P3M1Pr5 Desidratação e diarreia na criança

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Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar 
 
 
 
 
CONCEITO 
♥ Circunstância em que o corpo perde 
mais água do que ingere, havendo um 
desequilíbrio; 
TIPOS 
♥ Relacionados à intensidade das 
perdas de líquidos e eletrólitos; 
♥ Classificar é fundamental para o 
tratamento; 
♥ Divididas em leve, moderada e 
grave; 
LEVE 
♥ Perda de até 5% dos líquidos (3 – 
5%); 
♥ Sintomatologia discreta ou mesmo 
ausente; 
 - Sede, redução da diurese com urina 
concentrada e sinais de desidratação 
intra e extracelular são leves; 
♥ O enchimento capilar é inferior a 3 
segundos; 
MODERADA 
♥ Perdas de até 10% dos líquidos; 
♥ Maior redução da diurese, sede 
intensa, maior intensidade de sinais de 
desidratação, mucosas secas, 
taquicardia, embora sem sinais de 
choque e enchimento capilar de 3 a 5 
segundos; 
GRAVE 
♥ Perdas de mais de 10% de líquidos 
ou mesmo choque; 
♥ Sinais de desidratação intra e 
extracelular são ainda mais acentuados, 
com sede intensa; 
♥ Alterações hemodinâmicas são mais 
preocupantes, muitas vezes associadas 
a problemas na perfusão cerebral; 
♥ Enchimento capilar lento ou com 
mais de 10 segundos; 
♥ Extremidades frias, pulsos rápidos e 
finos e, mais tardiamente, hipotensão; 
♥ Na maioria das vezes há respiração 
acidótica; 
♥ Sinais neurológicos iniciam com 
irritabilidade, torpor e, em situações 
mais graves, coma; 
 
 
 
 
 
 
 
SEGUNDO A OSMOLARIDADE 
♥ Relação com os níveis de sódio 
sérico; 
 
 
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♥ Desidratação isotônica, hipertônica e 
hipotônica; 
ISOTÔNICA 
♥ Maioria; 
♥ Perdas e sódio e água equivalentes; 
HPERTÔNICA OU 
HIPERNATRÊMICA 
♥ Sódio sérico maior que 150 mEq/L; 
♥ Perda de água maior que a de sódio; 
♥ Mais frequente em RN e lactentes 
jovens; 
♥ Causas mais frequentes = ingestão 
de água diminuída, perdas aumentadas 
por alterações térmicas; 
HIPOTÔNICA OU HIPONATRÊMICA 
♥ Sódio sérico menor que 130 mEq/L; 
♥ Ocorre especialmente quando a 
reposição de uma criança desidratada 
é realizada por via oral ou venosa por 
líquidos hipotônicos; 
 CAUSAS 
♥ Principal = perdas gastrointestinais 
por diarreia aguda; 
 - Vômitos e diarreias são as vias de 
perda de água mais comuns; 
 - Outras fontes são perda renal, 
cutânea e no 3º espaço; 
♥ Perda de líquido aumentada ou 
ingestão de líquido diminuída; 
FISIOPATOLOGIA 
♥ Perda de líquido = perda de 
eletrólitos; 
♥ Os líquidos perdidos contém uma 
menor concentração de sódio 
comparados ao plasma; 
♥ Caso não haja a reposição do 
líquido, o sódio sérico aumenta 
(hipernatremia); 
SINAIS E SINTOMAS 
♥ Avaliação do estado de hidratação 
segundo orientação da OMS (Página 
seguinte) 
♥ Fontanela deprimida (avaliação com 
a criança sentada ou no colo da mãe); 
♥ Pele com alterações de turgor e 
elasticidade; 
♥ Enoftalmia (afundamento do globo 
ocular para dentro da órbita); 
♥ Alterações hemodinâmicas como 
taquicardia leve; 
♥ Choque hipovolêmico com redução 
do enchimento capilar; 
♥ Sede e mucosas secas = sinais de 
desidratação intracelular; 
 
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TRATAMENTO 
♥ Reposição de líquidos e eletrólitos; 
♥ Beber bastante água talvez seja 
suficiente para tratar a desidratação 
leve. Na desidratação moderada e 
grave, os eletrólitos perdidos 
(principalmente sódio e potássio) 
devem ser repostos. 
♥ Soluções de reidratação oral que 
contêm volumes adequados de 
eletrólitos estão disponíveis sem 
receita médica. 
- Estas soluções funcionam bem para 
tratar a desidratação, principalmente a 
causada por vômitos ou diarreia em 
crianças. 
- As bebidas isotônicas podem não 
conter necessariamente os eletrólitos 
suficientes para serem o substituto 
adequado para estas soluções. No 
entanto, quando uma pessoa estiver 
vomitando, ingerir líquido talvez não 
seja suficiente para tratar a 
desidratação. 
- A desidratação mais grave requer 
tratamento médico com soluções 
intravenosas contendo cloreto de 
sódio. 
- Em um primeiro momento, a solução 
intravenosa é rapidamente 
administrada e, depois, mais 
lentamente, à medida que o quadro 
físico for melhorando. 
♥ O tratamento também é 
direcionado para a causa da 
desidratação. 
- Por exemplo, quando a pessoa 
tiver náusea e vômitos ou diarreia, é 
possível que sejam usados 
medicamentos para controlar ou 
cessar os vômitos ou a diarreia. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-infantil/dist%C3%BArbios-de-natureza-variada-em-beb%C3%AAs-e-crian%C3%A7as-pequenas/desidrata%C3%A7%C3%A3o-em-crian%C3%A7as#v36027812_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/sintomas-de-dist%C3%BArbios-digestivos/n%C3%A1usea-e-v%C3%B4mito-em-adultos
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/sintomas-de-dist%C3%BArbios-digestivos/diarreia-em-adultos
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DIARREIA 
INTRODUÇÃO 
♥ Importante causa de 
morbimortalidade infantil; 
♥ Pico da incidência da diarreia em 
crianças é entre os 6 e 11 meses; 
♥ Redução da mortalidade nas últimas 
2 décadas em virtude de campanhas 
mundiais de tratamento da doença 
diarreica com a terapia de reidratação 
oral (TRO); 
♥ 
DEFINIÇÃO 
♥ Livro de Pediatria ambulatorial: 
Presença de 3 ou mais evacuações de 
consistência diminuída ou, pelo menos, 
uma evacuação contendo sangue 
visível (nesse caso se denomina 
disenteria), em um período de 24h; 
♥ Caracterizada por um início abrupto, 
curso potencialmente autolimitado e 
perdas fecais de água e eletrólitos; 
♥ Sociedade Brasileira de Pediatria: 
Eliminação anormal de fezes 
amolecidas ou líquidas com uma 
frequência igual ou superior a 3 vezes 
por dia e duração de até 14 dias; 
♥ Disenteria = diarreia com presença 
de sangue ou leucócitos; 
♥ Diarreia persistente quando o 
quadro se estende por mais de 14 dias; 
CLASSIFICAÇÃO 
♥ Quando autolimitada em até 14 dias 
é chamada diarreia aguda, quando 
não, diarreia persistente; 
♥ Quanto a topografia: 
 - Alta: 
 * Originada no intestino delgado 
 * Grande volume, frequência menor 
 * Presença de restos alimentares. 
 - Baixa: 
 * Volume menor e frequência 
menor 
 * Tenesmo 
CAUSAS 
♥ Pode ter causas infecciosas e não 
infecciosas; 
NÃO INFECCIOSAS 
♥ Alergias, intolerâncias e erros 
alimentares; 
♥ Medicamentos; 
INFECCIOSAS 
♥ Vários patógenos podem 
desencadear a diarreia aguda, como 
bactérias, vírus e protozoários; 
♥ A frequência de determinado 
patógeno vai variar de acordo com: 
 - Regiões geográficas; 
 - Faixa etária; 
 - Condições higiênico-sanitárias; 
 - Imunidade individual; 
♥ Mais prevalentes: Vírus (rotavírus, 
Calicivírus, Astrovírus e adenovírus 
entérico); 
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♥ Destaque para o rotavírus: 
 - Uma das mais importantes causas 
de morbimortalidade relacionada a 
diarreia no mundo; 
 - Causa mais frequente de diarreia 
grave tanto em países em 
desenvolvimento como nos 
desenvolvidos; 
♥ Causa bacteriana e parasitária são 
mais prevalentes nos países em 
desenvolvimento, com pico nas 
estações chuvosas e quentes; 
♥ Dependendo da bactéria causadora 
o quadro clínico pode variar; 
♥ Agentes parasitários mais frequentes: 
Cryptosporidium parvum, Giardia 
intestinalis, Entamoeba histolytica e 
Cyclospora caye-tanensis. 
 
FISIOPATOLOGIA 
♥ Barreira de defesa do sistema 
digestório: 
 - pH ácido gástrico; 
 - Flora bacteriana normal; 
 - Peristaltismo intestinal; 
 - Mucinas presentes na camada de 
muco que reveste a superfície luminal 
dos enterócitos; 
 - Fatores antimicrobianos como 
lisozimas e lactoferrina; 
 - Sistema imune entérico; 
♥ Para que a diarreia aguda ocorra, os 
microrganismos precisam romper estabarreira e aderir à superfície mucosa; 
♥ Após a aderência os microrganismos 
exercem seus fatores de virulência pela 
produção de enteroxina, citotoxina e 
lesão da mucosa intestinal; 
♥ A partir do fator de virulência, 
podem ocorrer 4 mecanismos 
fisiopatológicos: 
MECANISMO OSMÓTICO 
♥ Predomina nos quadros virais; 
♥ O microrganismo adere, penetra e 
destrói enterócitos maduros; 
 - Leva a redução da área absortiva e 
da concentração de dissacaridases 
(como a lactase) 
♥ Diminuição da atividade enzimática e 
redução da absorção de carboidratos; 
♥ Com a diminuição na digestão da 
lactose ➜ lactose livre na luz intestinal 
(↑ a pressão osmótica na luz intestinal 
que permite a passagem de água e 
eletrólitos para o espaço intraluminal) 
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➜ é parcialmente fermentada pela 
microbiota colônica ➜ maior produção 
de gases e radicais ácidos; 
 - Justifica o aspecto aquoso e a 
hiperemia da região perineal; 
♥ Este tipo de fisiopatologia é 
caracterizado pela eliminação de fezes 
líquidas, volumosas, amareladas, com 
caráter explosivo e com grande perda 
hidroeletrolítica; 
 - Vômitos são frequentes e anteriores 
à diarreia em mais de 80% dos casos, 
causando desidratação; 
 - Febre, geralmente alta, ocorre em 
50% dos casos; 
MECANISMO SECRETOR 
♥ Caracterizada pela perda de grande 
volume de água e de eletrólitos, por 
ação de enterotoxinas: 
♥ Microrganismo adere à mucosa ➜ 
secreta exotoxina que estimula os 
mediadores celulares da secreção 
(Adenil- e guaniliclase); 
 - Leva a diminuição da absorção de 
água e íons e à secreção ativa pelas 
criptas; 
♥ Aumento da secreção nas células das 
criptas e diminuição da absorção de 
água e eletrólitos nas células maduras 
das vilosidade ➜ ocasionando 
espoliação hidroeletrolítica; 
*** Espoliação = desvio/roubo/retirada; 
♥ Exemplos: 
 - Cepas de Vibrio cholerae e 
Escherichia coli enterotoxigênica; 
♥ Há poucos sintomas sistêmicos; 
♥ Febre ausente ou baixa; 
♥ Vômitos surgem com a desidratação; 
 
♥ Este mesmo mecanismo é descrito 
nas infecções por rotavírus; 
 -Embora estudos recentes 
demonstrem que a proteína NSP4 do 
rotavírus é enterotoxigênica, levando a 
fenômenos secretórios; 
MECANISMO INFLAMATÓRIO 
♥ Causada por patógenos que 
invadem a mucosa do intestino 
delgado ou grosso, ocasionando uma 
resposta inflamatória local ou sistêmica, 
dependendo de sua extensão; 
♥ Caracterizada por febre, mal-estar, 
vômitos, dor abdominal do tipo cólica e 
diarreia disentérica, com fezes 
contendo sangue, muco e leucócitos; 
♥ Alguns microrganismos podem 
atingir a circulação sistêmica afetando 
órgãos à distância; 
MECANISMO DE ALTERAÇÃO DA 
MOTILIDADE 
 
ASPECTOS CLÍNICOS 
♥ O diagnóstico da diarreia é 
eminentemente clínico; 
♥ Uma anamnese e um exame físico 
detalhado; 
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♥ Importante perguntar na anamnese 
sobre: 
 - Frequência das dejeções por dia; 
 - Número de dias (duração); 
 - Características das fezes; 
 - Presença de sangue; 
 - Vômitos (número de episódios/dia) 
 - Tempo decorrido da última micção; 
 - Uso de medicamentos; 
 - Sede; 
 - Apetite; 
 - Tipo e quantidade de líquidos e 
alimentos oferecidos após o início da 
diarreia; 
 - Doenças prévias; 
 - Estado geral; 
 - Presença de queixas relacionadas a 
outros sistemas; 
 - Viagem recente; 
 - Contato com pessoas com diarreia; 
 - Ingestão de alimentos suspeitos; 
 - Uso prévio recente de antibióticos; 
 - Relatos de surto de cólera na 
localidade; 
 - Tratamento recente com 
antibióticos; 
 - Paroxismos de choro com palidez 
no lactente; 
♥ A diarreia, principalmente me 
lactentes, pode acompanhar quadros 
de pneumonia, otite média, meningite, 
ITUs e septicemia bacteriana; 
EXAME FÍSICO 
♥ Completo, incluindo avaliação 
nutricional; 
 * A desnutrição é fator de risco para 
quadros mais graves e evolução para 
diarreia persistente; 
♥ Pesquisar sinais de desidratação 
moderada ou grave; 
 - Exemplos: agitação, irritabilidade, 
letargia, diminuição do estado de 
consciência, olhos encovados, sinal da 
prega cutânea (pele pinçada retorna 
lenta ou muito lentamente), 
sede/avidez pela água ou pouca 
ingestão de líquidos ou incapacidade 
de beber; 
♥ Além da diarreia, a criança pode 
apresentar febre, vômitos, dores 
abdominais, perda ou diminuição do 
apetite e oligúria; 
♥ Distúrbios eletrolíticos e acidobásicos 
podem estar presentes, associados à 
desidratação, bem como bacteriemia e 
septicemia, especialmente em lactentes 
desnutridos; 
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR 
♥ Normalmente dispensada; 
♥ A diarreia aguda no geral cursa com 
autolimitação após reidratação, 
suplementação com zinco e 
manutenção da dieta habitual, 
independente da etiologia envolvida; 
♥ Solicitação de exames é reservada a 
casos restritos que envolvem RN, 
desnutridos graves e imunodeprimidos, 
em que há risco de generalização da 
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infecção ou de seu prolongamento; 
♥ 
OBS 
 - Exames laboratoriais não são 
necessários para quadros 
potencialmente autolimitados, mas são 
reservados para quadros de evolução 
atípica, grave ou arrastada, presença 
de sangue nas fezes, lactentes menores 
de 4 meses e pacientes 
imunocomprometidos; 
 - São solicitados hemograma 
completo, padrão leucocitário, 
ionograma, ureia e creatinina; 
 - Nas fezes, pH fecal, substâncias 
redutoras, leucócitos, hemácias, sangue 
oculto e coprocultura, ELISA para vírus 
e pesquisa de toxina para Clostridium; 
 * pH fecal igual ou menor que 5,5 e a 
presença de substâncias redutoras nas 
fezes indicam intolerância aos 
carboidratos, normalmente de natureza 
transitória; 
 *Ausência de leucócitos fecais não 
exclui a possibilidade de uma bactéria 
invasiva; 
TRATAMENTO 
TERAPIA DE DEIDRATAÇÃO ORAL 
(TRO) 
♥ OMS e Unicef preconizam o uso da 
solução de reidratação oral (SRO) 
hiposmolar que comparada com a 
solução antiga mostrou-se mais eficaz, 
diminuindo os episódios de vômito, 
volume e duração da diarreia em 
lactentes e também a probabilidade de 
hipernatremia; 
♥ Uma criança com diarreia aguda sem 
desidratação pode ser tratada no 
domicílio; 
♥ Orientações: 
 - Aumento da oferta de líquidos e 
após casa evacuação diarreica oferecer 
a SRO, de 50 a 100 mL para menores 
de 2 anos, 100 a 200 mL para crianças 
de 2 a 10 anos, e para as com acima de 
10 anos, o quanto aceitarem; 
 - Atentar para sinais de desidratação 
e gravidade; 
 - Sucos, refrigerantes, energéticos e 
outros não substituem a SRO, pois são 
hiperosmolares; 
♥ Não alimentar durante o período de 
reidratação oral, exceto lactentes em 
aleitamento materno; 
Criança com diarreia 
e desidratação leve 
a moderada (5 a 
10% de perda) 
Reposição com 50 a 
100 mL /Kg em 3 a 4 
horas, oferecendo a 
SRO em pequenos 
volumes, com copo, 
com frequência; 
Casos de vômitos 
persistentes 
SRO por sonda 
nasogástrica, 20 mL 
/Kg /h, durante 4 a 6 
horas; 
Criança com diarreia 
e desidratação grave 
(>10% de perda) 
Hospitalização e 
hidratação 
endovenosa para 
reestabelecer a 
perfusão de órgãos 
vitais; 
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ALIMENTAÇÃO 
♥ Manutenção da dieta adequada para 
a idade nos casos sem desidratação, 
com refeições leves e frequentes, 
selecionando alimentos ricos em 
energia e micronutrientes (grãos, ocos, 
carnes, frutas e hortaliças); 
 - Jejum ou restrição alimentar pode 
retardar o processo de renovação das 
células danificadas no processo 
infeccioso; 
♥ Lactentes em aleitamento materno 
devem continuar com a amamentação, 
mesmo durante o período de 
reidratação; 
MEDICAÇÕES 
♥ 2002 = OMS e Unicef adicionaram o 
zinco de rotina como terapia anexa à 
reidratação oral; 
 -Independentemente da etiologia; 
 - Nos países em desenvolvimento o 
uso do zinco oral deve ser 
recomendado na dose de 20 mg por 
dia, durante 10 dias; 
 - Nos lactentes menores de 2 meses, 
na dose de 10 mg por dia, por 10 dias; 
♥ Antieméticos são desnecessários 
para o tratamento e não conferem 
benefícios; 
♥ Probióticos podem ser úteis para 
reduzir a gravidade e a duração da 
diarreia, abreviando em cerca de 1 dia 
a sua duração; 
♥ Antiperistálticos não são 
recomendados no tratamento de 
crianças pois aumentam a gravidade e 
as complicações da diarreia; 
♥ Antimicrobianos são indicados para 
os casos mais graves, dependendo do 
agente etiológico; 
PROTOCOLO DO MS PARA 
MANEJO DO PACIENTE COM 
DIARREIA 
♥ Para hidratar, é necessário 
conhecimento dos sinais clínicos de 
desidratação e da sua gravidade, sem 
se preocupar se o tipo de desidratação 
é isotônica, hipertônica ou hipotônica. 
♥ Por isso, a OMS recomenda o 
tratamento por meio de planos A, B e 
C baseados na gravidade do quadro 
clínico: 
PLANO A 
♥ Criança sem sinais de desidratação; 
♥ Aumentar a oferta de líquidos como 
água e sucos, evitando refrigerantes, 
sucos artificiais e soro de hidratação 
para atletas, que contém elevada 
quantidade de açúcar acarretando 
aumento dos vômitos. 
♥ Devem-se corrigir os eventuais erros 
dietéticos e oferecer o soro de 
reidratação oral (SRO) de acordo com 
a aceitação do paciente, após cada 
evacuação ou vômito. 
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PLANO B 
♥ Também conhecida como fase de 
“reparação”. 
♥ Nas crianças com desidratação, leve 
ou moderada, avaliadas por sinais 
clínicos, é desnecessário o 
conhecimento do peso anterior, mas a 
partir do início da hidratação, a criança 
deve ser pesada, o que ajuda na 
avaliação da HO. 
 
♥ Avalia-se o paciente pelo menos a 
cada hora, com base no 
desaparecimento dos sinais de 
hidratação, elevação do peso e na 
presença da diurese. 
♥ Deve ser oferecido o SRO sem 
cálculos prévios respeitando a sede e 
aceitação da criança, usando copo, 
colher ou mamadeira e obedecendo 
seu hábito. 
♥ De preferência, deve-se fazer a 
hidratação em ambiente específico ou 
sala de HO para o melhor controle da 
hidratação. 
♥ É importante considerar que a 
criança deve ser hidratada dentro das 6 
horas; se não houver sinais de melhora 
dentro de 3 horas, dificilmente irá 
hidratar nesse tempo estabelecido. 
♥ Nessas situações, está indicada a 
administração do SRO por sonda 
nasogástrica (de 15 a 30 mL/kg/hora, se 
houver tolerância) ou mesmo iniciar 
soroterapia venosa. 
♥ A presença de vômitos não é 
limitadora do uso da HO, pois mesmo 
sem o uso de antieméticos, o uso do 
SRO pode reduzir a êmese. 
♥ Em situações especiais, o antiemético 
pode ser usado em dose única, 
podendo, assim, evitar a hidratação 
venosa (HV). 
♥ A criança hidratada após uso da HO 
deve receber solução de manutenção e 
a dieta habitual da criança. 
♥ O aleitamento materno não deve ser 
interrompido nem na reparação oral. 
♥ Apesar do uso mais frequente de HV 
no nosso meio, a grande maioria das 
crianças com desidratação leve e 
moderada deveriam ser tratadas com 
HO. 
♥ Além da eficácia semelhante da 
terapêutica de reidratação oral (TRO) 
em relação à terapêutica HV, nesta são 
realizados procedimentos não 
invasivos, realimentação mais rápida e 
menor permanência hospitalar. 
♥ Menos leitos de urgência são 
ocupados, especialmente porque a 
TRO também pode ser realizada nas 
unidades básicas. 
♥ Para maior efetividade, é ideal que a 
TRO e a HV sejam realizadas em salas 
específicas e sob supervisão de 
profissionais de saúde treinados e 
habilitados. 
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PLANO C 
♥ Indicada a HV, nas situações em que 
está inviabilizada a via oral: alteração 
do estado de consciência, íleo 
paralítico, desidratação grave ou 
choque. 
♥ Nesse caso, é necessária a infusão 
rápida de soluções hidroeletrolíticas em 
duas fases: reparação ou expansão 
rápida e manutenção mais reposição. 
 
REFERÊNCIAS 
♥ Pediatria Ambulatorial – Lima, Souza 
e Brito (2ª edição); 
♥ Diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Pediatria