Endocardite: Infecção Cardíaca

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Endocardite
Infecção microbiana do revestimento endotelial do coração: 
· Endocárdio 
· Próteses intracardíacas 
· Grandes vasos
INCIDÊNCIA
· Cerca de 3,6 a 7,0 casos por 100.000 pessoas/ ano na população em geral 
· 30 casos por 100.000 pessoas/ano do sexto à oitava década de vida. 
FATORES PREDISPONENTES
· Presença de malformações cardíacas ou valvares (PVM, CIA, CIV, Val aórtica bicúspide) 
· Passado de febre reumática 
· Presença de próteses valvares, marca passos ou cirurgias cardíacas 
· Procedimentos cirúrgicos recentes (dentários, lesões cutâneas infectadas, genitourinários, gastrointestinais) 
· Uso de cateteres 
· Uso de drogas injetáveis 
· PAÍSES SUBDESENVOLVIDOS: febre reumática e idade
· PAÍSES DESENVOLVIDOS: idade e drogas injetáveis
	FISIOPATOLOGIA
Tem um fator genético associado, que vai levar a uma lesão endotelial. Vai fazer um trombo (depósito de fibrina) e nele a bactéria infecta. 
HISTÓRIA CLÍNICA
· Febre
· Prostração
· Emagrecimento
· Toxemia
· Embolização:
· Dispneia
· Tosse
· Hematúria
· Artrite
· Artralgia
· Dor abdominal, costas ou flanco
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO? Precisa saber que a doença existe e pensar na possibilidade dela, já que os sintomas são inespecíficos. 
EXAME FÍSICO
· Sopro de regurgitação novo Paciente que tem um sopro “novo” não tinha antes na outra consulta 
· Petéquias
· Alterações da ausculta pulmonar
· Dor abdominal a palpação
· Déficit neurológico 
	ACHADOS:
NÓDULO DE OSLER: polpa dos dedos das mãos e dos pés pela embolização capilar (dor nas pontas dos dedos) é o achado mais frequente (PATOGNOMÔNICO mas não é sempre que vai ter)
MANCHAS DE ROTH: Lesões hemorrágicas e exsudativas de retina normalmente nos casos mais graves
LESÕES DE JANEWAY: Lesões eritematosas maculares nas palmas das mãos e plantas dos pés 
HEMORRAGIAS UNGUEAIS EM ESTILHAÇO: Lesões eritematosas maculares nas palmas das mãos e plantas dos pés 
AGENTES ETIOLÓGICOS
	
	VÁLVULA NATIVA
	DROGAS EV
	CIRURGIA VALVAR < 2 MESES
	CIRURGIA VALVAR > 2 MESES 
	Streptococcus sp.
	60-80%
	15-20%
	5%
	30-33%
	Staphylococcus aureus
	25%
	50%
	20%
	10%
	Estafilococos coagulase (-)
	3-8%
	< 5% 
	30%
	20%
	Enterococos
	3-17%
	< 5% 
	< 5%
	6%
	Bacilo Gram (-)
	<5%
	5%
	20%
	10%
	Grupo de HACEK e cultura (-)
	3-10%
	3-7%
	3-7%
	3-8%
	Fungos
	5-10%
	< 5%
	< 5%
	< 5%
PRINCIPAIS EXAMES
· RX de tórax: 
· Eletrocardiograma muito inespecífico
· Ecocardiograma fornece dados anatômicos funcionais
· Exames laboratoriais hemograma, hemocultura, provas de atividade inflamatória (VSH, PCR), fator reumatoide, urina I (avaliação do sedimento urinário, pesquisa de hematúria)
· Fundoscopia
· Tomografia de crânio
O diagnóstico principal é feito na ECOCÁRDIO, que vai definir se o paciente tem vegetações ou não. Mas é preciso fazer hemograma e hemocultura também para fazer melhor o diagnóstico (descobrir qual bactéria. 
HEMOCULTURAS
· 3 Hemoculturas com intervalo mínimo de 1 hora entre cada coleta
· 5% serão negativas (antibioticoterapia prévia, fungos...)
CRITÉRIOS DE DUKE MODIFICADOS 
	CRITÉRIOS MAIORES
	CRITÉRIOS MENORES
	2 hemoculturas positivas para um microrganismo que geralmente cause endocardite
	Febre de 38°C ou mais
	Evidência de envolvimento endocárdio documentado
	Fenômenos vasculares (embolias, hemorragia, infarto pulmonar, AVC)
	Desenvolvimento de um novo sopro em regurgitação
	Fenômenos imunológicos (Nódulos de Osler, manchas de Roth, Glomerulonefrite)
	
	Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas sem preencher os critérios maiores ou evidência sorológica de infecção ativa com microrganismo compatível com EI
	
	Predisposição: condição cardíaca ou usuário de droga endovenosa
IMPORTANTE: Ajuda a definir o tratamento adequado para o paciente. 
CRITÉRIO PATOLÓGICO: Micro-organismos demonstrados por cultura ou por análise histológica de vegetação, êmbolo séptico ou abscesso cardíaco, ou lesões patológicas: vegetação ou abscesso cardíaco confirmado por análise histológica demonstrando endocardite ativa.
CRITÉRIO CLÍNICO
Usando definições específicas:
- Dois critérios maiores 	OU
- Um critério maior e três menores	OU
- Cinco critérios menores 
TRATAMENTO
INDICAÇÃO CIRÚRGICA 
· Endocardite em prótese valvar precoce (<2 meses do implante)
· IC atribuída à disfunção de prótese valvar pela EI
· Endocardite fúngica tem que operar SEMPRE!
· Endocardite estafilocócica sem resposta à antibioticoterapia
· Evidência de ruptura valvar, perfuração, abscesso, aneurisma, fístula ou bloqueio vascular novo
RESPOSTA À TERAPIA
• Redução da febre: 3 a 4 dias: Streptococcus viridans, enterococos e Stafilococos coagulase negativo 9 a12 dias: S. aureus e Pseudomonas aeruginosa 
· Febre persistente: abscesso miocárdico ou metastático, embolização estéril, infecção superposta e reação à medicação 
· Recidivas tardias: 1 a 2 meses após término da terapêutica NÃO É INCOMUM
A febre pode continuar persistente pela alta quantidade de antibióticos. 
PACIENTES/SITUAÇÕES COM RISCO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA GRAVE
· Prótese cardíaca valvar 
· Antecedentes de endocardite infecciosa 
· Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco 
· Cardiopatia congênita cianogênica não corrigida 
· Cardiopatia congênita cianogênica corrigida que evolui com lesão residual 
· Cardiopatia congênita corrigida com material protético
PS: stent não tem nada a ver com risco de endocardite, porque é dentro de artéria e não dentro do coração
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
· Pacientes com risco de endocardite infecciosa grave
· Vai usar antibiótico em qualquer procedimento que possa ter sangramento!!
	RECOMENDADO
	NÃO RECOMENDADO
	ODONTOLÓGICOS: procedimentos que envolvam manipulação e perfuração de mucosa
	ODONTOLÓGICOS: todos os demais
	RESPIRATÓRIOS: incisão em mucosa
	GATROINTESTINAIS
	PELE, ESTRUTURA CUTÂNEA OU MUSCULOESQUELÉTICO INFECTAO
	GENITOURINÁRIOS
	NÃO ALÉRGICO A PENICILINA
	Oral: amoxicilina 2g, 1h antes do procedimento;
Parenteral: ampiciclina 2g IM ou IV 30 min antes
	ALÉRGICO A PENICILINA
	Oral: clindamicina 600mg 1h antes ou azitromicina 500mg 1h antes
Parenteral: clindamicina 600mg, 1h antes do procedimento
COMPLICAÇÕES
· Mortalidade intra-hospitalar (15% a 20%); 
· Mortalidade em 1 ano, mesmo na era terapêutica atual, aproximando-se de 40%; 
· AVC (16,9%), outras embolias (22,6%), insuficiência cardíaca (32,3%), abscesso intracardíaco (14,4%); 
· Necessidade de tratamento cirúrgico (48,2%)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
· Doença Grave 
· Modificação do padrão epidemiológico 
· Dúvidas a respeito da profilaxia 
· Pensar no diagnóstico da patologia 
· Tratamento multiespecialidade com participação de cardiologistas, intensivistas, infectologistas, cirurgiões, nefrologistas