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Stephane D’arc – 5° semestre Medicina Doenças Exantemáticas Introdução Os eritemas são alterações vasculares transitórias avermelhadas/róseas com duração e apresentação variada a depender do elemento causal e, quando presente nas mucosas, essa alteração vascular é chamada de enantema. Na infância é recorrente o acometimento por patologias que levam ao surgimento de erupções cutâneas eritematosas disseminadas, também conhecidas como exantema (quando o eritema se estende por áreas extensas) ou rash cutâneo. A maioria das doenças exantemáticas são causadas por vírus. A análise do tipo de lesão, sinais e sintomas associados, bem como a forma de progressão dos mesmos e a epidemiologia permitem inferir o diagnóstico etiológico sem necessariamente recorrer a exames complementares, no entanto, para algumas patologias, a realização de sorologias ou testes específicos auxiliam a fechar o diagnóstico e estabelecer cuidados direcionados. De antemão, reconhecer as lesões elementares de pele que podem estar presentes é de extrema importância que permitirão identificar os dois principais tipos de exantema que falaremos a seguir que é o exantema maculopapular e o papulovesicular e suas peculiaridades em cada doença. Os principais tipos de lesões elementares dentro do contexto das doenças exantemáticas são: Mácula: toda e qualquer alteração da cor da pele sem relevo Pápula e placa: lesão sólida, elevada, <1cm a confluência destas origina a placa Pústula: lesões elevadas contendo pus Crostas: concreção que se forma em área de perda tecidual Vesícula: lesões elevadas de conteúdo líquido claro Os microrganismos podem causar erupção cutânea por diversos mecanismos: por invasão e multiplicação direta na pele (varicela, herpes simples), por ação de toxinas (escarlatina e infecção estafilocócica), por ação imunoalérgica (maioria das viroses exantemáticas). Com isso, pode-se dividir as apresentações exantemáticas em dois tipos básicos de exantema: o maculopapular e papulovesicular Stephane D’arc – 5° semestre Medicina Sarampo, rubéola e varicela são preveníveis por vacina o que mudou o panorama quanto à incidência destas doenças no Brasil já que tais vacinas fazem parte do esquema de imunizações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Imunizações. A vacina quádrupla viral protege a criança contra os vírus do sarampo+rubéola+caxumba+- varicela e 1ª dose deve ser dada aos 12 meses e a 2ª dose aos 15 meses 1° dose – 1 ano 2° dose – 1 ano e 3 meses não havendo esta vacina, pode ser dada a tríplice viral (sarampo+rubéola+caxumba) e, em administração separada, no mesmo dia, ser aplicada a dose da varicela. Recomenda-se ainda um reforço da varicela aos 4 anos de idade. Em caso de surto ou exposição domiciliar ao sarampo antes dos 12 meses de vida, a 1ª dose pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade, em seguida, deve ser administrada aos 12 e 15 meses as doses previamente preconizadas. Diagnóstico Diferencial Apesar da similaridade de alguns quadros nas doenças exantemáticas, outros possuem quadro clínico típico ou alguma peculiaridade que já permite um direcionamento diagnóstico. Para identificar os quadros clínicos típicos e peculiaridades é preciso realizar uma boa anamnese que englobe: 1. faixa etária da criança 2. calendário vacinal 3. tempo início e progressão do exantema 4. presença de sinais/sintomas prodrômicos 5. manifestações clínicas associadas. Além disso, um bom exame físico deve ser capaz de caracterizar bem o exantema e outras lesões em pele e mucosas associadas, bem como outros sinais clínicos que ajudam a fechar o diagnóstico. Obs: Nas imagens a seguir temos as principais diferenças entre as principais doenças que cursam com exantema. Sarampo O sarampo é uma doença exantemática viral extremamente contagiosa que pode evoluir para óbitos em crianças < 1 ano e desnutridas SE LIGA! O sarampo é uma doença de notificação compulsória, devendo ser preenchida a respectiva ficha de Notificação/Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola mesmo que o caso seja suspeito. Além disso, a respectiva Secretaria Municipal e Estadual devem ser informadas no máximo em 24h do caso. É transmitida através de secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, falar, espirrar por meio de aerossóis com partículas virais que ficam no ar. O período de incubação varia de 7-21 dias da data de exposição ao início do quadro exantemático. O período de transmissibilidade ocorre 6 dias antes e 4 dias após o exantema, sendo o pico de transmissão 2 dias antes e 2 dias depois do início do exantema. Stephane D’arc – 5° semestre Medicina Quadro Clínico No período prodrômico ocorre febre > 38,5ºC, tosse inicialmente seca, coriza, conjuntivite não purulenta, fotofobia, na região da orofaringe é possível notar enantema e, na altura do terceiro molar surgem as manchas de Koplik: manchas brancas/amareladas na mucosa oral. Cerca de 2-4 dias após o início do quadro intensifica-se aquele quadro inicial, o paciente fica prostrado e surge o exantema maculopapular morbiliforme, ou seja, existem áreas de pele livre de lesão entre as lesões. Este exantema tem progressão cefalocaudal (região retro auricular – pescoço – face – tronco – extremidades). A mancha de Koplik é um sinal patognomônico de sarampo. Elas surgem 1-2 dias antes do exantema e desaparecem 2-3 dias após. Diagnóstico O diagnóstico é clinico, mas todos os casos suspeitos de sarampo devem ser submetidos a exames sorológicos para identificação de IgM e IgG do vírus em amostras de soro, urina e swabs de naso e orofaringe. A identificação do vírus tem como objetivo conhecer o genótipo do mesmo para diferenciar um caso autóctone de um importado e diferenciar o vírus selvagem do vacinal, já que a vacina é feita com vírus atenuado. Para conseguir realizar essas análises, o Ministério da Saúde recomenda coleta das amostras até o 7º dia após início do exantema, sendo que o IgM é possível ser identificado desde o início da doença até 1 mês após a mesma. Importante ressaltar que, o material coletado deve ser enviado para o laboratório acompanhado daquela Ficha de Notificação. Tratamento Não há tratamento específico, mas é possível realizar medidas de suporte com sintomáticos. Recomenda-se a administração de vitamina A (palmitato de retinol) emmenores de 2 anos de idade (< 6 meses: 50.000 UI, 6-12 meses: 100.000 UI e > 12 meses: 200.000 UI), 1 vez ao dia, por 2 dias. Cuidado com os contactantes e prevenção Até 4 dias após o início do exantema deve ser realizado precaução respiratória com uso de máscara N95 e isolamento domiciliar do paciente. Deve-se aplicar vacina contra o sarampo até 72h após contágio e após este período, em até 6 dias, aplicar imunoglobulina. Crianças a partir de 6 meses podem receber a vacina, mas, independentemente disto, devem receber as doses usuais programadas aos 12 e 15 meses. Para gestantes, imunocomprometidos e crianças menores de 6 meses deve-se aplicar somente a imunoglobulina. Stephane D’arc – 5° semestre Medicina Complicações O sarampo pode apresentar complicações sobretudo em menores de 1 ano, adultos maiores de 20 anos e pessoas com comorbidades. A persistência da febre por mais de 3 dias após o início do exantema deve ser um sinal de alerta. Algumas crianças apresentam convulsão febril acompanhada ou não de sinais de irritação meníngea e hipertensão intracraniana como sinais de encefalite após o sarampo, causada por um processo imunológico após a respectiva infecção. Ocorre também uma encefalite causada pelo sarampo onde o vírus ao atingir o sistema nervoso central (SNC), meses após o sarampo, pode acarretar epilepsia focal, perda auditiva, progressão para coma e até mesmo óbito. Outra complicação é a panencefalite esclerosante subaguda (PEES) a qual pode ocorrermeses e até 10 anos após o quadro inicial do sarampo, com piora progressiva das funções motoras e cognitivas, convulsões e até morte. Rubéola Assim como o sarampo, a rubéola é uma doença de etiologia viral altamente contagiosa e, sua importânciaepidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos e à síndrome da rubéola congênita (SRC). Após diversas campanhas e ações de vigilância epidemiológica, no ano de 2010, o Brasil cumpriu a meta de eliminação da rubéola e da SRC e, em 2015 a Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) declarou as Américas livre da rubéola e SRC. A transmissão ocorro por gotículas de secreções nasofaríngeas e contato direto com pessoas infectadas. O período de incubação é entre 12 e 23 dias, sendo o período de transmissibilidade 7 dias antes e 7 dias após o início do quadro exantemático. Quadro Clínico Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular e/ou occipital e/ou cervical podem ocorrer 5-10 dias antes do exantema, no entanto, em crianças pode não ocorrer tais pródromos. O exantema é maculopapular puntiforme róseo difuso com início na face – couro cabeludo – pescoço – tronco – extremidades, tais lesões têm curta duração (3 dias ou menos) e, conforme o exantema progride para um novo local, as manchas presentes no local anterior vão desaparecendo. Em alguns casos, nota-se petéquias no palato mole conhecidas como sinal de Forschemeir que NÃO é patognomônico. Stephane D’arc – 5° semestre Medicina Diagnóstico É clínico, mas devido a dúvida diagnóstica frequentemente causada, mas assim como o do sarampo recomenda-se a testagem sorológica de todos os pacientes em que há suspeita clínica de rubéola por meio de coleta sanguínea onde será testado IgM e IgG desta patologia. Assim como no sarampo, o Ministério da Saúde recomenda a detecção do vírus em urina e secreção de nasofaringe como forma de conhecer o genótipo do vírus, diferenciando-o os casos autóctones dos importados e os vírus selvagens do vacinal. Tratamento O tratamento é realizado com base em sintomáticos, não havendo tratamento específico direcionado ao vírus. Cuidado com os contactantes e prevenção O isolamento domiciliar por até 7 dias após o início do exantema diminui a intensidade dos contágios. A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência de casos, não havendo evidências suficientes para realização de profilaxia pós- exposição. Após contato com caso suspeito, deve ser realizada a vacinação daqueles que ainda não foram vacinados ou maiores de 50 anos que não comprovem ter recebido alguma dose da tríplice viral. Gestantes suscetíveis e crianças menores de 6 meses devem ser afastadas do contato com casos suspeitos/confirmados e seus respectivos contatos. Complicações Podem ocorrer a encefalite pós-infecciosa e panencefalite por rubéola. A encefalite pós- infecciosa é decorrente do efeito viral direto, ocorre 7 dias após o início do exantema provocando convulsões, cefaleia e sinais neurológicos focais e levando ao óbito em 20% dos casos. Já a panencefalite progressiva da rubéola que pode ocorrer anos após o quadro clínico da doença havendo um distúrbio neurodegenerativo evoluindo com óbito em 2-5 anos. Eritema Infeccioso O eritrovírus B19 é um vírus de DNA com tropismo por células eritropoiéticas, replicando- se em células eritroides da medula óssea. Boa parte dos infectados é assintomático, no entanto, devido a estas características do vírus, indivíduos saudáveis podem desenvolver aplasia eritroide acompanhada do quadro exantemático que veremos a seguir, enquanto que, pacientes com doenças hematológicas (síndromes falcêmicas, talassemias...) e imunodeprimidos podem desenvolver quadro importante de anemia e até crise aplástica. Transmitido por via respiratória, sobretudo, em comunidades fechadas. Também pode ser transmitido por via placentária em caso de mães infectadas, o que pode levar a hidropsia fetal. Hidropisia fetal é uma complicação que gera edema em um feto em desenvolvimento, no útero, que aparece em pelo menos dois locais diferentes. Ela pode ocorrer abaixo da pele ou no espaço em torno dos pulmões, no pericárdio ou no abdômen. Estima-se que o tempo de incubação seja entre 14-21 dias. A transmissão ocorre antes do exantema, porém não se sabe ao certo durante quantos dias antes do surgimento do mesmo. Logo, quando há o surgimento do exantema o paciente não elimina mais o vírus, portanto, não há necessidade de isolamento. Quadro Clínico Geralmente não costuma ter pródromos, mas alguns casos surgem sintomas prodrômico leves comomialgia, febre, coriza e cefaleia. Stephane D’arc – 5° semestre Medicina O exantema maculopapular se inicia em face em região malar, dando o aspecto que alguns autores chamam de “face esbofeteada” associado a palidez perioral ou sinal de Filatov. Cerca de 4 dias depois o exantema evolui para membros superiores e inferiores, a mácula aumenta de tamanho deixando uma palidez central conferindo o aspecto rendilhado do exantema que pode durar até 3 semanas. Importante ressaltar que após desaparecimento pode haver recorrência do eritema após exposição ao sol, variação da temperatura, exercícios e estresse devendo-se, portanto, explicar à família que tal fenômeno pode ocorrer não significando recorrência da doença em si. Diagnóstico O diagnóstico além de clínico, deve ser feito através da sorologia com detecção de anticorpos IgM para Parvovírus humano B19. Tratamento O eritema infecioso em geral é autolimitado e não há tratamento específico. Deve ser realizado tratamento de suporte com sintomáticos. Cuidado com os contactantes e prevenção Como já foi dito, não é necessário realizar o isolamento do paciente, no entanto, deve-se tomar cuidados com contactantes caso algum possua hemoglobinopatias (conforme veremos a seguir pode haver complicações para pacientes com este diagnóstico). Não existem medidas de prevenção a serem tomadas, pois não há vacina que garanta imunidade contra tal vírus. Complicações A artropatia é uma complicação presente em cerca de 8% das crianças infectadas pelo eritrovírus B19, mas é mais comum em mulheres adolescentes e adultas infectadas por tal vírus. Como dito anteriormente, em pessoas com doenças hematológicas como doença falciforme, talassemias, anemias hemolíticas e aqueles que possuem algum tipo de imunodeficiência, podem desenvolver uma crise aplástica transitória (CAT) decorrente da infecção viral direta pelo parvovírus B19 que bloqueia transitoriamente a produção de eritrócitos. Com isso, ocorre redução abrupta da hemoglobina, dos reticulócitos e dos percussores eritroides na medula óssea havendo ou não plaquetopenia e leucopenia. A maior parte dos casos apresenta resolução do quadro com 2 semanas, porém alguns podem evoluir com óbito. Estes pacientes com CAT podem necessitar de transfusão de Stephane D’arc – 5° semestre Medicina hemácias durante o período de recuperação medular, porém alguns não possuem boa resposta ou não têm anticorpos suficientes, sendo necessário o tratamento com imunoglobulina humana. Exantema Súbito Doença viral de evolução benigna, também chamada de roséola infantum, é causada pelo herpes vírus 6 e 7, sobretudo, o tipo 6 que é o mais frequente. A doença acomete apenas crianças entre 6 meses e 6 anos de idade, sugerindo que haja uma proteção por meio de anticorpos maternos e que o vírus seja bastante prevalente na comunidade já que na idade pré- escolar quase todas as crianças já estão imunes. É mais prevalente em menores de 2 anos. Transmitida por secreção oral O tempo de incubação é de 5-15 dias. A transmissão ocorre na fase de viremia que acontece principalmente no período febril. Quadro Clínico Assim como sugere o nome da doença, o início do quadro clínico é súbito e sem pródromos, caracterizando- -se por uma febre alta (39-40ºC) e contínua que resulta em irritabilidade da criança e convulsão febril. Pode haver linfonodomegalia associado. Após 3-4 dias de febre esta cessa bruscamente e aparece o exantema de modo também súbito de aspecto maculopapular róseo com lesões que não coalescem com evolução de tronco – face – membros, de curta duração e sem descamação. CONCEITO! No exantema súbito as lesões maculopapulares surgem, subitamente, após o desaparecimento da febre alta. Diagnóstico Clínico e laboratorialmente podeser realizada sorologia na busca de anticorpos IgM e IgG dos herpes vírus 6 ou 7. Tratamento O tratamento de suporte é realizado principalmente com antitérmicos por conta da febre alta. Em caso de imunodeprimidos pode-se usar Ganciclovir pelo risco de acometimento do SNC. Cuidado com os contactantes e prevenção O isolamento é desnecessário uma vez que, como dito, a maioria das pessoas já terá entrado em contato com o vírus e, não existem medidas de prevenção a serem adotas. Varicela Conhecida por catapora, esta doença atualmente é prevenida por vacina na tetra viral o que levou a redução da sua incidência (1º dose com 15 meses e reforço aos 4 anos de idade). A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente possa ocorrer um segundo episódio de varicela. É uma doença de notificação Stephane D’arc – 5° semestre Medicina compulsória apenas se caso grave, ou seja, que necessite internação. A transmissão ocorre de pessoa a pessoa por meio de secreções respiratórias ou contato direto e, de modo indireto, ocorre por meio do contato com objetos contaminados com a secreção das lesões de pele (vesículas). O período de incubação é de 10-21 dias e a transmissão se inicia 1-2 dias antes do surgimento do exantema e permanece até que as lesões estejam em fase de crosta. Quadro Clínico Apesar de na infância não costumar ocorrer pródromos, os mesmos podem aparecer como febre moderada/ baixa, cefaleia, anorexia e vômito por 2-3 dias. O exantema de característica papulovesicular polimórfico pruriginoso costuma surgir nas partes cobertas do corpo, como couro cabeludo, axilas e mucosas oral e das vias aéreas superiores. Tais lesões surgem em surtos de evolução rápida coexistindo, em uma mesma região do corpo, diferentes estágios: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas. Diagnóstico O diagnóstico da varicela é clínico e costuma ser típico não necessitando a realização de testes comprobatórios, no entanto, é possível em casos graves quando é necessário realizar diagnóstico diferencial pode-se realizar coleta do líquido das lesões vesiculares nos primeiros 3-4 dias de erupção. Também está disponível a sorologia com IgM e IgG. Tratamento O tratamento envolve o uso de sintomáticos como anti-histamínicos para atenuar o prurido, antitérmico e analgésicos (estes, não salicilatos). O tratamento específico é com Aciclovir para menores de 12 anos ou 4pessoas com imunocomprometimento, comorbidades ou risco para agravamento do quadro. Além disso, deve- -se recomendar a lavagem das lesões de pele com água e sabão, bem como é fundamental cortar as unhas da criança como forma de prevenir lesões de pele secundárias em decorrência o intenso prurido. Complicações A principal complicação é a infecção bacteriana secundária das lesões de pele, causadas por estreptococos e estafilococos, em decorrência do prurido que abre porta de entrada para estes patógenos presentes na pele e que podem causar piodermites, erisipela e celulite. A pneumonia intersticial também é uma complicação comum, sobretudo, em crianças imucomprometidas sendo importante causa de óbito neste grupo. Além disso, podem ocorrer manifestações hemorrágicas, hepatites e complicações no SNC, esta última é mais frequente em crianças < 5 anos e pode tanto atingir o cerebelo causando ataxia, quanto pode levar ao quadro de encefalite responsável por sonolência, coma e hemiplegia. Escarlatina A escarlatina é uma doença infecciosa aguda causada pelo Estreptococos pyogenes ou estreptococos beta hemolítico do grupo A, mais especificamente, pelas toxinas pirogênicas que este libera quando está infectado por um bacteriófago produtor de exotoxinas pirogênicas, ou seja, a escarlatina não é fruto da infecção direta pela bactéria, mas sim pelo efeito das toxinas produzidas quando a bactéria é infectada por um bacteriófago. A transmissão ocorre por contato com gotículas e secreção de nasofaringe de Stephane D’arc – 5° semestre Medicina indivíduos com faringoamigdalite estreptocócica aguda. O período de incubação é de 2-5 dias e a transmissão se inicia tão logo iniciem os sintomas, caso o tratamento seja realizado adequadamente a transmissão só persiste por 24h do início do mesmo. Quadro clínico O período prodrômico ocorre durante 12-24h com febre alta, dor à deglutição, mal-estar geral, náuseas e vômitos. Após este período o paciente apresenta o quadro de faringoamigdalite com exsudato purulento, adenomegalia cervical e enantema na mucosa oral. Em seguida, cerca de 12-48h após o início do quadro, surge um exantema micropapular àspero (aspecto de lixa) em peitoral que se expande para tronco – pescoço – membros, poupando palma das mãos e pés. Este exantema apresenta-se mais intenso nas dobras cutâneas formando locais com linhas hiperpigmentadas chamadas linhas de Pastia. Na face, o eritema malar confere o aspecto chamado de “face esbofeteada” associado ao sinal de Filatov, além disso, ocorre hipertrofia das papilas da língua dando a esta o aspecto de framboesa o que é chamado de “língua em framboesa”. Cerca de 1 semana após o início do quadro as manifestações clínicas citadas acima desaparecem e se inicia um período de descamação furfurácea em face – pescoço – tronco – membros – extremidades. Diagnóstico Além de clínico o diagnóstico pode ser feito pela cultura de secreção da orofaringe coletada com swabs para identificação do estreptococo beta- hemolítico do grupo A, este, é o padrão-ouro para o diagnóstico. No entanto, é possível também fazer dosagem de anticorpo antiestreptolisina O (ASLO) que auxilia a presumir infecção pelo estreptococo em questão. E ainda, é possível realizar teste rápido para identificação do pyogenes. Tratamento O exantema tem curso autolimitada, porém, indica-se o tratamento com antibiótico para eliminar a bactéria, de modo a reduzir as possibilidades de transmissão, além de prevenir febre reumática e complicações supurativas. O tratamento de escolha é com Penicilina G benzatina, intramuscular, dose única: 600.000 UI para crianças < 25kg e 1.200.000UI para > 25kg e adultos. Stephane D’arc – 5° semestre Medicina Herpes zoster Apesar deste quadro ocorrer tipicamente na fase adulta, ou seja, não ser classicamente uma doença exantemática da infância, o mesmo será abordado de forma breve aqui de modo a acrescentar mais elementos para o diagnóstico diferencial entre ambas condições que podem estar eventualmente presente na infância. A herpes zoster é decorrente da reativação do vírus da varicela, pois este após a infecção fica latente nos gânglios nervosos podendo ser reativado em pessoas adultas (mais comum) ou em crianças/adolescentes que possuam um comprometimento da sua imunidade – portadoras de doenças crônicas, neoplasias, AIDS, etc. Quadro Clínico O quadro clínico é típico apresentando como pródromo: neurites, parestesias, ardência e prurido local, acompanhado de febre, cefaleia e mal-estar. As lesões de pele surgem gradualmente após 2-4 dias e seguem o trajeto de um dermátomo, tais lesões também são polimórficas compreendendo um eritema papulovesicular localizado que evolui para crostas e, não havendo infecção de pele secundária associada, cura em 4 semanas. Além das complicações já mencionadas na varicela, no caso da herpes zoster há uma complicação mais prevalente em mulheres idosas, em que há comprometimento do nervo trigêmeo, chamada nevralgia pós- -herpética (NPH) caracterizada por dor persistente por 4-6 semanas após surgimento das lesões cutâneas sendo esta dor refratária ao tratamento. Diferente da varicela, as lesões papulovesiculares do herpes zoster são localizadas, seguem o trajeto de um nervo. Tratamento O tratamento do herpes zoster é de suporte com sintomáticos e Aciclovir deve ser prescrito em casos em que há risco para agravamento, além disso, o uso do Aciclovir nas primeiras 72h após surgimento das lesões de pele, reduz a ocorrência da NPH. Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE) chamada também de Síndrome de Ritter, é uma doença exantemáticaassociada a quadro bolhoso importante. A SPEE ocorre quando há quebra das barreiras protetoras da pele, permitindo a infecção pelo S. aureus, como por exemplo, infecções de coto umbilical de recém-nascidos ou infecção bacteriana secundária associada ao quadro de varicela. Costuma acometer mais crianças antes dos 5 anos de idade, mas pode acometer adultos, sobretudo, aqueles que têm doença renal crônica ou doenças que causa uma depressão do sistema imunológico. Quadro Clínico Sintomas prodrômicos incluem febre, irritabilidade, mal-estar, em seguida inicia-se a fase exantemática com exantema maculopapular doloroso que inicia Stephane D’arc – 5° semestre Medicina em face e se expande por todo corpo. A pele começa a exsudar criando crostas melisséricas ao redor de boca e nariz, além de formar descamações laminares como se fossem bolhas decorrentes do deslocamento da epiderme superficial (sinal de Nikolsky). Diagnóstico O diagnóstico além de clínico pressupõe o isolamento do S.aureus com coleta de do sítio suspeito e posterior cultura do material. Tratamento Consiste em limpeza e curativo da pele, sem a administração de antibióticos tópicos, além de medidas de suporte. A doença continua a progredir até que a toxina seja eliminada pelos rins ou neutralizada por anticorpos, mas em crianças tem um prognóstico excelente havendo regressão do quadro em 2-3 semanas. No entanto, o tratamento específico pode ser feito usando antibiótico endovenoso para eliminar o patógeno do organismo, sendo o medicamento de escolha a Oxacilna Doença Kawakasi A doença de Kawasaki (DK) é importante causa de vasculite na faixa etária pediátrica, sendo causa importante de cardiopatia e infarto agudo do miocárdio. Sua etiologia é desconhecida, mas acredita-se que seja decorrente de uma resposta imune patológica a agentes ambientais ou infecciosos em indivíduos com predisposição. O diagnóstico e tratamento precoce até o 10º dia da doença é fundamental para a redução da complicação mais temidas que é o aneurisma de coronárias. Diagnóstico e Quadro clínico O diagnóstico da DK é eminentemente clínico, sendo baseado nos seguintes critérios: A febre costuma ser abrupta com duração de 10-12 dias, podendo durar até 4 semanas, uma vez que não responde aos antitérmicos. O exantema ocorre em 90% dos casos e é maculopapular polimórfico. Nas extremidades, em 80% dos casos nota- -se edemas, eritema palmo-plantar e descamação laminar em região periungueal. Outros achados clínicos podem estar presentes como artralgia, diarreia, dor abdominal de modo que a diferenciação inicial entre a DK e as outras doenças exantemáticas da infância é difícil, sobretudo, nos primeiros dias de doença. Boa parte das crianças não preencherá 4 ou mais critérios diagnósticos acima, tendo o que é chamada de “DK incompleta”, no entanto, naquelas que forem menores de 6 meses e tiverem febre com mais de 1 semana de duração com evidência laboratorial de inflamação (elevação e VHS e PCR) sem outra causa conhecida, recomenda-se a realização de um Ecocardiograma (ECO). Vale ressaltar Stephane D’arc – 5° semestre Medicina que, caso haja doença coronariana comprovada por um ECO, não são necessários 5 dias de febre para estabelecer o diagnóstico. Tratamento Apesar da incerteza quanto a etiologia, o tratamento deve ser instituído precocemente (antes de completar 10 dias do início quadro) como forma de evitar complicações cardiovasculares e, consiste em administrar imunoglobulina 2g/kg em infusão contínua de 10 horas. Associado a isto, inicia-se o ácido acetilsalicílico (AAS) em dose anti-inflamatória de 80-100mg/kg/dia até que o paciente esteja afebril. A falha terapêutica ocorre naqueles pacientes que mantêm ou têm recorrência da febre após 36h do início do tratamento. Nestes casos, pode-se repetir a imunoglobulina até 2 vezes. Caso a mesma não seja eficaz pode ser feito pulsoterapia com metilprednisolona 30 mg/kg/dia. Complicações Os aneurismas coronarianos são complicações que ocorrem precocemente, sendo os de tamanho >8mm de diâmetro os mais temidos pelo risco aumentado de obstrução e isquemia. Como forma de monitorar o surgimento desta complicação e prognóstico ruim de alguns pacientes, recomenda-se a realização de ECO em 2 momentos: na fase aguda (2-3 semanas após o caso) e com 6-8 semanas. Caso em alguns desses resultados apareça o resultado de aneurisma de coronárias deve-se proceder um acompanhamento mais frequente do caso. Doença mão-pé-boca Síndrome mão-pé-boca (SMPB) ou doença-mão-pé- boca é causada por não-pólio-enterovírus principalmente o coxsackie A16 e o enterovírus 71. E, a infecção ocorre na forma de surtos. A transmissão ocorre por via fecal-oral O período de incubação é 3-6 dias e o tempo de contágio é variável. Quadro Clínico O período prodrômico consiste em febre baixa que melhora em 48h, irritabilidade e anorexia. Cerca de 1- 2 dias após início da febre surgem vesículas na cavidade oral que rapidamente se rompem formando úlceras dolorosas que causam desconforto na alimentação. Em seguida, surge o exantema papulovesicular principalmente em extremidades (mãos e pés), não pruriginosas, mas as vezes dolorosas. Diferente das lesões papulovesiculares da varicela, na SMPB as lesões não são pruriginosas, mas sim dolorosas. Diagnóstico É clínico e tipicamente característico. Stephane D’arc – 5° semestre Medicina Tratamento A SMPB tem curso autolimitada, de modo que as lesões de pele costumam se resolver em 7-10 dias. O tratamento deve ser com sintomáticos para o quadro febril e álgico, deve-se também dar suporte hídrico e nutricional, pois muitas crianças chegam a desidratar pela dificuldade de ingerir em decorrência das úlceras orais. Em caso de baixa adesão da dieta e hidratação deve-se internar a criança e considerar a realização de hidratação venosa. Herpangina Um importante diagnóstico diferencial da SMPB, também pelos coxsackie vírus A16 e enterovírus 71. Tal patologia, frequente em crianças, não causa exantema, mas assim como a SMPB causa enantema e lesões vesiculares em região oral, mais especificamente em palato mole, úvula e pilares amigdalianos (orofaringe posterior diferente da SMPB) que evoluem para úlceras esbranquiçadas de halo eritematoso. Este quadro possui como pródromo uma febre alta súbita, cefaleia, disfagia, vômitos e linfadenopatia cervical. O tratamento é de suporte com sintomático e o quadro resolve-se espontaneamente em 5-10 dias. As lesões vesiculares da herpangina localizam-se em orofaringe posterior, diferente das lesões da SMPB em que as mesmas ficam na região anterior da cavidade oral.
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