Princípios Básicos de ECG

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Princípios Básicos de ECG
Anatomia & Fisiologia
· Basicamente, dois tipos de células: especializadas em contração (mm. atriais e ventriculares) e especializadas na geração e condução da atividade elétrica (nodo sinusal, nodo A-V e fibras de Purkinje), com potenciais de ação diferentes;	Comment by Guilherme Okoti de Melo: É a representação do potencial transmembrana das células cardíacas ao longo do ciclo cardíaco; Despolarização Repolarização A diferença entre os miócitos de contração e os de geração/condução na fase 4, em repouso, as células do segundo tipo são capazes de se autodespolarizar – automaticidade.
· No nó sinusal, na junção da v. cava superior com o átrio direito, nasce o estímulo cardíaco, se espalhando para as outras células cardíacas: a partir de um gradiente de concentração de íons – intracelular (-) e extracelular (+), forma-se um gradiente de atividade elétrica, desencadeando um potencial de ação.
Sistema de condução cardíaca
· Formado pelas fibras de Purkinje, é responsável por captar o estímulo gerado no nodo S-A e levar até o resto do coração: nó sinusal → átrio (Onda P: vetor de despolarização atrial) → nodo A-V → feixe A-V → fibras de Purkinje → ventrículo (Complexo QRS: vetor de despolarização ventricular; Onda T: vetor de repolarização ventricular)	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Da massa ventricular, esquerdo e direito, sendo a soma dos vetores ventriculares.Morfologia: Onda Q (-) Onda R (+) Onda S (-) Onda R’ (-)	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Onda QR (-+) Onda RS (+-) Onda QSR (-+-) Onda RSR’ (+-+) Onda QS (--)
· Somente quando o m. está em parte polarizado e em parte despolarizado é que a corrente flui de uma parte dos ventrículos para outra e, consequentemente, flui também até a superfície do corpo, permitindo o registro eletrocardiográfico.
Características do ECG normal
· A onda P é produzida pelos potenciais elétricos gerados quando os átrios se despolarizam, no início da contração atrial – onda de despolarização;
· O complexo QRS é produzido pelos potenciais gerados quando os ventrículos se despolarizam no início da sua contração – onda de despolarização;
· A onda T é produzida pelos potenciais gerados enquanto os ventrículos se restabelecem, permanecendo contraídos, ao estado de despolarização – onda de repolarização (cerca de 0,15 a 0,20s após o término da onda P, durando cerca de 0,15s).
Ponto “J”
Intervalos
· Intervalo PR (~0,16s): início da Onda P até início do Complexo QRS, corresponde ao começo da estimulação elétrica dos átrios e o começa da estimulação dos ventrículos
· Segmento PR
· Intervalo QT (~0,35s): início do Complexo QRS até o final da Onda T, corresponde à contração dos ventrículos
· Segmento ST
· Intervalo RR (~0,83s): início do QRS até o próximo QRS
Vetores eletrocardiográficos ou ondas elétricas
· Quando se tem um conjunto de células realizando a mesma atividade elétrica, de forma sincronizada, formam-se vetores. A interpretação das seguintes propriedades determina o ECG:
· Duração (eixo x)
· Intensidade (eixo y)
· Direção (eixo y)
· Eletrodos: condutores elétricos utilizados para captar a atividade elétrica cardíaca localizados em posições específicas – 4 membros (membro inferior direito: eletrodo terra)/ 6 tórax	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Torácicos 4º EIC, parasternal direita (V1) 4º EIC parasternal esquerdo (V2) (V3) entre (V2) e (V4) 5º EIC, hemiclavicular esquerda (V4) Plano horizontal, axilar anterior esq. (v5) Plano horizontal, axilar média esq. (V6)
· Derivações: se formam a partir das conexões dos eletrodos, registrando a corrente elétrica na direção formada pelos eletrodos; cada derivação registra a diferença potencial entre dois eletrodos, um polo positivo e um negativo (ou de referência, pode ser “composto")
Derivações Bipolares (ou standard) dos Membros
do plano frontal (azul)	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Triângulo de Einthoven: Segundo a Lei de Einthoven, se os potenciais elétricos de duas das três derivações forem conhecidos em um dado momento, o potencial elétrico da terceira poderá ser determinado matematicamente pela simples soma dos dois primeiros, levando em consideração os sinais; Quando se busca diagnosticar lesão no m. atrial ou ventricular ou no sistema de Purkinje, é muito importante saber quais derivações estão sendo registradas, pois as anormalidades da contração do m. cardíaco ou da condução do impulso alteram muito os padrões de algumas derivações.
· Utiliza-se exclusivamente os eletrodos dos membros, posicionados em lados diferentes do coração, por meio de sua conexão.
· DI (0º): membro sup. esq. (+) & membro sup. dir. (-), → (+)
· DII (60º): sup. dir. (-) & inf. esq. (+), ↘ (+)
· DIII (120º): ↙, sup. esq. (-) & inf. esq. (+)
Derivações Unipolares dos Membros
do plano frontal (azul)
· AVR (-150º): ↖, sup. dir. (+) & sup. esq. + inf. esq. (-)
· AVL (-30º): ↗, sup. esq. (+) & sup. dir. + inf. esq. (-)
· AVF (90º): ↓, inf. esq. (+) & sup. dir. + sup. esq. (-)
Derivações Torácicas (ou Precordiais)
do plano horizontal (vermelho)
	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Pelo fato de as superfícies do coração estarem próximas da parede do tórax, cada derivação registra principalmente o potencial elétrico da musculatura cardíaca situada imediatamente abaixo do eletrodo; Cada eletrodo no respectivo polo positivo de sua derivação, ou seja, a derivação (V1) tem o eletrodo de (V1) no polo positivo, e assim por diante; V1 e V2 são, na maioria das vezes, negativos porque estão mais próximos da base cardíaca; enquanto V4, V5 e V6 são em sua maior parte positivos, pois estão mais próximos do ápice. Polo negativo na Central Terminal de Wilson (estrela) ou eletrodo indiferente– centro do tórax, formado pela combinação de todos os três eletrodos dos membros.
Princípios da Análise Vetorial
	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Onda P, despolarização atrial: O ponto original de eletronegatividade nos átrios fica aproximadamente no nodo S-A. Além disso, o vetor permanece em geral nessa direção durante todo o processo da despolarização atrial normal. Como essa direção é usualmente na direção positiva dos eixos das três derivações bipolares, os ECGs registrados são também, em geral, positivos.
	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Complexo QRS, despolarização ventricular: Quando o impulso cardíaco chega aos ventrículos pelo feixe A-V, a primeira parte dos ventrículos a se despolarizar é a superfície endocárdica esquerda do septo. Então, a despolarização se espalha rapidamente para atingir ambas as superfícies endocárdicas (A, 0,01s, e B, 0,02s). Depois a despolarização se espalha ao longo das superfícies endocárdicas do restante dos dois ventrículos (C, 0,035s). Por fim, se espalha pelo m. ventricular, até a superfície externa do coração (D, 0,05s, e E, 0,06s); A onda Q representa uma depressão negativa no início do complexo. Quando ela ocorre, é devida à despolarização inicial do lado esquerdo do septo, antes do lado direito, que cria um fraco vetor da esquerda para a direita por fração de segundo, antes que o usual vetor base-para-ápice ocorra.Eixo Elétrico Médio do QRS Ventricular: Nesse vetorcardiograma, a direção predominante é em direção ao ápice do coração. Essa direção predominante do potencial durante a despolarização, em condições normais, é de 59º - eixo elétrico médio dos ventrículos. Para determinar o vetor do potencial elétrico ventricular médio total do QRS, traçam-se linhas perpendiculares, pelas pontas das derivações I e III. O ponto de intersecção representa a ponta do vetor.
Padrões prolongados e bizarros do Complexo QRS
· Na maioria das vezes, causados por (1) destruição do m. cardíaco em várias áreas do sistema ventricular, com substituição por tecido cicatricial, e (2) múltiplos bloqueios pequenos e locais da condução do impulso em vários pontos do sistema de Purkinje.
Condições Ventriculares Anormais que causam desvio do Eixo Elétrico Médio
· São, em sua maior parte, diferenças anatômicas do sistema de Purkinje ou da própria musculatura dos diferentes corações, causando desvios
de cerca de 20º até 100º.
· Mudança da posição do coração no tórax: 
· Se o coração está angulado para a esquerda, o eixo também é desviado para a esquerda. Ocorre ao final de expiração profunda, quando a pessoa se deita, pois o conteúdo abdominal faz pressão para cima, contra o diafragma, e de forma relativamente frequente em obesos;
· Analogamente, na angulação para direita. Ocorre ao final de inspiração profunda, quando a pessoa se levanta e, usualmente, nas pessoas altas.
· Hipertrofia de um ventrículo: quando um ventrículo apresenta hipertrofia acentuada, o eixo do coração é desviado na direção do ventrículo hipertrofiado. Ocorre devido à maior quantidade de m. no lado hipertrofiado, fazendo com que ocorra geração muito maior de potencial elétrico e demore mais para se despolarizar completamente.	Comment by Guilherme Okoti de Melo: De 0,06 a 0,08s para até 0,09 a 0,12s.Esquerdo: Hipertensão, estenose valvar aórtica, regurgitação valvar aórtica ou várias condições cardíacas congênitas.Direito: Estenose valvar pulmonar congênita, tetralogia de Fallot e defeito do septo interventricular.
· Como resultado, os potenciais elétricos, registrados nas derivações, são muito maiores que os normais. Em geral, quando a soma das voltagens de todos os complexos QRS nas três derivações é maior que 4mV, considera-se que o paciente apresenta ECG de alta voltagem.
· Bloqueio de ramo: se um dos maiores ramos dos feixes do sistema de Purkinje estiver bloqueado, o impulso se espalhará pelo ventrículo normal muito antes do que pelo outro, pois na região do ramo bloqueado deverá ser conduzido pelo m. ventricular. Assim, a despolarização dos dois ventrículos fica muito longe de ser simultânea, e os potenciais de despolarização não se neutralizam mutuamente.	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Complexo QRS extremamente prolongado, com duração >0,09s.Esquerdo:Direito:
Condições que causam Voltagens Anormais do Complexo QRS
· Voltagem aumentada por hipertrofia do m. cardíaco
· Voltagem diminuída por miopatia cardíaca: antigos infartos miocárdicos que resultam em massa muscular diminuída, fazendo com que a onda de despolarização se espalhe de maneira não uniforme e de forma lenta pelos ventrículos.
· Voltagem diminuída por condições circundantes do coração: 
· A presença de líquido no pericárdio produz “curto-circuito” dos potenciais elétricos cardíacos, pois grande proporção da eletricidade gerada pelo coração é conduzida pelo líquido pericárdico;
· O enfisema pulmonar reduz a condução da corrente elétrica pelos pulmões devido à quantidade excessiva de ar, atuando como isolante para impedir a dispersão da voltagem elétrica cardíaca para a superfície do corpo.
Corrente de Lesão
· Muitas anormalidades cardíacas distintas, em especial as que lesam o próprio m. cardíaco, fazem com que, em geral, parte do coração permaneça parcial ou totalmente despolarizado durante todo o tempo. Quando isso ocorre, a corrente flui entre as áreas despolarizadas por patologias e as normalmente polarizadas, mesmo entre os batimentos.	Comment by Guilherme Okoti de Melo: O potencial de lesão em cada derivação é a diferença entre a voltagem do ECG, imediatamente antes do aparecimento da onda P, e o nível de voltagem zero – ponto “J”; A extremidade positiva do vetor do potencial de lesão aponta na direção do m. cardíaco normal e a extremidade negativa aponta para a porção lesado do coração que está gerando a corrente de lesão. “Angina pectoris”: dor vinda do coração, sentida nas regiões peitorais do tórax superior, se irradiando, usualmente, para o lado esquerdo do pescoço e para baixo, no braço esquerdo – isquemia moderada.
· Trauma mecânico: faz com que as membranas celulares permaneçam tão permeáveis que não permitem a repolarização
· Processos infecciosos: que lesam as membranas celulares
· Isquemia de áreas do m. cardíaco, por oclusões coronarianas locais: a carência de nutrientes, somada à falta de O2 e acúmulo excessivo de CO2, no sangue coronariano impede a manutenção da polarização normal das membranas celulares – repolarização
· Infarto agudo da parede anterior (potencial de lesão negativo), com extremidade negativa do vetor contra a parede torácica anterior
· Infarto da parede posterior (potencial de lesão positivo), com extremidade negativa do vetor contra a parede torácica posterior
· Recuperação da trombose coronariana aguda: o potencial de lesão é forte, imediatamente após o ataque agudo. Entretanto, após cerca de 1 semana, o potencial diminui consideravelmente e, depois de 3 semanas, não existe mais, mostrando que o novo fluxo sanguíneo coronariano colateral se desenvolveu o suficiente para restabelecer a nutrição apropriada para a maior parte da área infartada
	Comment by Guilherme Okoti de Melo: Onda T, repolarização ventricular: Devido ao menor período de contração, a maior porção da massa muscular ventricular a se repolarizar primeiro é toda a superfície externa dos ventrículos, especialmente perto do ápice do coração. Logo, a extremidade positiva do vetor é na sua direção, sendo os ECGs das derivações bipolares registrados positivos.
Anormalidades da Onda T
· Condução lenta da onda de despolarização no complexo QRS: quando a condução do impulso pelos ventrículos é muito retardada, a onda T tem quase sempre a polaridade oposta à do complexo
· Despolarização encurtada em porções do m. ventricular: se a base dos ventrículos tiver período de despolarização anormalmente curto, como em caso de isquemia leve, ocorrerá a sua repolarização antes do ápice, e o vetor de repolarização apontará do ápice em direção à base, alterando a polaridade da onda – Onda T invertida
· Onda T bifásica, causada por intoxicação digitálica – despolarização aumentada em parte dos ventrículos, desproporcionalmente às outras partes