Hemorragia e infarto

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Bibliografia: Robbins & Cotran Patologia — Bases Patológicas das Doenças - 9a Edição Capítulo 4: Distúrbios Hemodinâmicos, Doença Tromboembólica e Choque| Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath, Abul K. Abbas, MBBS and Jon C. Aster, MD
Processo fisiopatológico básico: Distúrbios circulatórios
Processo fisiopatológico específico:
	
Hiperemia
	Aumento do fluxo sanguíneo em determinada região anatômica
Ativa: aumento do fluxo sanguíneo no sistema arteriolar 
Passiva/Congestão: redução da drenagem venosa 
	
Edema
	Acúmulo de líquido intersticial
- Redução/Bloqueio da drenagem linfática
Observação: aumento do índice volêmico em um bebê tem tendência em gerar edema pulmonar
	
Trombose
	- Trombo e coágulo não são a mesma coisa
Coágulo é um processo passivo e independente do sistema circulatório
Trombose é um processo ativo e que depende diretamente da parede do vaso
	
Embolia
	Desprendimento de trombos de estruturas
Exemplo: fraturas ósseas múltiplas em ossos longos – embolia gordurosa (medula óssea vermelha de adultos é composta por medula óssea branca)
	Infarto
	Local onde o embolo se impactou em uma região do sistema circulatório. Há o processo de isquemia, logo depois hipóxia e necrose (lesão celular irreversível) 
	Hemorragia
	Extravasamento de sangue de alguma área do sistema circulatório
	Choque
	
Hemorragia
Conceito: extravasamento de sangue do interior dos vasos sanguíneos/câmaras cardíacas/cavidades pré-formadas para o meio externo
Exemplos: menstruação, epistaxe (é quando o nariz sangra), gengivite
Observação: a significância clinica da hemorragia se deve a perda do volume sanguíneo e a velocidade dessa perda. A rápida perda de ate 20% do volume sanguíneo ou perdas lentas de quantidades maiores pode gerar um quadro de choque hipovolêmico (e geralmente ao óbito)
Etiologia:
	Hemorragia por rexe
	Hemorragia por diabrose
	Hemorragia por diapedese
	Ruptura mecânica traumática do vaso sanguíneo
- Trauma, estresse da parede vascular, necrose, cirurgias 
	Digestão química da parede do vaso
- Úlceras pépticas, pancreatite, cavernas da tuberculose (hemoptise – escarro com sangue) 
Observação: também pode ser considerado uma ruptura mecânica
	Aumento da permeabilidade vascular por meio de fendas endoteliais (NÃO há ruptura de parede vascular) 
- Processos inflamatórios e congestão prolongada (insuficiência cardíaca congestiva – hemorragia por diapedese – hemácias são fagocitadas por macrófagos – pigmentação patológica de hemossiderina – células do vício cardíaco)
Marco importante: extravasamento de hemácias e leucócitos (aumento da pressão hidrostática na congestão prolongada) 
Classificação quanto ao meio de extravasamento:
	Hemorragia externa
	Quando o sangue extravasa para o meio externo
Exemplo: sangramento em pele
	
Hemorragia interna com fluxo externo
	O sangue extravasa para a luz de vísceras ocas e pode ser visualizado diretamente ou indiretamente
Exemplo: sangramento digestivo ou geniturinário 
- Sangramento de uma úlcera 
- Hematoquezia (sangramento nas fezes de visualização direta – o paciente vê o sangue)
Ou 
Melena (sangramento nas fezes com visualização indireta – o sangue sai oxidado junto com as fezes, logo há características que permitem saber mais sobre a melena, como o odor e a coloração das fezes)
- Hematúria macroscópica de visualização direta (o paciente consegue visualizar a presença de sangue em sua urina)
Ou
Hematúria microscópica de visualização indireta (por meio do exame de urina tipo I, é visto a presença de hemácias na urina)
- Hematêmese: vômito + sangue (esôfago, estômago e duodeno)
- Hemoptise: tosse + sangue (pulmões) 
	
Hemorragia interna (oculta)
	O sangue extravasa para o interstício ou parênquima de vísceras e para o interior de cavidades anatômicas
Exemplo: 
- Hemotórax: acúmulo de sangue na cavidade pleural
- Hemoperitônio: sangue no peritônio
- Hemopericárdio: sangue no pericárdio
- Hemartrose: sangue em articulação
- Hemorragia causada por endometriose que cai na cavidade pélvica, ruptura do baço em um trauma (abdômen em tábua) que cai na cavidade abdominal
Classificação quanto à morfologia do vaso:
Morfologia das hemorragias:
	
Petéquias
	- Hemorragia interna
- Acontece na derme (pele), membranas mucosas ou serosas
- 1 a 3 mm de diâmetro
- Etiologia: contagem baixa de plaquetas (trombocitopenia), seja por função plaquetária defeituosa, perda de suporte da parede vascular (como na deficiência da vitamina C)
- O que é ameaçador à vida: é a etiologia como insuficiência hepática 
- Dengue: positividade para prova do laço – o vírus da dengue tem afinidade pelo tecido hepático
 
	Púrpura
	- Hemorragia interna 
- 3 a 5 mm de diâmetro
- Etiologia: a mesma das petéquias e traumas, inflamação vascular (vasculite) e maior fragilidade vascular
- As petéquias e as púrpuras muitas vezes coexistem em uma patologia 
	
Equimose
	- Hemorragia interna
- Hematomas subcutâneos maiores
- 1 a 2 cm
- Também chamado de contusão
- Etiologia: hemácias extravasadas são fagocitadas por macrófagos e as alterações de cor se devem a conversão enzimática de hemoglobina
· Cor vermelho-azulada: hemoglobina 
· Cor azul-esverdeada: bilirrubina
· Cor dourado-amarronzado: hemossiderina
Observação: quando se observa hemossiderina em um tecido, quer dizer que a lesão ocorreu a mais tempo. Já para lesões acontecidas em menos tempo é encontrado hemácias extravasadas 
- Aspecto de sufusão: processo de hemorragia que por ação da gravidade tem tendencia do escoamento do sangue – preferencialmente no globo ocular
	
Hematoma
	Acúmulo de sangue intersticial ou em cavidades pré-formadas levando a um aumento de volume (“tumor”)
Exemplo: 
A: hemorragias petequiais pontilhadas da mucosa colônica como consequência de trombocitopenia
B: hemorragia intracerebral
Infarto
Conceito: é uma área localizada de necrose isquêmica causada por interrupção de fluxo sanguíneo arterial ou venoso 
Etimologia: 40% de todas as mortes nos Estados Unidos são uma consequência de doença cardiovascular, sendo infarto no miocárdio ou cerebral
As consequências de um infarto dependem de qual órgão foi acometido e da extensão
Fatores que influenciam:
· Anatomia do suprimento vascular: órgãos de dupla circulação são mais “resistentes” porque há outras formas de ter o abastecimento sanguíneo
· Velocidade da oclusão: o lento desenvolvimento de oclusões tem menos chance de causar infarto por dar tempo para o desenvolvimento de suprimentos sanguíneos colaterais
· Vulnerabilidade do tecido à isquemia: cada tecido apresenta um tempo de vida útil após o cessamento de oxigênio; ex. os cardiomiócito morrem após 20 a 30min sem oxigênio e os neurônios aguentam 3 a 4 min 
· Hipoxemia: baixa quantidade de oxigênio aumenta a probabilidade e a extensão do infarto – indivíduos com anemia tendem a ter uma hipóxia grave
Etiologia: 
	· Trombose arterial
Exemplo: infarto no miocárdio em virtude da trombose em artérias coronárias (por conta da aterosclerose – instabilidade da placa de ateroma)
Observação: a trombose venosa é mais comum ser de gerar congestão e em órgãos com uma única veia eferente
· Embolia (ou tromboembolia) arterial: o indivíduo faz um trombo no sistema circulatório e fragmentos desses trombos podem ocasionar a trombose arterial
· Vasoespasmo em um vaso: constrição e dilatação de vasos 
· Torção de vaso
Exemplo: torção testicular ou vólvulo intestinal
· Ruptura vascular traumática
· Compressão em saco de hérnia
Classificação morfológica quanto à coloração
A coloração reflete a quantidade da hemorragia 
	Infarto vermelho
	Infarto branco
	Órgãos de dupla circulação, vasta rede de circulação colateral (ou tecidos frouxos): pulmão (suprimento duplo de aa. Pulmonares e bronquiais), intestino delgado e outros órgãos esponjosos
	Órgãos sem circulação terminal ou com escassa rede de circulação colateral: coração, baço, encéfalo e rins
	- Oclusões venosas
- Tecidos frouxos onde o sangue pode se acumular em zonas infartadas (como pulmões)
- Tecidos com dupla
circulação (como pulmão e intestino delgado) 
- Tecidos previamente congestionados
- Quando o fluxo é reestabelecido pós infarto (após angioplastia de uma obstrução arterial)
- Característica: infarto hemorrágico tem como característica o extravasamento de hemácias no tecido, as quais são fagocitadas por macrófagos e com o tempo, há o acúmulo de ferro dentro desses leucócitos, o qual passa a se chamar de células do vício cardíaco em virtude da hemossiderina
	- Oclusões arteriais em órgãos sólidos com circulações endarteriais (como coração, baço e rim) 
- A densidade tecidual limita o escoamento do sangue dos leitos vasculares adjacentes
- Característica: tendencia em ser cuneiforme no formato de uma pirâmide, tendo no ápice o vaso ocluído e na base a periferia do órgão. As margens podem ser indistintas e ligeiramente hemorrágicas (área hiperêmica na borda de um infarto - processo inflamatório em resposta a necrose coagulativa)
Observação: quando a base é uma superfície serosa, há um exsudato fibroso 
Observação: o infarto branco/anêmico sofre transformação hemorrágica ocasionando em um infarto vermelho no contexto de reperfusão – a oferta de sangue é maior que a demanda, logo quando há reperfusão do órgão após o infarto anêmico, há uma hemorragia por rexe e as hemácias invadem o tecido do órgão
Lesão causada pelo infarto nos tecidos em geral: necrose coagulativa isquêmica
EXCEÇÃO: cérebro – necrose liquefativa
- Após a ocorrência do infarto começa uma resposta inflamatória ao redor da área infartada (dentro de horas a um 1 a 2 dias). A inflamação segue o reparando o tecido tendo, em alguns casos, a regeneração parenquimatosa na periferia do infarto (em que houve a preservação da arquitetura estromal preservada) e na maioria dos casos, a área infartada é substituída por fibrose (como rim, coração)
A: Infarto hemorrágico – infarto pulmonar
B: Infarto branco/anêmico – infarto no baço
Classificação quanto à presença de infecção:
· Infarto asséptico: ausência de infecção secundaria
· Infarto séptico: presença de infecção secundária (infartos embólicos à endocardite infecciosa)