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Anamnese

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Vitória Barbosa 
 Turma XIII – 2020.1 
Anamnese 
 Etimologia da palavra: 
 ANA = trazer de novo 
 MNESIS = memória 
 A anamnese consiste em trazer de volta à mente todos 
os fatores relacionados com a doença e o paciente 
 A anamnese trata-se da parte mais importante da 
medicina, é o núcleo em torno do qual se desenvolve a 
relação médico-paciente 
 Formas de colher: discurso livre, anamnese dirigida 
 Coleta de dados: 
 70% história 
 20% exame físico 
 10% exames complementares 
 
Exame Clínico 
 Composto pela anamnese + exame físico 
 Observação técnica do indivíduo 
 Coleta de informações que permitam o raciocínio técnico 
 História clínica = anamnese (dados subjetivos) 
 Observação clínica = exame físico (dados objetivos) 
 Técnicas para uma boa anamnese: apoio, facilitação, 
reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação, 
respostas empáticas e silêncio 
 
Objetivos 
 Tradução de sinais e sintomas em diagnóstico 
 Reavaliação do quadro clínico 
 Reavaliação da terapêutica instituída 
 Previsão de eventos 
 Registrar e desenvolver práticas de promoção a saúde 
 
Médico 
 Deve coletar dados que permitam conclusões fidedignas - 
desafio: diagnóstico 
 Não deve deixar de registrar dados importantes (de 
preferência em sequência) 
 Deve procurar conhecer os hábitos de vida do paciente, 
bem como suas condições socioeconômicas e culturais 
 Deve avaliar o estado de saúde passado e presente do 
paciente 
 Deve limitar o tempo dedicado, porém mantendo o foco 
no paciente a fim de proporcionar um atendimento de 
qualidade 
 Objetivo: entender o que o paciente tem, lhe 
direcionando para o melhor tratamento possível 
 Deve evitar interferências emocionais ou psicológicas 
 O médico necessita ser empático e humano, ao invés 
de ser solidário, para que assim não tome os 
problemas do paciente para si, mas mesmo assim 
ainda consiga-o atender de maneira técnica e humana 
 Conquistar o paciente 
 Todas as dúvidas do paciente devem ser sanadas 
 
Paciente: 
 Deve encontrar apoio e esperança de bem-estar 
 Deve oferecer dados que permitam conclusões fidedignas 
ao que sente 
 Deve expressar plenamente suas necessidades e anseios 
(o canal de comunicação deve estar aberto, para que 
assim o paciente sinta-se confiante e a vontade para 
conversar) 
 Avaliar o médico e o tratamento proposto 
 Manter o controle do seu futuro - participar das decisões 
 
Atitudes ao colher a história 
 Manter contato visual (fundamental) 
 Manter cuidado com a linguagem empregada 
 Dar atenção as atitudes e ao vestuário do paciente 
 Não oferecer informações ou prêmios indevidos 
 
Itens que compõem 
Local, data e horário 
 
 
 
Identificação 
 Nome 
 Informante 
 Grau de informação 
 Data de nascimento 
 Idade 
 Endereço 
 Gênero 
 Cor da pele (autodeclarada) 
 Estado civil 
 Religião 
 Profissão e função (ocupação atual/ ocupação anterior 
 Local de trabalho 
 Naturalidade 
 Nome do responsável, cuidador ou acompanhante 
 Filiação a órgãos/instituições ou planos de saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queixa principal 
 Representa o que trouxe o paciente à consulta; pode ser 
um sintoma, um sinal, uma doença ou mesmo a 
realização de uma consulta de rotina 
 Se possível, é preferível que as expressões utilizadas pelo 
paciente sejam repetidas 
 UNIFACS / SSA – BA - 18/02/2016 – 8:00 
 J.P.S. , 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, católico, 
estudante de administração de empresa, natural e 
procedente de Salvador 
 Informante: o paciente 
 Grau de informação: bom 
 
 Geralmente a QP é uma anotação que vem entre aspas, 
para indicar que se trata das palavras exatas do paciente 
 Perguntas norteadoras: Qual o motivo da consulta? O 
que o senhor está sentindo? 
 QP = Linguagem do paciente 
 
 
 
 
História da doença atual (HDA) 
 Na história da moléstia atual é registrado tudo que se 
relaciona quanto o quadro atual: início, características do 
sintoma, fatores de melhora ou piora, relação com outras 
queixas, evolução, situação atual 
 É considerada a parte principal da anamnese, e costuma 
ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico 
 Sintoma-guia: queixa principal 
 Deve-se realizar a tríade de perguntas: quando começou, 
onde começou e como começou 
 As perguntas a serem feitas ao paciente dividem-se em 
3 tipos: 
 Perguntas abertas: são feitas de tal maneira que o 
paciente se sinta livre para expressar-se, sem que 
haja nenhum tipo de restrição: "o que o senhor está 
sentindo?" 
 Perguntas focadas: são tipos de perguntas abertas, 
porém sobre um assunto específico, o paciente deve 
sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um 
determinado tema ou sintoma apenas: "Qual parte dói 
mais?" 
 Perguntas fechadas: servem para que se 
complemente o que o paciente não falou, com 
questões diretas de interesse específico: "A perna dói 
quando o senhor anda ou quando está parado?" 
 HMA = Linguagem técnica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes pessoais 
 Avalia o estado de saúde passado e presente do paciente 
 Em crianças e adultos essa avaliação costuma ser feita 
com mais facilidade do que em outras faixas etárias 
 Fisiológicos 
 Desenvolvimento neuropsicomotor (dentição, 
engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico) 
 Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, 
climatério, sexarca, orientação sexual) 
 Gestações (como decorreu, medicamento, viroses 
contraídas, parto, estado da criança ao nascer, ordem 
de nascimento, irmãos) 
 
 
 
 
 Patológicos 
 Vacinações (muito importante na pediatria) 
 Doenças anteriores (principais: diabetes, câncer, 
hipertensão, AVC, infarto) 
 ATENÇÃO: HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA 
 Alergias (medicamentosas e não-medicamentosas) 
 Transfusões (numero, quando, onde e por quê) 
 Cirurgias (realizar referência aos motivos que a 
determinaram, se possível registrar a data, tipo de 
cirurgia e o nome do hospital onde foi realizada) 
 Traumatismo (indagar sobre o acidente em si e sobre 
as consequências) 
 Medicamentos em uso (qual, posologia, motivo, quem 
prescreveu) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes familiares 
 Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente 
 Estado de saúde do conjugue (se for casado) e filhos (se 
existirem) 
 Estado de saúde dos avós, tios e primos paternos e 
maternos do paciente 
 Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da 
enfermidade 
 Em caso de falecimento, questionar a causa do óbito e a 
idade em que ocorreu 
 Doenças heredo-familiares: diabetes, IAM e AVC precoce 
(menos de 55 anos no homem e menos de 65 anos na 
mulher), neoplasias, dislipidemias hipertensão 
 Se teve contato com doenças infectocontagiosas, outras 
pessoas em casa com o mesmo problema 
 
 
 
 
 
 
 QP: dor de garganta há 1 semana 
 
 HMA: relata o paciente que vinha bem quando há 1 
semana passou a apresentar dor de garganta (7/10), 
com intensa odinofagia, anorexia e prostração. Há 2 
dias vem com febre contínua (máx,: 38,5ºC), 
melhorando apenas quando em uso de antitérmico 
(Dipirona, 500mg de 06/06h, se necessário). 
Percebeu ainda o aparecimento de “ínguas” nos dois 
lados do pescoço. Procurou médico há +/- 36 horas, 
que prescreveu comprimidos de amoxicilina (500mg 
de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após o uso da 
medicação, observou a presença de erupções 
cutâneas vermelhas não pruriginosas que foram 
atribuídas a alergia ao medicamento. Nega ter 
apresentado quadro semelhante anteriormente, 
apesar de já ter usado a mesma medicação em 
outras circunstâncias. Diz que o irmão mais novo (12 
anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há 
cerca de 4 semanas, que se resolveu sem uso de 
antibiótico. No momento ainda refere febre e dor de 
garganta (6/10) 
 Refere desenvolvimento neuropsiquicomotor e puberal 
normais. 
 
 Diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe informar 
quais, e não sabe onde está o cartão de vacinação). Nega 
viroses