMPATÍVEL, OBRIGATORIAMENTE. E, PAI E FILHO APRESENTAM SEMPRE 50% DE COMPATIBILIDADE** **O TRANSPLANTE ENTRE FAMILIARES SÓ PODE SER FEITO ATÉ 0 4° GRAU DE FAMILIARIDADE** 4 EMERGÊNCIAS DIALÍTICAS: PONTOS IMPORTANTES DA AULA: As complicações da DRC são diversas e precisam ser reconhecidas e tratadas; A diálise peritoneal proporcional uma melhor preservação da função residual dos rins, quando comparada a hemodiálise; O transplante renal apresenta melhor qualidade de vida. Porém, pelo uso da imunossupressão deixa o paciente mais propenso a infecções. 1. HIPERVOLEMIA COM EDEMA AGUDO DE PULMÃO; 2. UREMIA; 3. ACIDOSE; 4. HIPERPOTASSEMIA OU HIPERCALEMIA.
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