1 Diferente do exame físico geral, o exame neurológico não segue uma sequência de inspeção, percussão e ausculta. Não existe uma ordem correta para a realização desse exame, mas quando ele é dividido em três etapas (nas posições deitada, sentada e de pé), ele se torna mais rápido e lógico. Ou seja: • Primeiro analisamos o paciente deitado. • Depois com o paciente sentado – de preferência com o dorso apoiado em uma parede. • Por último, com o paciente de pé analisamos o equilíbrio, a marcha e a postura. • Inspeção • Marcha • Estática • Força • Tônus • Coordenação • Reflexos • Sensibilidade • Nervos cranianos A partir dos exames neurológicos é importante termos as respostas das seguintes perguntas: • Em que nível está a localização da lesão? o Supratentorial, fossa posterior, nível medular, nível periférico, em mais de um nível. • Qual o tipo de lesão? o Focal, ou seja, em um local específico do cérebro – no lado direito, esquerdo ou envolvendo estruturas da linha média e contíguas do SNC. o Difusa, ou seja, uma lesão disseminada. • Apresenta efeito de massa? o Exemplo: edema cerebral • Qual caráter da lesão? o Aguda, crônica, progressiva ou não progressiva. • Qual a origem da lesão? o Vascular, degenerativa, metabólica, inflamatória/infecciosa, neoplásica, traumática, congênita. • Qual sistema está comprometido? o Vascular, liquórico, sensorial, da consciência, motor, visceral (autônomo), funções cognitivas ou coordenação e equilíbrio. Para a história da doença atual é importante a busca de 5 informações: • Data do início da doença – se é recente ou antiga. • Modo de instalação da doença – se foi de instalação lenta nos faz suspeitar de um processo degenerativo ou neoplásico, por exemplo. • Evolução cronológica dos sintomas – quando e como os sintomas surgiram ou desapareceram. o Tumor cerebral: os sintomas aparecem gradativamente, de modo rápido ou não. o Doença generativa do SN: a evolução é progressiva, mas muito lenta. o Doenças vasculares encefálicas: as manifestações são súbitas e, após um período variável, desde que não haja piora, ocorre recuperação completa ou incompleta. o Esclerose múltipla (doença desmielinizante): a evolução, nesse caso, é um bom diagnóstico. Ou seja, após um surto agudo, temos regressão parcial ou total dos sintomas. Depois de um tempo, o surto volta com piora do quadro clínico e recuperação cada vez mais incompleta. o Epilepsia e enxaqueca: os sintomas surgem de modo paroxístico. Entre as crises, o paciente não tem nada de anormal. • Exames e tratamentos realizados com os respectivos resultados. • Estado atual do paciente. Neurológica BIANCA LOUVAIN 2 A partir dos sintomas podemos pensar em algumas enfermidades: • Episódios de perda de consciência – sugerem epilepsia, síncope, lipotimia, síndrome de Adam-Stokes. • Cefaleia – enxaqueca, aneurisma intracraniano, tumor cerebral, hipertensão intracraniana. • Convulsões – epilepsia, intoxicações exógenas e hipoglicemia. • Ambliopia/amaurose (perda da visão) – tumor cerebral, esclerose múltipla, neurite óptica. • Diplopia (visão dupla/duas imagens como um único objeto) – lesões de nervos oculomotores com consequente paresia ou paralisia dos mm extrínsecos do olho. • Hipoacusia/anacusia (surdez), zumbido – doença do ouvido, tumor do ângulo ponto- cerebelar. • Vertigem (“tontura”) – labirintopatia, insuficiência vascular cerebral do sistema vertebrobasilar, tumor do ângulo ponto- cerebelar. • Náuseas/vômitos – enxaqueca, labirintopatia, tumor cerebral, hipertensão intracraniana. • Disfagia (dificuldade de engolir) e disfonia (dificuldade de produção de voz) – lesões bulbares ou dos nervos responsáveis pela deglutição e fonação. • Disfasia (dificuldade de estruturar frases) – lesões do hemisfério cerebral dominante por distúrbios vasculares ou neoplásicos. • Dor e parestesia (“formigamento”) – lesões do SNP (raízes, plexos e nervos). • Paralisia (perda dos movimentos) e paresia (perda parcial dos movimentos) – lesões das vias motoras, centrais ou periféricas. • Distúrbios esfincteriano – lesões medulares. É importante verificar alterações ou problemas no: • Pré-natal – traumatismo, infecções, uso de medicações, toxemia, etc. • Nascimento – normal ou cesárea, se houve necessidade de reanimação, presença de icterícia ou cianose, prematuridade. • Vacinações. • Doenças anteriores. • Carótida – primeiro analisamos a palpação e ausculta de ambas as carótidas, separadamente e em busca de frêmito e/ou sopro. O principal objetivo desse exame é a busca por estenose ou oclusão da artéria de maneira a impedir distúrbios isquêmicos. • Região supraclavicular – como a artéria vertebral tem origem na subclávia, a ausculta dessa região é de mesma importância da carótida. • Limitação de movimentos – nesse momento pedimos ao paciente que faça movimentos de extensão, flexão, rotação e lateralização da cabeça. A presença de dificuldade para realizar esses movimentos pode indicar doenças osteoarticulares, musculares, meningites, radiculopatias e hemorragia subaracnóidea. 3 • Rigidez na nuca – com o paciente em decúbito dorsal, o examinador irá colocar a mão na região occipital do paciente e tentar curvar a cabeça (fletir) até o peito. Se o movimento for fácil e amplo, não há rigidez nucal. Caso contrário, a rigidez é comumente encontrada em casos de meningite e hemorragia subaracnóidea. • Sinal de Brudzinski – o examinador irá repousar uma das mãos sobre o tórax do paciente em decúbito dorsal e membros estendidos. Com a outra mão na região occipital do paciente, o examinador irá flexionar forçadamente a cabeça. O sinal (ou prova) é positiva quando o paciente flete os membros inferiores. • Limitação de movimentos – solicitamos ao paciente que faça movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna. A limitação desses movimentos são as mesmas da coluna cervical. • Sinal de estiramento da raiz nervosa: o Sinal de Lasègue – com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos, o examinador faz a elevação de um membro inferior estendido. O sinal é positivo quando o paciente reclama de dor na face posterior do membro examinado logo no início (com 30° de elevação). o Sinal de Kernig – nele fazemos a extensão da perna enquanto a coxa está fletida sobre a bacia e a perna sobre a coxa. O sinal é positivo quando o paciente apresenta dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento. É realizada para busca de meningite, hemorragia subaracnóidea e radiculopatia ciática. A marcha do paciente pode ser a primeira etapa do exame neurológico, já que pode ser analisada no momento em que o paciente entra no consultório. Contudo, sendo quando formos analisar separadamente, é fundamental que o joelho esteja à mostra e os pés descalços para melhor visualização dos movimentos. • Primeiro pedimos para o paciente andar de um lado para o outro. Enquanto isso, o examinador estará atento a sequência do andar, comprimento e simetria das passadas, elevação correta dos joelhos, balanceio dos braços, toque do pé no chão (realizado inicialmente com o calcanhar), 4 posição do tronco e cabeça, se o paciente segue uma linha reta. • Também é solicitado que o paciente caminhe na ponta dos pés e sobre os calcanhares, para identificar fraquezas na musculatura distal dos membros inferiores. • Também é solicitado que o paciente ande em linha reta, com um calcanhar encostando no outro (marcha pé-antepé). MARCHA CEIFANTE (HELICOIDAL OU HEMIPLÉGICA) Ao andar o paciente fica com uma postura em flexão do membro superior e extensão