Fisiologia do Néfron e Diuréticos

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Tathiane Francisco Alves TXIX – 5° semestre – 2020 
BASES DA TERAPEUTICA 
Aula 15: Fisiologia do Néfron e Diuréticos 
01/05/2019 
 
 NÉFRON – UNIDADE FUNCIONAL 
 
A unidade funcional do rim é o néfron. 
 
Glomérulo e túbulos são estudados didaticamente separados, mas são 
interdependentes. 
 
 
Do ponto de vista quantitativo, a função tubular e glomerular, consegue ser 
mensurada. 
Se levar em consideração os rins recebendo 25% do débito cardíaco, isso 
dará um fluxo sanguíneo renal em 12000ml/minuto no adulto. 
 
A função do glomérulo é a produção do ultrafiltrado. E a função tubular é a 
reabsorção desse ultrafiltrado. 
O que sobrar é a urina = 1,5 a 2,5 litros/dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FUNÇÃO TUBULAR 
 
A função tubular didaticamente é dividida, pois temos áreas 
distintas com funções distintas nos túbulos. 
Saindo do glomérulo há o túbulo contorcido proximal em 
região de córtex renal. Esta é uma área onde ocorre a 
maioria da reabsorção dos elementos químicos a nível de 
túbulo. Em seguida, saindo do túbulo contorcido proximal, 
entra no ramo descendente que leva uma alça e um ramo 
ascendente, essa alça é chamada de Alça de Henle que 
possui uma porção espessa e uma porção delgada. A porção 
delgada é medular e a porção espessa é mais cortical. 
Saindo da Alça de Henle, há o túbulo contorcido distal em 
região cortical renal. Por fim, a última parte do túbulo que é 
o túbulo coletor e posteriormente, terá a via urinaria com a 
urina praticamente pronta para ser excretada. 
 
 
 
 
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MECANISMO DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA 
A concentração urinária é uma das funções mais importantes e isso acontece, pois ao longo de todo o túbulo, 
existem bombas que fazem a reabsorção de diferentes elementos químicos. 
O trabalho dessas bombas e a reabsorção dos elementos químicos mudam a concentração urinaria no lúmen deste 
túbulo que é a mola propulsora para que possa existir a dinâmica tubular até a parte de excreção final. 
 
 
 
DIURÉTICOS – OBJETIVOS 
• Aumentar o volume urinário 
• Natriurese (e Cl-): eliminação de sódio pela urina e também terá saída de cloro. 
A natriurese é o objetivo central de um diurético. Quando tem mais sódio, consequentemente, tem mais água e a 
pessoa urina mais. Então, aumenta o volume urinário e por conseguinte, diminui o volume de liquido extracelular 
(particularmente intravascular) e diminui o conteúdo corporal total de NaCl. 
 
TIPOS DE DIURÉTICOS 
• Inibidores de anidrase carbônica 
• Diuréticos osmóticos 
• Diuréticos de Alça 
• Diuréticos Tiazídicos Serão os mais focados 
• Diuréticos poupadores de K 
 - Inibidores dos canais de Na do epitélio renal 
 - Antagonistas de mineralocorticoides. 
 
PRINCIPAIS USOS CLÍNICOS 
• Estamos Edematosos 
 - ICC 
 - Doença renal e Insuficiência renal 
 - Cirrose Hepática 
 - Edema idiopático 
 
• Estados Não edematosos 
 - Hipertensão 
 - Nefrolitíase 
 
 
 
 
 
 
 
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DIURÉTICOS DE ALÇA 
Pode ser usado tanto por via oral quanto por via parenteral. 
 
Mecanismo de Ação: 
• Inibidores de Bomba de Íons no néfron. 
A Bomba de Íons no néfron mais importante se localiza na Alça de Henle no ramo ascendente espesso. Portanto, é 
um simporte – todos os íons no mesmo sentido. 
A função tubular é reabsortiva, então essa bomba é de reabsorção de sódio e potássio e 2 cloros. Portanto, se irá 
inibir esta bomba, será perdido pela urina: sódio, potássio e 2 cloros. Ao perder sódio a função é natriurética. 
Também há a inibição da reabsorção de cálcio e magnésio pelo túbulo, ou seja, sai mais cálcio e magnésio pela 
urina. 
 
Resumindo: Inibir Bomba de Íons na Alça de Henle ascendete espessa irá inibir reabsorção: sódio, potássio e 2 
cloros + cálcio e magnésio. 
 
Fármacos: 
 - Furosemida (Lasix®) → mais importante 
- Bumetanida (Burinax®) 
- Ácido etacrínico 
- Torsemida 
 
 
 
Figura 1 mostra a localização da Bomba Simporte Sódio, Clóro e Potássio. 
É localizada justaluminal, é uma bomba reabsortiva e quando esta 
bomba é inibida ocorrerá a natriurese (eliminação de sódio e cloro) e 
também a caliurese (eliminação do potássio conjuntamente. 
 
Figura 2 mostra o posicionamento em 
relação aos diversos segmentos do túbulo 
da Bomba que é inibida pelo diurético de 
Alça. 
 
 
 
CONSEQUÊNCIAS DA EXCREÇÃO URINÁRIA 
• Acentuada excreção de Na e Cl, portanto, é um potente diurético 
• Excreção de K 
• Secreção de H+ 
• Excreção de Ca e Mg 
• Conforme uso crônico, diminui a excreção de ácido úrico: isso pode levar a uma hiperuricemia, ou seja, pode 
descompensar um paciente que tem gota. 
• Bloqueia a capacidade de concentrar urina. 
Figura 1 
Figura 2 
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DADOS DE INTERESSE CLÍNICO 
• Interação medicamentosa importante com anti-inflamatório (AINES): os anti-inflamatórios diminuem a 
resposta de diurético de alça. 
Ex.: Paciente equilibrado com o controle hipertensivo e um dos medicamentos que ele usa é um diurético de alça. 
Por algum motivo sofre um trauma e alguém lhe prescreve um AINES. A interação deste medicamento com o 
diurético diminui a resposta do diurético e, esse paciente pode descompensar a sua pressão arterial. Portanto, é 
preciso ter atenção sobre as interações medicamentosas do paciente, pois caso contrário, você pode aumentar a 
dose anti-hipertensiva quando na verdade você deveria eliminar a interação medicamentosa. 
 
• Ototoxicidade, mas é reversível. 
 
• Hiperuricemia: quando quer que o paciente perca sódio pela urina, deve ter atenção ao seu sangue, pois 
pode ocorrer hiponatremia, ou seja, perdeu muito mais sódio do que devia. E também, perde muito liquido 
intravascular do que deveria podendo gerar no paciente hipotensão. 
 
• Hipopotasemia: atenção na dosagem de potássio, pois o diurético também deixa escapar potássio. 
 
OBS: Paciente que usa diurético deve ter dosagem de sódio e potássio em sua rotina de acompanhamento. 
 
 
• Hipercalciúria: deve ter atenção a perda de cálcio na urina. E no sangue é o contrário: Hipocalcemia. 
 
OBS: tomar cuidado com mulheres na menopausa, risco de osteoporose. Se precisar usar um diurético, é melhor 
usar um que poupa cálcio, pois este diurético de Alça não poupa. 
 
 
• Hipomagnesemia: tomar cuidado com a perda de magnésio. 
 
 
PRINCIPAIS USOS TERAPÊUTICOS 
• Edema agudo de pulmão: 
• ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva) 
• HAS 
• Síndrome Nefrótica 
• Ascite e Cirrose hepática 
 
 
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS 
Como todo diurético, ele deve propiciar natriurese inibindo uma Bomba. Atua no túbulo contorcido distal, então 
não é um diurético potente, possui uma eficácia moderada, porque a grande absorção está no túbulo proximal, 
portanto, faz um trabalho mais fino, um trabalho final com relação a reabsorção dos íons. 
 
- A bomba é uma Bomba Reabsortiva de Sódio Cloro e, sendo reabsortiva, ao ser inibida, sódio e cloro são 
eliminados pela urina final. 
 
Fármacos: 
- Hidroclorotiazida → mais importante 
- Clortalidona 
 
Na figura mostra a Bomba Na/Cl (reabsortiva) que será inibida pelo 
fármaco. Ao ser inibida, por um ajuste intracelular, também 
acontece escape de potássio. Então, o escape de potássio pelos 
diuréticos Tiazídicos é indireto, não é igual aos diuréticos de Alça 
que são através da bomba. 
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EFEITOS SOBRE A EXCREÇÃO URINÁRIA 
• Excreção de Na e Cl 
• Excreção de K 
• Secreção de H+ 
• Quando usados de forma crônica, diminuem a excreção de Ca (poupa o cálcio) e de ácido úrico (pode 
descompensar o paciente com gota) 
 
OBS: Para mulheres em menopausa e precisa de um diurético para controle de pressão, os Tiazídicos são uma opção 
melhor! 
 
 
DADOS DE INTERESSE CLÍNICO 
•Não funcionam com TGF < 30-40 ml/minuto: Para taxa de filtração glomerular, creatinina muito baixa ( < 
30-40ml/min), não tem utilidade. Portanto, os Tiazídicos possuem limitação em relação a função renal. 
Nefropata abaixo de 30 não se use tiazídico. 
 
• Disfunção erétil 
• Riscos de hiponatremia, hipopotassemia, alcalose, hipercalcemia, hiperuricemia 
O diurético Tiazídico por poupar a perda de cálcio na urina, ele pode facilitar o acompanhamento e o controle de 
pacientes formadores de cálculo urinário a base de cálcio. Então, existe uma indicação pontual para pacientes com 
cálculo urinário formados por cálcio e que tem hipercalciúria e poderá ser dado uma dose baixa de diurético tiazídico 
para fazer o controle da formação desse tipo de calculo renal. 
 
• Baixa tolerância à glicose = hiperglicemia 
• Hiperlipidemia (5-15% aumento colesterol) 
• Interação potencialmente letal com quinidina (antiarrítmico que prolonga o intervalo QT) 
 
PRINCIPAIS USOS TERAPÊUTICOS 
• HAS 
• Edema associado à cardiopatia, cirrose, nefropatas 
• Nefrolitíase com hipercalciúria 
• Osteoporose 
• Diabetes Insípido Nefrogênico 
 
 
 
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DIURÉTICOS POUPADORES DE K 
Antagonistas dos receptores de mineralocorticoides 
 
São antagonistas da Aldosterona, ou seja, são antagonistas dos receptores de mineralocorticoides. 
 
Qual é o mineralocorticoide do néfron? É a aldosterona. 
O que faz a aldosterona? Reabsorve sódio e secreta potássio. 
 
Então, irá impedir a ação da aldosterona. Se ela faz reabsorção de sódio e irá impedir essa reabsorção, então será 
feito natriurese. Se ela faz secreção de potássio e irá impedir essa secreção, então o potássio será poupado. 
 
OBS: Os outros diuréticos (tiazídicos e os de Alça) são perdedores de potássio. 
 
Atuam na porção final do túbulo contorcido distal e no coletor (mais importante), pois é no coletor que há o 
mecanismo de ação da aldosterona. 
 
A eficácia depende no nível endógeno de aldosterona da pessoa. 
 
Fármacos: 
- Espironolactona → mais importante 
- Eplerenona 
 
 
 
 
A aldosterona tem trabalho fundamental a nível de 
coletor, onde ela faz a reabsorção de sódio e a 
secreção de potássio e hidrogênio. 
Nesse sentido, será bloqueado esse sistema e ter 
natriurese e poupar potássio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ESPIRONOLACTONA 
DADOS DE INTERESSE CLÍNICO 
• Exibe afinidade para receptores de progesterona e androgênio, pois pode provocar alguns efeitos adversos 
como: disfunção erétil, ginecosmatia e irregularidades menstruais. 
 
• Risco de hiperpotassemia: pois ele é poupador de potássio 
• Contraindicação: portadores de ulceras pépticas 
 
PRINCIPAIS USOS TERAPÊUTICOS 
• Co-administrada com outros diuréticos no tratamento do edema e da HAS 
• Hiperaldosteronismo primário 
• Hiperaldosteronismo secundário 
Ex.: Tratamento de ICC, nesses pacientes o que tem aumentado a sobrevida é a Espironolactona, ou seja, diurético 
poupador de potássio. 
• Diurético de escolha na cirrose hepática 
Nesses casos, é necessário o uso isolado da Espironolactona 
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ANTIDIURÉTICO 
 
VASOPRESSINA 
 
É mais conhecido como Hormônio Antidiurético e atua no coletor. Irá atuar com mecanismo de ação em cima de 
aquaporinas no coletor. Então, é um hormônio antidiurético, irá abrir alguns polos/aquaporinas para a passagem de 
água livre, ou seja, não mexe com eletrólitos. 
 
ATENÇÃO PARA INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
• AINES: aumenta a resposta do hormônio antidiurético 
• Lítio (usado nos transtornos do humor): inibe a resposta ao hormônio antidiurético, com isso, terá mais 
diurese 
• Álcool: também reduz a resposta do hormônio antidiurético, então provoca a diurese. É diferente de pessoa 
para pessoa. 
• Desmopressina (DDAVP) é o agonista seletivo: pode ser dado tanto por via oral como por via nasal. 
Ex.: Pode ser dado em situações de enurese (perda involuntária de urina durante o sono).