Síndromes Maníacas (bipolaridade)

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Síndromes maníacas
Introdução:
A base da síndrome maníaca são os sintomas de euforia, alegria exacerbada, elação
(expansão do eu), grandiosidade ou irritabilidade marcante, desproporcionais aos fatos da vida e
distintos do estado comum de alegria ou entusiasmo que o indivíduo sadio apresenta em sua vida.
A atitude geral do paciente pode ser alegre, brincalhona, eufórica, irritada, arrogante e até
agressiva, com pensamentos grandiosos, superficiais e inconsequentes.
É comum que o paciente apresente ideias de grandeza, poder, riqueza e importância social,
que podem configurar verdadeiros delírios humor-congruentes, mas também podem ocorrer delírios
humor-incongruentes (delírios de perseguição ou passividade). Também podem ocorrer alucinações.
Os principais sintomas são:
- Aumento da autoestima;
- Diminuição da necessidade de sono (3 a 4 horas por noite sem que isso o afete);
- Loquacidade (produção verbal rápida, fluente e persistente);
- Logorreia (produção verbal muito rápida, fluente, com perdas das concatenações lógicas);
- Pressão para falar;
- Alterações formais do pensamento (fuga de ideias, desorganização do pensamento,
superinclusão conceitual, tangencialidade, descarrilhamento, incoerência, ilogicidade, perda
dos objetivos e repetição excessiva);
- Distraibilidade (atenção voluntária diminuída e espontânea aumentada);
- Aumento da atividade ou agitação psicomotora;
- Envolvimento excessivo em atividades potencialmente perigosas ou danosas (atividade
financeira insensata, indiscrições sexuais…);
- Labilidade afetiva (de modo geral, afetos superficiais);
- Arrogância;
- Heteroagressividade;
- Desinibição social e sexual.
Subtipos de síndromes maníacas:
Mania franca ou grave:
Trata-se da forma mais intensa de mania, com aceleração grave de todas as funções
psíquicas, agitação psicomotora acentuada, heteroagressividade, alterações formais do pensamento,
ideias e delírios de grandeza.
Mania irritada ou disfórica:
Trata-se de uma forma de mania na qual predomina a irritabilidade e o mau humor, a
hostilidade em relação às outras pessoas. Pode ocorrer heteroagressividade e destruição de objetos.
Mania com sintomas psicóticos:
Trata-se de episódio maníaco grave com sintomas psicóticos, como delírios de grandeza ou
poder (humor-congruentes) e delírios de perseguição (humor-incongruentes). No meio sociocultural
brasileiro, os delírios místico-religiosos são relativamente comuns.
Também podem ocorrer alucinações auditivas, olfativas e visuais.
Mania mista:
Ocorre quando sintomas maníacos e depressivos ocorrem conjuntamente ou se alternam no
mesmo dia ou semana. Atualmente, considera-se que são sintomas frequentes nos quadros mistos:
pensamento e comportamento confuso, agitação psicomotora, distúrbios do apetite, ideação suicida
e sintomas psicóticos. Apresentam mais ansiedade, uso de substâncias psicoativas e maior risco de
suicídio.
Pessoas com transtorno bipolar e quadros mistos apresentam, mais frequentemente, ciclos
rápidos, que se repetem em um mesmo ano. Tendem a ter um quadro de TB mais grave, com
episódios cada vez mais intensos, pior resposta ao lítio e pior evolução psicossocial.
Hipomania:
É uma forma atenuada de episódio maníaco, que muitas vezes passa despercebida, sem
receber atenção médica ou psicológica.O indivíduo está mais disposto que o normal, fala muito,
conta piadas, faz muitos planos, não se ressente com as dificuldades e os limites da vida. Pode ter
diminuição do sono.
Para o DSM-V, a hipomania é muito semelhante à mania, com ressalva de que o episódio
não pode ser suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social
ou profissional ou necessitar de internação.
Ciclotimia:
Diversos pacientes apresentam, ao longo de suas vidas, muitos e frequentes períodos de
poucos e leves sintomas depressivos seguidos, em periodicidade variável, de certa elevação do
humor. Isso ocorre sem que o indivíduo apresente episódios completos de depressão ou mania.
Esses sintomas devem durar no mínimo dois anos, mas geralmente acompanham a pessoa
acometida por toda a vida.
Transtorno bipolar (tb):
O TB, em seus vários tipos, é marcado por seu caráter episódico. Os episódios de mania e
depressão ocorrem de modo relativamente delimitado em tempo e há períodos de remissão, em que
o humor do paciente encontra-se normal, eutímico, e as alterações psicopatológicas mais graves
regridem.
Tem uma prevalência ao longo da vida de 1% em adultos. A idade média de início gira em
torno de 21 anos e a chance de recorrência, após um primeiro episódio de mania ou depressão
bipolar, é de 37% no primeiro ano e 87% em cinco anos.
Apesar de ter fatores psicossociais envolvidos, os fatores genéticos são de extrema
importância para o TB.
É um transtorno mental grave, com importantes implicações na vida, na produtividade e
sociabilidade das pessoas acometidas, bem como prejuízo neuropsicológico e risco aumentado de
doenças físicas e suicídio (que é maior em pacientes que apresentam episódios mistos, ciclagem
rápida, sintomas ansiosos preponderantes e refratários ao tratamento). Até 40% dos pacientes
bipolares apresentam algum transtorno de personalidade, sendo os mais comuns: borderline,
histriônica e narcisista.
O transtorno bipolar é dividido entre tipo I e tipo II, sendo o primeiro marcado por episódios
depressivos intercalados com fases de normalidade e pelo menos uma fase maníaca bem
caracterizada. Já no segundo tipo, ocorrem episódios depressivos intercalados com períodos de
normalidade e seguidos de fases hipomaníacas.
Para o diagnóstico de transtorno bipolar com ciclagem rápida é necessário que o paciente
tenha apresentado, no último ano, pelo menos 4 episódios bem caracterizados e distintos de mania
ou depressão. Tem surgimento mais precoce e curso mais longo e está mais relacionado a uso de
substâncias psicoativas e suicídio.
Diagnóstico:
Critérios diagnósticos para transtornos maníacos segundo DSM-V e CID-11:
Episódio maníaco:
Humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e pelo menos mais três dos
sintomas abaixo durante pelo menos 1 semana:
1. Autoestima elevada ou grandiosidade;
2. Muito falante, loquaz ou logorreico;
3. Fuga de ideias;
4. Distraibilidade;
5. Menor necessidade de sono;
6. Aceleração psicomotora;
7. Desinibição social ou sexual e aumento do gasto financeiro;
8. Maior envolvimento em atividades prazerosas de risco.
Episódio hipomaníaco:
Por pelo menos 4 dias, deve haver 3 ou mais sintomas bem demarcados de humor
persistentemente elevado, irritado ou expansivo. Não pode haver sintomas psicóticos; os sintomas
não perturbam claramente o funcionamento profissional ou social e não há necessidade de
hospitalização.
Tratamento:
A primeira decisão crítica do médico psiquiatra sobre o tratamento de um paciente bipolar é
acerca da internação. Indicações claras para a hospitalização são: risco de suicídio ou homicídio,
capacidade acentuadamente reduzida do indivíduo de obter alimento e abrigo e a necessidade de
procedimentos diagnósticos. Uma história de sintomas de rápida progressão e a ruptura do sistema
de apoio habitual também são indicações.
Pacientes em mania, em geral, têm falta completa de insight e, por esse motivo, a
hospitalização os parece absurda. Por isso, quando se faz necessária, muitas vezes ocorre contra a
vontade do paciente.
A psicoterapia, assim como em qualquer outra desordem psiquiátrica, é de suma
importância. Mas diferentemente das síndromes depressivas e ansiosas, aqui, o pilar do tratamento é
a farmacoterapia.
O tratamento farmacológico dos transtornos bipolares é dividido em fases aguda e de
manutenção. O lítio e sua combinação com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos tem
sido a principal abordagem à doença, mas três anticonvulsivantes estabilizadores de humor
(carbamazepina, valproato e lamotrigina) também são muito utilizados.
A mania aguda ou hipomania é a fase de mais difícil tratamento, em partes porque a adesão
ao tratamento é muitas vezes problemática. Esse fato associadoao julgamento comprometido,
impulsividade e agressividade típicos do paciente em mania faz com que, muitas vezes, a
hospitalização seja a melhor escolha.
O carbonato de lítio é considerado o protótipo do estabilizador de humor. Porém sua ação
antimaníaca é lenta e, portanto, é geralmente suplementado nas fases iniciais do tratamento por
antipsicóticos, anticonvulsivantes e benzodiazepínicos de alta potência. Seu uso está em declínio
devido à introdução de drogas mais modernas, com menos efeitos colaterais e menor toxicidade.
O valproato ultrapassou o uso de lírio para mania aguda. Tem indicação formal apenas para
mania aguda, mas alguns autores defendem também seu efeito profilático. Tem início rápido de
resposta.
A carbamazepina tem sido usada usada no mundo todo há décadas para o controle de
mania aguda. O clonazepam e o lorazepam são benzodiazepínicos de alta potência e são altamente
eficazes no tratamento adjuvante de agitação psicomotora da mania aguda, insônia, agressividade,
disforia e pânico.
Todos os antipsicóticos atípicos demonstram efeitos antimaníacos e têm menos efeitos
colaterais que os típicos, como o haloperidol e a clorpromazina. Alguns pacientes requerem
tratamento de manutenção com medicação antipsicótica.
Já o tratamento da depressão bipolar aguda é, ainda, controverso, devido ao potencial efeito
de virada maníaca de determinados antidepressivos, principalmente em pacientes com ciclagem
rápida e estados mistos. No geral, utiliza-se medicamentos antidepressivos em doses mais baixas,
potencializados com um estabilizador de humor.
Uma combinação muito bem estabelecida e segura é a da olanzapina com a fluoxetina.
Na manutenção do paciente bipolar, o objetivo é prevenir recidivas de episódios de humor. O
lítio, a carbamazepina e o ácido valpróico isolados ou em combinação são os agentes de mais ampla
utilização.
Obs.: a lamotrigina não tem propriedades antimaníacas agudas, mas ajuda a prevenir a recidiva de
episódios maníacos e depressivos.
Camila Brito.
Referências:
- Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais - Dalgalarrondo;
- Compêndio de Psiquiatria - Kaplan e Saddock.