SINDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO

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SINDROMES HIPERTENSIVAS
É o que mais mata mulheres no ciclo gravídico puerperal. 
É muito frequente, 7-10% das gestações. 
25% das mortes relacionam-se com a hipertensão
DEFINIÇÃO
Pressão Sistólica de pelo menos 140mmHg
Diastólica de pelo menos 90mmHg
Deve ser confirmada após 4h de repouso
Proteinúria significativa > 300mg em 24h 
1 cruz ou mais em proteinúria de fita
Proteinúria/Creatinúria >0,3 em amostra simples. Mais rápido e mais eficaz que a de fina, mas menos que a primeira. 
CLASSIFICAÇÃO
PRÉ-ECLAMPSIA
Pressão alta que o ocorre após 20 semanas, acompanhada de proteinúria significativa. Paciente não tinha HAS prévia.
Desaparece até 12 semanas após parto. 
Com <20 semanas pensar em DTG ou hidropsia fetal (edema generalizado do bebê e da placenta).
PE hipertensão após 20sem, sem proteinúria significativa, mas com alguns dos sinais/sintomas: plaquetopenia, iminência de eclampsia, help síndrome, edema agudo pulmonar
CONDUTA
Gestação não complicada: interrompe a partir de 37 semanas
Complicadas, com sinais de gravidade: com 34 semanas 
FATORES DE RISCO
1. Primíparas
2. DM
3. Gestação gemelar
4. Irmã, mãe, avó com PE
5. Extremos de idade (muito jovens, >35 anos)
6. HAS crônica (25% tem PE) 
7. PE sobreposta em gestação previa
8. Hidropsia fetal 
9. Gestação molar
10. Nova paternidade
11. Mulheres negras
HAS CRÔNICA
0,5-4% das gestações 
Está presente antes da gravidez ou diagnosticada antes da 20ª semana da mesma
A HAS que se mantém além de 12 semanas após o parto também é classificada como HAS Crônica 
Se a mulher é hipertensa por muitos anos é importante lembrar de investigar lesões nos órgãos alvo (coração, rim, retina)
ALTERAÇÕES NO PRÉ-NATAL:
Avaliação fetal vigorosa, porém, de menor expressão comparada aos casos de PE
Avaliar o crescimento fetal em torno de 28-32 semanas e a seguir mensalmente
US doppler se RCIU ou se pré-eclâmpsia não puder ser descartada 
CONDUTA
Gestações não complicada: a partir da 38 semana
Complicadas, em uso de hipotensor, a partir da 37semana
Com sinal de gravidade: 34 semanas
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Hipertensão após a 20 semana sem proteinúria, em gestante sem história de HAS
Tem risco de evoluir para pré-eclâmpsia, o diagnóstico só é dado retrospectivamente. 
Acompanhamento é rigoroso risco de PE
Reavaliação após 12 semanas do parto:
CONDUTA
Gestação não complicada: interrompe a partir de 37 semanas
Complicadas, com sinais de gravidade: com 34 semanas 
HASC SUPERPOSTA POR PE
Já tinha, ou descobriu antes da 20 semana, após a 20ª semana cursa com aumento repentino da proteinúria ou PAS previamente controlada, presença de trombocitopenia ou aumento das enzimas hepáticas
OU
HASC sem proteinúria antes da 20 semana, que manifesta proteinúria na segunda metade
CONDUTA
Gestação não complicada: interrompe a partir de 37 semanas
Complicadas, com sinais de gravidade: com 34 semanas
FISIOPATOLOGIA DA PE
Não é muito bem esclarecida
Há fatores genéticos, imunológicos, ambientais que leva a insuficiência placentária
Ondas de migração do trofoblasto, na 20ª semana, há a segunda onda de invasão, onde há penetração do trofoblasto nas Aa. Espiraladas, destruindo a camada muscular da Aa. Espiraladas, aumentando diâmetro e diminuindo a resistência dos vasos uterinos, isso facilita o fluxo sanguíneo e promove maior nutrição do feto. 
Uma falha nesse processo há uma Aa. Espiralada com resistência aumentada. 
O diâmetro das aa. Espiraladas é 40% menor
Diminuição da produção de prostaciclina
Aumento da produção plaquetária de TxA2 o que aumenta a sensibilidade vascular a angiotensina II
Aumento da PA para tentar manter um fluxo sanguíneo mínimo 
BAIXAR A PRESSÃO NÃO RESOLVE O PROBLEMA, POIS O FETO SERÁ AFETADO.
Manter alta também tem consequências: vasoespamos, agregação plaquetária, lesões em órgãos alvos (placenta, rins, fígado e cérebro), hipercoagulabilidade, CIV, microtrombos em vários órgãos, fluxo uteroplacentário inadequado
ALTERAÇÕES RENAIS
Órgão primariamente afetado 
Proteinúria é um dos sinais de diagnóstico 
No rim terá um endoteliose capilar glomerular, que é um entumecimento das células endoteliais
O que leva a uma permeabilidade maior as proteína e diminuição da função do órgão, filtração diminuída Eleva ac. úrico, creatinina e ureia no sangue. 
Reversível após gestação, mas não desaparecem com melhora clínica, se a gravidez persistir
VASOS
Vasoespasmo 
Aumento da resistência ao fluxo – aumento da PA
Aumento de sensibilidade à angio II
CARDIO
Contratilidade normal 
Hemoconcentração: diminuição de pressão oncótica, o aumento da pressão dentro do vaso promove a saída de líquido para o terceiro espaço. 
Muito mais edema, pode ter anasarca e edema agudo pulmonar (hemodiluição na gravidez normal)
EAP, administração vigorosa de líquido para expandir volumes, mas não pode infundir líquido muito rápido pelo risco de edema pulmonar.
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS
Síndrome HELP necrose hemorrágica periportal
Aumento de enzima hepáticas: TGO TGP aumentados, pede como exames de rotina. 
Dor no QSD do abdome sentir dor nesse local é comum, mas persistente, precisa de US, pois pode significar hematoma subscapsular
Hematoma subcapsular (raro): formação de coágulos, pode romper, mortalidade extremamente grave
CEREBRO
Edemas, necrose hemorrágica, hemorragia difusa, trombos convulsões
TC: áreas hipodensas no córtex (hemorragias e enfartos) 
SANGUE
Coagulação aumentada: consumo de plaquetas: trombocitopenia. Alteração hematológica mais comum 
Lesão endotelial: no pequeno vaso, deposição de trombos. 
Hemólise microangiopatica: hemácias ao passarem em endotélios lesados por deposito de fibrina hemolisam. Acontece nos pequenos vasos.
Causam outras alterações: aumento da BI, DHL (intracitoplasmático), normalmente é até 600. 
Pode haver formação de esquizócitos, não rompem, mas mudam sua conformação ao passar pelo capilar lesado. Isso é uma evidência indireta da presença de hemólise
Hemoconcentração 
ÚTERO
Circulação UP diminuída
Crescimento diminuído 
Áreas de infarto
DPPNI descolamento 
Má nutrição fetal, crescimento diminuído, sofrimento fetal crônico, óbito perinatal 
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
Oligúria ou anúria: diminuição da TFG, IRA (insuficiência renal aguda) pré-renal, pois não chega no rim, ou renal, quando lesa ao rim. A endoteliose capilar glomerular antes do parto PE não regride, mesmo em pacientes compensadas. 
Níveis de creatinina (MELHOR MARCADOR) é um critério que avalia o dano ao rim
Iminência de eclampsia: cefaleia e distúrbios visuais. Ambos são comuns em pacientes normais, mas sendo hipertensiva e que não melhora com sintomático pensar em iminência PE
Dor no HSD que não melhora 
OSERVAÇÃO
Presença de RCIU e/ou oligodrâmio NÃO É CRITÉRIO DE GRAVIDADE. Se a hipertensão é controlada e RCIU é leve, bebê bem, pode prolongar até a 37 semana. Se faz o estudo a parte.
Proteinúria maciça nas últimas 24h (a creatinina é considerada mais importante como critério de gravidade) NÃO CRITÉRIO DE GRAVIDADE
PREDIÇÃO
Gestantes devem ser avaliadas no início da gravidez
Educa-las sobre os riscos e suas implicações
Determinar a frequência apropriada de vigilância da gravidez
Considerar se é candidata a aspirina profilática
A maioria dos fatores de risco para PE não são modificáveis
Evitar obesidade/ganho de peso gestacional excessivo
MULHERES DE ALTO RISCO
1. PA de base
2. Laboratoriais de base* ainda não se sabe
PROFILAXIA
Sulfato de magnésio é uma medicação que tem melhor eficácia para prevenir e tratar a PE
Estabiliza as membranas celulares ao passo que Mg entra nas células e impede a entrada no Ca2+, importante para transmissão de informação intercelular
REGIME MAIS COMUM
6g em dose rápida, dose de ataque. 
E após, 6g em 6h, dose de manutenção. 
É venoso, mais atual e melhor indicação.
Há diferenças regionais. 
PROFILAXIA ANTICONVULSIVANTE
Zuspan modificado 
TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA
Não faz nenhum anticonvulsivante, só em casos não controladas (ex. mal convulviso)
6g de sulfato de magnésio em dose rápida, dose de ataque. 
E após, 12g em 6h, dose de manutenção. 
O que muda é a dose de manutenção,que dobra, sendo 2g por hora. 
NÍVEL TRAPEUTICO
O NÍVEL TERAPÊUTICO É MUITO PRÓXIMO DO NÍVEL TÓXICO.
Nível terapêutico 4-7 mEq/L 
7-9: reflexos profundos (se tiver ausente, para)
9-10 abolição dos reflexos
10-13 depressão respiratória
13-15 parada respiratória
>15 parada cardíaca
MONITORIZAÇÃO
Precisa estar urinando (>25ml/h)
Reflexos profundos, podem estar diminuídos, mas não ausentes
FR
Outros: FC, PA
ECLÂMPSIA
Crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e ou coma, em gestante, com HG ou PE, na ausência de doenças neurológicas.
Pode ocorrer na ausência de proteinúria. 
Em 80% tem sinais de eminência. 
Tem duas teorias
1. Vasoespasmo
2. Perda da autorregulação vascular cerebral devido ao hiperestímulos consequente a diminuição da homeostase cerebral
DD
AVC
Doenças hipertensivas
Abcessos
Lesão do SNC
Distúrbios metabólicos
Infecção 
Púrpura trombocitopênica
Epilepsia
TRATAMENTO
1. ABC
a) A: airways: garantir permeabilidade das vias
b) Breathing: oxigênio terapia
c) Ciculation: estabelecer acesso venoso
2. Tratamento Anticolculsivante – dose de ataque (20min) e dobrar dose de MgSO4
3. Avaliação clínica e obstétrica
4. Tratamento da hipertensão 
5. Estabilização do quadro (monitorização/exame)
6. Interrupção 
7. Terapia intensiva após o parto
SINDROME HELLP
Quadro clínico caracterizado por:
1. Hemólise (H)
2. Elevação de enzima hepáticas (elevated liver function tests)
3. Plaquetopenia (LP low)
Interrupção “imediata” da gravidez, depende da gravidade, que é baseado nos critérios diagnósticos
Critérios diagnósticos
BT >1,2 mg% 
TGO/TGP >70 UI/L
DHL >600 UI/L
Plaquetopenia <100.000/mm
EXAMES LABORATORIAIS
Proteinúria de 24h
ROTINA
Hemograma completo com plaquetas e pesquisa de esquizócitos
Ureia, creatinina, ácido úrico 
TGO, TGP, BT e frações
DHL
DROGAS DE URGÊNCIA
Hidralazina ou nifedipina p/ baixar pressão 
Anti-hipertensivos NÃO previnem a eclampsia. 
Faz hipertensivo, mas TEM QUE FAZER O SULFATO
PA alvo 
130-150 sistólica
80-100 diastólica
NÃO QUER QUE BAIXE RÁPIDO DEMAIS, EM MÉDIA DUAS h, MAS É CONTROVERSO, DEVIDO AOS RISCOS DE ISQUEMIA
TERAPIA DE MANUTENÇÃO
A terapia de anti-hipertensivo oral: no brasil nifedipina ou hidralazina. Usada para manter a PA na faixa desejada durante gravidez.
O medicamento mais usado é metildopa com ação central, mas o efeito não é tão bom, embora precise de baixas doses e consiga fazer controle adequado.
PREVENÇÃO
Aspirina de baixa dose (81-100mg)
Recomendando em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia
1. História de pré-eclâmpsia
2. Doença renal
3. Doença autoimune
4. DM tipo 1 e 2
5. HASC
Com mais de um fator de risco moderado:
1. Primeira gravidez
2. Gravidez com 35 ou mais
3. IMC >30
4. HF de PE
5. Características sociodemográficas (negras, baixo status socioeconômico)
6. Fatores da H. pessoal (parto anterior com feto BP ou PIG, desfecho adverso para gravidez anterior, mais de 10 anos de intervalo interpartal)
A MELHOR ÉPOCA É ENTRE 12-28, IDEALMENTE ANTES DA 16, CONTINUAR ATÉ O PARTO
Outras substâncias não tem comprovação. 
Paciente com baixa ingestão de Ca2+, OMS recomenda suplementação como benéfico.
Perda de peso pode reduzir o risco de desenvolver PE.
Em mulheres com sobrepeso e obesas é recomendando a perda de peso para uma variedade de benefícios reprodutivos, gravidez e saúde.