ANIMALES VENENOSOS

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ANIMALES VENENOSOS
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS
Son producidos por la exposición (mordeduras, picaduras o contacto) a reptiles, escorpiones, arañas, hormigas, abejas, avispas, etc. que al inocular sus toxinas al organismo provocan alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas.
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS
· Ofidismo
· Escorpionismo
· Aracneismo
· Accidentes por hormigas
· Accidentes por abejas
· Accidentes por avispas
Escorpionismo
- Es frecuente y de potencial gravedad, principalmente en niños picados por Tityus serrulatus.
- Son también responsables: T. bahiensis y T. stigmurus.
- Los accidentes son frecuentes en meses calurosos y lluviosos.
- Predominan en miembros superiores: mano y antebrazo. 
- De curso benigno (<1% letal). La letalidad es más frecuente en niños menores de 14 años y picados por T. serrulatus.
Morfología externa del escorpión
Tityus serrulatus
Tityus bahiensis
Tityus stigmurus
Tityus cambridgei
Acciones del veneno escorpiónico
· Produce dolor local
· Altera los canales de sodio produciendo despolarización de las terminaciones nerviosas postganglionares, con liberación de acetilcolina y catecolaminas
· Predominan manifestaciones orgánicas parasimpáticas o simpáticas.
Cuadro clínico
· Los accidentes por T. serrulatus son los más graves. 
· En los accidentes leves se producen dolor local y parestesias. 
· En accidentes moderados o graves, principalmente en niños, aparecen manifestaciones sistémicas, además de las manifestaciones locales.
Cuadro clínico: Manifestaciones sistémicas
· Generales: hipo o hipertermia y sudoración profusa.
· Digestivas: náuseas, vómitos, sialorrea y, mas raramente, dolor abdominal y diarrea.
· Cardiovasculares: arritmias cardiacas, hipertensión o hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva e shock.
· Respiratorias: taquipnea, disnea y edema pulmonar agudo.
· Neurológicas: agitación, somnoliencia, confusión, hipertonía y temblores.
Escorpionismo
La gravedad depende de
· Especie y tamaño del escorpión 
· Cantidad del veneno inoculado
· Masa corporal y sensibilidad del paciente al veneno. 
Influyen en la evolución
· Diagnóstico precoz
· Tiempo transcurrido entre la picadura y la administración del suero
· Mantenimiento de las funciones vitales.
Estudios complementarios
· ECG: arritmias. Generalmente desaparecen en 3 días.
· Rx de tórax: aumento del área cardiaca, edema agudo de pulmón. 
· Ecocardiograma: alteraciones en la motilidad cardiaca. 
· Laboratorio: aumento de glicemia, amilasemia, leucocitos y neutrófilos, CK, CK-Mb, hipopotasemia, hiponatremia, ELISA para veneno de escorpión
· Tac de cráneo: solicitar en pacientes con hemiplejía
Tratamiento
Sintomático
· Analgesia: Lidocaina sin adrenalina o dipirona
· Corrección de medio interno
Específico
· Suero antiescorpiónico (SAEEs), formas moderadas o graves, precozmente, vía EV y a dosis adecuada.
Control de funciones vitales
· Bradicardia, bloqueo AV
· Hipertensión arterial, edema agudo de pulmón
· Insuficiencia cardiaca, shock
ADMINISTRACIÓN DE SAEEs
Aracneísmo
· Géneros de importancia médica
· Phoneutria
· Loxosceles
· Latrodectus
· Géneros sin mucha importancia
· Lycosa
· Caranquejeiras
MORFOLOGÍA EXTERNA DE LAS ARAÑAS
Phoneutria: armadeira ou errante
Loxosceles: marrom
Latrodectus: viúva negra
Lycosa: tarántula, de grama
Caranguejeiras
ARACNEISMO
Phoneutria
· Constituyen 42% de los casos de aracneismo, pero la mayoría son leves
· Las picaduras se localizan en manos y pies
· Acción del veneno: Alteración en canales de sodio, liberación de catecolaminas y acetilcolina. Contracción de la musculatura lisa vascular o aumento de la permeabilidad vascular 
· Clínica: Dolor que puede irradiar hasta la raíz del miembro afecto. Edema, eritema, parestesias, sudoración local. Manifestaciones sistémicas
· Laboratorio: leucocitosis, neutrofilia, hiperglicemia, acidosis metabólica
· Tratamiento: 
Sintomático: lidocaína sin adrenalina, meperidina, dipirona, agua tibia. 
Específico: SAAr
Phoneutria
Loxosceles
· Forma más grave de aracneismo. 
· Los accidentes ocurren mayormente en adultos, mujeres.
· Localización: picadura a menudo imperceptible en muslos, tronco y brazos.
· Acción del veneno: alteración del endotelio vascular y de hematíes: inflamación, obstrucción de pequeños vasos, edema, hemorragia y necrosis focal, hemólisis. 
· Complicaciones locales: infección, pérdida de tejido, cicatrices.
· Complicaciones sistémicas: IRA.
· Formas de presentación
Forma cutánea
		Lesión incaracterística
		Lesión sugestiva
		Lesión característica
Forma cutáneo-visceral (hemolítica)
Loxosceles. Forma cutánea
De instalación lenta y progresiva: dolor, edema y eritema. 
Los síntomas locales se acentúan en las primeras 24 a 72 hs, pudiendo variar su presentación.
· Lesión incaracterística: ampolla de contenido seroso, edema, calor y rubor con o sin dolor quemante.
· Lesión sugestiva: induración, ampollas, equimosis, dolor quemante.
· Lesión característica: dolor quemante, lesiones hemorrágicas focales mezcladas con áreas pálidas de isquemia y necrosis. Se suele diagnosticar en esta etapa. Evoluciona a escara en 7-12 días y es difícil de cicatrizar.
Además se pueden asociar manifestaciones sistémicas
Loxosceles. Forma cutáneo-visceral
Presenta compromiso cutáneo
Además, evoluciona con:
· hemólisis intravascular: anemia, ictericia, hemoglobinuria 
· CID: petequias, equimosis
· insuficiencia renal aguda: principal causa de óbito.
Loxosceles. Laboratorio
Cutánea
· Hemograma con leucocitosis y neutrofilia
Cutánea visceral
· Anemia aguda, plaquetopenia, reticulocitosis, ↓ haptoglobina
· Hiperbilirrubinemia indirecta 
· Aumento de urea, creatinina, electrolitos
· Coagulograma alterado
Loxosceles. Tratamiento
Manifestaciones locales 
· Corticoterapia
· Aplicación de compresas frías
· Analgesia: dipirona 
· Antisépticos locales y curaciones 
· Antibiótico sistémico: para infección secundaria
· Escarectomía: generalmente a la semana
Manifestaciones sistémicas
· Transfusión de sangre
· Manejo de la IRA
Loxosceles
Latrodectus
Más frecuente en varones. 
La latrotoxina produce dolor y liberación de sustancias adrenérgicas y colinérgicas. 
Clínica
· Dolor local, luego quemante, eritema, sudoración, hiperestesia, infartamiento ganglionar.
· Manifestacione sistémicas
Estudios complementarios
· Leucocitosis, linfopenia, eosinopenia
· Hiperglicemia, hiperfosfatemia, albuminuria, hematuria, leucocituria, cilindruria 
· Arritmias, bloqueos
Latrodectus
Accidentes por himenópteros
Himenópteros
· Abejas 
· Avispas
· Hormigas
Accidentes por abejas
Las reacciones desencadenadas por las picaduras de abejas son variables de acuerdo con:
· el local de la picadura, 
· el número de aguijones, 
· las características y el pasado alérgico del individuo picado.
Las manifestaciones clínicas pueden ser: 
alérgicas (aún con una sóla picadura) y 
tóxicas (múltiples picaduras).
Se ve dolor local que desaparece en minutos, eritema, prurito y edema que duran varias horas o días. 
La intensidad de la reacción inicial debe hacer sospechar de probable estado de hipersensibilidad del paciente.
En los casos de anafilaxia se presentan en pocos minutos, además de las reacciones locales, cefalea, vértigo, escalofríos, agitación psicomotora, sensación de opresión torácica.
En ataques por enjambres se ve un cuadro tóxico generalizado llamado síndrome de envenenamiento, se acompaña, además de lo descripto, de hemólisis intravascular y rabdomiólisis. También puede verse estupor, coma, hipotensión arterial, oligoanuria/anuria, insuficiencia renal aguda. 
Laboratorio: CK, LDH, GOT, GPT, aldolasa, hemoglobina, haptoglobina, bilirrubina en envenenamiento.
Tratamiento
· Remoción de aguijones
· Analgesia: Dipirona
· Reacciones alérgicas: adrenalina SC, corticoides, anti-histamínicos
· Oxígeno
· Broncodilatadores B2 adrenérgicos
· Control de medio interno y diuresis
· No existe suero antiveneno
· La aplicación de calor local parece inactivar las toxinas termolábiles que poseen
Accidentes por avispas
· Sus principalesalergenos tienen reacciones cruzadas con los de abejas y pueden producir fenómenos de hipersensibilidad. 
· No dejan aguijón
· Los efectos locales y sistémicos son similares a los de las abejas, pero de menor intensidad
· El tratamento es el mismo que en el accidente por abejas
Accidentes por hormigas
· La picadura puede ser muy dolorosa, y puede provocar anafilaxia, necrosis, infección secundaria.
· Se ve dolor, pápula, prurito, pústulas en las picaduras. 
· Se trata con compresas frías, analgesia y anti-histamínicos.
· Reacciones alérgicas se tratan con corticoides.
· La anafilaxia se trata de la misma manera que las reacciones anafilácticas por abejas.
ACCIDENTES OFÍDICOS
· El ofidismo es el síndrome resultante de la inoculación de sustancias venenosas por parte de serpientes.
· La evolución y gravedad depende de las características del veneno y del inóculo y del tratamiento oportuno y adecuado
· El principal órgano sensorial es la lengua que posee funciones de órganos olfatórios, poseen un órgano termorreceptor en la boca que capta variaciones de 0,2ºC que permite localizar a sus presas.
· No poseen CAE ni cavidad timpânica, perciben vibraciones por la mandíbula, no posee la vista muy desarrollada
· Son de notificación obligatoria
· Más frecuentemente en pies y piernas
· Predomina en varones, en épocas de lluvia
Fauna de interés médico:
- Bothrops: jarara
- Crotalus: cascabel, mboi chini, boicininga
- Lachesis: surucucu, la mayor de América
- Micrurus (elapídico): coral, mboi chumbe
· Llega después de 6 horas, con dolor, inflamación, equimosis y en algunos casos flictenas, con síntomas sistémicos incoagulabilidad, cefalea, gingivorragia, con cuadro moderado y de escasa mortalidad con el SÃO
Micrurus
TRATAMIENTO
· Reposo, elevar la zona afecta, acudir a centro asistencial
· Hidratación parenteral
· Balance hidrosalino: color de orina
· Suero Antiofídico
· Antibióticos: si hay infección, si la herida está contaminada se realiza de forma profiláctica amoxicilina IBL para cubrir GP y anaerobios, penicilina o cefalosporina (ciprofloxacina) + metronidazol
· Analgesia: EV con AINES
· Antisépticos locales
· La elevación de la extremidad y la crioterapia no directa sobre piel disminuyen el edema. No se recomienda el empleo de torniquetes, o el corte y succión posterior de la herida, por el riesgo de difusión del veneno al torrente vascular o de absorción a través de la mucosa gingival
· No aplicar inyectables IM, no indicar AAS ni morfina
· Corticoides: edema y riesgo de sx compartimental dexametasona y prednisona
· Diuréticos furosemida EV o dopamina, manitol
· Control de urea creatinina y electrolitos
· Hemodiálisis: si no hay respuesta a diuréticos en 48 hs y se altera el perfil renal
· Vacuna antitetánica
· Cirugías: necrosis debridamiento, sx compartimental fasciotomía debe tenerse coagulación normal
· Asistencia Respiratoria Mecánica en IRA
· Inhibidores de la fibrinólisis: ácido epsilonaminocaproico
· FRIO LOCAL
· Características de la serpiente: tamaño, color, cascabel
· Manifestaciones en el paciente y examen físico
LABORATORIO
· Hemograma, VSG
· Química: perfil renal, electrolitos, perfil hepático
· Tiempo de coagulación: incoagulable si no coagula en 15 min
· Coagulograma
· Orina simple y sedimento
· SAO (Suero antiofídico): inmunoglobulinas obtenidas de plasma de caballos inoculados con veneno de serpiente
· Misma dosis para adultos y niños
· La potencia de los sueros varía con el fabricante, también puede ser mono o polivalente
· Botrops
· Crotalus
· Elapidae (micrurus)
· Diluir en 300 ml de SG5% o SF 0,9%, administrar en una hora, puede administrarse previamente un antihistamínico
· Iniciar con goteo lento
· Suspender si hay reacción grave broncoespasmo, edema de glotis, angioedema y shock anafiláctico palidez cianosis colapso y administrar oxígeno, adrenalina y corticoides y antihistamínicos
La acción de los venenos puede ser: 
· Coagulantes
· Proteolíticos o necrotizantes
· Hemolíticos
· Neurotóxicos
· Miolíticos
BOTROPS
Botrops: jarara
90% de los accidentes ofídicos
Hábitos nocturnos, atacan cuando amenazadas, no producen ruido.
Acción del veneno:
Proteolítica: edema, ampollas, necrosis
Coagulante: activa al factor X, similar a la CID, primero coagulación y luego por anticoagulación hemorragias
Hemorrágica: por alteración de la coagulación y plaquetopenia
Necrosante
Cuadro clínico: 
Local: Dolor, edema, ampollas, adenopatía, petequias, equimosis, hematomas, flictenas, sangrado, hemorragias, necrosis.
Sistémico: hemorragia a distancia, náuseas, vómitos, sudoración, hipotensión arterial, oliguria y mas raramente shock.
Definen gravedad: hipotensión arterial, choque, oligoanuria o hemorragias intensas.
Complicaciones locales
· Síndrome compartimental: por compresión del paquete vasculonervioso
· Infección y Abscesos
· Necrosis y gangrena
Complicaciones sistémicas
· Shock: por sustancias vasoactivas, hemorragia o secuestro de líquido a tercere espacio
· CID
· Insuficiencia renal: toxinas, microtrombos, isquemia renal por hipovolemia o vasoconstricción
· ACV
Estudios: HMG, VSG, P. renal, electrolitos, coagulograma, orina
· Leucocitosis, neutrofilia y anemia.
· Insuficiencia renal aguda: aumento de urea, creatinina y potasio
· Crasis: hipoprotrombinemia, plaquetopenia, hipofibrinogenemia, TTPA prolongada, si es fibrinólisis secundaria solo hay hipofibrinogenemia
· Tiempo de coagulación: parámetro más importante para iniciar el SAO. Se considera que es incoagulable si la sangre no coagula en 15 min, o si coagula parcialmente y el coágulo se vuelve a lisar. Se controla si coagula a cada minuto. 
· Si no coagula o el coagulograma está alterado o presenta manifestaciones locales o sistémicas edema pronunciado, sangrado: SAO 150 mg, repetir cada 8 hs hasta 3 veces.
· Corticoides: si hay mucha inflamación o sx compartimental administrar por 3-4 días
· Antibióticos: no usar de forma profiláctica
· Hidratación con SF 0,9% 3 lts/día mínimo
· Analgesia
· Fasciotomía
· Debridamiento de necrosis, drenaje de abscesos
· Transfusión de sangre, plasma fresco o crioprecipitado
CROTALUS
Crotalus: Cascabel, menos del 10% de los accidentes.
El de mayor letalidad por evolucionar a Insuficiencia Renal Aguda
Acciones del veneno:
Neurotóxica: parálisis muscular por bloqueo de liberación de acetilcolina: parálisis motora y respiratoria
Miotóxica: rabdomiólisis, liberación de mioglobina
Coagulante: consumo de factores de coagulación, luego incoagulabilidad
Cuadro clínico:
Local: Dolor leve a moderado, eritema, edema, parestesias, no hemorragias
Sistémico: hemorragias, mialgias, hemólisis, mioglobinuria
Parálisis de pares craneales y de miembros, facies miasténica, midriasis, oftalmoplejía.
Vómitos, somnoliencia, agitación
Sistémico: hemorragias, mialgias, hemólisis, mioglobinuria
Neurológicas: Parálisis de pares craneales y de miembros, facies miasténica (ptosis palpebral), midriasis, oftalmoplejía, diplopía, disfagia, disfonía, sialorrea, parálisis del velo del paladar, disartría, debilidad de músculos faciales, fasciculaciones musculares, parálisis de músculos respiratorios.
Vómitos, somnoliencia, agitación
Complicaciones: 
· Parestesias
· Insuficiencia respiratoria aguda
· Insuficiencia Renal Aguda por hemoglobinuria o mioglobinuria
· ACV hemorrágico por hemólisis
Estudios: HMG, P. renal, electrolitos, hepatograma, coagulograma, enzimas musculares, orina.
Estudios: HMG, P. renal, electrolitos, hepatograma, coagulograma, enzimas musculares, orina.
Anemia hemolítica, reticulocitosis
Tiempo de coagulación: puede estar prolongado
Aumento de urea, creatinina y potasio
Hepatograma: aumento de BD, CPK, LDH, GOT y aldolasa y mioglobina
Orina oscura: mioglobinuria
Tratamiento
· SAO 1O0 mg, realizar TP a las 8 hs, si la sangre no coagula, la crasis está alterada o presenta empeoramiento de la clínica (neurológica o ventilatoria) repetir SAO
· Antibióticos
· Hidratación
· Manitol, furosemida
· Bicarbonato de sodio
ELAPÍDICO
Elápidico (micrurus): coral.
Neurotóxica, el veneno compite con la Acetilcolina
Locales: Dolor,edema, eritema, parestesias progresivas proximal ascendentes
Sistémica: Miastenia, ptosis palpebral, oftalmoplejía, diplopía, anisocoria, sialorrea, parálisis del velo del paladar. 
Fasciculaciones, Parálisis respiratoria (intercostales, diafragmáticos), causa de óbito
Parálisis progresiva de músculos intercostales, diafragmáticos, facies, área faringolaríngea y ocular. 
Tto 150 mg, no existe en Paraguay el suero antielapídico
LACHESIS
Lachesis: surucucu.
La mayor de América
Cuadro clínico similar al Botrópico
Acciones del veneno:
· Neurotóxica
· Hemorrágica
· Coagulante
· Proteolítica
Cuadro clínico: Dolor, edema, ampollas, hemorragia local
Hipotensión arterial, mareos, alteraciones en la visión, bradicardia, cólicos y diarrea (síndrome vagal).
Complicaciones similares al Botrops (Sx compartimental, necrosis, infección secundaria, absceso, déficit funcional)
Laboratorio: HMG, P. renal, electrolitos, coagulograma