Eletrocardiograma: Anatomia e Fisiologia

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Clínica Médica: Eletrocardiograma 
Aula 1: 
 
O começo: 
 
 O estímulo elétrico começa no Nó Sinusal, que fica na transição entre a veia cava superior e o AD. 
Através dos feixes internodais, que partem desse nó, o estímulo atravessa para chegar aos átrios 
direito e esquerdo. Para acontecer esse estímulo não é necessário estímulos externos (simpáticos 
ou parassimpáticos), pois ele tem a capacidade de automatismo, sendo cerca de 70 a 75bpm. 
Quando esse estímulo passa para os átrios, tem-se a despolarização atrial. Ela é representada 
pela onda “P”, a qual é uma onda positiva que precede todo o QRS  logo onda P 
despolarização atrial; 
 Essa “onda P” está na fase da díastole ventricular, ou seja, do relaxamento dos ventrículos. Com a 
contração do átrio, representada por essa onda, tem-se o aumento do volume dos ventrículos, 
onde tem as Fases de Enchimento Lento e Enchimento Rápido, ao mesmo tempo aumentando a 
pressão dentro deles; 
Os feixes internodais (anterior, médio e posterior), que partem do nó sinusal no AD, também vão 
para o AE, pelo feixe de Bachman, assim, têm-se a segunda parte da “onda P”, pois contrai esse 
AE também; 
 Além disso, esses feixes auxiliam a passagem do estímulo para o nó atrioventricular. O estímulo 
antes de chegar no nó atrioventricular é rápido. Depois do nó AV, ele tem que chegar até os 
ventrículos e faz isso pelas fibras chamada de Feixe de Hiss, a qual se localiza no septo por entre 
os ventrículos. Elas se subdividem, em ramo direito e esquerdo. De lá, se tem a comunicação com 
as Fibras de Purkinje, a qual inerva o restante dos ventrículos; 
 Essa despolarização dos ventrículos é representado pela onda “QRS” no ECG, logo, a sístole 
ventricular. Na ausculta essa sístole é representada pelo “TUM”, o qual reflete o fechamento das 
válvulas AV e abertura das seminulares. Com isso, tem-se aumento da pressão inicial, na Fase de 
contração Isovolumétrica, assim como na Fase de Ejeção, entretanto ao vencer a pressão o 
volume começa a decair para reiniciar o ciclo cardíaco; 
 Já na díastole ventricular (relaxamento), conseguimos ver a representação no ECG pela “onda 
T”. E quanto a repolarização/relaxamento do átrio? Não conseguimor ver no ECG? Não, ela está 
embutida no ECG, pois sua voltagem é muito pequena, logo, se sobrei a do ventrículo. 
 
 
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E as válvulas no período de díastole ventricular (relaxamento dos ventrículos)? 
 As atrioventriculares (mitral e tricúspide) estão abertas e semilunares (aortica e pulmonar) 
fechadas; 
 
Sistema de condução: 
Nó sinusal (NS): 
 75 bpm  automatismo; 
 1 a 2 cm de extensão, 3 mm de espessura; 
 Fica na junção da VCS e AD; 
 Irrigação vem 60% CD; 
 2 tipos de células – cél nodais (cél P) e cél transição (cél T); 
 Inervação simpática e parassimpática 
 Ele é o que “comanda” os batimentos pois tem o maior automatismo, entretanto se ele tiver algum 
problema (como por influência de medicação ou por distúrbio eletrolítico), quem passa a comandar 
é a próxima estrutura que tem o maior automatismo; 
Condução internodal e intra-atrial: 
 Vias internodais – anterior, média e posterior; 
 Via intra-atrial – Feixe de Bachman. 
Nó atrioventricular (NAV): 
 50 bpm; 
 Estrutura de transição A-V; 
 Lentificação do impulso elétrico (100x) – propriedade decremental  isso ocorre para o átrio 
contrair antes do ventrículo; 
Feixe de His e seus ramos: 
 35 bpm; 
 Recebe irrigação da coronária direita, através da descendente posterior (DP) e da coronária 
esquerda, através da descendente anterior (DA); 
 Um infarto anterior extenso, que obstrui a coronária lá em cima, pode-se ter um bloqueio de ramo 
esquerdo  grave; 
 Ramo esquerdo se divide em – 3 fásciculos – anterossuperior, anteromedial e posteroinferior; 
 Ramo direito se divide em – superior, inferior e média; 
 Logo, se tiver um bloqueio em determinado segmento do fascículo, por exemplo no 
anterossuperior, mostra-se essa alteração no EC, podendo identificar o local; 
Fibras de Purkinje: 
 Ficam em contato com os cardiomiócitos; 
 Rede subendocárdica  ela é rápida. Se tiver um bloqueio de ramo direito ou esquerdo, não dará 
para usar essas fibras de Purkinje, fazendo a despolarização ser de célula a célula. Mas isso é 
muito mais lento, logo, faz com que o QRS se alargue; 
 Via de condução elétrica preferencial; 
 
 
Onda P: 
 
 Despolarização dos átrios 
 Duração (comprimento na horizontal) 2 mm (varia 2-2,5) ou 80ms (varia 80-100); 
 Primeira parte da onda P é formada pela despolarização do átrio direito e a segunda parte pelo 
átrio esquerdo. 
 
Complexo QRS: 
 
 
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 Representa a sístole ventricular “TUM”; 
 Voltagem 0,5-1,5mV e tempo 0,06 a 0,10s; 
 Despolarização dos ventrículos; 
 1ª deflexão negativa seguida de uma deflexão positiva dá-se o nome de onda Q; 
 1ª deflexão positiva dá-se o nome de onda R; 
 1ª deflexão negativa após a positiva chama-se de onda S; 
 2ª deflexão positiva tem o nome de onda R’; 
 2ª deflexão negativa seguida da positiva dá-se o nome de onda S’; 
 Se houver somente uma deflexão negativa, chama-se QS; 
 
 
 
 
Importante lembrar que: 
Sopros na sístole: 
 Na aórtica e pulmonar: faz-se estenose (estreitamento – válvula não abre corretamente) na 
sístole (estenosistole). 
 Na tricúspide e mitral: faz-se uma insuficiência (não fecha direito) dessas valvas na sístole. 
 
Sopros na diástole: 
 Na aórtica e pulmonar: faz-se uma insuficiência na diastole. 
 Na tricúspide e mitral: faz-se uma estenose na diastole. 
 
Intervalo PR: 
 
 Desde a despolarização do meu átrio até o ínicio da despolarização do ventrículo, temos o intervalo 
PR; 
 Logo, ele é do início da onda P até o início do QRS; 
 Tempo de duração 120 a 200ms (de 3 a 5 quadradinhos); 
 Amplitude 0,05 a 0,25mV; 
 
 
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 Se esse intervalo tiver aumentado, tem-se algum tipo de bloqueio, pois está lentificando o estímulo 
elétrico. 
 
Onda T: 
 
 Morfologia assimétrica, porção inicial ascedente mais lenta e a descendente mais rápida; 
 Representa a repolarização ventricular; 
 Vemos o segmento ST, o qual começa no final do QRS e termina no começo da onda T  ele é 
importante nas síndromes isquêmicas, como no infarto com SUPRA desnivelamento e 
infradesnivelamento; 
 Temos também o intervalo QT aumentado, que pode ocorrer em distúrbios hidroeletrolíticos e em 
síndromes genéticas que causam a morte súbita (como paciente que morre dormindo, com susto, 
praticando atividades físicas). Essa intervalo do QT começa no início do QRS e termina no final da 
onda T; 
Aspecto da onda T: 
 
 O normal é ela ser assimétrica, ter a subida lenta e a descida rápida; 
 Na monofásica não tem onda S, mostra elevação do segmento ST  visto em síndromes 
isquêmicas agudas, o infarto com supra; 
 
Sentido do eixo elétrico do coração  lembrar SEMPRE que o que estiver CHEGANDO é POSITIVO 
e o que estiver AFASTADO é NEGATIVO: 
 
 
 
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 Sai de cima e vai para baixo; 
 Sai de trás e vai para frente; 
 Sai da esquerda e vai para direita; 
 Isso dará a representação de cada eletrodo; 
 
Sistema de Irrigação: 
 
 As coronárias epicárdicas se derivam da a. aorta. As principais a. coronárias epicárdicas são: a. 
coronária direita (sai do seio coronariana, dá a volta no coração e emite a descendente posterior e 
a ventricular posterior) e a. coronária esquerda (essa sofre uma ramificação, originando a a. 
circunflexa e a a. descendente anterior esquerda). Essas são as principais artérias envolvidas no 
infarto agudo do miocárdio. 
 
 Nó Sinoatrial – 60% da CD; 40% da CX; 
 Nó AtrioVentricular – suprimento duplo (Descendente Anterior e Descendente Posterior “85% - 
Coronária Direita/ 15% - Coronária Esquerda”); 
 
Vamos aos padrões: 
 
Padronizações: 
 
 
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Lembrar que: 
 QuadradinhoQuadradão 
Amplitude 0,1mV = 1mm 0,5mV = 5mm 
Tempo/Velocidade 0,04s = 40ms 0,2s 
 
 Voltagem ou amplitude – 1mV= 10mm 
 Velocidade – 25 mm/s – 1mm = 0,04s ou 40 ms 
 12 derivações – 6 frontais e 6 horizontais 
 
 
 
Registro do D2 longo: 
 
 Representa 10s de tempo  conseguimos avaliar alguma arritmia que está acontecendo de 
maneira mais eficiente. Fica na última derivação do eletro. 
 
Posição das derivações: 
 
 As derivações do plano horizontal são também chamadas de precordiais, que vai de V1 a V6; 
 
 
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Padronização de cores: 
 
 
Padronização extra: 
 
 Geralmente é feita em síndromes isquêmicas, podendo acrescentar V7, V8 e V9, os quais ficam na 
parte posterior do tórax, para identificar infarto de parede posterior; 
 V3R e VR4 são usados para avaliar infarto de ventrículo direito; 
 Logo, lembrar que essas derivações extras são usadas em síndromes isquêmicas; 
 
Eletrocardiograma Normal: 
 
 V1 – QRS negativo, pois está a direita, logo, o eixo está se afastando; 
 V2 – QRS negativo, pelo mesmo motivo do V1; 
 Já em V3 e V4 se tem quase que um equilibrio entre a parte positiva e negativa do QRS, estando 
mais isoelétrico; 
 Já V5 e V6 o eixo está chegando nas derivações, logo, está mais positivo; 
 
 
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 Essas derivações precordiais também são chamadas de derivações unipolares; 
 
Derivações do plano Frontal: 
 
 DI, DII e DIII  são derivações bipolares, pois avaliam o vetor de uma posição a outra; 
 Já o aVR, aVL e aVF  são derivações unipolares; 
 aVR  será mais negativo, pois o vetor está se afastando; 
 aVL  estará mais positivo, pois está mais próximo do vetor; 
 
Macetes: 
Lado esquerdo  Brasil 
Lado direito  Flamengo 
Cor clara  em cima; 
Cor escura  embaixo; 
Cor preta  chão, no pé, sujo; 
Cor verde  grama, no pé; 
 
 
 
Eletrocardiograma: 
 
 
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 aVR é predominantemente negativo  mas é considerado normal, pois está no aVR; 
 
Resumindo: 
 
 
 Onda “U” não é esperada encontrar em todos os ECG; 
 
Variantes da normalidade – Aula 2 
 
O ECG tem 12 derivações, sendo: 
 6 planos frontais (D1,D2,D3,aVL, avR e avF); 
 6 planos horizontais (vai de V1 a V6); 
 
DII, DIII e aVf Parede Inferior 
V1 a V6 Parede anterior 
V1 e V2 Parede septal (septo médio) 
V3 e V4 Região mais anterior (septo baixo) 
 
 
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V5 e V6 Parede anterior apical ou lateral (ponta do 
coração) 
DI e aVL Parede lateral Alta 
aVr Região de tronco 
Obs: se aVr estiver suprado e as outras derivações estiverem infradas, quer dizer que está tendo um infarto de 
tronco, o qual está acometecendo a região inicial da a. coronária esquerda; 
 
Morfologias do QRS: 
 
 Pode ser positivo, negativo ou isoelétrico/isodifásico; 
 Negativo  quando o QRS está predominantemente negativo, como na 1ª imagem; 
 Positivo  maior parte dele ou a totalidade está positiva, como na 3ª imagem; 
 Isoelétrico  tanto a positiva quanto a negativa se equivalem (se contar os quadradinhos que estão p/ 
cima e os que estão para baixo, tem a mesma quantidade), como na 2ª imagem; 
 
Relembrando derivações do plano frontal: 
 
 DI  Membro superior direito e membro superior esquerdo; 
 DII  Membro superior direito e membro inferior esquerdo; 
 DIII  membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo; 
 aVr  Membro superior direito; 
 aVL  Membro superior esquerdo; 
 aVf  Membro inferior esquerdo; 
 
Ritmo cardíaco: 
 Saber se o eletro é sinusal (normal) ou não. Fazemos isso olhando a presença da “ONDA P”, a qual tem 
que ser POSITIVA em DI, DII, DIII e NEGATIVA em aVr; 
 
Exemplos: 
 
 Exemplo do normal: o DI, DII e DIII com a “onda P” positiva e o aVr negativo; 
 
 
 
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 Nesse ECG não vemos um ritmo sinusal, pois a onda P está negativa em DII, DIII e positiva em aVr; 
 Isso provavelmente pode ter ocorrido pela inversão das pás dos eletrodos no paciente; 
 
 
 Vemos um ECG com ritmo sinusal, pois está POSITIVA a onda P em DI, DII e DIII, e negativa em aVr; 
 
 
 Vemos que em DI está negativo e aVr positivo, isso indica que o ritmo não está sinusal, porém mostra 
que aqui também houve alteração das pás dos eletrodos, foram invertidos; 
 
 
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 Esse tipo de alteração só pode ser visto em pacientes com dextrocardia, o que é muito raro, ou na 
alteração das pás dos eletrodos; 
 
 
 Esse eletro é de uma paciente descompensada da IC há 2/3 dias e estava bradicardica; 
 Nesse eletro não vemos onda P em nenhuma das derivações (DI, DII, DIII, aVr, aVl, aVf), todas estão 
isolétricas, logo, não podemos afirmar que é uma bradicardia sinusal; 
 Isso é uma bradicardia devido a um ritmo juncional, ou seja, por conta do nó AV não estar mais 
funcionante e no caso a próxima estrutura, o nó atriventricular, assumiu, assim, fica muito mais fraco 
esses batimentos por conta do autismo ser menor, deixando o paciente mais bradicardico e ele fica sem 
onda P; 
 Dá-se para ver uma onda P em algumas derivações logo depois do QRS, pois como a despolarização do 
ventrículo é mais forte que do átrio, ela acaba ficando mais sobreposta no QRS; 
 
 
 Aqui vemos onda P positiva em DI, DII, DIII e negativa em aVr, logo, o ritmo é sinusal; 
 
 
 
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 Nesse ECG vemos um QRS totalmente suprimido, com uma baixa voltagem. Vemos discretas ondas P 
nesse eletro, porém existe, logo temos um ritmo sinusal; 
 
Frequência cardíaca: 
Para ritmos regulares: 
 A frequência sinusal normal tem seus limites entre 50-100 batimentos por minuto. 
 A forma mais fidedigna de calcular é dividir 1500 pelo número de quadradinhos entre uma onda P ou 
um complexo QRS e outro; 
 Se a velocidade do papel é de 25 mm/s, eu quero o número de batimentos em 60 segundos, logo, 60x25 
= 1500, então, 60 segundos representa 1500mm. Eu pego 1500 / número de quadradinhos entre QRS; 
 No exemplo abaixo divido 1500/21 = 71 bpm; 
 
Outra maneira de calcular é: 
 Pegar o 1º QRS e vou até a próxima linha escura; 
 Outra maneira é a “regra dos quadradões”. Cada quadradão possui 5 quadradinhos, então, 1500/5 = 
300. 1500/10 = 150. 1500/15 = 100. Por aí vai. Sabendo dessa regra, você pode inferir de maneira 
menos fidedigna a frequência; 
 Você vê o número que está acima do próximo QRS, depois do QRS de início. No caso da figura abaixo é o 
75, logo, os batimentos desse paciente está em torno disso. Porém se quisermos mais exatidão, 
dividimos o 1500/19 = 79 bpm (19 quadradinhos, essa seria a regra anterior); 
 
 
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Para ritmos irregulares: 
 Calcular a média de batimentos em 6 segundos e multiplicar por 10. Para isso, conte 30 quadradões (30 
x 200 ms = 6 segundos) e multiplique a quantidade de batimentos encontrados por 10, como na figura 
abaixo: 
 
 Ou seja, você vai contar 30 quadradões e ver quantas ondas QRS estão dentro desse intervalo, logo, você 
pega a a quantidade de ondas e multiplica por 10; 
 
Onda P: 
 
 Ela pode ter alterações em sua morfologia e nem sempre representar uma sobrecarga ou um ritmo não 
sinusal, por exemplo; 
 Onda P bífida ou bimodal; 
 Ela pode ser negativa em aVr e pode ser em V1 também, assim como o QRS em V1 também costuma ser 
negativo, pois são derivações que estão do lado direito do coração, logo, tendem a ficar negativos; 
 Essa onda P bífida é normal também, podendo ser uma variante da normalidade, só a consideramos 
patológica, como na sobrecarga atrial, quando a duração dela for maior que 2 quadrinhos e meio, logo, 
maior que 100 a 120ms; 
 O alargamento da onda P denota atraso da condução intra ou inter-atrial, que pode ou não ser 
secundário a uma sobrecarga atrial direita ou esquerda; 
 
Atraso Final de Condução: 
 É quando meu QRS fica um pouco mais alargado, porém não o bastante pra falar que tem um bloqueio 
de ramo.Isso altera a morfologia do QRS; 
 
 
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 Atraso fisiológico ou alteração no dromotropismo (na capacidade de condução do estimúlo elétrico – 
velocidade diminuída) das divisões do ramo direito; 
Exemplo – Atraso Final de Condução do tipo III: 
 
 É comum num grupo de pessoas saúdaveis, pois é fisiológico para o paciente; 
 
Repolarização precoce: 
 Pode ser uma variação da normalidade também, porém não ocorre em todos os casos ser benigna; 
 Antes se achava que ela era benigna para o coração, não gerando repercussões clínicas para o paciente. 
Entretanto atualmente se vê que ela está ligada a alguns casos de morte súbita em alguns pacientes; 
 Quanto maior a repolarização precoce, maior o risco desse paciente ter algum evento arritmico; 
 
 É quando a onda T acontece antes do tempo, tendo esse supradesnivelamento (elevação) do segmento 
ST. 
Caracteristicas: 
 Ela é frequente, atingindo cerca de 1 a 5% da população; 
 13% dos pacientes com dor torácica no PS; 
 Mais comum em homens; 
 Diminui com a idade, logo, quanto mais jovem o paciente maiores são os casos; 
 Usualmente < 2 mm/ excepcionalmente > 5mm; 
Como fazemos o diagnóstico diferencial com outras patologias? 
 Na repolarização precoce o SUPRA é um supra “SORRIDENTE”, seguindo esse padrão de curva para 
baixo, já no SUPRA isquêmico, ele é “TRISTE”, deixando a curva para cima, logo, este está relacionado 
ao IAM; 
 
 
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 Ausência de imagem em espelho:
 
 Vemos que a curvatura em DII está “triste”, temos que as derivações DII, DIII e aVf são as acometidas 
nesse ECG, logo, temos um supra na parede inferior, entretanto, vemos que em V1, V2 e V3, parede 
anterior, está infrada. Isso o que chamamos de imagem em espelho, característico de um paciente que 
está INFARTANDO! A repolarização precoce NÃO faz imagem em espelho! 
 Olha-se sempre a parede contralateral, por exemplo, vê V1, V2 e V3 estará de um jeito e DII, DIII e aVf 
estará de outro, logo, ela aparecerá sempre em ECG que estão anormais; 
 
 Nesse ECG vemos que a parede inferior está com elevação do segmento ST, logo, DII, DIII e aVf estão 
com essa elevação. Já V1, V2 e V3, parede anterior, está com infradesnivelamento do segmento ST, logo, 
isso denota uma imagem em espelho, demonstrando um ECG de um Infarto do Miocárdio; 
 
 
 
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 Entalhe ou empastamento do ramo descendente da onda R: 
 
 Tem-se a onda P, o QRS e no final a onda R vai descendo, porém não chega a linha de base, tendo uma 
elevação no segmento ST e se tem esse entalhe, como se fosse uma interverência na porção final do QRS, 
lentificando a onda; 
 
 Esse ECG mostra as características de uma Repolarização Precoce, tendo entalhe na porção final, assim 
como a lentificação na porção final do QRS e etc; 
 
 Esse ECG mostra a lentificação da porção final do QRS (olhar em V3, está bem nítido), fazendo essa 
“barriguinha” na hora que a onda R desce, não voltando para linha de base porque faz essa elevação. Em 
DII também está bem nítido; 
 
 Relação ST/T <0,25: 
 
 
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 Na imagem o ponto “A” representa o segmento ST e o ponto “B” representa o T. O ponto A tem 1mm e o 
B tem 6mm, logo, se pergamos 1/6 = 0,16, logo, dá uma relação menor que 0,25, denotando uma 
repolarização precoce  2ª imagem; 
 Já o ponto A da 1ª imagem tem 2mm e o ponto B tem 6mm, logo, 2/6 = 0,33, isso denota um supra mais 
compatível com pericardite  1ª imagem; 
 Relacionar o tamanho do segmento ST com o tamanho da onda T; 
 Logo, conta-se os quadradinhos e divide, tendo que dar menor que 0,25, o que mostra a repolarização 
precoce, porém se for MAIOR ou IGUAL, podemos pensar em pericardite; 
 
ECG na Pericardite: 
 
 O paciente tem um SUPRA difuso, ou seja, um supro em quase todas as derivações (em DI, DII, aVl, aVr), 
logo, não respeita uma parede. Além disso, vemos um infra do segmento TR, ela fica para baixo; 
 
 Esse ECG mostra elevação difusa do segmento ST, pegando DI, DII, aVF, aVl, V2 até V6, logo, esse supra 
difuso nos denota uma Pericardite; 
Eixo Elétrico: 
 
 
 
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 Essa Rosa dos Ventos é importante ter decorada; 
 Para o eixo ser considerado normal ele tem que variar de -30º a +90º ou +110º, pois é o sentido de 
condução do estímulo elétrico (esquerda para direita, de trás para frente e sai de cima e vai para baixo); 
 Se variar de -30º a -90º, temos um desvio para esquerda; 
 Se variar de -90º até +180º, temos um eixo indeterminado ou um desvio extremo; 
 Se variar de +180º até +90º, teremos um desvio a direita; 
Isso é importante para saber onde está localizada a alteração, se do lado direito, como numa sobrecarga 
ventricular direita, ou esquerdo, como uma sobrecarga ventricular esquerda do coração, por exemplo, se cair no 
eixo indeterminado, a gente pode até mesmo pensar em cardiopatia congênita; 
 
Como encontrar o eixo? 
 Existem 3 formas: muito rápida e muito imprecisa; rápida e precisa e muito lenta e extretamente 
precisa (uso de máquinas); 
Muito rápido e muito impreciso: 
 Avaliar DI e aVf; 
 Precisamos analisar as duas derivações pois é onde cruza e onde acharemos o eixo do paciente; 
 
Exemplo 1: 
 
 Em DI vemos que o QRS está positivo, logo, lado esquerdo, e aVf está positivo, logo, fica para baixo. 
Desenhos abaixo o eixo desse ECG: 
 
 
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 Se o DI é positivo, o eixo está a esquerda do paciente (a direita na imagem), porém se o DI for negativo, 
o eixo ficará a direita do paciente (a esquerda na imagem); 
 
 Agora para analisar aVf é positivo, o eixo está em baixo, agora se for negativo, ele estará para cima; 
 
No exemplo dado acima vemos que como DI era positivo e aVf era positivo esses eixos se cruzaram no 
quadrante da normalidade: 
 
 Está na normalidade pois está entre -30º a +90º; 
 
Exemplo 2: 
 
 
 
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 Olhamos para DI primeiramente e vemos que ele é negativo, em seguida vamos para aVf e vemos que é 
negativo, logo, em DI o eixo fica a direita do paciente e em aVf o eixo fica para cima do paciente: 
 
 Logo cruzou o eixo cruzou na região do quadrante Indeterminado ou desvio extremo; 
 
Exemplo 3: 
 
 DI está negativo, logo, lado direito do paciente (lembrar que é lado esquerdo na imagem), e aVf positivo, 
logo, para baixo: 
 
 Logo, vemos que temos um desvio a direita, pois foi aonde o eixo cruzou; 
 
Exemplo 4: 
 
 
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 Vemos que DI está positivo, logo, está a esquerda do paciente (direita na imagem) e aVf está negativo, 
logo, eixo para cima: 
 
 Nesse quadrante não podemos afirmar com certeza que é a normalidade, pois ele varia de -30º a +90º, 
assim, nesse quadrante o eixo pode ser normal ou pode ser desviado para esquerda. Assim, nessa 
situação teremos que avaliar outra derivação, que no caso é o DII: 
 
 Teremos que ver qual eixo corta o DII em 90°! No caso é o aVL que corta. Assim, olhamos se DII é 
negativo ou positivo, no caso do nosso exemplo ele é negativo, logo, faz-se a regrinha dos sinais de 
novo, sendo que tudo que é negativo vai para cima: 
 
 
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 Assim, concluimos que ele cruza ali com os outros sinais na região de desvio à esquerda;