Parâmetros Hemodinâmicos na Ressuscitação Volumétrica

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Tathiane f. Alves TXIX – 5° semestre, 1° bimestre – 2020 
BASES DA TERAPÊUTICA 
Aula 10: Fluidoterapia 
26/03/2020 
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS 
 Ressuscitação Volumétrica: 
Toda vez em que nós tivermos situações que repercutam em má perfusão tecidual, o médico deve atuar 
rapidamente. Uma situação seria a hipovolemia ou choque hipovolêmico que repercute na necessidade de 
ressuscitação volumétrica. 
Essa tabela não se aplica somente à hipovolemia decorrente do trauma, mas a hipovolemia por varias etiologias. 
 
Os parâmetros hemodinâmicos estão na primeira coluna. Na sequência das colunas terá de grau I a IV, pacientes 
que vão piorando a situação de perda de volume, ou seja, de hipovolemia de I a IV. 
Então, enquanto os pacientes que estão na coluna de Grau I tem uma estimativa de perda de até 750 mL, os 
pacientes que estão na coluna de Grau IV (mais grave) tem uma estimativa de perda acima de 2 litros. 
Se levar em consideração o DC como 5,6 L, veja que perder volume acima de 2L é algo muito significativo. 
 
 
 
Portanto, essa tabela nos ensina como vamos receber os pacientes na urgência e ter uma estimativa do volume 
dentro dos parâmetros hemodinâmicos. E na ultima linha, a tabela ensina em como repor o volume. 
 
• Os parâmetros hemodinâmicos são: 
 
1°) Frequência Cardíaca: a FC conforme vai do grau I a IV de piora de perda de volume, ela só aumenta. Então, a 
resposta do organismo conforme perda progressiva de volume é a taquicardia. Isso é uma reação compensatória, 
pois o DC é formado a partir do VS x FC. 
 
2°) Frequência Respiratória (FR): conforme aumenta a gravidade de Grau I para Grau IV ocorre um aumento da 
FR. O paciente faz taquipneia. 
Ou seja, o paciente possui uma taquicardia acompanhado de uma taquipneia. Mas por que taquipneia? Porque 
conforme perde volume, perde carreador para levar nutrição para a célula (O2), assim o pulmão procura aumentar a 
oxigenação através do aumento da FR. 
 
3°) Diurese: para que possa mensurar a diurese o paciente, a nível de atendimento no pronto socorro, deve estar 
com uma sonda vesical. Caso precise deste parâmetro hemodinâmico rigoroso. 
Então, a tendência da diurese é DIMINUIR conforme piora a hipovolemia. É uma ação do rim, ele procura diminuir a 
diurese com a tentativa de repor volume circulatório, mas eventualmente se nada por feito, chega a um ponto em 
que ele não ajuda mais e entra em falência renal aguda, uma complicação hipovolêmica que deve ser evitada a 
qualquer custo. 
 
4°) Diminuição do Estado Mental: em situação de hipovolemia a uma perda do rebaixamento do sistema nervoso 
central podendo haver agitação, confusão e até coma. 
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5°) Pressão Arterial Sistólica (PAS): nos Graus I e II ela se mantem, pois o organismo possui mecanismos de 
compensação. A PA é definida pelo DC x RPT, então há mecanismos de adaptação para que a pressão arterial não cai 
bruscamente. 
A partir do momento em que há uma perda estimada de volume importante como nos Graus III e IV será acusado a 
queda de pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg e este é um ponto importante, pois não precisa esperar o 
paciente ficar hipotenso para começar a ressuscitação volumétrica. Mas, se o paciente chegar hipotenso, com valor 
de PAS abaixo de 90mmHg, já estará no prejuízo e terá de correr muito rápido com a ressuscitação volumétrica. 
 
Na linha de reposição, o que devo passar para o paciente para corrigir o seu volume? Observe que em todas as 
colunas aparecem a palavra cristaloide que é um tipo de soro medicinal que sempre será usado para hidratação, 
mas se você tiver como parâmetro hemodinâmico a PAS já abaixo de 90mmHg o cristaloide precisa vir acompanha 
de outras substancias. 
No caso mostrado, como é uma tabela de ATLS para o trauma, nos Graus III e IV o cristaloide é acompanhado de 
sangue, pois o paciente perde sangue no trauma. Mas poderia ser, por exemplo, um outro colóide, por exemplo, um 
plasma fresco congelado que daria ao cristaloide uma melhor capacidade de hidratação nessas situações mais 
graves. 
 
Portanto, esta tabela nos ajuda a entender como fazemos a estimativa de perda de volume quando os paciente 
adentram o pronto socorro por entendimento de parâmetros hemodinâmicos e a partir disso estabelecer um ritmo 
de recuperação volumétrica. 
Mas como saber qual a quantidade de soro que devo administrar para o paciente: 1, 2, 3 ou 4 litros? Depende da 
resposta dos parâmetros hemodinâmicos. 
 
Ex.: Suponha que um paciente chegue e indique Grau II e depois de corridos 3 L de soro fisiológico os parâmetros já 
passam a ser de Grau I, ou seja, a sua ressuscitação volumétrica está sendo correta, você está melhorando a 
condição hemodinâmica do paciente. Seja com 2L, com 3L ou com 4L, o importante é a modificação dos parâmetros 
hemodinâmicos. (IMPORTANTE) 
 
FLUIDOTERAPIA 
Usamos fluidoterapia ou soroterapia com o intuito de expansão e manutenção. 
 
• Expansão: É obter a hidratação. Então aqueles pacientes que estiveram na tabela de grau I a IV, eles precisam 
de hidratação/expansão, estão com baixa do volume circulante, ou seja, estão hipovolêmicos. Assim, é 
preciso recuperar a hidratação. 
 
OBS: toda vez que precisa RECUPERAR a hidratação se usa a expansão. 
 
Depois de recuperada a hidratação, é preciso mantê-la, então há soros que se prestam para a manutenção da 
hidratação. E muitas vezes não precisa apenas manter hidratação, precisa manter eletrólitos, algumas calorias 
porque eventualmente o paciente não está podendo se alimentar. 
 
• Manutenção: é a manutenção da hidratação depois de recuperada. 
- Manter a hidratação 
- Manter eletrólitos 
- Manter calorias. 
 
TIPOS DE SOROS 
→ Cristaloides: 
- SF 0,9% 
- SGF 
- SG 5% e SG 10% 
- Ringer Simple e Ringer Lactato 
- NaCl 7,5% e NaCl 3% 
→ Colóides 
- Plasma Fresco Congelado 
- Albumina sintética 
- Dextran 70 
- Heamacel 
 
 
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CRISTALÓIDE X COLÓIDE 
 
É um soro de menor potencial expansor e menor 
duração do efeito expansor. 
 
Quando passa um cristaloide para o paciente, você está 
basicamente oferecendo água e algum eletrólito. 
 
É sempre a primeira opção para 
HIDRATAÇÃO/EXPANSÃO 
 
No uso do cristaloide, como tem menor poder oncótico, 
a tendência da água é se dissipar para o interstício 
intracelular e pode eventualmente gerar algum tipo de 
edema. 
É uma substancia que já tem alto teor proteico e com 
isso, tem uma capacidade de atração de água no 
intravascular maior do que o cristaloide. Assim, tem 
maior impacto como expansor, um efeito mais 
duradouro na volemia e um custo superior e efeitos 
colaterais importantes. 
 
IMPORTANTE: o colóide SEMPRE será um ADJUVANTE, 
ou seja, um AUXILIAR da HIDRATAÇÃO do cristaloide. 
Quem expande, quem hidrata é o cristaloide, mas em 
alguns casos você não consegue a totalidade da 
expansão se não tiver a presença do coloide como 
adjuvante. 
 Lembrar dos graus III e IV da tabela anterior, onde 
pacientes que já tem PAS precisam do cristaloide 
associado a algum tipo de coloide. 
 
 
 
CRISTALÓIDES 
SOLUÇÕES GLICOSADAS 
As soluções glicosadas (SG) podem ser a 5% ou a 10% e basicamente é água e glicose. Esse tipo de solução não se 
presta como expansores de volume e são utilizados na manutenção de pacientes que já estão hidratados. 
 
SORO GLICOFISIOLÓGICO 
É um soro meio a meio: SG 5% + SF 0,9%. Portanto, é oferecido água, glicose e cloreto de sódio. Isso gera uma 
osmolalidade de 560 mOsm/L. 
A osmolalidade do plasma é em torno de 295 mOsm/L. 
Portanto, o soro glicofisiológico (GF) é um soro hipertônico em relação ao plasma. 
 
Ao infundir soluções hipertônicas diretamente na corrente sanguínea a célula pode ter um impacto que não está 
acostumada para este tipo de hidratação, de tal forma que SG, teoricamente, para o adulto não é o soro para 
expansão e sim para manutenção de pacientes já hidratados. 
 
SOLUÇÃO SALINA ISOTÔNICA 
Usadopara expansão/hidratação do paciente. É o SF a 0,9%. 
O termo isotônico é porque a osmolalidade dessa solução é de 308 mOsm/L, muito próxima da osmolalidade do 
plasma. 
Osm Plasma = 295 mOsm/L. 
 
Isso vale para todo cristaloide a permanecia intravascular de 25% do volume infundido e não duradouro. 
 
Ex.: Suponha que você tenha aberto um SF de 1L que correu em 30 minutos no paciente. Desses 1 L que o paciente 
recebeu na corrente sanguínea, o que fica de forma mais duradoura com efeito mais expansor é os 250mL. 
 
Existe um efeito adverso para pacientes que recebem muita quantidade de SF que é a acidose hiperclorêmica 
dilucional. Esse feito adverso acontece pela infusão direta de cloro, quando isso acontece em grande quantidade na 
corrente sanguínea, existe uma troca dentro da célula com o H+ que cai na corrente sanguínea, por isso há um 
pouco de acidose, mas é pouco vista clinicamente. 
 
 
 
 
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RINGER SIMPLES 
Usado para expansão/hidratação do paciente. É uma pequena modificação em relação ao SF que não altera a sua 
osmolalidade. Se diminui a carga do sódio para manter a solução equilibrada eletricamente, se recompõe um pouco 
de sódio com cálcio e potássio. Assim, se você irá expandir um paciente que está hipopotassemico é ideal dar um 
Ringer Simples pois contem potássio junto. 
 
RINGER LACTATO 
Usado para expansão/hidratação do paciente. 
A principal modificação vem quando você faz o Ringer Lactato que irá mexer no cloro. Quando você mexe no cloro, 
além do sódio, único dos expansores que reduz as quantidades do cloro comparado ao soro fisiológico, você pode 
evitar a acidose hiperclorêmica dilucional. Isso faz com que o Ringer Lactato seja um soro prescrito em pacientes 
que você se preocupa ou já diagnosticou algum grau de acidose. 
Ringer Lactato é muito encontrado em centro cirúrgico, terapia intensiva, locais onde tem pacientes com este tipo 
de preocupação e cenários. 
 
A Osmolalidade é próxima, praticamente tem água, sódio, cloro, potássio e o lactato. Esse lactato é dado pela 
redução do cloro. Ele se converte em HCO3-, bicarbonato na corrente sanguínea, que tem basicamente a finalidade 
de manter a solução do Ringer Lactato equilibrada eletricamente. Esse lactato é suficiente para corrigir qualquer 
déficit de lactato que o paciente possui. É simplesmente para dar equilíbrio elétrico a solução do Ringer Lactato. 
 
Portanto, para expandir/hidratar os pacientes esses 3 soros são os principais: soro fisiológico, ringer simples e 
ringer lactato. 
 
 
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA 
• 7,5g/L NaCl 
• 250 mEq/L Na 
Quando injetar na corrente sanguínea de um paciente uma solução de osmolalidade de2400 mOsm/L é para atrair 
água rapidamente intravascular. São situações muito pontuais como atendimento pré-hospitalar de traumatismo 
cranioencefálico, de grande queimado do que eventualmente seria usado essa solução salina hipertônica. É mais 
para curiosidade. 
 
COLÓIDES 
O principal coloide normalmente usado, não é a albumina 25%, mas sim uma transfusão de sangue que é o plasma 
fresco congelado. É o coloide mais utilizado como adjuvante de cristaloides na ressuscitação de pacientes 
hipovolêmicos. 
Na situação do trauma é o sangue. O sangue, porque o paciente perde sangue na situação do trauma. Mas em 
situações clinica é o plasma fresco congelado. 
Tão eficiente quanto o plasma fresco congelado é a albumina sintética 25% que tem o problema do custo e meia-
vida curta. 
 
ALBUMINA 25% 
Substancia hiperoncótica, oferece a principal proteína do plasma de forma sintética para ajudar/agregar capacidade 
oncótica ao cristaloide que está sendo oferecido para hidratar o paciente. Então, a Albumina 25% é sempre 
administrada em associação com um cristaloide. 
Você precisa de um coloide adjuvante, caso contrário, a agua que está sendo infundida por soro no paciente que não 
tem pressão oncótica na corrente sanguínea vai todo para o terceiro espaço, então basicamente você não hidrata e 
melhora a condição do paciente. 
 
BALANÇO HÍDRICO 
Contabilidade do que se ganha e do que se perde em relação ao volume. Isso se chama Balanço Hidrico. É mais 
utilizado em pacientes semio, intensiva ou terapia intensiva quando você quer quantificar ganho ou perda de 
volume. 
BH = Soma de ganhos – Soma de perdas 
 
Tathiane f. Alves TXIX – 5° semestre, 1° bimestre – 2020 
• Ganhos: é aquilo que o paciente ingere, que é infundido e aquilo que o metabolismo produz de água, onde 
se estima por volta de 750 mL/dia 
• Perdas: diurese – mensurada na folha de enfermagem + perdas insensíveis que em condições normais é 
atribuído de 1L/dia. 
 
Ex.: Suponha que você está tomando conta de um leito de um paciente em terapia intensiva e seu preceptor 
estabelece na visita que a meta do paciente é obter em determinado período do dia um BH positivo de 2L. Então, ao 
longo de todo o período você irá procurar fazer essa contabilidade para ver se está mantendo essa meta de 
hidratação no paciente.