ARRITMIAS

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Arritmias Cardíacas
Analisar as inter-relações da onda P, intervalo PR, e complexo QRS.
ALTERAÇÃO DO AUTOMATISMO CARDÍACO: Aceleração ou desaceleração das estruturas automáticas como nó sinusal (bradi ou taquicardia sinusal), nodo AV ou miocárdio; 
DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO ÁTRIO-VENTRICULAR: condução acelerada – síndrome de Wolff-Parkinson-White, ou lenta – bloqueio AV;
Identificação Das Arritmias
Caracterizar como instável ou estável, checando os seguintes parâmetros:
· Tontura, sonolência
· Dispneia
· Dor torácica
· Hipotensão
Se:
· Paciente tem alteração da consciência?
· Sinais de insuficiência respiratória?
· Dor torácica com característica isquêmica?
· Sinais e sintomas de choque?
Se uma resposta for sim – é instável.
· Nas bradicardias = uso imediato de marcapasso transcutâneo
· Nas taquiarritmias = cardioversão elétrica
Se for caracterizado como estável uso de antiarrítmicos EV;
1 – QRS TEM TAMANHO E APARENCIA NORMAL?
Quando não identificamos o QRS = fibrilação ventricular ou assistolia
Fibrilação Ventricular
Ritmo de origem ventricular desorganizado = despolarização caótica dos ventrículos. Não há contração ventricular coordenada e efetiva parada cardíaca;
TRATAMENTO: desfibrilação
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· Não conseguir identificar o QRS
· Frequência muito elevada e caótica
· Ritmo desorganizado
· Onda P, QRS, ST e onda T não identificáveis
Assistolia
Ausência completa de atividade elétrica
TRATAMENTO: adrenalina e busca de causas associadas
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG:
· Ausência completa de atividade elétrica ventricular
· Pode ocorrer ondas P ou batimentos de escape ventricular;
Quando tiver QRS, tem que ver se é largo ou estreito.
Taquicardia Ventricular
· 3 ou mais batimentos sucessivos de origem ventricular, com frequência > 120bmp; QRS > 0,12s
· O ritmo é regular, mas pode haver irregularidades;
CLÍNICA
Depende da presença ou não de disfunção miocárdica e da frequência cardíaca.
· TV SUSTENTADA: dura mais que 30s ou quando determina instabilidade clínica
· TV NÃO SUSTENTADA: dura menos que 30s e não instabiliza o paciente
PARA LOCALIZAR O FOCO ECTÓPICO, TEM QUE ANALISAR O QRS NAS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS.
· Quando a TV apresenta morfologia de bloqueio de ramo direito (V1): foco ectópico está no ventrículo esquerdo
· Quando a morfologia em V1 é de bloqueio de ramo esquerdo, a origem da taquiarritmia é no ventrículo direito;
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· FC > 100bpm
· Ritmo regular
· Ondas P não visíveis em TV de alta frequência, mas dissociadas no QRS
· QRS, ST e T: morfologia do QRS serrilhada com duração > 0,12s; ST e T opostos em polaridade com o QRS;
· Quando ela é polimórfica, intervalo e morfologia do QRS variam.
PASSOS PARA DIFERENCIAR TAQUICARDIA VENTRICULAR DE RAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
· ausência de QRS nas derivações precordiais
· intervalo entre início do R e o nadir do S é maior que 100ms
· Há dissociação AV/
Sugere-se TV associada a bloqueio de ramo direito (QRS predominantemente positivo em V1):
· QRS > 0,14s
· Desvio do eixo
· Onda QS predominante em V6
· QRS concordantes nas derivações precordiais
· Onda R simples ou bifásica em V1
Sugere-se TV associada a bloqueio de ramo esquerdo (QRS predominantemente negativo em V1):
· Desvio de eixo
· QRS > 0,16s
· QS predominantemente negativo em V6
· QRS concordantes nas derivações precordiais
· Complexo rS em V1
Se nada fechar com os critérios, a taquiarritmia é de provável origem supraventricular.
TRATAMENTO
· Pacientes estáveis hemodinamicamente: tem tempo para aplicar antiarrítmico (amiodarona e lidocaína)
· Pacientes com intervalo QT prévio normal: amiodarona
· Pacientes com aumento no intervalo QT: lidocaína
· Pacientes instáveis hemodinamicamente (hipotensão, alteração de consciência, dor precordial) = cardioversão
Torção Da Ponta
É uma TV polimórfica
QRS parecem estar mudando de eixo a cada 5-20 batimentos
DESENCADEADA POR
· Distúrbios metabólicos (hipomagnesemia ou hipocalemia)
· Alargamento de QT (bradicardia)
· Efeito pró arrítmico de algumas drogas.
TRATAMENTO
· Desfibrilação com carga máxima
· Sulfato de magnésio
· Lidocaína
· Marca-passo em alta frequência
· Suspensão imediata de fármacos que prolongam QT
Extrassístole Ventricular
QRS anormais (> 0,12 ms) intercalados com QRS normais.
Surgem em qualquer um dos ventrículos antes do próximo batimento sinusal, de forma prematura. Podem ser gerados por reentrada ou a partir de um foco automático ventricular.
Quando intervalo de conexão e morfologia dos QRS variam, as extrassístoles são multifocais;
BIGEMINISMO: quando a cada 2 batimentos, 1 é ESV
TRIGEMINISMO: quando a cada 3 batimentos, o terceiro é ESV
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS aberrante (> 0,12ms)
· Ritmo irregular
· Onda P oculta (pode determinar pausa compensatória)
2- Existe onda P?
Após identificar o QRS, tentar procurar a onda P. Se não tiver, ou for atípica, pode ser diagnóstico de arritmia
Fibrilação Atrial
· Arritmia sustentada mais comum
· Supraventricular, não há sístole atrial por completa desorganização na atividade elétrica atrial
· Associada a doenças estruturais cardíacas
· Prevalência aumenta com a idade
· Idade média = 75 anos
· Mais em homens
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG: Ausência de onda P (depolarização dos átrios) e substituição por um tremor de alta frequência na linha de base
FATORES DE RISCO
· HAS
· DM
· IAM
· IC
· Obesidade
· Apneia obstrutiva do sono
· Bebidas alcoólicas
· Exercício físico
· História familiar
· Fatores genéticos
DIAGNÓSTICO
· História clínica: palpitações, síncope, dispneia, fadiga, dor torácica e tontura; primeira manifestação - evento tromboembólico ou piora da IC
· ECG
· RX de tórax
· Sangue: função tireoidiana, hemograma, eletrólitos, função hepática e renal
· Ecocardiograma
· Estratificação de risco: escores
CLASSIFICAÇÃO
· Paroxística: episódios de FA com duração < 7 dias
· Persistente: episódios de FA com duração > 7dias
· Persistente de longa duração: episódios que duram mais de 1 ano
· Permanente: episódios em que a cardioversão falhou ou optou-se por não reverter;
· FA não valvar: ausência de EM reumática, válvula mecânica/biológica, plastia mitral prévia.
Flutter Atrial
· Desencadeada por um circuito de macrorrenetrada intra-atrial.
· Despolarização atrial ocorre de baixo para cima
· Dá para ver bem em DII, DIII e aVF
· Ondas em dentes de serra.
· 220-250 despolarizações por minuto.
· Betabloqueador, digital e verapamil podem aumentar o grau do bloqueio.
· É rara na ausência de patologia cardíaca, mas quando tem é relacionada a doença valvar mitral ou tricúspide, cor pulmonale crônico e agudo ou doença coronariana.
TRATAMENTO
· Paciente instável: cardioversão elétrica, iniciada em 50j
· Paciente que tolera a arritmia pode controlar com: diltiazem, digital, verapamil ou betabloqueador
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· Frequência atrial de 300bpm
· Ritmo regular, mas quando tem bloqueio AV variável, irregular;
· Onda P em dente de serra. Ou substituição da onda P por ondas F (pontudas, largas, interligadas)
· PR: regular
· QRS normal
3- EXISTE RELAÇÃO ENTRE ONDA P E QRS?
Quando há bloqueio intenso, as ondas P não passam para o ventrículo.
PRIMEIRO GRAU
Retardo na passagem do impulso do átrio para os ventrículos (geralmente no nodo AV ou infranodal)
Toda onda P determina um QRS
TRATAMENTO: geralmente desnecessário quando não tem sintomas
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS normal
· Ritmo regular
· Onda P normal, seguida de QRS
· PR maior que 0,2s (normalmente constante)
SEGUNDO GRAU
Alguns estímulos são bloqueados e outros conduzidos
MOBITZ 1: causado por aumento do tônus simpático no nó AV ou ação de drogas (digital, verapamil).
· Transitório e bom prognóstico
· Aumento progressivo do intervalo PR até bloqueio total da onda P;
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS normal
· Frequência atrial normal, ventricular alterada devido as ondas P bloqueadas
· Ritmo atrial regular, ventricular irregular
· Onda P normal, sucedida por QRS. Tem as bloqueadas;
· PR progressivamente
mais longos;
MOBITX 2: feixe de His e ramos.
Associado a lesao do sistema de condução
Maior probabilidade de BAV total.
Não tem alargamento do PR antes da onda P.
TRATAMENTO: depende da condição clínica
· Bradicardia hemodinamicamente instável: marca-passo transcutâneio; drogas adrenérgicas (dopamina, adrenalina)
· Assintomático: marca-passo transutâneio para teste de captura elétrica
· Paciente estável ou instável: atropina para melhora da FC, medidas mais efetivas em graus mais elevados de BAV;
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS normal quando é no feixe His, alargado quando é abaixo
· Frequência: atrial não é afetada e a ventricular é menor que a atrial.
· Ritmo atrial regular, ventricular irregular
· Onda P normal
· Intervalo de pausa elétrica: dobro do intervalo diastólico do ciclo sinusal
· PR normal ou alargado, mas é constante nas ondas P; diminuído quando a onda P é bloqueada
TERCEIRO GRAU
Desconexão total entre átrios e ventrículos;
Nodo AV: ritmo que mantem a frequência ventricular é gerado na região do nó juncional, com frequência estável de 40-60 bpm e QRS estreito. Associado a IAM inferior, efeito de betabloqueadores ou danos no nó AV;
Infranodal: é de 2 ramos e indicativo de lesão extensa do sistema de condução intracardíaca. Ritmo geralmente ventricular de 30-40 bpm e QRS alargado. Pode ter bulha em canhão (as duas juntas em virtude de BAV total).
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS geralmente normal, pode ser alargado
· Ondas P normais
· Frequência atrial normal e ventricular menor que a atrial;
· Ritmo atrial regular, mas pode ser irregular, ventricular é sempre regular;
· PR: variável;
Bradicardias
INSTÁVEIS: Sintomas de hipotensão, choque, congestão pulmonar, dor torácica isquêmica, IC descompensada e alteração aguda de consciência;
TRATAMENTO
· Assintomáticas: tratamento conservador, busca tratar as causas;
· Por BAV segundo grau Mobitz II ou BAV total: marca-passo transcutâneo;
Complexos Juncionais
· Quando o tecido de condução próximo ao nó AV assume função de marca-passo. 
· Ocorrem em pacientes com FC de 40-60bpm e QRS invertido e estreito. 
· Pode achar ondas P retrógradas em DII e DIII
EXTRASSÍSTOLES JUNCIONAIS
· Impulso elétrico com origem na junção AV, antes do próximo impulso sinusal fisiológico = despolarização atrial retrógrada, com onda P negativa nas derivações inferiores;
· Onda P pode coincidir com QRS, precedê-lo ou segui-lo pela dependência do tempo de condução.
· Quando o impulso é gerado mais alto da junção AV, onda P retrógrada ocorre antes do QRS ou coincide com ele;
· Em porções mais baixas, onda P retrógrada ocorre após o QRS;
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS normal; quando alargado indica bloqueio de ramo
· Ritmo irregular
· Ondas P geralmente negativas em DII, DIII e aVF
· PR: menor que 0,12s. pode ocorrer em BAV total;
ESCAPES JUNCIONAIS
Quando não há estímulo do nó AV pela ordem sinusal, ele se despolariza sozinho gerando o complexo de escape juncional.
Frequentemente associado a intoxicação digitálica
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS normal
· Frequência: 40-60 bpm
· Ritmo irregular quando são escapes, mas pode ser regular quando é ritmo de escape juncional;
· Pode ter onda P retrógrada
· PR geralmente variável, mas menor que PR sinusal;
4- QUAL É A FREQUÊNCIA CARDÍACA?
Taquicardia Sinusal
Amento da frequência de despolarização atrial em necessidade ao aumento do DC.
Pode ocorrer por febre, exercício, ansiedade, hipovolemia e dor;
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS normal
· Frequência > 100bpm
· Ritmo regular
· Ondas P positivas em DII, DIII e aVF
Bradicardia Sinusal
Lentidão do nó sinusal em se despolarizar por efeito de drogas (betabloqueador, digital e verapamil), a doença no nó sinusal ou aumento do tônus parassimpático;
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· QRS normal
· Frequência < 60bpm
· Ritmo regular
· Ondas P positivas em DII, DIII e aVF
Taquicardias Supraventriculares
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
· Episódios esporádicos
· Início abrupto, duração curta ou prolongada, pode parar com manobras vagais;
· Associado a reentrada envolvendo o nó AV ou junto com uma via acessória
· QRS normalmente estreitos, mas que podem alargar quando houver bloqueio de ramo frequência-dependente;
TAQUICARDIA ATRIAL NÃO PAROXÍSTICA
· Secundária a outros eventos
· Comum ocorrer por intoxicação digitálica
· Surgimento de um foco atrial ectópico com automatismo aumentado;
· Comum ser associado com BAV variável;
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAR NO ECG
· Frequência atrial oscila entre 140-220bpm
· Ritmo atrial regular, pode ter BAV que determina frequência ventricular menor
· Onda P difícil de ver, com morfologia diferente da sinusal
· PR normal ou prolongado
· QRS normal ou alargado