Avaliação Inicial do Paciente

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Aula 2 – 01/03/21 
Paulo França Pereira Barbosa 
Avaliação Inicial do Paciente 
É de extrema importância, para que o profissional conheça o 
paciente e a partir disso realizar um diagnóstico, e consiga realizar 
um plano de tratamento correto para o paciente. 
 
“Conheça seu paciente, abrindo a sua boca antes de você abrir a 
boca dele!” 
 
Cada paciente tem um estilo de vida, alimentação, rotina, 
conhecimento, costumes, sentimentos, pensamentos e realidades 
diferentes. E todos esses fatores podem impactar na saúde do 
paciente. 
 
Avaliação inicial: 
 Histórico médico 
 Medicações em uso 
 Exame físico (aferir pressão, pulso, temperatura (Antes de 
entrar no consultório) Aferir a frequência respiratória) 
 Reavaliar – Procedimentos invasivos 
 Exames complementares (PSR, ISG) 
 
Observações: 
 O profissional deve estar paramentado durante a anamnese, 
podendo ser dispensado apenas o Faceshild 
 O profissional deve utilizar para o exame físico: Estetoscópio, 
termômetro, Esfignamonometro (aparelho de pressão) e 
cronometro 
Exame clínico: 
 Subjetivo: Anamnese (O paciente responde questionamentos, 
respostas vindas dele) 
 Objetivo: O profissional que vai avaliar com instrumentais e 
chegar a uma conclusão fechada utilizando parâmetros já 
definidos 
Ex: Classificação de cárie, PSR, ISG. 
 
Sequência: 
 Inicia o atendimento pelo exame clínico subjetivo: Anamnese 
 Eventos ligados à biografia (Nome, dados pessoais) 
 Queixa principal 
 História médica do paciente 
 
Orientações: 
 
 
 
 Para desenvolver a conversa o profissional deve acolher a 
paciente, observar os comportamentos e questionar sobre 
assuntos comuns, Ex: Oii dona maria, como foi seu dia? , Tudo 
bem? 
 Você deve dar atenção e transmitir confiança, sem 
questionamentos ou críticas sobre os assuntos relatados pela 
paciente. 
 A linguagem não verbal é extremamente importante: 
Observar gestos, comportamentos, olhar. 
 Não deve realizar perguntas tendenciosas e nem forçar 
intimidade, a conversa deve acontecer de forma natural 
preservando o profissionalismo e respeitando o paciente. 
 Caso o paciente fale muito e direcione a conversa para outro 
contexto, o profissional deve redirecionar o foco da conversa 
para anamnese 
 Caso o paciente não fale, o profissional deve estimular o 
diálogo e usar de artifícios para retirar as informações do 
paciente. 
 O profissional deve manter a sua postura durante todo 
atendimento, tanto de relacionamento com o paciente, quanto 
com a equipe auxiliar. 
 
Paramentação para anamnese: 
 Deve ser realizada sem luvas, óculos ou faceshild, para 
possibilitar o olho no olho 
 O paciente deve estar na altura do profissional (Minimizar o 
sentimento de inferioridade) 
 
 
Prontuário odontológico: 
 
 O paciente deve ser tratado pelo nome que preferir (Apelido, 
nome social) 
 A ocupação do paciente é de extrema importância, pois suas 
atividades podem impactar na saúde bucal. 
 Ex: Pescador, se expõe muito ao sol podendo ter maior 
probabilidade de desencadear com câncer na região do lábio. 
 
Queixa Principal: Estímulo iatropico 
Por que o paciente procurou o profissional? 
Nem sempre coincide com o problema principal 
 
O profissional deve considerar a queixa principal, mas nem sempre 
deve ser a primeira a ser tratada, sempre deve realizar a ordem de 
prioridade. 
 
A queixa principal pode ser relatada de acordo com as palavras do 
paciente sempre utilizando “Aspas”, ou na linguagem do 
profissional relatando exatamente o que o paciente descreveu. 
 
Os questionamentos sobre drogas ilícitas devem ser feitos quando 
o paciente estiver desacompanhando, considerando que a presença 
do acompanhante pode interferir na resposta. 
 Medicamentos: 
 Deve ser considerado todo tipo de substancias ingeridas, 
 Ex: Vitaminas. 
 
Alergias: 
 Deve ser questionado se o paciente é alérgico, se sim deve 
ser questionado sobre. 
 Deve ser questionado sobre experiências anteriores com 
anestesia odontológica e sobre alergia a iodo. 
 
 
Sistema cardiovascular: 
 A linguagem deve ser acessível e de fácil entendimento 
 Caso o paciente for hipertenso, deve ser questionado sobre a 
medicação, se estar em dias. 
 Deve ser questionado sobre sangramentos anteriores e tempo 
de sangramento. 
 O paciente deve ser questionado sobre AVE (AVC) anteriores. 
 
Sistema Endócrino: 
 Caso o paciente seja diabético deve ser questionado sobre a 
rotina de medicação, se está realmente em dias. 
 Questionamento sobre distúrbios hormonais. 
 
Sistema nervoso central: 
 
Sistema urinário: 
 
 Excreção de medicamentos 
 
Sistema Hematopoiético e linfático 
 
 
 
 
 
Sistema Respiratório: 
 
 Caso o paciente tenha algum distúrbio respiratório deve ser 
repensada a utilização de isolamento do campo, pois pode 
comprometer a respiração 
 
Sistema gastrintestinal: 
 
 Deve ser questionado sobre refluxo, para avaliar corrosão 
ácida. 
 Ou doenças nesse sistema pode afetar a absorção de 
fármacos 
 Hepatite icterícia: Pele amarelada 
 
Músculo-Esquelético 
 
 Limitações do paciente 
 Osteoporose: Reabsorção óssea e uso de bisfosfonatos 
(Osteoquimionecrose) 
 
Doenças Infecto-contagiosas 
 
 
Histórico Familiar: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
História odontológica: 
 
 
 Questionamento sobre traumas odontológicos e medos 
relacionados ao atendimento 
 Habito parafuncional oral: Morder lábios e bochechas, 
bruxismos, ranger os dentes 
 
 Questionamento sobre a higiene bucal 
 Questionamento sobre a frequência de afitas 
 
 
 
Termo de consentimento livre e esclarecido: 
 
 
Exames Físicos: 
 
Para aferir a pressão arterial: 
Não pode testar com a bexiga cheia 
Não pode estar agitado 
Não pode ser utilizado estimulantes ( Café, cigarro... ) 
Não deve ser utilizados aparelhos eletrônicos. 
 
Deve ser usado o esfigmomanômetro: 
 
 
 O braço deve estar na altura do coração 
 Preferencialmente deve ser aferido no braço esquerdo. 
 
 
 A artéria radial deve ser palpada, e inflar o manguito até 
parar o pulso. 
 
 
 Após a primeira aferição deve espera retornar o fluxo, a 
partir desse momento deve ser realizar a segunda aferição. 
 
 
 
 
 
 
Pulso: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temperatura: 
 
Frequência Respiratória: 
 
 O paciente não deve saber que está sendo medida, pois pode 
ter interferência. 
 Verificação da glicemia: 
 Feita com glicosímetro 
 
 
Exames físicos, Extra e intraoral