Doença arterial coronariana estável

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Doença arterial coronariana estável – Dr. Ulisses Calandrin 
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Doença arterial coronariana estável 
A doença arterial coronariana estável se caracteriza por um quadro clínico que se mantém praticamente 
inalterado em relação às manifestações isquêmicas, podendo ser sintomáticas ou não durante período de 
tempo relativamente prolongado. Como principais manifestações tem-se angina, isquemia miocárdica 
silenciosa e equivalentes isquêmicos – náuseas, vômitos, dispneia, tontura – causados pelo desequilíbrio 
entre a oferta de oxigênio e a demanda miocárdica após redução do fluxo ou do conteúdo arterial de 
oxigênio. A demanda pode elevar com aumento do estado contrátil, da frequência cardíaca e/ou da tensão 
parietal, enquanto que a oferta varia conforme extração de oxigênio e fluxo local. 
A reserva de fluxo coronariano é a capacidade fisiológica do fluxo sanguíneo coronariano aumentar acima 
dos níveis basais, ajustando-se a qualquer aumento da demanda do oxigênio. Esse processo depende da 
pressão de perfusão das arteríolas, áreas de seção transversa/unidade de volume tecidual e frequência 
cardíaca. Sabe-se que a presença de aterosclerose gera diminuição de substâncias vasodilatadoras, 
fazendo com que essa capacidade de ajuste seja perdida. 
Geralmente, a oclusão do vaso promove redução do fluxo, tendo um intervalo de cerca de 10 minutos após 
a oclusão que o corpo tenta retornar o fluxo com vasodilatação de outras arteríolas da região, gerando uma 
hiperemia regional reativa. Tem-se os mecanismos de autorregulação coronariana, em que os indivíduos 
podem apresentar os mesmos sintomas por muito tempo, em decorrência de vasodilatação. Todavia, com 
o desenvolvimento da estenose ocorre perda dos mecanismos de vasodilatação, tendo vasoconstrição da 
artéria que já tinha um fluxo prejudicado pela presença da placa, tendo associação também com 
hipercoagulabilidade e inflamação – trocando a angina estável por instável. 
A isquemia miocárdica ocorre com disponibilidade reduzida de nutrientes e oxigênio com eliminação 
inadequada de metabólitos e CO2 por redução do fluxo sanguíneo coronário em decorrência de obstrução 
aterosclerótica arterial. Com o aumento da placa aterosclerótica tem-se redução gradual da perfusão do 
órgão, auxiliando para o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio. Como manifestações clínicas 
da isquemia tem-se IAM, angina, 
coronariopatia crônica e morte súbita. 
Conforme o desenvolvimento da 
isquemia tem-se início do metabolismo 
anaeróbico, redução do relaxamento 
com disfunção diastólica seguida por 
uma disfunção sistólica – com perda da 
morfologia ventricular, infra do segmento 
ST e angina. 
Quadro clínico: dor ou desconforto em 
região anterior do tórax, epigástrio, 
mandíbula, ombro, dorso ou membros 
superiores, sendo causada por um 
desequilíbrio entre o aporte e o consumo 
de oxigênio miocárdico. Como fatores 
desencadeantes tem-se situações de 
isquemia miocárdica transitória como 
esforço físico, estresse emocional, frio 
intenso, alimentação ou 
descompensação de insuficiência 
cardíaca. A dor melhora com o repouso 
ou com o uso de nitratos, tendo 
comportamento predizível e reprodutível. 
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A duração não deve exceder alguns minutos, sendo que a periodicidade pode ser diária, semanal ou mensal. 
Pode ser espontânea ou noturna, em que o paciente acorda com essa dor. É uma dor constritiva, opressiva, 
em aperto, em peso, como desconforto em queimação ou pontada, de início súbito aumentando em 2 a 3 
minutos, raramente intensa desde o início. Tem localização precordial, retroesternal, ombro esquerdo, 
epigástrica, cervical, hemitórax ou dorso. De modo geral, a dor torácica pode ser classificada por diversas 
estratificações: 
Classificação da dor torácica 
Angina típica ou definitiva 
Desconforto torácico retroesternal, provocado por esforço físico ou 
estresse emocional, aliviando com repouso ou uso de nitratos 
Angina atípica ou 
provável 
Reúne duas das três características da angina típica 
Dor torácica não cardíaca Reúne nenhuma ou apenas uma das características de angina típica 
Classificação em ABCD conforme característica e necessidade de exames 
Dor A Definitivamente anginosa e independe de exames complementares 
Dor B 
Provavelmente anginosa, necessitando de exames complementares para 
confirmação 
Dor C Provavelmente não anginosa, necessitando de exames para exclusão 
Dor D 
Definitivamente não anginosa, não incluindo características de 
insuficiência coronariana 
Classificação funcional da dor 
Classe I 
Atividades físicas habituais – como caminhar e subir escadas – não 
causam sintomas, mas ela ocorre aos esforços extremos, rápidos ou 
prolongados no trabalho ou recreação 
Classe II 
Ligeira limitação da atividade física, em que a angina ocorre em 
atividades físicas habituais após refeições, no frio, contra o vento ou 
sobre estresse emocional. É uma angina que ocorre ao caminhar mais 
que 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e 
em condições normais 
Classe III 
Acentuada limitação da atividade física, em que a angina ocorre ao 
caminhar 1 ou 2 quarteirões no plano ou subir 1 lance de escadas no 
passo normal e em condições normais 
Classe IV 
Incapacidade para exercer qualquer atividade física sem desconforto, 
podendo ocorrer até mesmo em repouso 
Diagnóstico: na avaliação inicial deve-se incluir hemograma, glicemia de jejum, hemoglobina glicada, perfil 
lipídico, ureia, creatinina e proteína C reativa ultrassensível, ECG repouso, ECG repouso durante o quadro 
de angina e raio X de tórax na suspeita de insuficiência cardíaca, valvular, pericárdio, dissecção ou 
aneurisma de aorta. Além disso, realiza-se a estimativa do risco cardiovascular pelo escore de risco de 
Framingham para calcular o risco absoluto de doenças cardiovasculares em 10 anos, incluindo sexo, idade, 
PAS, colesterol total, HDL-c e tabagismo. Além disso, pode-se realizar algumas exames específicos como 
teste ergométrico, eco de repouso, Holter, eco de estresse, cintilografia, ressonância magnética, tomografia 
computadorizada e coronariografia. 
A probabilidade pré-teste de doença arterial 
coronariana deve ser realizada para analisar a 
necessidade de exames no paciente sintomático, 
esses que serão classificados em baixo ou alto risco. 
O eletrocardiograma geralmente é normal em 50% 
dos pacientes estáveis, sendo que é mais comum 
encontrar alterações inespecíficas de ST e onda T, 
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com ou sem infarto prévio. Além disso, serve para diferenciar alterações por hipertrofia ventricular esquerda, 
distúrbios eletrolíticos, acidose, alcalose, uso de drogas, AVC, embolia pulmonar, miopericardite, entre 
outros. Nos pacientes com doença arterial coronariana as alterações de ST e onda T correlacionam-se com 
a gravidade e o acometimento da doença, e alguns distúrbios de condução podem mostrar uma disfunção 
ventricular esquerda. 
O teste ergométrico em pacientes de baixa probabilidade pré-teste apresenta um valor preditivo positivo de 
21%, sendo que pode apresentar um elevado número de falsos positivos. Enquanto isso, na alta 
probabilidade um teste ergométrico positivo aumenta a chance em 98%, reduzindo para 83% se for negativo 
– mas já pode realizar um exame mais invasivo. Assim, esse exame geralmente é indicado em casos de 
probabilidade intermediária, em que um teste positivo aumenta probabilidade para 83% de chance de ter 
uma doença aterosclerótica e um negativo reduz para 36%. 
O ecocardiograma transtorácico é usado para buscar alterações de contratilidade e relaxamento, tendo baixa 
especificidade. Assim, pode ser indicado para sintomas sugestivos de estenose aórtica e cardiomiopatia 
hipertrófica, ou durante/após 30 minutos de um episódio de angina para detecção da contratilidade 
segmentarde ventrículo esquerdo. Não deve ser solicitado para pacientes com ECG normal e sem histórico 
de doença cardíaca. 
O ecocardiograma de estresse pode ser realizado de duas maneiras, uma em que o indivíduo é submetido 
a um estresse físico na esteira ou outra por um aumento da frequência cardíaca através de meios 
farmacológicos – dipiridamol ou dobutamina. Pode ser usado para avaliação diagnóstica ou prognóstica 
quando o ECG em repouso está alterado, permitindo avaliação de viabilidade miocárdica, alterações 
segmentares de contração (por ausência de fluxo em determinada região), análise de função sistólica e 
diastólica, entre outros. É um exame superior a cintilografia na presença de bloqueio de ramo, hipertrofia 
ventricular e obesidade, tendo alto valor preditivo em pacientes com dor torácica típica – apesar de ser um 
exame operador dependente. 
A cintilografia miocárdica pode ser feita em pacientes durante o teste ergométrico e em repouso, sendo que 
na frequência cardíaca máxima injeta-se um marcador – sestamibi (99m Tc) – para avaliar o fluxo para a 
musculatura cardíaca. A ressonância magnética deve ser realizada em pacientes de probabilidade 
intermediária, sendo excelente para avaliação de extensão de fibrose, viabilidade miocárdica e avaliação de 
perfusão, não devendo ser usada para triagem de assintomáticos. A tomografia computadorizada também 
não deve ser feita em pacientes com baixa ou alta probabilidade. 
A cineangiocoronariografia pode ser benéfica em pacientes com angina estável classe III ou IV, em 
indivíduos com alto risco em testes não invasivos independente da angina, angina e sobreviventes de parada 
cardíaca ou arritmia ventricular grave, angina e sinais de insuficiência cardíaca. Como indicações mais 
questionáveis tem-se diagnóstico incerto após testes não invasivos, impossibilidade de realização de testes 
não invasivos, profissões de risco que requerem diagnóstico preciso e pacientes com informações 
prognósticas inadequadas após testes não-invasivos. 
Não deve ser realizada em comorbidades significativas com risco que supera os benefícios do procedimento 
ou em angina estável classe I ou II que responde ao tratamento e não apresenta evidência de isquemia em 
testes não invasivos. Como complicações da cineangiocoronariografia diagnóstica pode-se ter complicações 
vasculares, reações vagais, arritmias, óbito, entre outros. 
Tratamento: possui como objetivo a eliminação de condições que desequilibram a oferta e o consumo de 
oxigênio, além de impedir a progressão da aterosclerose, reduzir os eventos relacionados à doença 
coronariana, diminuir os sintomas da isquemia miocárdica e, por fim, prevenir o infarto do miocárdio, 
reduzindo a mortalidade. Pode ser iniciado com métodos não farmacológicos, como dieta, modificação do 
estilo de vida, controle da hipertensão e de dislipidemias, exclusão do tabagismo e controle do diabetes. 
O tratamento farmacológico pode ser empregado na prevenção do infarto com utilização de antiagregantes 
plaquetários, agentes hipolipemiantes, betabloqueadores, IECA e BRA. Para redução dos sintomas de 
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isquemia miocárdica podem ser usados betabloqueadores, antagonistas de canais de cálcio, nitratos e 
drogas de ação metabólicas – esses três últimos não interferem na redução da mortalidade. 
A aspirina promove uma inibição da enzima COX, de modo que bloqueia a síntese de tromboxano A2 com 
potencial trombogênico, devendo ser usada na dose de 81-325mg/dia. Deve ser utilizada em todos os 
pacientes se não houver contraindicação (nível de evidência IA). Os bloqueadores dos receptores 
plaquetários de adenosina difosfato, como o Clopidogrel, podem agir reduzindo níveis de fibrinogênio e 
bloqueando parcialmente os receptores de glicoproteína IIb/IIIa, funcionando como anticoagulantes na dose 
de 75mg – evidência Ib em uso contínuo quando houver contraindicação à AAS. 
As estatinas apresentam ação hipolipemiantes para redução de colesterol e LDL, além de atuar por efeitos 
pleiotrópicos como antinflamatório vascular. Os betabloqueadores reduzem a demanda miocárdica de 
oxigênio, já que inibe a estimulação simpática para reduzir frequência cardíaca, contratilidade e pressão 
arterial. Assim, melhora a capacidade funcional do indivíduo, reduz a depressão do segmento ST induzida 
pelo esforço, diminui a frequência e da intensidade dos episódios anginoso e promove redução da utilização 
de nitrato. Como contraindicações tem-se DPOC e aumento do intervalo QT. 
Os IECA e BRA são inibidores diretos ou indiretos da angiotensina, de modo que melhoram a perfusão 
subendocárdica, estabilizam placas, diminuem eventos isquêmicos, reduzem mortalidade e são importantes 
em pacientes com disfunção ventricular, insuficiência cardíaca e diabéticos que apresentem doença arterial 
coronariana, com indicação para uso contínuo. Os antagonistas dos canais de cálcio – Diltiazem ou 
Verapamil – podem ser usados na presença de contraindicação ou refratariedade aos betabloqueadores 
nos pacientes com isquemia contínua ou recorrente, mas o paciente não pode ter disfunção ventricular 
grave, já que são drogas inotrópicas negativas e reduzem a frequência cardíaca. 
Os nitratos são usados em crises de 
anginas ou em pacientes sintomáticos 
em associação com betabloqueadores, 
para alívio da dor.