DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

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Thaís Pires 
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Diabetes Gestacional 
• Epidemiologia 
Diabetes Melittus (DM) - Atualmente (2017), cerca de 415 milhões de adultos apresentam DM no MUNDO e 
cerca de 318 milhões possuem INTOLERÂNCIA à glicose, o que se constitui como um risco elevado de desenvolver a 
doença no futuro. Estima-se que 1 a cada 12 mortes possa ser atribuída à DM, o que representa 5 milhões de 
óbitos/ano e 1 morte a cada seis segundos. Aproximadamente 58% dos casos de DM são atribuíveis à OBESIDADE, 
que tem causa multifatorial (má alimentação, estilo de vida, sedentarismo). 
Diabetes Melittus Gestacional (DMG) – para as mulheres, o principal fator de risco para desenvolver DM 2, 
i.e., não, auto-imune, e SÍNDROME METABÓLICA, é o ANTECEDENTE OBSTÉTRICO DE DMG!! Assim, a hiperglicemia 
no ciclo gravídico-puerperal causa impactos tanto no desfecho perinatal negativo como no desencadeamento de 
DOENÇAS FUTURAS MATERNAS E FETAIS (obesidade, SM e diabetes) → HIPÓTESE DE BARKER e HIPÓTESE REVERSA 
DE BARKER – é uma correlação entre o BAIXO PESO AO NASCER e o desenvolvimento de doenças metabólicas na vida 
adulta! Então não só a carga genética e os hábitos de vida influenciam nisso / A hipótese reversa postula que essas 
alterações que ocorrem no ciclo gravídico puerperal vão impactar na vida pós puerpério! 
De acordo com os critérios atuais de DMG, estima-se que a prevalência dessa doença seja de apx 18% no SUS!! 
• Definições 
 DM representa um CONJUNTO DE DISTÚRBIOS METABÓLICOS com DEFICICIÊNCIA INSULÍNICA que causam 
HIPERGLICEMIA, podendo ser essa deficiência por produção pancreática reduzida, liberação inadequada ou 
resistência periférica ao hormônio. Essa disglicemia pode ter várias origens, que permitem o entendimento da 
fisiopatologia de forma diferente. Por exemplo, a deficiência absoluta de insulina caracteriza o DMT1, já o defeito na 
secreção de insulina ou a resistência à ação dela caracteriza a DMT2. 
O próprio processo fisiológico da gestação é acompanhado de alterações na funcionalidade insulínica, por isso a 
RESISTÊNCIA À INSULINA e a HIPERGLICEMIA são eventos que não necessariamente estarão relacionados à DM, sendo 
importante diferenciar 3 fenômenos: 
Hiperglicemia fisiológica (e menos intensa) X Diabetes Gestacional X Diabetes diagnosticado na gravidez 
➔ DMG – tipo de hiperglicemia que é diagnosticado pela PRIMEIRA VEZ na gestação em curso, não atingindo 
os níveis glicêmicos para diagnóstico de DM e que ocorreu durante o teste de rotina (entre 24 e 28 
semanas) e que não atende os critérios de diabetes prévio 
➔ Diabetes diagnosticado na Gestação (Overt Diabetes) – menos frequente e mais grave – hiperglicemia 
diagnosticada previamente ou pela primeira vez durante a gestação, podendo acontecer no ESTADO NÃO 
GESTANTE e em QUALQUER PERÍODO da gestação; atinge níveis glicêmicos que satisfazem os critérios 
para DM 
Thaís Pires 
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1. Segundo a American Diabetes Society (ADA 2012), diabetes gestacional é a INTOLERÂNCIA AOS 
CARBOIDRATOS em variados graus de intensidade, que iniciou durante a gestação e que pode ou não persistir 
depois do parto. 
2. Os livros de obstetrícia preferem uma definição antiga em que a DMG é TODA INTOLERÂNCIA À GLICOSE de 
qualquer intensidade, com início ou detecção pela primeira vez na gestação, com necessidade ou não de 
insulina. 
Na definição mais antiga, entretanto, qualquer diabetes diagnosticado durante a gestação seria considerado DMG, o 
que excluiria o diagnóstico daqueles pacientes que tinha DIABETES PREVIAMENTE à GESTAÇÃO. É importante que 
essa diferenciação seja feita pois existem complicações da gravidez que são exclusivas para cada uma dessas 
síndromes, como algumas MALFORMAÇÕES FETAIS – DIABETES PRÉVIO À GESTAÇÃO. 
Relação entre GESTAÇÃO x METABOLISMO GLICÍDICO 
• Alterações Hormonais – o HORMÔNIO LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO é secretado pela placenta e aumenta a 
quantidade de acordo com a evolução da gestação, sua ação é ANTAGONISMO À INSULINA. Quanto aos 
ESTROGÊNIOS, PROGESTERONA, CORTISOL e PROLACTINA, que também são secretados durante a gestação, 
apresentam atividade hiperglicemiante. Esses hormônios aumentam progressivamente até a 24 SEMANA, 
quando geralmente a capacidade pancreática de secretar insulina é insuficiente para o momento → 
hiperglicemia 
• Alterações Metabólicas 
o Resistência à ação periférica da insulina – justamente pela ação dos hormônios citados 
o Catabolismo Acentuado – fenômeno semelhante ao do jejum, uma vez que o concepto requer glicose e AA 
para o crescimento, então, a depender da quantidade desses nutrientes no sangue materno, pode haver 
uma HIPOGLICEMIA. Para equilibrar esse processo, o metabolismo materno realiza a MOBILIZAÇÃO (maior 
e mais rápida) de LIPÍDIOS para fornecer energia; aumento da GLICONEOGÊNESE HEPÁTICA 
o Anabolismo Facilitado – as perdas do organismo materno são compensadas com: elevação da glicemia 
materna para facilitar a transferência placentária dessa substância; maior conversão de GLICOSE EM TAG 
para serem utilizados no fornecimento de energia para o concepto quando houver baixa glicose; queda nos 
níveis de GLUCAGON, o que permite processos anabólicos como SÍNTESE DE TAG e de GLICOGÊNIO 
 
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Como a diabetes se comporta em cada trimestre da gestação? 
• 1º Trimestre – Há uma maior tendência a ocorrer a HIPOGLICEMIA (de 15 a 20 mg/dL mais baixo) e, portanto, 
MENOR necessidade de INSULINA. Geralmente, isso ocorre pela INAPETÊNCIA, NÁUSEAS, EPISÓDIOS 
EMÉTICOS característicos desse período. Laboratorialmente, pode haver GLICOSÚRIA, CETONÚRIA e 
alterações GLICÊMICAS. 
• 2º Trimestre – Em contraposição ao 1°T, as necessidades de INSULINA AUMENTAM, uma vez que a glicemia 
também aumenta, podendo haver CETOSE e CETOACIDOSE 
• 3º Trimestre – Em consonância com o 2ºT, as necessidades de insulina aumentam AINDA MAIS, juntamente 
à prevalência de CETOSE e CETOACIDOSE. Próximo ao período de parto, há uma tendência à normalização e, 
até mesmo, hipoglicemia, o que deve ser um SINAL DE ALERTA!! Lembra que o hormônio lactogênio 
placentário faz antagonismo da insulina? Então se a insulina tá conseguindo atuar bem, isso pode significar 
uma INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA!!! 
• Puerpério – Como há uma redução dos hormônios antagonistas da insulina, ocorre a REDUÇÃO DA 
NECESSIDADE dela!! 
Fatores de Risco para a Hiperglicemia na Gestação 
Impactos do Diabetes na Gestação 
• Impactos Maternos 
o Glicosúria – fisiologicamente, o aumento do Débito Cardíaco (DC) materno aumenta, também, o FLUXO 
SANGUINEO RENAL e a filtração glomerular. Esse fato compromete a CAPACIDADE DE REABSORÇÃO 
TUBULAR MÁXIMA para glicose e leva a uma GLICOSÚRIA mesmo com GLICEMIA NORMAL!!!! 
o Infecção do Trato Urinário (ITU) – provavelmente em decorrência da glicosúria 
o Candidíase Vaginal – Como há o ACÚMULO DE GLICOGÊNIO na mucosa vaginal, isso causa uma 
ACIDIFICAÇÃO DO MEIO, aumentando a incidência da candidíase 
o Pré-Eclâmpsia – aumenta a incidência, mas não se sabe a fisiopatologia 
 
• Complicações Gestacionais 
o Abortamento – incidência aumentada nas gestantes diabéticas, principalmente por conta das alterações 
metabólicas maternas, que pode causar, por exemplo, acidose metabólica fetal, diretamente relacionada 
à hemoglobina glicosilada >/= 12% e glicemia pré-prandial > 120 mg/dL 
o Morte Fetal Tardia – são aqueles óbitos “inexplicados”, que, geralmente, relacionam-se à acidose 
metabólica fetal. O óbito fetal súbito ocorre por volta de 35 SEMANAS OU MAIS principalmente nos casos 
em que há hiperglicemia persistente nas últimas semanas de gestação 
o Alterações do Volume de Líquido Amniótico – a POLIDRAMNIA acomete 25% das gestantes diabéticas, 
provavelmente por conta do AUMENTO DA DIURESE FETAL decorrente da hiperglicemia. A diurese fetal, 
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que também vai excretar glicose, aumentando a concentração dessa substância no LIQUIDO AMNIÓTICO, 
aumentando a “osmolaridade” e a captura de águapara o líquido. 
 
• Complicações Fetais 
o Anomalias Congênitas – essas sabidamente ocorrem com maior frequência em mães diabéticas (3 a 6 
vezes maior que na população em geral). A hiperglicemia causa um efeito negativo na organogênese, uma 
vez que mais RADICAIS LIVRES estão atuantes e os genes responsáveis pela produção do ácido 
araquidônico estão em menor atividade, o que ocasiona DEFEITOS NO TUBO NEURAL. Dentre as 
alterações estruturais do concepto, destacam-se os DEFEITOS CARDÍACOS, OS DE FECHAMENTO DO 
TUBO NEURAL e a SÍNDROME DE REGRESSÃO CAUDAL (prevalência 252x maior que na gestante 
saudável), que resultam da ausência de controle periconcepcional do diabetes. 
Obs: No DMG o risco de anomalias fetais não está aumentado, assim como de abortamento. Isto 
ocorre porque no diabetes gestacional a hiperglicemia surge no segundo trimestre, após o 
período de organogênese. Da mesma forma, não está aumentado o risco de óbito fetal, exceto 
nos casos com hiperglicemia de jejum > 105 mg/dl persistente nas últimas semanas da gestação. 
o Distúrbios do Crescimento – varia de acordo com a classe do diabetes. A hiperglicemia materna facilita a 
passagem transplacentária (difusão facilitada) de glicose, o que estimula o pâncreas fetal saudável a 
PRODUZIR INSULINA, que não consegue exercer adequadamente o CONTROLE GLICÊMICO, mas consegue 
causar os efeitos ANABÓLICOS, o que aumenta as proteínas, lipidios, glicogênio... acúmulo de gordura e 
visceromegalia, dando ao feto aspecto característico → PESO MAIOR QUE 4.000 g. Isso dificulta o parto 
via vaginal, aumenta o risco de distocia (de ombro, pela deposição de gordura nos MMSS) e de partos 
operatórios. 
 
o Distocia de Espáduas - definida como a dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal 
de feto em apresentação cefálica. Pode ocorrer em qualquer gestação, mas nitidamente tem sua 
frequência aumentada com o aumento do peso fetal 
 
o Sofrimento Fetal – ainda não bem esclarecida as causas de hipóxia e morte 
 
o Prematuridade - decorre da hiperdistensão uterina da polidramnia, da insuficiência placentária, de 
alterações metabólicas motivadas pela instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento 
pré-termo em benefício materno e ou fetal 
 
• Complicações Neonatais 
o Síndrome da Angústia Respiratória - altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo 
fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídeos, com redução da 
produção de surfactante pulmonar – 6x mais frequente 
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o Hipoglicemia Neonatal – mais comum !! - hiperinsulinemia fetal também é responsável pela hipoglicemia 
neonatal. O nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de glicose após o 
clampeamento do cordão umbilical. A glicemia torna-se, então, desproporcional aos níveis de insulina, e 
a hipoglicemia se instala 
o Hipocalcemia – causa desconhecia 
o Hiperbilirrubinemia – parece ser da imaturidade do sistema hepático em conjugar a bilirrubina 
o Policitemia – decorre da hipoxemia placentária e do aumento da necessidade de oxigênio induzida pela 
hiperglicemia 
o Risco de diabetes na vida futura - Ocorrência do diabetes tipo 2 em até 1/3 dos filhos de diabéticas até 
17 anos de idade. Hipótese de BAKER – o feto se adapta ao ambiente intrauterino por meio de mudanças 
na expressão gênica que o prepara para as condições similares após o nascimento 
Diagnóstico 
Assim como uma mulher com glicemia de 200 mg/dL e sintomas como polidipsia, emagrecimento, poliúria é 
relativamente fácil realizar o diagnóstico de DM; a gestante com HIPERGLICEMIA, GLICOSÚRIA e CETOACIDOSE não é 
difícil de ser diagnosticada, mas sim aquelas com MÍNIMAS ALTERAÇÕES NO METABOLISMO. 
Classicamente, o desenvolvimento do DMG é em fases AVANÇADAS DA GESTAÇÃO, assim, o aparecimento de 
hiperglicemia na PRIMEIRO TRIMESTRE da gestão é um INDICATIVO DE DOENÇA PRÉVIA, embora, de acordo com 
alguns protocolos, possa ser classificado como diabetes gestacional. 
NÃO EXISTE CONSENSO SOBRE O CRITÉRIO DIAGNÓSTICO MAIS ADEQUADO PARA O DMG, uma vez que há uma 
discordância entre VALORES E MÉTODOS para fechar o diagnóstico. Se os valores forem muito rigorosos, poderá haver 
uma “negligência” de casos mais leves e, portanto, submissão desses aos malefícios da doença; caso os valores fossem 
muito amplos, haverá uam grande quantidade de falsos positivos e, portanto, gasto de INSUMOS e TEMPO realizando 
um tratamento dispensável. 
Em 1964, as primeiras tentativas de estabelecimento de valores de corte foram iniciadas, porém, até 2009, ainda 
haviam várias oscilações quanto ao valor correto. Como havia uma carência em ESTUDOS QUE CORRELACIONASSEM 
VALORES DE REFERÊNCIA PARA DMG e RESULTADOS PERINATAIS, houve uma motivação para o início de um grande 
estudo OBSERVACIONAL PROSPECTIVO de 25.000 gestantes em diversos países, que tinha como objetivo AVALIAR A 
RELAÇÃO ENTRE OS VALORES DE GLICEMIA MATERNA e OS DESFECHOS NA GETSAÇÃO. Chamado Hyperglycemia and 
Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), esse estudo realizou o TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA A GLICOSE com 75g de 
glicose com DURAÇÃO DE 2 HORAS, então a glicemia era avaliada NO JEJUM, NA 1ª HORA e NA 2ª HORA. 
• International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG); American Diabetes Association 
(ADA, 2016); OMS (2013) – Depois do HAPO, ainda havia a necessidade de um CONSENSO para os critérios 
diagnósticos, uma vez que a DM diagnostica na gravidez ainda era considerada como DMG. Assim, foram 
reunidos especialistas que decidiram: 
o Diabetes diagnosticada na gestação – gestante na primeira consulta de pré natal apresenta critérios que 
fecham diagnóstico para a DM fora da gestação: Hb glicada >6,5%; glicemia em jejum >/= 126mg/dL; 
glicemia em qualquer momento > 200 mg/dL 
o DMG – quando a glicemia de jejum for >/= 92mg/dL e </= 125 mg/dL E quando PELO MENOS UM dos 
valores do TOTG de 75g realizado entre 24 e 28 semanas de IG for >/= 92mg/dL no jejum; >/= 180 mg/dL 
na primeira hora OU >/= 153 mg/dL na segunda hora 
o Rastreamento do DMG 
▪ Realizar a glicemia de jejum para todas as gestantes INDEPENDENTE DE FATORES DE RISCO na 
primeira consulta 
• Segunda a OMS e a IADPSG, se essa glicemia de jejum for >/= 92mg/dL e </= 125 mg/dL 
(confirmados em um segundo exame), JÁ TEM O DIAGNÓSTICO DE DMG sem realizar o TOTG 
→ a ADA não considera esse diagnóstico, mas sim aquele aquele a partir do TOTG 75g entre 
24 e 28 semanas 
 
 
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• Ministério da Saúde 
o Dosagem glicemia em jejum na primeira consulta 
▪ Rastreamento é considerado POSITIVO em gestantes com glicose 
maior ou igual a 85mg/dL E/OU na presença de FATORES DE 
RISCO 
• Se deu POSITIVO, deve ser submetida a confirmação 
diagnóstica (está implícito se é com 24/28 semanas ou logo 
após a primeira consulta) com TOTG 75g 2h ainda em 250-
300ml de água; são medidos jejum, 1h e 2h, sendo os 
valores, MAIOR OU IGUAL A 95, 180, 155 – o achado de 
DOIS VALORES confirma; o achado de UM VALOR pede 
para repetir o exame com 34 semanas 
▪ Rastreamento é NEGATIVO na ausência de fatores de risco e de 
glicemia < 85 mg/dL → seguir com TOTG entre 24 e 28 semanas 
▪ Dois exames com valores MAIOR OU IGUAL A 126 mg/dL na 
primeira consulta CONFIRMAM DIABETES GESTACIONAL sem 
necessidade de TOTG 
 
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• Conduta 
o Controle Periconcepcional – mulheres diabéticas que desejam engravidar devem apresentar controle 
glicêmico adequado no período periconcepcional para reduzir o risco de ABORTAMENTOS e 
MALFORMAÇÕES. Utiliza-se, principalente, a HB GLICOSILADA, pois ele reflete o controle glicêmico 
nas últimas 4 a 6 semanas – valores acima de 7% no 1 Trimestre muit perigoos 
o Controle Glicêmico na Gravidez e Avaliação clínica 
▪ Medições de glicemia capilar diárias pela manhã em jejum, antes do almoço, antes do jantar, 
uma ou duas horas após o almoço e uma ouduas horas após o jantar em diabéticas em uso 
de insulina 
▪ Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e a critério médico 
▪ Glicemia de jejum e pós-prandial semanal para as gestantes com diagnóstico de diabetes 
gestacional 
▪ Função renal com dosagem trimestral de ureia, creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias 
▪ Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias 
o Dieta - Inicialmente, o controle glicêmico é feito com dieta 
adequada à realidade da paciente. Segundo o Ministério da Saúde, 
o cálculo do valor calórico total da dieta deve ser feito de acordo 
com o IMC. A dieta deve ser composta de 40-50% de carboidratos, 
20% de proteínas e 30-40% de gordura, fracionada em cinco a seis 
refeições diárias. A distribuição calórica diária será de 10-20% no 
café da manhã, 20-30% no almoço, 20-30% no jantar e até 30% para 
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lanches, incluindo um lanche ao deitar para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso 
de insulin 
o Atividade Física - Estudos mostraram que um programa de exercício de condicionamento 
cardiovascular melhora o controle glicêmico quando comparado à dieta isolada. As gestantes 
sedentárias devem praticar caminhadas regulares ou equivalente e/ou exercícios físicos de flexão dos 
braços durante vinte minutos por dia, enquanto as gestantes que já praticavam exercícios podem 
mantê-los, evitando os de alto impacto 
o Hipoglicemiantes Orais - não devem ser usados durante a gestação, mesmo nas mulheres que vinham 
em uso prévio destas drogas. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Diabetes 
contraindicam o uso de antidiabéticos orais durante a gravidez 
o Insulinoterapia - A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que já faziam uso antes da 
gravidez e iniciada em diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, e ainda em 
diabéticas gestacionais que não obtêm controle satisfatório com a dieta e os exercícios físicos após 
duas semanas. O Ministério da Saúde também recomenda o uso de insulina em fetos com 
circunferência abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ultrassonografia obstétrica realizada 
entre 29 e 33 semanas de gestação 
o Interrupção da Gestação - As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem 
antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou complicações associadas, como 
hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo. Não é recomendável 
que a gestação ultrapasse 40 semanas nas pacientes controladas com dieta e 39 nas pacientes que 
utilizam insulina. A partir de 39-40 semanas, a indução do parto deve ser planejada. O diabetes 
gestacional não é indicação para cesariana e a via do parto deve seguir indicações obstétricas