Problema 2

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Problema 2
OBJETIVOS:
1. Diferenciar a hiperêmese gravídica da hiperêmese;
2. Elucidar a acurácia dos testes de gravidez com a idade gestacional cronológica e ultrassonográfica; 
3. Descrever os sinais prováveis de gravidez resultantes dos mecanismos de adaptação do organismo materno à gravidez;
4. Discutir o perfil epidemiológico da gravidez na adolescência no Brasil de acordo com os fatores predisponentes.
Hiperêmese
· O conceito de náuseas e de vômitos da grávida (NVG) é semelhante àquele que se utiliza em qualquer área médica, ou seja, o vômito ou êmese é a expulsão conteúdo gástrico pela boca, causada por contração forte e sustentada da musculatura da parede torácica e abdominal. 
· A náusea é definida como sendo a sensação desagradável da necessidade de vomitar, habitualmente acompanhada de sintomas autonômicos como sudorese fria, sialorreia, hipotonia gástrica e refluxo do conteúdo intestinal para o estomago.
· O quadro NVG tem como grande diferencial a dissociação com qualquer doença de base.
· A prevalência de náuseas e de vômitos na gestação é calculada em torno de 85%, sendo que em 25% dos casos observa-se exclusivamente o quadro de náusea matinal.
· O período de incidência entre 5 e 9 semanas ocorre em mais de 90% das gestações.
Teoria que possuem embasamento epidemiológico e fisiológico para a NVG:
· 
Ana Clara Silva Freitas.
· Teoria endócrina
· Teoria de infecção de H Pylori
· Teoria genética
· Teoria pisicogênica
Prognóstico e diagnóstico
· Importante determinar se existe algum fator predisponente das náuseas, a exemplo da insuficiência do cárdia, do hipertireoidismo e da dispepsia, entre outros. Determinadas doenças do trato digestivo precisam ser tratadas concomitantemente com as NVG, sob o preço de retardar a resolução do problema e deixar a gestante numa situação de vulnerabilidade para evoluir rumo a piores prognósticos.
· ANAMNESE:
· Cuidado especial deve ser dispensado à intensidade das náuseas, pois, mesmo não havendo vômitos espoliativos, a presença de náuseas significa redução do aporte alimentar (aminoácidos, ácidos graxos e glicose) e da ingesta de água, com efeitos negativos sobre a gravidez.
· Do ponto de vista obstétrico, deve ser perguntado sobre sangramento genital e aumento uterino além do esperado para a idade gestacional, visto que o diagnóstico diferencial com a neoplasia trofoblástica e com gestação múltipla deve ser lembrado.
· EXAME FÍSICO 
· No exame físico de uma gestante referindo náuseas, as alterações serão difíceis de detecção nos casos de menor gravidade. Independente da gravidade dos vômitos, alguns casos são acompanhados de excesso da salivação. Nos casos de média ou maior intensidade, o exame físico pode identificar sinais de desidratação e até redução do peso. 
· No exame genital e na palpação abdominal é necessário avaliar sangramento genital e aumento do volume uterino incompatível com idade gestacional e verificar eventual eliminação de vesículas.
· EXAMES LABORATORIAIS 
· Os exames são utilizados para dar subsídio ao diagnóstico diferencial, a fim de aferir o comprometimento sistêmico da gestante e avaliar o resultado terapêutico. Neste sentido, sugere-se avaliar inicialmente (náuseas de menor gravidade) o hemograma, sódio e potássio, sorologias para não vacinadas (teste para sífilis, HIV, toxoplasmose, rubéola e hepatites A,B e C), testes de função renal, testes de função hepática, amilase, TSH/T4 livre, sumário de urina e urocultura.
· A ultrassonografia está indicada para descartar casos de doença trofoboblástica, principalmente se há história de sangramento genital ou aumento do volume uterino acima do esperado para a idade gestacional.
· DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Do ponto de vista obstétrico, a neoplasia trofoblástica e a gestação múltipla são diagnósticos diferenciais obrigatórios. A presença de náusea no terceiro trimestre geralmente decorre de problemas hepáticos (degenerações), das vias hepáticas (litíase), de descontrole metabólico (diabetes) ou de processos hipertensivos gestacionais graves, a exemplo da pré-eclâmpsia.
· Em relação ao aparelho digestivo, deve-se incluir para diagnóstico diferencial as seguintes alterações: esofagite terminal, hérnia de hiato, dispepsia, úlcera péptica, gastroparesias, etc.
· Entre as doenças sistêmicas, sobressaem as infecções (ouvido, sistema urinário), as endocrinopatias (cetoacidose diabética, crise tireotóxica, hiperparatireoidismo, síndrome de Addison), a uremia e a porfiria intermitente aguda.
Classificação
· O Escore PUQE foi preliminarmente idealizado para que o tempo de avaliação fosse de 12 horas, mas também apresentou excelente performance com avaliações de 6 horas e 24 horas. Ele funciona como uma Escala Likert com 5 opções, respondendo a 3 perguntas básicas referentes às NVG, de acordo com o tempo de corte escolhido (6, 12 e 24 horas).
	1 - Por quanto tempo se sentiu nauseada nas últimas 24 horas?
	Nunca (1) – Até 4 horas (2) – Até 8 horas (3) – Até 12 horas (4) - > de 12 horas (5)
	2 - Quantos episódios de vômitos apresentou nas últimas 24 horas?
	Nenhum (1) – Um episódio (2) – Até 3 episódios (3) Até 4 episódios (4) – mais de cinco (5)
	3 - Quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito nas últimas 24 horas?
	Nenhum (1) – Até 3 vezes (2) – Até 5 vezes (3) – Até 8 vezes (4) – Todo tempo (5)
	Classificação – Pontuação ≤ 6 forma Leve; entre 7 e 11 forma moderada; ≥ 12 forma grave.
Tratamento
· Dependendo da intensidade do quadro, a grande maioria dos casos é tratada em regime ambulatorial. As possibilidades de tratamento para mulheres portadoras de NVG podem ser divididas em farmacológicas e não farmacológicas.
· A – ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
· Apoio psicoemocional
· Medidas alimentares
· Mudanças nutricionais
· Terapias não convencionais ou complementares
· B – ABORDAGEM FARMACOLÓGICA: Terapia com antieméticos: Em razão da elevada prevalência do quadro de NVG, é compreensível que mais de 30% de todas as gestações tenham em algum momento sido exposta ao uso deste grupo farmacológico.
· Ondansetrona
· Metoclospramida
· Anti-histaminicos
Hiperêmese gravídica
· Quadros mais graves de vômitos nas gestantes.
· Respondem por 1,1% de todos os quadros de NVG.
· A HG apresenta uma evolução nítida de comprometimento materno, como se segue: 
· Fase de desidratação: Náusea e ptialismo intensos, vômitos fortes levando a um quadro de desidratação.
· Fase metabólica: Ao quadro clínico anterior, somam-se distúrbios nutricionais (perda de peso maior que 5%); alterações da função hepática com elevação de enzimas e bilirrubinas (icterícia discreta), etc.
· Fase neurológica: Os achados anteriores somados a um quadro de comprometimento oftálmico com lesões retinianas e alterações neurológicas iniciais com hiporreflexia e dor à palpação das panturrilhas e coxas.
· Fase da psicose de Wernicke-Korsakoff: Trata-se de uma encefalopatia amoniacal, caracterizada por instabilidade hemodinâmica de difícil controle, alucinações e coma. Este quadro é irreversível na maioria das vezes.
Cuidados gerais
· Internação: Torna-se necessária tanto para o tratamento como para retirar a paciente do ambiente de estresse. 
· Controle de peso e de diurese diário; 
· Correção de distúrbios hidroeletrolíticos; 
· Evitar suplementação de derivados de Ferro, pois aumentam os sintomas; 
· Apoio psicológico, em especial da família, e, se necessário, recorrer à psicoterapia.
Alimentação
· Jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, retornando progressivamente à dieta líquida e, em seguida, alimentos sólidos.
· Alimentação parenteral pode ser necessária em casos mais graves e resistentes ao tratamento.
· Hidratação venosa e reposição iônica: a hidratação parenteral deve ser iniciada de imediato, logo em seguida à obtenção de acesso venoso.
Diagnóstico clínico da gravidez
· O diagnóstico da gravidez pode ser clínico, hormonal e ultrassônico. 
· O diagnóstico clínico apresenta sinais de presunção, de probabilidade e de certeza. 
· São sinais de presunção: amenorreia (4 semanas), náuseas (5semanas), mamas congestas e doloridas (5 semanas), aréola primária e tubérculos de Montgomery (8semanas), colostro (16semanas), rede de Haller (16 semanas) e aréola secundária (20bsemanas). 
· Os principais sinais de probabilidade são: amenorreia (10a14 dias de atraso), aumento do (6semanas), amolecimento do istmo uterino (sinal de Hegar) (8 semanas), útero globoso (sinal de Nobile-Budin) (8 semanas), pulso vaginal (sinal de Osiander) (8 semanas) e vestíbulo azulado (sinal de Jacquemier) (8 semanas). 
· Os sinais de certeza são aqueles decorrentes do concepto: rechaço fetal intrauterino (sinal de Puzos) (14semanas), percepção e palpação de movimentos ativos do feto (18semanas) e ausculta clínica (20 semanas). 
· O diagnóstico hormonal é feito pela detecção da gonadotrofina coriônica humana (hCG) na urina (testes imunológicos) ou no sangue (testes radioimunológicos [RIA], ELISA). 
· Os testes RIA e ELISA dosam o hCG-b, não apresentando reação cruzada como LH. Os testes hormonais modernos que dosam o hCG-β no sangue são capazes de diagnosticar a gravidez 1 a 3 dias antes do atraso menstrual. Atualmente, a ultrassonografia transvaginal é obrigatória no primeiro trimestre da gravidez. Os marcos importantes da ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre da gravidez são: saco gestacional (4 semanas), vesícula vitelina (5 semanas), ecofetal com bcf (6semanas), cabeça fetal (11 a 12semanas) e placenta (12semanas).
Idade gestacional
· A idade da gestação é calculada a partir do 1° dia do último período menstrual, sendo expressa em semanas ou dias completos. 
· Na realidade, a idade da gestação está aumentada de14 dias em relação à idade do embrião. A data provável do parto será, em média, 280 dias após o 1° dia do último período menstrual. 
· A data provável do parto é calculada, na prática, pela regra de Nagele: adicionar à data da última menstruação 7 dias e mais 9 meses (ou menos 3meses quando se faz o cálculo retrógrado). 
· A idade da gravidez pode ser aproximada pelo volume uterino: palpado na sínfise (12 semanas), meia distância entre a sínfise e o umbigo (16 semanas), umbigo (20 semanas), meia distância entre o umbigo e o apêndice xifoide (28 semanas) e apêndice xifoide (38 semanas). 
· Nas primíparas há a “queda do ventre” 15 dias antes da data de parto pela insinuação da cabeça fetal. 
· A ausculta clínica com o estetoscópio de Pinard é obtida a partir de 20 semanas; com o sonar-Doppler entre 10 e 12 semanas. 
· Os movimentos fetais são percebidos pela gestante e palpados pelo obstetra com 18 semanas. Em cerca de 20 a 30% das mulheres a idade da gravidez não pode ser calculada pela última menstruação devido a dados imprecisos, sendo então estimada pela ultrassonografia por meio da medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião, com precisão de ± 5 dias ou pelo diâmetro biparietal (DBP), com precisão de ± 10dias. 
· Se houver diferença entre a idade da gravidez obtida pela última regra e a avaliada pela ultrassonografia, prevalece a estimada pela sonografia.
Intermediária 
OBJETIVOS:
1. Elucidar o processo de embriogênese a partir da formação do zigoto até a quarta semana;
2. Explicar o mecanismo de ação do ácido fólico na embriogênese e as complicações em caso de deficiência na formação do tubo neural;
3. Descrever os cálculos da idade gestacional e da data provável do parto a partir do DUM (Data da Última Menstruação) - falar da ultrassonografia.	
Implantação embrionária
· Primeira semana
· A implantação do blastocisto no endométrio uterino inicia- se no fim da primeira semana e é completada no final da segunda semana. 
· Os eventos moleculares e celulares relacionados com a implantação são complexos. A implantação pode ser resumida como se segue: 
· A zona pelúcida se degenera (dia 5). O desaparecimento dela resulta do crescimento do blastocisto e da degeneração causada por lise enzimática. As enzimas líticas são liberadas pelo acrossoma dos espermatozoides que rodeiam e parcialmente penetram a zona pelúcida. 
· O blastocisto adere ao epitélio endometrial (dia 6). 
· O trofoblasto se diferencia em duas camadas, o sinciciotrofoblasto e o citotrofoblasto (dia 7). 
· O sinciciotrofoblasto provoca a erosão do tecido endometrial e o blastocisto começa a se implantar ao endométrio (dia 8). 
· Surgem lacunas cheias de sangue no sinciciotrofoblasto (dia 9). 
· O blastocisto penetra o epitélio endometrial e a falha é preenchida por um tampão (dia 10). 
· Ocorre a formação da rede lacunar pela fusão de lacunas adjacentes (dias 10 e 11). 
· O sinciciotrofoblasto provoca a erosão dos vasos sanguíneos endometriais, permitindo que o sangue materno entre nas redes lacunares e saia delas, estabelecendo, assim, a circulação uteroplacentária (dias 11 e 12). 
· A falha do epitélio endometrial é reparada (dias 12 e 13). 
· As vilosidades coriônicas primárias se desenvolvem (dias 13 e 14)
· Segunda semana
· Assim que o blastocisto completa a implantação no endométrio uterino ocorre uma rápida proliferação e diferenciação do trofoblasto. 
· As mudanças no endométrio resultantes da adaptação desses tecidos em preparação para a implantação são denominadas de reação decidual. 
· Concomitantemente, forma-se a vesícula umbilical primitiva e ocorre o desenvolvimento do mesoderma extraembrionário. O celoma (cavidade) extraembrionário forma-se a partir de espaços presentes no mesoderma extraembrionário. Posteriormente, o celoma se torna a cavidade coriônica. 
· A vesícula umbilical primitiva diminui e desaparece gradativamente conforme ocorre o desenvolvimento da vesícula umbilical secundária. 
· A cavidade amniótica aparece entre o citotrofoblasto e o embrioblasto. 
· O embrioblasto se diferencia em um disco embrionário bilaminar formado pelo epiblasto, voltado para a cavidade amniótica, e pelo hipoblasto, adjacente à cavidade blastocística. 
· O desenvolvimento da placa pré-cordal, um espessamento localizado no hipoblasto, indica a futura região cranial do embrião e o futuro local da boca; a placa pré-cordal também é um importante organizador da região da cabeça.
· Terceira semana
· O disco embrionário bilaminar é convertido em um disco embrionário trilaminar durante a gastrulação. Essas alterações começam com o aparecimento da linha primitiva, que surge no início da terceira semana como um espessamento do epiblasto na extremidade caudal do disco embrionário. 
· A linha primitiva resulta da migração de células do epiblasto para o plano mediano do disco. A invaginação das células epiblásticas a partir da linha primitiva dá origem as células mesenquimais que migram ventral, lateral e cranialmente entre o epiblasto e o hipoblasto. 
· Logo que a linha primitiva começa a produzir células mesenquimais, o epiblasto passa a ser conhecido como ectoderma embrionário. Algumas células do epiblasto deslocam o hipoblasto e formam o endoderma embrionário. As células mesenquimais produzidas pela linha primitiva logo se organizam em uma terceira camada germinativa, o mesoderma intraembrionário ou embrionário, ocupando a área entre o antigo hipoblasto e as células do epiblasto. As células do mesoderma migram para as bordas do disco embrionário, onde se unem ao mesoderma extraembrionário que reveste o âmnio e a vesícula umbilical. 
· Ao final da terceira semana, o embrião é um disco embrionário oval e achatado. O mesoderma existe entre o ectoderma e o endoderma do disco em toda a sua extensão, exceto na membrana bucofaríngea; no plano mediano, ocupado pela notocorda e na membrana cloacal. 
· No início da terceira semana, as células mesenquimais da linha primitiva formam o processo notocordal, entre o ectoderma e o endoderma embrionário. O processo notocordal se estende do nó primitivo até a placa pré- cordal. Formam-se aberturas no assoalho do canal notocordal, que logo coalescem, formando a placa notocordal. Essa placa se invagina para formar a notocorda, o eixo primitivo do embrião ao redor do qual se forma o esqueleto axial (p. ex., a coluna vertebral). 
· A placa neural aparece como um espessamento do ectoderma doembrião, induzido pelo desenvolvimento da notocorda. Um sulco neural longitudinal se desenvolve na placa neural, e é margeado pelas pregas neurais. A fusão das pregais neurais forma o tubo neural, o primórdio do SNC. 
· À medida que as pregas neurais se fusionam para formar o tubo neural, as células neuroectodérmicas formam a crista neural entre o ectoderma superficial e o tubo neural. 
· O mesoderma de cada lado da notocorda se condensa para formar colunas longitudinais de mesoderma paraxial, que, até o final da terceira semana, dão origem aos somitos. 
· O celoma (cavidade) no interior do embrião surge como espaços isolados no mesoderma lateral e no mesoderma cardiogênico. As vesículas celômicas em seguida coalescem formando uma única cavidade, em formato de ferradura, que, posteriormente, originam as cavidades do corpo. 
· Os vasos sanguíneos aparecem primeiro na parede da vesícula umbilical, do alantoide e do córion. Eles se desenvolvem no interior do embrião logo em seguida. As hemácias fetais se desenvolvem a partir de precursores hematopoiéticos diferentes. 
· O coração primitivo é representado pelos tubos cardíacos endocárdicos pareados. Até o final da terceira semana, os tubos cardíacos se fundiram, formando um coração tubular, que está unido aos vasos sanguíneos do embrião, da vesícula umbilical, do córion e do pedículo de conexão, formando um sistema cardiovascular primitivo. 
· As vilosidades coriônicas primárias se tornam vilosidades coriônicas secundárias quando adquirem um eixo central mesenquimal. Antes do final da terceira semana, ocorre o desenvolvimento de capilares transformando- as em vilosidades coriônicas terciárias. As extensões citotrofoblásticas das vilosidades-tronco se unem para formar uma capa citotrofoblástica que ancora o saco coriônico no endométrio.
· Quarta semana
· No início da quarta semana, os dobramentos nos planos mediano e horizontal convertem o disco embrionário trilaminar achatado em um embrião cilíndrico, em forma da C. A formação da cabeça, da eminência caudal e das pregas laterais é uma sequência contínua de eventos que resultam na constrição entre o embrião e a vesícula umbilical.
· No início, o embrião é quase reto e possui de 4 a 12 somitos que produzem elevações visíveis na superfície. O tubo neural é formado em frente aos somitos, mas é amplamente aberto nos neuroporos rostral e caudal. Com 24 dias, os primeiros arcos faríngeos estão visíveis. O primeiro arco faríngeo (arco mandibular) está nítido. A maior parte do primeiro arco origina a mandíbula e a extensão rostral do arco, a proeminência maxilar, contribui para a formação da maxila (maxilar superior). O embrião está agora levemente curvado em função das pregas cefálica e caudal. O coração forma uma grande proeminência cardíaca ventral e bombeia sangue. O neuroporo rostral está fechando.
· Três pares de arcos faríngeos são visíveis com 26 dias e o neuroporo rostral está fechado. O prosencéfalo produz uma elevação proeminente na cabeça e o dobramento do embrião lhe causa uma curvatura em forma de C. Os brotos dos membros superiores são reconhecíveis no dia 26 ou 27 como uma pequena dilatação na parede ventrolateral do corpo. As fossetas óticas (primórdio das orelhas internas) também estão visíveis. Espessamentos ectodérmicos (placoides do cristalino), que indicam o primórdio dos futuros cristalinos dos olhos estão visíveis nas laterais da cabeç). O quarto par de arcos faríngeos e os brotos dos membros inferiores estão visíveis ao final da quarta semana. Uma longa eminência caudal, como uma cauda, é também uma característica típica Rudimentos de muitos sistemas de órgãos, especialmente o sistema cardiovascular, são estabelecidos. Ao final da quarta semana, o neuroporo caudal está normalmente fechado.
Ácido fólico (vitamina B9) na gestação
· O ácido fólico é um micronutriente que apresenta papel fundamental no processo de multiplicação celular. O folato interfere com o aumento do volume dos eritrócitos, o alargamento do útero e o crescimento da placenta e do feto. Atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos, síntese de purinas e pirimidinas e dos ácidos nucleicos, DNA e RNA, sendo vital para a divisão celular e síntese proteica. 
· É predominantemente encontrado em vegetais verdes, legumes, feijão, frutas cítricas, entre outros, como espinafre, lentilhas, grão de bico, aspargos, brócolis, ervilha, couve, milho e laranjas.
· O mecanismo pelo qual o ácido fólico previne os DATN ainda não está completamente esclarecido.
· Os DATN (defeitos abertos do tubo neural) são anomalias congênitas que surgem durante o desenvolvimento cerebral e da coluna vertebral, como anencefalia, espinha bífida e encefalocele. O fechamento do tubo neural geralmente ocorre 24 dias após a concepção ou aproximadamente seis semanas após a data da última menstruação, sendo o ácido fólico um micronutriente essencial nessa fase da organogênese.
· A transferência de folato em níveis adequados, entre mãe e feto, é essencial para o desenvolvimento gestacional normal, tendo a placenta o papel de modulador, ou seja, é um órgão feto-materno responsável pela troca de substâncias entre as circulações sanguíneas da mãe e do feto.
Idade gestacional
· A gravidez é datada do 1 o dia do último período menstrual. 
· A duração média da gestação é de 280 dias (40 semanas), e isso fornece a data provável do parto, assumindo que: O ciclo é de 28 dias A ovulação ocorreu geralmente no 14 o dia do ciclo O ciclo foi normal, ou seja, não ocorreu imediatamente após a parada de contracepção oral ou após gravidez anterior. 
· Na prática usa-se a regra de Nägele, que consiste em adicionar à data da última menstruação 7 dias e mais 9 meses (ou menos 3 meses, quando se faz o cálculo retrógrado). Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11), temos 10 + 7 = 17, e 11 – 3 = 8, portanto, 17 de agosto (mês 8) será a data provável do parto.
 
· Ultrassonografia
· No 1 o trimestre a idade da gravidez é estimada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com precisão de aproximadamente 5 dias; de 12 até 20 semanas, o diâmetro biparietal (DBP) fornece precisão de ± 10 dias. Após 20 semanas as medidas sonográficas são imprecisas
· Saco gestacional: 4 semanas
· Vesícula vitelina: 5-6 semanas
· Eco fetal com bcf: 6-7 semanas
· Cabeça fetal: 11-12 semanas 
· Placenta 12: semanas