Anamnese: A Importância da Coleta de Dados Médicos

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Vitória Barbosa 
 Turma XIII – 2020.1 
Anamnese 
 Etimologia da palavra: 
 ANA = trazer de novo 
 MNESIS = memória 
 A anamnese consiste em trazer de volta à mente todos 
os fatores relacionados com a doença e o paciente 
 A anamnese trata-se da parte mais importante da 
medicina, é o núcleo em torno do qual se desenvolve a 
relação médico-paciente 
 Formas de colher: discurso livre, anamnese dirigida 
 Coleta de dados: 
 70% história 
 20% exame físico 
 10% exames complementares 
 
Exame Clínico 
 Composto pela anamnese + exame físico 
 Observação técnica do indivíduo 
 Coleta de informações que permitam o raciocínio técnico 
 História clínica = anamnese (dados subjetivos) 
 Observação clínica = exame físico (dados objetivos) 
 Técnicas para uma boa anamnese: apoio, facilitação, 
reflexão, esclarecimento, confrontação, interpretação, 
respostas empáticas e silêncio 
 
Objetivos 
 Tradução de sinais e sintomas em diagnóstico 
 Reavaliação do quadro clínico 
 Reavaliação da terapêutica instituída 
 Previsão de eventos 
 Registrar e desenvolver práticas de promoção a saúde 
 
Médico 
 Deve coletar dados que permitam conclusões fidedignas - 
desafio: diagnóstico 
 Não deve deixar de registrar dados importantes (de 
preferência em sequência) 
 Deve procurar conhecer os hábitos de vida do paciente, 
bem como suas condições socioeconômicas e culturais 
 Deve avaliar o estado de saúde passado e presente do 
paciente 
 Deve limitar o tempo dedicado, porém mantendo o foco 
no paciente a fim de proporcionar um atendimento de 
qualidade 
 Objetivo: entender o que o paciente tem, lhe 
direcionando para o melhor tratamento possível 
 Deve evitar interferências emocionais ou psicológicas 
 O médico necessita ser empático e humano, ao invés 
de ser solidário, para que assim não tome os 
problemas do paciente para si, mas mesmo assim 
ainda consiga-o atender de maneira técnica e humana 
 Conquistar o paciente 
 Todas as dúvidas do paciente devem ser sanadas 
 
Paciente: 
 Deve encontrar apoio e esperança de bem-estar 
 Deve oferecer dados que permitam conclusões fidedignas 
ao que sente 
 Deve expressar plenamente suas necessidades e anseios 
(o canal de comunicação deve estar aberto, para que 
assim o paciente sinta-se confiante e a vontade para 
conversar) 
 Avaliar o médico e o tratamento proposto 
 Manter o controle do seu futuro - participar das decisões 
 
Atitudes ao colher a história 
 Manter contato visual (fundamental) 
 Manter cuidado com a linguagem empregada 
 Dar atenção as atitudes e ao vestuário do paciente 
 Não oferecer informações ou prêmios indevidos 
 
Itens que compõem 
Local, data e horário 
 
 
 
Identificação 
 Nome 
 Informante 
 Grau de informação 
 Data de nascimento 
 Idade 
 Endereço 
 Gênero 
 Cor da pele (autodeclarada) 
 Estado civil 
 Religião 
 Profissão e função (ocupação atual/ ocupação anterior 
 Local de trabalho 
 Naturalidade 
 Nome do responsável, cuidador ou acompanhante 
 Filiação a órgãos/instituições ou planos de saúde 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queixa principal 
 Representa o que trouxe o paciente à consulta; pode ser 
um sintoma, um sinal, uma doença ou mesmo a 
realização de uma consulta de rotina 
 Se possível, é preferível que as expressões utilizadas pelo 
paciente sejam repetidas 
 UNIFACS / SSA – BA - 18/02/2016 – 8:00 
 J.P.S. , 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, católico, 
estudante de administração de empresa, natural e 
procedente de Salvador 
 Informante: o paciente 
 Grau de informação: bom 
 
 Geralmente a QP é uma anotação que vem entre aspas, 
para indicar que se trata das palavras exatas do paciente 
 Perguntas norteadoras: Qual o motivo da consulta? O 
que o senhor está sentindo? 
 QP = Linguagem do paciente 
 
 
 
 
História da doença atual (HDA) 
 Na história da moléstia atual é registrado tudo que se 
relaciona quanto o quadro atual: início, características do 
sintoma, fatores de melhora ou piora, relação com outras 
queixas, evolução, situação atual 
 É considerada a parte principal da anamnese, e costuma 
ser a chave mestra para chegar ao diagnóstico 
 Sintoma-guia: queixa principal 
 Deve-se realizar a tríade de perguntas: quando começou, 
onde começou e como começou 
 As perguntas a serem feitas ao paciente dividem-se em 
3 tipos: 
 Perguntas abertas: são feitas de tal maneira que o 
paciente se sinta livre para expressar-se, sem que 
haja nenhum tipo de restrição: "o que o senhor está 
sentindo?" 
 Perguntas focadas: são tipos de perguntas abertas, 
porém sobre um assunto específico, o paciente deve 
sentir-se à vontade para falar, porém agora sob um 
determinado tema ou sintoma apenas: "Qual parte dói 
mais?" 
 Perguntas fechadas: servem para que se 
complemente o que o paciente não falou, com 
questões diretas de interesse específico: "A perna dói 
quando o senhor anda ou quando está parado?" 
 HMA = Linguagem técnica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes pessoais 
 Avalia o estado de saúde passado e presente do paciente 
 Em crianças e adultos essa avaliação costuma ser feita 
com mais facilidade do que em outras faixas etárias 
 Fisiológicos 
 Desenvolvimento neuropsicomotor (dentição, 
engatinhar e andar, fala, desenvolvimento físico) 
 Desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, 
climatério, sexarca, orientação sexual) 
 Gestações (como decorreu, medicamento, viroses 
contraídas, parto, estado da criança ao nascer, ordem 
de nascimento, irmãos) 
 
 
 
 
 Patológicos 
 Vacinações (muito importante na pediatria) 
 Doenças anteriores (principais: diabetes, câncer, 
hipertensão, AVC, infarto) 
 ATENÇÃO: HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, HA 
 Alergias (medicamentosas e não-medicamentosas) 
 Transfusões (numero, quando, onde e por quê) 
 Cirurgias (realizar referência aos motivos que a 
determinaram, se possível registrar a data, tipo de 
cirurgia e o nome do hospital onde foi realizada) 
 Traumatismo (indagar sobre o acidente em si e sobre 
as consequências) 
 Medicamentos em uso (qual, posologia, motivo, quem 
prescreveu) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Antecedentes familiares 
 Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente 
 Estado de saúde do conjugue (se for casado) e filhos (se 
existirem) 
 Estado de saúde dos avós, tios e primos paternos e 
maternos do paciente 
 Se tiver algum doente na família, esclarecer a natureza da 
enfermidade 
 Em caso de falecimento, questionar a causa do óbito e a 
idade em que ocorreu 
 Doenças heredo-familiares: diabetes, IAM e AVC precoce 
(menos de 55 anos no homem e menos de 65 anos na 
mulher), neoplasias, dislipidemias hipertensão 
 Se teve contato com doenças infectocontagiosas, outras 
pessoas em casa com o mesmo problema 
 
 
 
 
 
 
 QP: dor de garganta há 1 semana 
 
 HMA: relata o paciente que vinha bem quando há 1 
semana passou a apresentar dor de garganta (7/10), 
com intensa odinofagia, anorexia e prostração. Há 2 
dias vem com febre contínua (máx,: 38,5ºC), 
melhorando apenas quando em uso de antitérmico 
(Dipirona, 500mg de 06/06h, se necessário). 
Percebeu ainda o aparecimento de “ínguas” nos dois 
lados do pescoço. Procurou médico há +/- 36 horas, 
que prescreveu comprimidos de amoxicilina (500mg 
de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após o uso da 
medicação, observou a presença de erupções 
cutâneas vermelhas não pruriginosas que foram 
atribuídas a alergia ao medicamento. Nega ter 
apresentado quadro semelhante anteriormente, 
apesar de já ter usado a mesma medicação em 
outras circunstâncias. Diz que o irmão mais novo (12 
anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há 
cerca de 4 semanas, que se resolveu sem uso de 
antibiótico. No momento ainda refere febre e dor de 
garganta (6/10) 
 Refere desenvolvimento neuropsiquicomotor e puberal 
normais. 
 
 Diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe informar 
quais, e não sabe onde está o cartão de vacinação). Nega 
virosesda infância, asma HIV, DST, HEPATITES, BK, DM, 
HA; nega alergias, inclusive medicamentosa, já tendo feito uso 
anteriormente de amoxicilina, sem reação alérgica. Nega uso 
regular de medicamentos. Nega traumas, cirurgias e 
transfusões 
 Refere pais vivos e 2 irmãos, todos com saúde aparente, 
sendo que a irmã mais nova (10 anos) é portadora de 
Síndrome de Down. Nega história de diabetes, hipertensão 
arterial, cardiopatias, câncer ou anemia em sua família (...) 
 
 
 
 
 
 
Hábitos de Vida 
 Alimentação (importante descrever como é o dia-a-dia 
do paciente em relação a alimentação) 
 Se realiza atividades físicas diárias e qual a regularidade 
 Consumo de bebida alcoólica (tipo, quantidade, frequência, 
duração do consumo, se já houve abstinência) 
 Tabagismo (tipo, quantidade, frequência, duração do 
consumo, se já houve abstinência) 
 Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, 
duração do uso, se já houve abstinência) 
 Etilismo - QUESTIONAMENTO CAGE 
 Cut down: necessidade em diminuir o consumo: Você 
já pensou em largar a bebida? 
 Annoyed: aborrecimento com críticas: Ficou 
aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu 
hábito de beber? 
 Guilty: sensação de culpa por beber: Se sentiu mal ou 
culpado pelo fato de beber? 
 Eye-opener: beber ao acordar: Bebeu pela manhã 
para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca ? 
 Duas respostas positivas identificam 75% dos 
dependentes, com especificidade de 95% 
 Se realiza exames de rotina 
 Ocupação atual e anteriores (mais detalhado do que foi 
dado ns informações) 
 Viagens recentes (local, período de estadia) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
História psico-social 
 3S de Adler 
 Subsistência: ocupação, condições de vida 
 Sociedade: relações afetivas, profissionais e pessoais, 
mudanças; relação com a doença 
 Sexo: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação, 
fatos marcantes 
 Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou 
credo, práticas de medicina popular) 
 Condições de moradia (saneamento básico e coleta de 
lixo) 
 Condições econômicas (rendimento mensal, dependência 
econômica, aposentadoria) 
 Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando 
e duração) 
 Vida conjugal, ajustamento familiar e social (relacionamento 
com os pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e 
amigos) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interrogatório Sintomatológico/ Sistemático (IS) 
 Característica importante: tentar entender o paciente 
como um todo 
 Constitui um complemento da história da doença atual 
 Na anamnese ele vem logo após a HMA 
 Possibilita ao médico reconhecer enfermidades que não 
guardam relação com o quadro sintomatológico registrado 
na HMA 
 Uma HMA bem feita deixa pouca coisa para o 
interrogatório sistemático, que é, entretanto elemento 
indispensável para coleta da história do paciente 
 Geralmente é crânio-caudal 
 Revisão todos os sistemas no sentido cefálico caudal: 
 Geral 
 Pele 
 Cabeça e pescoço 
 Respiratório 
 Cardiovascular 
 Gastrointestinal 
 Geniturinário 
 Vascular periférico 
 Músculo esquelético 
 Neurológico 
 Hematológico 
 Endócrino 
 Psiquiátrico 
 Dicas: 
 Antes de iniciar o IS, explique ao paciente que você irá 
fazer questionamentos sobre todos os sistemas 
corporais, mesmo não tendo relação com o sistema 
que o motivou a procurá-lo. Assim, você terá 
preparando o paciente para a série de perguntas que 
compõem o IS 
 Inicie a avaliação de cada sistema corporal com essas 
perguntas gerais: "Como estão seus olhos e visão?" 
 Não induza respostas com perguntas que afirmam ou 
neguem o sintoma, como por exemplo "O senhor está 
(...) Avós paternos falecidos de acidente de carro (a avó com 
70 anos e o avô com 72 anos), e os avós maternos estão 
vivos e com saúde aparente. Diz que o irmão mais novo (12 
anos) apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca de 
4 semanas 
 Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Costuma 
frequentar academia 2x por semana, há 2 anos. Faz 3 
refeições em casa: café da manhã, almoço e janta. No café e 
jantar come pão, manteiga, queijo, café-com-leite e alguma 
fruta. No almoço arroz, feijão, purê, carne ou frango, 
raramente peixe e não gosta de salada. Faz lanches fora de 
casa, geralmente sucos e sanduíches. Refere atividade sexual 
regular e uso de preservativo. Nega viagens recentes. 
 
 O paciente mora com os pais e irmãos, refere que todos 
tem um bom relacionamento e possui laços afetivos muito 
fortes com sua irmã mais nova que tem Síndrome de 
Down. O provedor principal da família é seu pai, com 6 
salários mínimos por mês. Faz faculdade de administração à 
noite e refere estar estagiando em meio período e recebe 
2 salários por mês. Está satisfeito com sua escolha 
profissional. Tem poucos, mas bons amigos com quem 
pode contar. Mora em um apartamento de 3 quartos, com 
boa infraestrutura, água encanada, luz elétrica, rede de 
esgoto, coleta de lixo. Está preocupado com sua doença 
pois achou que melhoraria em poucos dias, sem 
necessidade de atendimento médico, porém não foi o que 
aconteceu. Acha que com o medicamento certo ficará 
curado. Receia perder mais aulas na faculdade. 
 
com falta ar ne?" - ao induzir você obtém respostas 
que não são fidedignas 
 
Princípios de Hutchinson 
 Não seja demasiado sagaz (ninguém sabe tudo) 
 Não tenha pressa 
 Não tenha predileções (preconceitos são deixados de 
lado) 
 Não diagnostique raridades 
 Não tome um rótulo por diagnóstico 
 Não tenha prevenções 
 Não seja demasiado seguro de si 
 Não diagnostique simultaneamente duas doenças no 
mesmo paciente 
 Não hesite em rever seu diagnóstico, de tempo em 
tempo, nos casos crônicos 
 
Termos técnicos 
 Astenia: (do grego a-/an-, "sem" e sthénos, "vigor") é um 
termo empregado em medicina para designar uma 
fraqueza orgânica, porém sem perda real da capacidade 
muscular 
 Adinamia: é um termo médico (do latim a, “negação” e 
dynamis, “força”) usado para designar a redução da força 
muscular, debilitação muscular e fraqueza; uma 
indisposição geral. As causas podem ser físicas ou 
psicológicas 
 Prostração: é o estado de abatimento extremo, físico e 
psíquico, que se traduz por imobilidade total e ausência 
de reações às solicitações exteriores 
 Vertigem: caracterizado por tonturas do tipo rotatório, 
sensação de estar girando em torno dos objetos 
(vertigem subjetiva) ou os objetos girando em torno de 
si (vertigem objetiva) 
 Tontura: é o termo que representa genericamente 
todas as manifestações de desequilíbrio 
 Síncope: caracterizado pela perda ou diminuição brusca 
da consciência, ocorrendo de modo transitório, com curta 
duração e recuperação espontânea. A gravidade do 
quadro está na dependência da causa do desmaio 
 Lipotimia: caracterizado pela perda de força muscular, 
porém sem necessariamente perda de consciência; se 
constitui no primeiro grau de síncope (acompanhada de 
palidez, suores frios, vertigens, zumbidos nos ouvidos 
sendo que a pessoa tem a impressão angustiante de que 
vai desmaiar)