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ANAMNESE COMPLETA RESUMO

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FTC – MEDICINA 
THAIS FARIAS BRAGA 
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE(ID) 
• Nome completo 
• Idade 
• Sexo/Gênero : ( M ) ( F ) 
• Cor/Etnia: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) 
Asiática ( ) 
• Estado civil : Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) 
Viúvo ( ) 
• Profissão atual 
- Risco ocupacional (sim/não) 
• Profissão anterior : 
• Local de Trabalho : 
• Naturalidade (onde nasceu) : 
• Procedência(de onde veio) : 
• Residência : 
- Zona urbana ( ) Zona rural ( ) Casa ( ) 
Apartamento ( ) Quanto tempo reside no local ( ) 
• Nível de escolaridade 
( )Não alfabetizado 
( )EF completo/ ( )incompleto 
( )EM completo/( )incompleto 
( ) ES completo/( )incompleto 
• Nome do responsável, cuidador e/ou 
acompanhante 
• Religião 
• Filiação a órgãos/ Instituições Previdenciárias 
e Planos de saúde: 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
• Motivo que o levou a procurar assistência médica. 
• Expressa de forma concisa. 
• De preferência com os termos usados pelo doente. 
• Registrar se encaminhado por outro médico. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
• Início do sintoma : Época do aparecimento 
-Súbito ou gradual 
-Fatores desencadentes 
• Duração 
• Características : 
-Localização 
-Irradiação 
-Natureza/tipo 
-Intensidade/grau (0 – 10) 
• Evolução/ Periodicidade(inicio, meio e fim) 
-Frequência 
-Tratamento/medicamento 
-Fatores de alívio 
-Fatores de agravo 
 
 
• Manifestações associadas 
-Sinais e sintomas associados 
• Exames complementares 
-Tipo 
-Data 
-Resultado 
• Tratamentos 
-Medicamento 
-Via de administração 
-Dose 
-Frequência de uso 
• Doenças crônicas relevantes ( diabetes , 
hipertensão ) 
 
INSPEÇÃO GERAL - ECTOSCOPIA 
• Estado geral (Bom, Regular, Ruim) 
• Nível de consciência 
• Fácies (Típica, Atípica) 
• Pele, Mucosas e Fâneros 
• Corado/Descorado 
• Cianótico/Acianótico 
• Ictérico/Anictérico 
• Edema ( local, consistência, intensidade 1 a 4+, sinal de cacifo) 
• Fala e linguagem 
• 
• Estado de Nutrição 
• Estado de Hidratação 
• Estado de Higiene 
• Marcha 
• Biotipo (Brevilíneo, Normolíneo, Longelíneo) 
• Atitude/Postura (Típica, Atípica) 
• Idade Aparente (Condizente ou não condizente com a 
referida?) 
 
FTC – MEDICINA 
THAIS FARIAS BRAGA 
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
• Estatura ( comprimento e altura) : 
• Peso: 
• IMC ( P\A²) : 
• Perímetro cefálico 
• Perímetro torácico 
• Perímetro\circunferência abdominal 
• Cintura 
• Quadril 
• Relação Cintura/Quadril 
• Pregas cutâneas (adipometro)- triciptal, biciptal e 
abdominal
DADOS VITAIS 
• Frequência Cardíaca ( b.p.m – pulso radial e asculta estetoscópio) *Normoesfigmia 60-100b.p.m 
• Frequência Respiratória ( incursões por minuto) * Normal : 12-20 incursões por min. 
• Pressão Arterial \ Tensão arterial ( mmHg) * Normal : < 120 e < 80 mmHg 
• Pulso arterial - Radial (b.p.m) * Normoesfigmia 60-100bpm 
• Temperatura (°C) * Normal : 36 – 36,8°C 
• Enchimento Capilar ( digito-pressão falange distal por 5 seg.) * Normal : 2seg. 
• Saturação de O² 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
Sintomas gerais : 
Alteração do peso ( kg \ tempo) . 
Astenia( ) Cãibras ( ) Calafrios( ) Febre( ) Sudorese( ) Mal-estar ( ) 
Pele e fâneros: Na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição de tec. subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pêlos 
faciais em mulheres e alterações em unhas). 
*Promoção da saúde → Evitar exposição solar ( uso de protetor solar), cuidados com pele e cabelos. 
 
Cabeça e pescoço: 
Cabeça: Cefaleia( ) Enxaqueca( ) Tonturas( ) Traumatismo( ) 
 
Olhos: Acuidade( ) Amaurose( ) Ardência( ) Diplopia( ) Dor( ) Escotomas( ) Exoftalmia( ) Fotofobia( ) 
Lacrimejamento( ) Nistagmo( ) Xeroftalmia( ) Prurido( ) 
*Promoção da saúde → Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico 
 
Ouvidos: Acuidade( ) Dor ( ) Otorragia( ) Otorreia( ) Prurido( ) Zumbido( ) Vertigem( ) 
*Promoção a saúde → Uso de aparelhos auditivos, exposição a ruídos ambientais, uso de equipamentos de proteção individual ( EPI), limpeza dos ouvidos ( com uso 
de cotonetes ou outros objetos ou pelo médico) 
 
Nariz e cavidade nasal: Alterações do olfato( ) Coriza( ) Epistaxe( ) Dor( ) Dor facial( ) Espirros( ) Obstrução nasal( ) 
 
Cavidade bucal e anexos: Xerostomia( ) Afta( ) Halitose( ) Sialose( ) Sangramento( ) Ulcerações( ) Dor de dente( ) Prótese dentárias 
* Promoção a saúde → escovação ( dentes e língua, quantas vezes ao dia), último exame odontológico. 
 
Faringe : Dor de garganta( ) Pigarro( ) Roncos( ) 
 
Laringe : Alterações na voz ( ) Dor( ) 
*Promoção a saúde → Cuidados com a voz ( gargarejos, produtos utilizados)
 
Vasos e linfonodos: Adenomegalias( ) Pulsações( ) Turgência jugular ( ) Esplenomegalias ( ) Sangramentos ( ) 
Mamas: Dor( ) Nódulos( ) Retrações( ) Secreção papilar – especificar qual mama( ) 
*Promoção a saúde → Autoexame mamário , última ultrassonografia, mamografia(mulheres com idade > 40 anos) 
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Sistema respiratório: 
Dispneia( ) Tosse( ) Dor torácica( ) Sibilância (Chieira) ( ) Hemoptise( ) Vômica( ) Cianose( ) Expectoração( secreção) ( ) Tosse ( ) 
*Promoção da saúde → Exposição a alergênicos ( qual), última radiografia de tórax. 
 
Sistema cardiovascular: 
Dor precordial( ) Palpitações( ) Dispneia aos esforços( ) Dispnéia em decúbito ( ) Ortopneia( ) Dispneia paroxística noturna ( )Edema( ) 
Síncope( ) Lipotimia( ) Sudorese fria( ) Cianose de extremidades ( ) Cianose progressiva ( ) 
* Promoção a saúde → Exposição a fatores estressantes , último check-up cardioógico. 
Sistema digestório: 
Alterações de apetite – hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar( ) Disfagia( ) Náuseas( ) Pirose( ) Regurgitações( ) Dispepsia( ) 
Distensão abdominal( ) Dor abdominal( ) Enterorragia( ) Epigastralgia ( ) Eructações-arroto ( ) Esteatorreia ( ) Flatulência ( ) Hematêmese( ) 
Melena ( ) Incontinência fecal ( ) Odinofagia ( ) Pirose ( ) Regurgitações ( ) Prurido anal( ) Hematoquesia – sangramento anal( ) 
Ritmo intestinal : ( )normal, ( )diarreia, ( )constipação intestinal, Soluços ( ) Tenesmo ( ) Vômitos ( ) 
* Promoção a saúde → Uso de antiácidos, laxantes , chás digestivos. 
 
Sistema Urinário: 
Disúria( ) Dor lombar( ) Anúria( ) Oligúria( ) Poliúria( ) Polaciúria( ) Colúria( ) Nictúria( ) Hematúria( ) Estrangúria( ) Retenção urinária( ) 
Urgência miccional ( ) Incontinência urinária( ) Edema( ) Anasarca( ) Odor( ) 
 
Sistema genital Masculino: 
Alterações no jato urinário( ) Corrimento uretral( ) Disfunção sexual ( ) Dor testicular ( ) Fimose( ) Hemospermia( ) Priapismo( ) 
* Promoção a saúde → Autoexame testicular, último exame prostático ou PSA, uso de preservativos 
 
Sistema genital Feminino: 
Ciclo menstrual( regularidade, duração do ciclo, volume de fluxo menstrual, data da última menstruação): Oligomenorreia ( ) Polimenorreia ( ) 
Hipermenorreia ( ) Menorragia ( ) Metrorragia ( ) Menometrorragia ( ) Amenorreia ( ) Corrimento vaginal ( ) Dismenorreia( ) 
Prurido vaginal( ) TPM – cefaleia, mastalgia,dor no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia( ) Uso de anticoncepcionais orais ou outro 
tipo de concepção( ) Disfunções Sexuais( ) 
* Promoção a saúde → Último exame ginecológico, terapia de reposição hormonal, último exame de Papanicolau, uso de preservativos. 
 
Sistema Endócrino: 
Alterações de pele e fâneros( ) Queda de cabelo ( ) Insônia ( ) Tremores ( ) Nervosismo ( ) Alterações