ACIDENTES OFÍDICOS

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Acidentes Ofídicos 
 
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• Cabeça – Geralmente, possui a cabeça achatada, triangular e bem 
destacada 
• Presas – São presas anteriores e com um sulco central para a 
inoculação da peçonha 
• Fosseta Loreal – órgão sensorial presente entre as narinas e os olhos 
(“cobra de 4 ventas”) 
• Olhos – São pequenos e com pupilas verticais em fenda 
• Cauda – Curta e afina bruscamente 
 
 
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• 
Corresponde ao acidente ofídico mais INCIDENTE, sendo responsável por 90% dos casos. As serpentes do gênero 
Bothrops compreendem cerca de 30 espécies, distribuídas por todo o território nacional. As espécies mais conhecidas 
são: B. atrox, encontradas no norte do Brasil; B. erythromelas, encontradas na região nordeste; B. neuwiedi, 
encontradas em todo território nacional, exceto região norte do país; B. jararaca, distribuídas na região sul e sudeste; 
B. jararacussu, encontradas no cerrado da região central e em florestas tropicais do sudeste e B. alternatus, 
distribuídas ao sul do país. A quantidade de veneno varia de acordo com o TAMANHO DA SERPENTE e se houve outro 
ataque a presas recentemente. Especialmente nesse gênero, o VENENO FILHOTE é mais COAGULANTE e o veneno 
ADULTO mais PROTEOLÍTICO!! 
o 
▪ Proteolítica – é a atividade causadora de EDEMA, BOLHA E NECROSE, que apresenta patogênese 
complexa, mas envolve a atividade de PROTEASES, HIALURONIDADES, da liberação de MEDIADORES 
INFLAMATÓRIOS e da ação de HEMORRAGINAS no endotélio + efeito pró-coagulante 
▪ Coagulante – grande parte dos venenos botrópicos ativam de forma ISOLADA OU SIMULTÂNEA o FATOR 
X e a PROTROMBINA. Estes venenos tem ação semelhante à TROMBINA, que converte o fibrinogênio em 
fibrina (gasta o fibrinogênio em coagulação “inútil”, dificultando a coagulação útil)! A associação dessas 
ações causa distúrbios coagulatórios com o consumo de fatores, geração de produtos da degradação de 
fibrina/fibrinogênio. Pode alterar a FUNÇÃO PLAQUETÁRIA e causar plaquetopenia. 
• Obs: tudo muito parecido com a CIVD 
▪ Hemorrágica – as hemorraginas provocam lesões na MEMBRANA DOS CAPILARES, o que ocasiona 
plaquetopenia e alterações na coagulação. 
o 
▪ Manifestações Locais – caracterizada por DOR, EDEMA e EQUIMOSES no local da picada com intensidade 
variável e, geralmente, precoces que evoluem ao longo do membro acometido! Mais tardiamente, podem 
aparecer BOLHAS (seroso ou serohemorrágico) e INFARTO GANGLIONAR acompanhados ou não de 
necrose! 
▪ Manifestações Sistêmicas – podem ser observadas hemorragias à distância, como GENGIVORRAGIAS, 
EPISTAXE, HEMATÊMESE e HEMATÚRIA, com risco de hemorragia uterina. Com base nas manifestações 
clínicas, os acidentes botrópicos são divididos em: 
• Leve – forma mais comum – dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações 
hemorrágicas pouco intensas ou ausentes. Aqueles acidentes causados por filhotes de botrópicos 
podem apresentar como único elemento de diagnóstico a alteração do tempo de coagulação 
• Moderada – dor e edema evidentes que ultrapassam o segmento anatômico picado, acompanhados 
ou não de alterações hemorrágicas locais ou sistêmicas 
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• Grave – edema local ENDURADO E EXTENSO, podendo atingir todo o membro picado, e 
acompanhado de DOR INTENSA com eventual presença de bolhas. Por haver edema intenso, podem 
ocorrer sinais de isquemia por síndrome compartimental aguda. Manifestações como hipotensão 
arterial, choque, oligoanúria, hemorragias intensas definem o caso como GRAVE independente das 
manifestações locais. 
 
▪ Complicações 
• Síndrome Compartimental – é rara, acontecendo somente em casos graves, havendo difícil manejo. 
O edema faz compressão do feixe vásculo-nervoso, causando isquemia. 
• Abscesso – a ação proteolítica do veneno favorece o aparecimento de infecções locais 
(microorganismos provenientes da boca da vobra, da pele da vítima ou de substâncias colocadas em 
cima da ferida) 
• Necrose – decorre da ação proteolítica associada à ISQUEMIA local e a outros fatores (infecção, SCA, 
trombose). Mais comum em extremidades (dedos). 
• Choque – raro, casos graves, decorre da liberação de substâncias vasoativas, sequestro de líquido 
para o edema e perda por hemorragia 
• IRA – pode decorrer da ação DIRETA do veneno nos rins, isquemia renal por deposição de 
microtrombos nos capilares, desidratação. 
 
o 
▪ Tempo de Coagulação (TC) – de fácil execução, sua determinação é importante para acompanhamento 
dos casos e confirmação diagnóstica 
▪ Hemograma - geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação 
elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade variável 
▪ EAS – proteinúria, hematúria e leucocitúria 
▪ Outros Exames Laboratoriais - poderão ser solicitados, dependendo da evolução clínica do paciente, com 
especial atenção aos eletrólitos, uréia e creatinina, visando à possibilidade de detecção da insuficiência 
renal aguda 
▪ Métodos de Imunodiagnóstico - antígenos do veneno botrópico podem ser detectados no sangue ou 
outros líquidos corporais por meio da técnica de ELISA 
 
 
 
 
 
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o 
▪ Específico - Consiste na administração, o mais precocemente possível, do soro ANTIBOTRÓPICO (SAB) por 
via intravenosa e, na falta deste, das associações ANTIBOTRÓPICO-CROTÁLICA (SABC) OU 
ANTIBOTRÓPICOLAQUÉTICA (SABL). Se o TC permanecer alterado 24 horas após a soroterapia, está 
indicada dose adicional de duas ampolas de antiveneno 
▪ Geral 
• Manter elevado e estendido o segmento picado; 
• Emprego de analgésicos para alívio da dor; 
• Hidratação: manter o paciente hidratado, com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 
ml/kg/hora na criança; 
• Antibioticoterapia: o uso de antibióticos deverá ser indicado quando houver evidência de infecção. 
As bactérias isoladas de material proveniente de lesões são principalmente Morganella morganii, 
Escherichia coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D, geralmente sensíveis ao cloranfenicol. 
Dependendo da evolução clínica, poderá ser indicada a associação de clindamicina com 
aminoglicosídeo. 
▪ Tratamento das Complicações Locais - Firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a 
FASCIOTOMIA não deve ser retardada, desde que as condições de hemostasia do paciente o permitam. 
Se necessário, indicar transfusão de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado. O 
DESBRIDAMENTO de áreas necrosadas delimitadas e a DRENAGEM de abscessos devem ser efetuados. A 
necessidade de cirurgia reparadora deve ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os 
esforços devem ser feitos no sentido de se preservar o segmento acometido 
• 
É o segundo acidente mais incidente no Brasil, causando cerca de 7,7% dos casos (até 30% em algumas regiões). As 
serpentes do gênero Crotalus estão representadas no Brasil por apenas uma espécie, a Crotalus durissus, e 
distribuídas em cinco subespécies: C. durissus terrificus, encontrada nas zonas altas e secas da região sul oriental e 
meridional; C. durissus collilineatus, distribuídas nas regiões secas da região centro-oeste, Minas Gerais e norte de 
São Paulo; C. durissus cascavella, encontrada nas áreas da caatinga do nordeste; C. durissus ruruima, observada na 
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região norte do país; C. durissus marajoensis, observada na Ilha de Marajó. A LETALIDADE é maior pois evolui mais 
rapidamente para IRA. Seus efeitos são mais SISTÊMICOS do que LOCAIS! 
o 
▪ Neurotóxico – a fração de CROTOXINA presente na peçonha age na membrana PRÉ-SINÁPTICA de forma 
a INIBIR a liberação de ACETILCOLINA. Devido a isso, há o bloqueio neuromuscular, representado 
clinicamente por paralisias motoras flácidas. 
▪ Miotóxica – Não se sabe exatamente qual a fração do veneno responsável por esse efeito, mas ocorre 
uma LESÃO DE FIBRAS MUSCULARES ESQUELÉTICAS com liberação de enzimas e mioglobina na corrente 
sanguínea, que serão filtradas pelosrins e eliminadas na urina. Costuma ser uma atividade miotóxica 
SISTÊMICA e não LOCAL! 
▪ Coagulante – Decorre de um efeito semelhante À trombina, que irá converter FIBRINOGÊNIO EM 
FIBRINA, causando uma incoagulabilidade sanguínea por deficiência desse fator. Geralmente, não há 
redução do número de plaquetas e, quando há manifestações hemorrágicas, elas são DISCRETAS. 
o 
▪ Manifestações Locais – ao contrário dos acidentes botrópico e laquético, o crotálico tem POUCAS 
MANIFESTAÇÕES LOCAIS, não há dor ou, se houver, é de pequena intensidade. Pode haver PARESTESIA 
local ou regional acompanhada de EDEMA DISCRETO ou ERITEMA. 
▪ Manifestações Sistêmicas 
• Gerais - mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e secura da 
boca podem aparecer precocemente e estar relacionadas a estímulos de origem diversas, nos quais 
devem atuar o medo e a tensão emocional desencadeados pelo acidente 
• Neurológicos – pela ação NEUROTÓXICA do veneno, surgem nas primeiras horas após a picada, sendo 
caracterizado por FÁCIES MIASTÊNICA com ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura 
da face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, dificuldade de acomodação e diplopia. 
• Musculares – a ação MIOTÓXICA provoca MIALGIA generalizada precocemente. A liberação de 
proteínas musculares acarreta MIOGLOBINÚRIA, sendo uma das manifestações mais evidentes de 
rabdomiólise. 
• Coagulação – pode haver INCOAGULABILIDADE SANGUÍNEA ou aumento do TEMPO DE 
COAGULAÇÃO. Raramente há gengivorragia. 
 
▪ Manifestações Menos Frequentes – Insuficiência respiratória aguda, fasciculações, paralisia de grupos 
musculares → ação neurotóxica e miotóxica 
▪ Classificação 
• Leve – sinais e sintomas neurotóxicos discretos tardios sem mialgia ou mioglobinúria 
• Moderado – sinais e sintomas neurotóxicos discretos precoces com mialgia discreta e pode haver 
mioglobinúria. 
• Grave – sinais e sintomas neurotóxicos intensos (fáscie miastênica, fraqueza muscular) com mialgia 
intensa e generalizada, mioglobinúria intensa e pode haver oligúria. 
▪ Complicações 
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• Locais – raros pacientes evoluem com parestesia duradoura, porém reversíveis 
• Sistêmicas – IRA!!!! 
 
o 
▪ Sangue - como resultado da miólise, há liberação de MIOGLOBINA E ENZIMAS, podendo-se observar 
valores séricos elevados de creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aspartase-amino-transferase 
(AST), aspartase-alanino-transferase (ALT) e aldolase. O aumento da CK é precoce, com pico de máxima 
elevação dentro das primeiras 24 horas após o acidente, O aumento da LDH é mais lento e gradual, 
constituindo-se, pois, em exame laboratorial complementar para DIAGNÓSTICO TARDIO DO 
ENVENENAMENTO CROTÁLICO. 
• Na fase oligúrica da IRA, são observadas elevação dos níveis de uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, 
potássio e diminuição da calcemia 
• TC frequentemente prolongado 
• Leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda 
▪ EAS - o sedimento urinário geralmente é normal quando não há IRA. Pode haver proteinúria discreta, com 
ausência de hematúria. Há presença de mioglobina! 
 
o 
▪ Específico - O soro anticrotálico (SAC) deve ser administrado IV e a dose varia de acordo com a gravidade 
do caso, devendo-se ressaltar que a quantidade a ser ministrada à criança é a mesma do adulto. Poderá 
ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico (SABC) 
▪ Geral - A hidratação adequada é de fundamental importância na PREVENÇÃO DA IRA e será satisfatória 
se o paciente mantiver o fluxo urinário de 1 ml a 2 ml/kg/hora na criança e 30 a 40 ml/hora no adulto. A 
diurese osmótica pode ser induzida com o emprego de solução de manitol a 20% (5 ml/kg na criança e 
100 ml no adulto). Caso persista a oligúria, indica-se o uso de diuréticos de alça tipo furosemida por via 
intravenosa (1 mg/kg/ dose na criança e 40mg/dose no adulto). O pH urinário deve ser mantido acima de 
6,5 pois a urina ácida potencia a precipitação intratubular de mioglobina. Assim, a alcalinação da urina 
deve ser feita pela administração parenteral de bicarbonato de sódio, monitorizada por controle 
gasométrico. 
o Prognóstico - É bom nos acidentes LEVES E MODERADOS e nos pacientes ATENDIDOS NAS PRIMEIRAS 6H após 
a picada, onde se observa a regressão total de sintomas e sinais após alguns dias. Nos acidentes graves, o 
prognóstico está VINCULADO À EXISTÊNCIA DE IRA. É mais reservado quando há necrose tubular aguda de 
natureza hipercatabólica pois a evolução do quadro está relacionada com a possibilidade de instalação de 
processo dialítico eficiente, em tempo hábil. 
 
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• 
Serpentes encontradas em áreas florestais com baixa densidade populacional. As serpentes do gênero Lachesis 
pertencem à espécie L. muta com duas subespécies. É a maior das serpentes peçonhentas das Américas, atingindo até 
3,5 m de comprimento e possuem cauda com escamas eriçadas. São popularmente conhecidas por surucucu, 
surucucu-pico-de-jaca, surucutinga e malha-de-fogo. Habitam áreas florestais como Amazônia, Mata Atlântica e 
alguns enclaves de matas úmidas do Nordeste. Sua peçonha é muito semelhante a do botrópico, porém costuma ser 
mais GRAVE! 
 
o 
▪ Proteolítica – provavelmente os mesmos mecanismos proteolíticos do acidente botrópico, sendo 
confirmada pela presença de proteases diversas 
▪ Coagulante – atividade do tipo trombina, que converte fibrinogênio em fibrina, causando 
incoagulabilidade sanguínea por deficiência desse fator. 
▪ Hemorrágica – presença de hemorraginas... 
▪ Neurotóxica – estimulação do tipo VAGAL por uma fração específica da peçonha ainda não identificada. 
 
o 
▪ Locais – semelhante as do botropico, mas com predominância de DOR e EDEMA que podem evoluir para 
todo o membro. Podem surgir BOLHAS e VESÍCULAS de conteúdo seroso ou sero-hemorrágico nas 
primeiras horas – manifestações HEMORRÁGICAS costumam se limitar ao local da picada. 
▪ Sistêmicas – hipotensão arterial, tonturas, escurecimento da visão, bradicardia, diarreia → SÍNDROME 
VAGAL. Os acidentes são classificados em MODERADOS e GRAVES, uma vez que as serpentes são de 
grande porte, geralmente inoculando maiores quantidades de veneno! 
▪ Complicações - As complicações locais descritas no acidente botrópico (síndrome compartimental, 
necrose, infecção secundária, abscesso, déficit funcional) também podem estar presentes no acidente 
laquético. 
 
o – A determinação do Tempo de Coagulação (TC) é importante medida auxiliar no 
diagnóstico do envenenamento e acompanhamento dos casos. Dependendo da evolução, outros exames 
laboratoriais podem estar indicados (hemograma, dosagens de uréia, creatinina e eletrólitos). O 
imunodiagnóstico vem sendo utilizado em caráter experimental, não estando disponível na rotina dos 
atendimentos. 
 
o - Os acidentes botrópico e laquético são muito semelhantes do ponto de vista clínico, 
sendo, na maioria das vezes, difícil o diagnóstico diferencial. As manifestações da “SÍNDROME VAGAL” 
PODERIAM AUXILIAR NA DISTINÇÃO ENTRE O ACIDENTE LAQUÉTICO E O BOTRÓPICO. 
 
 
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o 
▪ Específico - O soro antilaquético (SAL), ou antibotrópico-laquético (SABL) deve ser utilizado por via 
intravenosa. Nos casos de acidente laquético comprovado e na falta dos soros específicos, o tratamento 
deve ser realizado com soro antibotrópico, apesar deste não neutralizar de maneira eficaz a ação 
coagulante do veneno laquético. 
 
▪ Geral – mesmas medidas do acidente botrópico! 
 
• 
Corresponde a 0,4% dos acidentes por serpentes no Brasil, cursando com manifestações graves que evoluem para 
insuficiência respiratória aguda com consequente óbito. As serpentes do gênero Micrurus compreendem 18 espécies 
distribuídas em todo o território brasileiro. As espécies mais comuns são a M. corallinus, encontrada na região sul e 
litoral da região sudeste; M. frontalis, também encontrada nas região sul, sudeste e parte do centro-oeste e M. 
lemniscatus,distribuídas nas regiões norte e centro-oeste. Apresentam anéis vermelhos, pretos e brancos em 
qualquer tipo de combinação. Consideradas animais de pequeno a médio porte são conhecidas por coral, coral 
verdadeira, ibiboboca ou boicorá. 
 
o – age por meio de neurotoxinas (NTX) 
▪ Neurotoxina de ação pós-sináptica – são neurotoxinas de BAIXO PESO MOLECULAR e, por isso, facilmente 
absorvidas para a circulação sistêmica com difusão para os tecidos – ocorre de forma muito rápida. Essas 
NTXs competem com a ACETILCOLINA pelos receptores colinérgicos da junção neuromuscular, assim 
como o curare faz (é um veneno de planta). O uso de substâncias ANTICOLINESTERÁSTICAS, como a 
neostigmina, pode prolongar a meia vida da acetilcolina, reduzindo os sintomas. 
▪ Neurotoxina de ação pré-sináptica – Presente em algumas CORAIS e em alguns VIPERÍDEOS, como a 
cascavel sul-americana – atuam na junção neuromuscular de forma a bloquear a liberação de aCh pelos 
impulsos nervosos e, consequentemente, bloqueando o POTENCIAL DE AÇÃO. Esta NTX não pode ter a 
ação antagonizada pelos anticolinesterásicos. 
 
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o – sintomas podem surgir precocemente (<1h após a picada), por isso a necessidade de 
monitorização da vítima por 24h! 
▪ Manifestações Locais – discreta dor local geralmente acompanhada de parestesia com progressão 
proximal! 
▪ Manifestações Sistêmicas - Inicialmente, o paciente pode apresentar vômitos. Posteriormente, pode 
surgir um quadro de fraqueza muscular progressiva, ocorrendo ptose palpebral, oftalmoplegia e a 
presença de fácies miastênica ou “neurotóxica”. Associadas a estas manifestações, podem surgir 
dificuldades para manutenção da posição ereta, mialgia localizada ou generalizada e dificuldade para 
deglutir em virtude da paralisia do véu palatino. A paralisia flácida da musculatura respiratória 
compromete a ventilação, podendo haver evolução para insuficiência respiratória aguda e apnéia!!! 
 
o – não há exames específicos para o diagnóstico 
 
o 
▪ Específico - soro antielapídico (SAE) deve ser administrado na dose de 10 ampolas, pela via 
intravenosa.Todos os casos de acidente por coral com manifestações clínicas devem ser considerados 
como potencialmente graves. 
▪ Geral - Nos casos com manifestações clínicas de insuficiência respiratória, é fundamental manter o 
paciente adequadamente ventilado, seja por máscara e AMBU, intubação traqueal e AMBU ou até mesmo 
por ventilação mecânica. Estudos clínicos controlados e comunicações de casos isolados atestam a eficácia 
do uso de ANTICOLINESTERÁSICOS (NEOSTIGMINA) em acidentes elapídicos humanos. A principal 
vantagem desse procedimento, desde que realizado corretamente, é permitir uma rápida reversão da 
sintomatogia respiratória enquanto o paciente é transferido. Os dados disponíveis justificam esta 
indicação nos acidentes com veneno de ação exclusivamente pós-sináptica (M. frontalis, M. lemniscatus). 
No entanto, este esquema pode ser utilizado quando houver envenenamento intenso por corais de 
espécies não identificada. 
▪ Insuficiência Respiratória Aguda 
• Neostigmina - Pode ser utilizado como teste na verificação de resposta aos anticolinesterásicos e 
como terapêutica. 
o Teste da Neostigmina - aplicar 0,05 mg/kg em crianças ou uma ampola no adulto, por via IV. 
A resposta é rápida, com melhora evidente do quadro neurotóxico nos primeiros 10 minutos 
o Terapêutica de Manutenção - se houver melhora dos fenômenos neuroparalíticos com o 
teste acima referido, a neostigmina pode ser utilizada na dose de manutenção de 0,05 a 0,1 
mg/kg, IV, a cada quatro horas ou em intervalos menores, precedida da administração de 
atropina 
• Atropina - um antagonista competitivo dos efeitos muscarínicos da Ach, principalmente a bradicardia 
e a hipersecreção. Deve ser administrada sempre antes da neostigmina, nas doses recomendadas. 
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