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Auditoria Gerencial e Fraudes em Saúde Aula 1: Introdução à Auditoria Gerencial I Introdução Nesta aula, entenderemos o papel gerencial do auditor, os conceitos de negociação e suas funções, e rotinas básicas que contribuirão para uma melhor compreensão dos próximos conteúdos. Então, vamos lá!. Objetivos · Compreender a pertinência da auditoria gerencial na saúde; · Perceber a íntima relação necessária entre os procedimentos operacionais e gerenciais para a plena prestação de serviços em saúde. A pertinência da auditoria gerencial na saúde A auditoria tem suas origens em um núcleo teórico-prático herdado das ciências contábeis. E dela partem divisões ou galhos menores e específicos que vão servir às diferentes especialidades, seja nas áreas exatas, humanas, biológicas ou sociais. Como você pode imaginar, a auditoria na área de saúde é uma função orientada por legislação, normas técnicas e administrativas, regras de utilização e prestação dos serviços e tabelas de procedimentos e honorários, além de uma série de protocolos técnico-científicos que norteiam as boas práticas profissionais. Os objetivos principais da auditoria em saúde são: evitar excesso de oferta e uso inadequado dos serviços; prevenir ou monitorar a má prática; monitorar a qualidade, equilibrar os padrões e os resultados da prestação da assistência; estabelecer regras para funcionamento e desempenho de serviços terceirizados e próprios da atenção à saúde. Nas diferentes especialidades da saúde (medicina, odontologia, psicologia, farmácia, fisioterapia, entre outras) a prática de auditagem apresenta dimensões, níveis de aprofundamento, aplicações, extensões e conteúdos bastante diversificados entre si. Isso provoca uma ramificação extensa no campo de conhecimento desse tema. Figura 1 – Auditoria gerencial na saúde: iStock Figura 2 – Subáreas da saúde: Pexels Conhecimento sobre as subáreas da saúde Cada subárea da saúde possui suas especificações, e o conhecimento delas é primordial para que se tenha sucesso no processo de auditoria. É preciso conhecer aquilo que se pretende verificar. O refinamento do conhecimento e dos processos de trabalho leva a tal especificidade. Assim sendo, em nosso mundo contemporâneo hiperdinâmico, é preciso revisitar constantemente o caminho reverso, quando o assunto é a auditoria na saúde. À medida que os conhecimentos científicos de áreas específicas são desenvolvidos e modificados para evolução, é importante que as práticas de auditagem também se adaptem. Na auditoria de saúde, a organização, os níveis de competência e as ações desenvolvidas em controle e auditoria guardam uma íntima relação com o modelo de assistência à saúde. Daí as distintas abordagens praticadas na auditoria do Sistema Único de Saúde brasileiro em relação à auditoria praticada pelas operadoras que credenciam serviços de saúde e atuam como sistema suplementar. Acompanhamento dos gastos em saúde Figura 3 – Gastos em saúde Pexels Embora as correntes teóricas mais recentes busquem visualizar indistintamente a auditoria em saúde integrada pelos seus elementos de gestão e de acompanhamento técnico, em nosso mundo capitalista sobressai uma visão de cunho mercadológico a qual compreende a auditoria se prestar primordialmente ao acompanhamento dos gastos em saúde, ou seja, mais gerencial que operacional. Daí a pertinência da disciplina: abordaremos diretamente a questão dos gastos em saúde, papel de controladoria e de chefia, enfim, de gerenciamento. Nesse contexto, caberão ao auditor gerencial: A supervisão das redes de profissionais credenciados; Avaliação das capacidades técnica, física e funcional dos prestadores de serviço; A análise de dados estatísticos e epidemiológicos; O controle epidemiológico; A elaboração e o acompanhamento de tabelas de honorários e preços; O monitoramento de indicadores; O controle de demanda dos prestadores de serviço e dos usuários; A análise de instrumentos de credenciamento de serviços terceirizados, a avaliação de programas preventivos e a auditoria do modelo de atenção à saúde; O desenvolvimento dos sistemas de qualidade; A identificação e o monitoramento dos ofensores dos custos; O desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimento de controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde, dentre muitos outros. A parte operacional se encarrega de: avaliação de contas médicas e odontológicas; análise de prontuários; verificação de documentos pela enfermagem; liberação de senhas de atendimento; auditoria em serviços ambulatoriais e em serviços hospitalares de planos de assistência e de seguros de saúde; auditoria em serviços clínicos e cirúrgicos; identificação e análise do uso eficiente de equipamentos e materiais odontológicos e médico-hospitalares, instrumentos de análise e controle da assistência de enfermagem; controle de infecções hospitalares; auditoria de cuidados; classificação e análise do impacto sobre os custos dos sistemas; inspeção de planos e propostas de tratamento, dentre muitos. Figura 4 – Plano da auditoria gerencial Pexels Plano da auditoria gerencial No plano da auditoria gerencial, temos um produto da especialização do saber, designado gerenciamento de casos clínicos. O gerenciamento de casos é uma das tecnologias para a gestão minuciosa e cuidadosa das atividades clínicas na perspectiva dos sistemas integrados de saúde. O profissional ou equipe de auditoria tem incumbência de coordenar a atenção à saúde por meio de todos os serviços e instituições que compõem um sistema de saúde, determinar o nível adequado da prestação dos serviços e verificar o cumprimento do plano de tratamento pelo paciente. Esse é um processo também nominado de advocacia do doente, desempenhado pelo profissional gerente de caso. Atenção! Esse gerenciamento consiste na definição de uma equipe de saúde (em algumas organizações, pode ser um único profissional) que se responsabiliza pela atenção do paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos. Perfil profissional Esse novo perfil profissional envolve as auditorias operacional e gerencial. É bastante pertinente esse gerenciamento de caso porque, além do propósito de ser mais uma medida de cuidado com a saúde, como vimos, tem o mérito de unir duas vocações ou tendências que não devem ser tomadas distintamente. Ora, não deveria haver uma conotação clínica e outra gerencial, e sim uma integralidade dessas ações fortalecendo o papel do auditor de saúde. É na formação desse profissional, ainda deficitária e fragmentada, que se depara com a possibilidade de frear a fragmentação e a pulverização dessa profissão, estruturando-a e fortalecendo-a. Na formação integral está a oportunidade de preparar os trabalhadores de saúde que atuam na auditoria, inclusive em cursos multidisciplinares. É na reintegração, pesquisa contínua e embasamento aprofundado dos temas da auditoria de saúde, assim como no treinamento das práticas variadas que a compõem, que haverá condições de se formar o profissional habilitado para visualizar as ações de saúde no seu contexto amplo, de constituição de uma sociedade saudável e não restrita à visão da saúde como produto comercial. Figura 5 – Perfil profissional: Pexels Atenção! Ressalta-se a necessidade de se afinarem os referenciais conceituais para a auditoria na saúde, visto ser este um termo amplamente utilizado por especialistas de várias áreas, porém marcado por uma compartimentalização e até imprecisão na saúde, o que demanda uma constante busca de conhecimento e atualização pelos diferentes profissionais que transitam nesse campo. Figura 6 – Gerenciamento de organizações de saúde Pexels Gerenciamento e controle de organizações de saúde Muito se tem discutido a respeito das questões estratégicas no gerenciamento e controle de organizações de saúde e seus processos de gestão. Isso se deve às reais preocupações por parte das organizações ou fontes pagadoras de serviços de saúde com a otimização dosrecursos destinados ao financiamento das ações em saúde. Daí a pertinência da auditoria. Apesar de, comumente, a auditoria ser fragmentada, ela deve ser composta de três substratos básicos intimamente ligados: o dado, a informação e o conhecimento. Segundo Branco (2001), dado corresponde a um indicador bruto, sem capacidade de por si só levar à compreensão de uma situação ou realidade. Sigulem et al. (2008), por sua vez, dizem que “dados são fatos e conceitos expressos sob a forma de declarações”. Pelo processamento desses dados, a fim de encontrar significado ao que se observa, temos a informação. O conhecimento é obtido com o processamento de informações relevantes. A auditoria em saúde encaixa-se perfeitamente como peça complementar dos vazios deixados na gestão da saúde, uma vez que nem sempre os gestores possuem, ou ainda que possuam, têm dificuldade em lidar com informações necessárias para decidir com segurança e consistência. Objetivo da auditoria A auditoria tem com objetivo principal a obtenção e a disponibilização de dados que gerem ao gestor informação útil, pois são esses os únicos dotados de relevância, posto que fornecerão conhecimento indispensável para a tomada de decisão gerencial ou técnica. Nessa perspectiva, o processo de auditoria em saúde traz, hoje, avanços no sentido da otimização do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organização auditada. É uma especialidade recente na área médica a auditoria, se comparada às áreas contábeis de onde veio. No Brasil, ainda existe pouca literatura especializada no assunto, embora já exista um crescente enfoque mais específico ao tema – tomadas como parâmetro as duas décadas anteriores à criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do serviço público de saúde. Por mais que a auditoria em saúde possa ser realizada de diversas maneiras, a serem comentadas a seguir, é imprescindível que se jutem as abordagens para o pleno funcionamento e prestação do serviço, com vistas à satisfação, com vistas òu atendimento pleno do cliente. Figura 7 – Objetivo da auditoria Pexels Modalidades de auditoria em saúde Dentre as modalidades de auditoria em saúde podemos citar: Auditoria operacional: Auditoria operacional: é aquela que se efetua in loco, ou seja, os procedimentos são auditados durante e após terem acontecido. Nela o auditor atua junto aos profissionais da assistência a fim de monitorizar fatores como o estado clínico dos pacientes internados verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também verificando a qualidade da assistência prestada. É comum a ocorrência dessa modalidade de auditoria em face de denúncias efetuadas aos órgãos gestores e às entidades governamentais com responsabilidade de acompanhamento e controle sobre o tema. Auditoria preventiva: Auditoria preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente, está vinculada ao setor de liberações de procedimentos ou a guias do plano de saúde. Auditoria analítica: Auditoria analítica: nessa classificação se inserem as atividades de análise dos dados levantados pelas auditorias preventiva e operacional e de sua comparação com indicadores gerenciais e de outras organizações. Nesse processo, os auditores devem ser dotados de conhecimentos relacionados aos indicadores de saúde e administrativos e no que concerne à utilização de tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos. De posse dessas ferramentas, serão capazes de reunir informações quanto aos eventuais problemas detectados em cada prestador de serviços de saúde. Consequentemente, tais análises contribuem substancialmente para a gestão dos recursos da organização. Pode ocorrer também, em algumas circunstâncias, que as constatações aventadas pela auditoria analítica tenham como consequência a necessidade de implementação de uma auditoria operacional subsequente. Auditoria de contas: Insere-se na auditoria operacional a auditoria de contas. Enquadrada como “visita hospitalar de alta”, essa se procede após a alta hospitalar do paciente; porém, ainda em âmbito hospitalar, esse processo ocorre antes de essa conta ser enviada à fonte pagadora, tendo o auditor a posse do prontuário médico completo para análise. No caso dessa auditoria, possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar à fonte pagadora, com concordância recíproca e formalizada. A outra possibilidade é de a auditoria de contas vir a ser efetuada nas próprias instalações da organização pagadora. A auditoria de contas caracteriza-se por ser um processo minucioso realizado, atualmente, por equipes de profissionais multidisciplinares, vislumbrando-se a avaliação de parâmetros como: diagnóstico médico, procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos conforme prescrição médica nos horários corretos, taxas hospitalares diversas, relatórios da equipe multidisciplinar, padrões das Comissões de Controle de Infecção Hospitalares (CCIH) etc. Modalidades de auditoria em saúde Então, como se pôde perceber, a busca pelo aperfeiçoamento através da melhoria dos conhecimentos técnicos é uma constante que não pode ser posta à margem, assim como também não se pode deixar de lado a relação custo-benefício, visto que vivemos numa economia capitalista. No serviço de saúde, a eficiência baseia-se na relação entre os produtos (bens e serviços) gerados por uma atividade e os custos dos insumos empregados em um determinado período de tempo. Figura 8 – Modalidades de auditoria em saúde Então, como se pôde perceber, a busca pelo aperfeiçoamento através da melhoria dos conhecimentos técnicos é uma constante que não pode ser posta à margem, assim como também não se pode deixar de lado a relação custo-benefício, visto que vivemos numa economia capitalista. No serviço de saúde, a eficiência baseia-se na relação entre os produtos (bens e serviços) gerados por uma atividade e os custos dos insumos empregados em um determinado período de tempo. Figura 9 – Resultado de uma auditoria iStock Photo O resultado de uma auditoria O resultado de uma auditoria expressa o custo de uma unidade de produto final em dado período de tempo. Pode-se avaliar o grau de eficiência relativa de um programa, projeto ou atividade comparando-o com metas e custos programados ou com dados de outras iniciativas que perseguem os mesmos objetivos. Nesse caso, somente serão comparáveis iniciativas que, além dos objetivos, possuam as mesmas características de programação. A postura da imparcialidade na administração diz respeito a salvaguardar o interesse do exercício da função administrativa, ressalvando o interesse do cliente, ou seja, o interesse público sem influência de interesses alheios. Ademais, o gestor deve trazer sempre consigo: compromisso; capacidade técnica e política; sensibilidade para o trabalho em equipe multidisciplinar; autonomia; coragem para cumprir e fazer cumprir a legislação pertinente; e uma grande disposição para construir um modelo de atenção à saúde capaz de transformar a situação de saúde em seu meio. Somada a esses comportamentos basilares ao bom gestor, surge a atividade de auditoria em saúde como um ponto de arrimo para materialização dos princípios regentes da administração. Apenas por meio de uma boa análise e a verificação operativa avalia-se a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva, corretiva ou saneadora. Vale ressaltar que os obstáculos que afrontam a boa gestão em saúde no Brasil são amplos e muito desafiadores, e a auditoria em saúde tem buscado detectá-los e, por conseguinte, vencê-los para seu melhor equacionamento em busca da gestão otimizada. Assim, é função primordial da auditoria em saúde, promover o processo educativo para o gestor e demais atores envolvidos, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação popular. O ponto principal dessa atividade pode ser resumido na seguinteafirmativa: “a constatação de falhas sem a exata correção das verdadeiras causas é trabalho perdido”. Atividade proposta De acordo com o que foi apresentado nesta aula, quais as boas práticas profissionais que norteiam a auditoria da área da saúde? Chave de resposta: A auditoria na área de saúde é uma função orientada pela legislação, por normas técnicas e administrativas, regras de utilização e prestação dos serviços, tabelas de procedimentos e honorários, além de uma série de protocolos técnico-científicos que norteiam as boas práticas profissionais. Exercícios de fixação Questão 1 São objetivos da auditoria em saúde, EXCETO: X Evitar excesso de oferta e uso inadequado dos serviços Equilibrar os padrões e os resultados da prestação de assistência em saúde. Estabelecer regras para o funcionamento e desempenho de serviços terceirizados e próprios da atenção à saúde. Assessorar os profissionais para o desempenho das respectivas funções em saúde Monitorar a qualidade da prestação de serviços em saúde Do ponto de vista gerencial, cabe ao auditor as seguintes atribuições, EXCETO: A avaliação das capacidades técnica, física de funcional dos prestadores de serviços A supervisão das redes de profissionais credenciados. A análise de dados estatísticos e epidemiológicos A identificação e monitoramento dos ofensores dos custos e o desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimento de controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde. Todas as alternativas acima estão corretas. Questão 2 Do ponto de vista gerencial, cabe ao auditor as seguintes atribuições, EXCETO: A avaliação das capacidades técnica, física de funcional dos prestadores de serviços X A supervisão das redes de profissionais credenciados. A análise de dados estatísticos e epidemiológicos A identificação e monitoramento dos ofensores dos custos e o desenvolvimento de parâmetros para o estabelecimento de controles e alarmes internos dos custos por subsistemas de assistência à saúde. Todas as alternativas acima estão corretas. Questão 3 Do ponto de vista operacional, NÃO SE APLICA ao auditor: A auditoria em serviços ambulatoriais e em serviços hospitalares de planos de assistência e de seguros de saúde O treinamento de profissionais das áreas de enfermagem e odontologia voltado para o correto preenchimento dos instrumentos de análise e controle dos serviços. X A identificação e análise do uso eficiente de equipamentos e materiais odontológicos e médico-hospitalares. A classificação e análise do impacto sobre os custos dos sistemas. A inspeção de planos e propostas de tratamento. Questão 4 As alternativas abaixo referem-se às ações de gerenciamento de casos, produto da especialização do saber dentro do plano da auditoria gerencial. Estas podem ser executadas por uma equipe de saúde ou mesmo por um único profissional, EXCETO: Visualizar as ações de saúde em seu contexto restrito ao atendimento do paciente enquanto indivíduo de direito. Responsabilizar-se pela atenção ao paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos. Coordenar a atenção à saúde por meio de todos os serviços e instituições que compõem um sistema de saúde. X Determinar o nível adequado da prestação dos serviços ao paciente. Verificar o cumprimento do plano de tratamento do paciente Questão 5 São estratégias para estruturação e fortalecimento do profissional auditor em saúde, que integra as auditorias operacional e gerencial, EXCETO: Formação integral em cursos multidisciplinares. Promoção de ações de pesquisa contínua para aprofundamento dos temas de auditoria em saúde. Ênfase no desenvolvimento de ações restritas à visão de saúde como produto comercial. Treinamento em diferentes práticas de atenção à saúde. X Refinamento dos referenciais conceituais para a auditoria em saúde. Questão 6 Apesar de comumente a auditoria ser fragmentada, ela deve ser composta por três substratos básicos intimamente ligados, a saber: Dado, consolidação e informação. Dado, regulação e conhecimento. X Dado, informação e conhecimento Informação, processamento e conhecimento. Dado, sistematização e informação. Questão 7 Comparada às áreas contábeis de onde veio, a auditoria é uma especialidade recente na área médica. São modalidades da auditoria em saúde, EXCETO: Auditoria preventiva – realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Auditoria operacional – os procedimentos são auditados durante e após terem acontecido. X Auditoria de contas – procede após a alta hospitalar do paciente, e antes da conta ser enviada para a fonte pagadora. Auditora analítica – relaciona-se ao conhecimento de indicadores de saúde e administrativos utilizando tabelas, gráficos, bancos de dados e contratos. Todas as alternativas estão corretas. Questão 8 São características da Auditoria de Contas, EXCETO: O processo ocorre antes de a conta ser enviada para a fonte pagadora. O auditor deve estar de posse do prontuário médico completo para a análise. X Não pode, em nenhuma hipótese, ser realizada nas próprias instalações da organização pagadora. Possíveis irregularidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar para a fonte pagadora, desde que, com concordância recíproca e formalizada. É enquadrada como Visita Hospitalar de Alta Questão 9 O que significa a sigla SNA? Serviço Nacional de Análise Serviço Nacional de Auditoria. Sistema Nacional de Acompanhamento. Sistema Nacional de Averiguação. X Sistema Nacional de Auditoria. Questão 10 É função primordial da auditoria em saúde: Promover ações preventivas e corretivas voltadas à administração hospitalar. Assegurar justificativas para todas as ações clínicas realizadas no âmbito da saúde. Responder às expectativas de atendimento popular pelos serviços de saúde X Promover o processo educativo para o gestor, e demais envolvidos, com vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da satisfação popular. Preencher formulários e enviar relatórios às instâncias superiores. Texto de Feed back
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