anamnese e exame fisico

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Larissa Fernandes Cavalcante dos santos – Medicina 2 semestre 
 
 
Anamnese, o que é e como fazer? 
Anamnese (aná=trazer de novo;mnesis = memória) significar trazer de volta a mente 
todos os fatos relacionados com a doença e o paciente. 
De início, deve-se ressaltar que a anamnese é a parte mais importante da medicina: 
primeiro, porque é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação médico-
paciente; segundo porque é cada vez mais evidente que o progresso tecnológico 
somente é bem utilizado se o lado humano da medicina é preservado. Conclui-se que a 
anamnese uma posição ímpar, insubstituível, na pratica médica. 
 
Possibilidades e objetivos da anamnese: 
 Estabelecer condições para uma adequada relação médico-paciente 
 Conhecer, por meio da identificação, os determinantes epidemiológicos do 
paciente que influenciam seu processo saúde-doença. 
 Fazer a história clínica, registrando, detalhada e cronologicamente, o problema 
atual de saúde do paciente. 
 Avalia, de maneira detalhada, os sintomas de cada sistema corpora. 
 Registrar e desenvolver práticas de promoção de saúde 
 Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os 
fatores pessoais, familiares e ambientas que influenciam seu processo saúde-
doença 
 Conhecer os hábitos de vida do paciente, bem como suas condições 
socioeconômicas e culturais. 
A anamnese pode ser conduzidas das seguintes maneiras: 
O médico deve deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas sem 
nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo. Essa técnica é recomendada e seguida 
por muitos clínicos. O psicanalista apoia-se integralmente nela e chega ao ponto se de 
colocar em uma posição na qual não possa ser visto pelo paciente, para que sua 
presença não exerça nenhuma influência inibidora ou coercitiva. 
De outro modo, que pode denominar-se anamnese dirigida, o médico, tendo em mente 
um esquema básica, conduz a entrevista mais objetivamente. O uso dessa técnica 
exige rigor técnico e cuidado na sua execução, de modo a não se deixar levar por ideia 
preconcebidas. 
Outra maneira seria o médico deixar, inicialmente, o paciente relatar de maneira 
espontânea suas queixas, para depois conduzir a entrevista de modo mais objetivo. 
Anamnse e Exame Fisico 
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 A história clínica, portanto não é o simples registro de uma conversa. É mais do 
que isso: é o resultado de uma conversação com objetivo explícito, conduzida 
pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele. 
 
Recomendações Práticas: 
 É no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para fundamentar uma boa 
relação entre o médico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre existirá um 
hiato intransponível entre um e outro; cumprimente o paciente, perguntando o logo o 
nome dele e dizendo-lhe o seu. Não use o termos como “vovó”, “vovô”, “vozinho”, 
“vozinha” para os idosos. Demonstre atenção ao que o paciente está falando. Procure 
identificar de pronto alguma condição especial – dor, sono, ansiedade, hostilidade, 
tristeza – para que você saiba a maneira de conduzir a entrevista. 
 Conhecer e compreender as condições socioculturais do paciente representa uma 
ajuda inestimável para reconhecer a doença e entender o paciente 
 Perspicácia e tato são qualidades indispensáveis para obtenção de dados sobre 
doenças estigmatizantes ou distúrbios que afetam a intimidade da pessoa 
 Ter sempre o cuidado de não sugestionar o paciente com perguntas que surgem de 
ideias preconcebidas 
 O tempo reservado a anamnese e distingue o médico competente do incompetente, o 
qual tende a transferir para os instrumentos e para o laboratório a responsabilidade 
do diagnostico 
 Sintomas bem investigados, e mais bem compreendidos abrem caminho para um 
exame físico objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: só se acha o que 
se procura e só se procura o que se conhece 
 A causa mais frequente de erro diagnostico é uma história clinica mal obtida 
 Obtidas as queixas, estas devem ser elaboradas mentalmente pelo médico, de modo 
a encontrar o desenrolar lógico dos acontecimentos, que é a base do raciocínio clinico 
 Os dados fornecidos pelo exames complementares nunca corrigem as falhas e as 
omissões cometidas na anamnese 
 Somente a anamnese torna possível que o médico tenha uma visão de conjunto do 
paciente, indispensável para a prática de uma medicina humana, ou seja, uma 
medicina de excelência 
Elementos Componentes da Anamnese 
Identificação: Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais e 
coletivos do paciente 
Queixa principal: É o motivo da consulta. Sintomas ou problemas que motivaram o paciente a 
procurar atendimento médico 
História de doença atual: Registro cronológico e detalhado do problema atual de saúde do 
paciente 
Interrogatório sintomatológico: Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal. 
Complementar a HDA e avaliar práticas de promoção a saúde. 
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Antecedentes pessoais e familiares: Avaliação do estado de saúde passado e presente do 
paciente, conhecendo os fatores pessoais e familiares que influenciam seu processo saúde-
doença 
Hábitos de vida: Documentar hábitos e estilo de vida do paciento, incluindo ingesta alimentar 
diária e usual, prática de exercícios, história ocupacional, uso de tabaco, consumo de bebidas 
alcoólicas e utilização de outras substancias e drogas licitas 
Condições socioeconômicas e culturais: Avaliar as condições de habitação do paciente, além 
de vínculos afetivos familiares, condições financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa e 
crenças espirituais, bem como a escolaridade. 
 
São obrigatórios os elementos descritos a seguir: 
 Nome: primeiro dado de identificação. 
 Idade: Cada grupo etário tem sua própria doença, e bastaria essa assertiva 
para tornar clara a importância da idade. 
 Sexo/gênero: Não se falando nas diferenças fisiológicas sempre importante 
do ponto de vista clinico, há enfermidades que só ocorrem em determinado 
sexo. 
 Cor/etnia: Embora não seja coisas exatamente iguais, na prática elas se 
confundem Em nosso pais, onde existe uma mistura de etnia, é preferível o 
registro da cor da pele usando-se seguinte nomenclatura: cor branca, cor 
parda, cor preta. 
 Estado civil 
 Profissão: é um dado de crescente importância na pratica medica, e sobre 
ele teceremos algumas considerações em conjunto com o item que se segue 
 Local de trabalho 
 Naturalidade: Local onde o paciente nasceu 
 Procedência: Este item geralmente refere-se a residência anterior do 
paciente. 
 Residência 
 Nome da mãe: Anotar o nome da mãe do paciente, é hoje, uma regra 
bastante comum nos hospitais no sentido de diferenciar os pacientes 
homônimos 
 Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante: O registro do nome do 
responsável, cuidador e/ou acompanhantes de crianças, adolescentes, 
idosos, tutelados ou incapazes. 
 Religião: A religião a qual o paciente se filia tem relevância no processo 
sáude-doença. Alguns dados bastante objetivos, como a proibição a 
hemotransfusão em testemunhas de jeová. 
 Filiação a órgãos/ instituições previdenciárias e planos de saúde: Ter 
conhecimento desse fato facilita o encaminhamento para exames 
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complementares, outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos de 
internação. O cuidado do médico em não onerar o paciente, buscando 
alternativas dentro do seu plano de saúde, é fator de suma importância na 
adesão ao tratamento proposto. 
 
Normas para se obter uma boa Hda 
 
a. Deixe que o paciente fale sobre sua doença 
b. Determine o sintoma-guia 
c. Descreva o sintoma-guia com sua características e analise-o minuciosamented. Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das 
outras queixas com ele em ordem cronológica 
e. Verifique se história obtida tem começo, meio e fim 
f. Não induza respostas 
g. Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação a doença atual 
h. Leia a histórias que escreveu para o paciente, afim de ele possa confirmar ou 
corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescenta alguma queixa esquecida 
Esquema para análise de um sintoma: 
 Como avaliar o sintoma: 
Início: deve ser caracterizado com relação a época de aparecimento 
Se foi de início súbito ou gradativo, se teve fator desencadeante ou não 
(ex: como surgiu?, como ela começou?, onde dói? A dor irradia?) 
Caraterísticas do sintoma: Definir localização, duração, intensidade, frequência, tipo, ou seja, 
características próprias a depender do sintoma 
Fatores de melhora ou piora: Definir quais fatores melhoram e pioram o sintoma, como, por 
exemplo, fatores ambientais, posições, atividades física, ou repouso, alimentos ou uso de 
medicações 
Relação com outras queixas: Registra-se se existe alguma manifestação ou queixa que 
acompanha o sintoma; 
Evolução: Registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo, relatando modificações 
das características e influência de tratamentos efetuados 
Situação atual: Registrar como sintoma está no momento 
 
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O exame físico deve sempre ser feito, ele é o aliado da anamnese para se chegar a 
diagnósticos. 
Preparo: inspeção, palpação e ausculta 
ROTEIRO EXAME FÍSICO INSTRUMENTOS E APARELHOS DE USO ROTINEIRO: 
 Balança; Haste mil metrada para medir altura; Fita métrica; Abaixador de língua; 
Lanterna; Martelo de reflexos; Estetoscópio; Esfigmomanômetro; Termômetro clínico; 
Lupa; Agulha e algodão; Diapasão; Instrumento de endoscopia simples 
CONSIDERAÇÕES: 
 1. Ambiente Adequado: boa iluminação, ausência de ruídos, climatização 2. Oferecer 
privacidade e respeito ao pudor do paciente 
3. Posição do examinador: à direita do paciente 
4. Respeitar autonomia do paciente com relação a sua colaboração para o exame físico 
 5. Correlacionar o exame físico com dados coletados da Anamnese 
 6. Realizar o exame crânio – caudal 
7. Etapas: 1ª Parte – Ectoscopia ou Exame Físico Geral 
2ª Parte – Sinais Vitais e Dados Antropométricos 
 3ª Parte – Específico ou Segmentar 
 8. Lavagem das mãos antes e após cada exame; aquecer as mãos antes de tocar no paciente 
9. Uso obrigatório do jaleco em todas as práticas e uso de Equipamento(s) de Proteção 
Individual (EPI), conforme patologia 
10. Registro dos dados coletados em ficha própria, com termos técnicos ou siglas permitidas 
pela medicina 
 
O exame clinico Geral 
❖ Feito após a finalização da anamnese > Identificação de sintomas, doença e do paciente 
❖ Deve buscar-se oferecer conforto ao paciente durante a realização do exame: 
Exame Fisico 
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• Para o conforto do paciente, deve-se examinar o paciente sentado na beira do leito ou da 
mesa do exame 
 • Ao identificar postura e sinais de desconforto, buscar estratégias para trazer alivio dos 
sintomas do paciente > Por exemplo: paciente com dificuldade respiratória ao deitar-se, 
colocar em posição que alivie, como decúbito lateral 
Estado geral 
❖ Avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente 
❖ Para descrever a impressão obtida, usam-se as seguintes nomenclaturas: 
 • Bom estado geral (BEG) • Regular estado geral (REG) • Mal estado geral • Ventilado 
espontaneamente em ar ambiente (VE em AA) 
 ❖ Avaliação da deambulação do paciente e atividade motora 
Nível de consciência 
❖ Implica dois aspectos: avaliação neurológica e psiquiátrica 
 ❖ Uso da escala de Coma de Gasglow > Análise da abertura ocular espontânea 
 Fala e linguagem 
❖ Analisar as alterações da fala durante a entrevista, tais como: 
• Disfonia ou afonia: alteração do timbre da voz causada por alguns problemas no órgão 
fonador > Pode apresentar uma voz rouca, fanhosa ou bitonal 
• Dislalia: designar alterações menores da fala, comuns em crianças, como a troca de letras 
(“tasa” por “casa”). Uma forma de disritmolalia pode ser a gagueira ou a taquilalia 
 • Disfasia: aparece com completa normalidade do órgão fonador e dos músculos da fonação 
e depende de uma perturbação na elaboração cortical da fala. 
Estado de Hidratação 
 
 
❖ O estado de hidratação é avaliado por meio dos seguintes parâmetros: 
 • Alteração abrupta de peso 
• Alterações na pele > umidade, elasticidade e turgor 
 • Alterações oculares 
• Estado geral 
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❖ Um paciente está normalmente hidratado quando a oferta de líquidos e eletrólitos estiver 
de acordo com as necessidades dos corpos e quando não houver perdas extras, como diarreia, 
vômitos 
❖ A classificação se baseia na perda de peso: 
• Leve ou 1º grau: perda de peso até 5% 
 • Modera ou de 2º grau: perda de peso de 5 a 10% 
• Grave ou de 3º grau: perda de peso acima de 10% 
Fatores Nutricionais 
Analisar questões como: 
 • Sobrepeso e obesidade 
 • Desnutrição > Para o diagnóstico é necessário a presença de elementos, tais como ingestão 
insuficiente de energia, perda de peso, perda de gordura subcutânea, perda de massa 
muscular 
Si nais vitais 
 
 Temperatura corporal: entre 35 º C e 36º C. 
 Frequência cardíaca (pulso): entre 60 e 90 bpm. 
 Pressão arterial Sistólica: entre 100 e 140 mmHg e diastólica entre 60 e 90 mmHg. 
 Saturação de oxigênio sanguínea: cima de 96. 
 Respiração: entre 16 e 20 mrpm. 
 Dor: medida em escala entre suportável e insuportável. 
 
Circulação colateral 
 ❖ Refere-se a presença de um circuito venoso anormal que é visível ao exame da pole  ❖ Distinguir desenho venoso de circulação colateral é fácil na maioria das vezes: a rede visível está na topografia 
 ❖ Refere-se a presença de um circuito venoso anormal que é visível ao exame da pele 
 ❖ Distinguir desenho venoso de circulação colateral é fácil na maioria das vezes: a rede 
visível está na topografia normal, simétrica, não é intensa, e as veias não são sinuosas. 
 ❖ Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos 
principaisimétrica, não é intensa, e as veias não são sinuosas.  ❖ Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais  ❖ Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais 
Edema 
❖ Excesso de líquido acumulado no espaço intersticial 
❖ Do ponto de vista semiológico, o interesse é maior no edema cutâneo > infiltração de 
líquido no espaço intersticial dos tecidos que constituem a pele e o tecido celular subcutâneo. 
❖ Pode ser: 
• Edema elástico: a pele retorna imediatamente a sua posição normal. É comum em edemas 
inflamatórios 
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• Edema inelástico: a depressão persiste por um tempo 
 ❖ Analisar a temperatura: 
• Pele de temperatura normal: frequentemente a temperatura na região edemaciada não se 
altera, o que é desprovido de qualquer significado especial 
• Pele quente: significa edema inflamatório 
• Pele fria: traduz comprometimento da irrigação sanguínea daquela área 
 
Tipos de Facies