Reabilitação Vestibular

Prévia do material em texto

Reabilitação Vestibular 
O sistema está relacionado ao equilíbrio, e controle 
postural que são necessários para desenvolver 
atividades básicas do indivíduo. Ex: andar de bicicleta, 
dupla tarefa, tarefa de casa. Em situações especificas 
o sistema é capaz de potencializar sua atividade e ser 
tornar adequado para atividades extremamente 
complexas. Ex: ginástica rítmica, balé: e essas 
atividades complexas para serem alcançadas, todas 
passaram por um aprendizado muito intenso. E essas 
atividades têm graus de dificuldades, que precisam 
específicos com a idade alvo de aprendizado das 
tarefas. 
‘’Labirintites’’ → Distúrbios do Sistema Vestibular/ 
Labirintopatia: é um termo genérico, são cercas de 
300 doenças e por 2000 causas; é um aspecto novo 
dentro da reabilitação fisioterapêutica, reconhecida 
em 2012. 
→ Aspectos do Controle postural: essencial para a 
realização de todas as atividades motoras a serem 
desempenhadas pelo cidadão; 
acompanhada de forma dependente dos 
componentes da musculoesquelética: 
• Flexibilidade da coluna vertebral: controle postural 
adequado 
• Propriedades musculares; 
• Relação biomecânica entre os segmentos do corpo: 
existe um biotipo que favoreça a execução de 
determinada tarefa? Sim! Jogadoras de vôlei são 
muito altas e de pernas longas; ginastas são 
preferivelmente brevilíneas, MMI e tronco estão mais 
próximos um do outro: quanto mais baixa o centro de 
gravidade de um corpo, maior o equilíbrio da pessoa, 
se tem grande diferenças entre os membros, 
dificultam as rotações no plano frontal/sagital. 
• Componentes sensoriais envolvidos na 
manutenção de equilíbrio: 
↳ Visão: nosso trabalho não melhora a visão, a 
utilizamos pra melhorar o Sistema Somatosensorial e 
para reequilibrar o sistema vestibular. 
↳Vestibular 
↳ Sistema Somatosensorial: está relacionado com a 
propriocepção, e com o tato, através de uma 
variedade muito grande de sensores espalhados pelo 
corpo; a propriocepção é a consciência de posição e 
movimento dos segmentos do corpo sem 
necessariamente usar a visão. 
Sistema Vestibular 
Fica no osso temporal do crânio na porção petrosa; 
tem relação com o labirinto (parte vestibular) com a 
cóclea (auditivo), inervados pelo nervo 
vestibuloconclear (VIII par crianiano), que leva a 
informação pro sulco bulbo-pontino (tronco 
encefálico que é o local onde estarão presentes os 
núcleos vestibulares). 
O labirinto é formado por duas estruturas do mesmo 
formato: são estruturas periféricas, se torna no SNC 
quando chega ao tronco encefálico. 
￫ labirinto ósseo (externo); 
￫ labirinto membranoso (interno): componentes de 
sensibilidade conectado aos terminais nervosos 
ligados ao VII nervo craniano e tem os sensores e os 
terminais nervosos lidados a esses sensores. É a 
estrutura funcional. 
Quando falamos de condições patológicas periféricas: 
algo que altera o funcionamento do nervo ou do 
labirinto; quando falamos de lesão central falamos do 
tronco encefálico ou de algum outro componente do 
encéfalo que vá alterar a função vestibular (córtex ou 
cerebelo). 
 Funções do labirinto: 
• Transformar as forças provocadas pela aceleração 
da cabeça e da gravidade em um sinal pilórico: Agente 
físico ￫ posicionamento da cabeça ￫ movimento da 
cabeça (sinapse que vai pro SNC) ￫ Informar o SNC 
sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço: 
temos a tendência de manter a cabeça na vertical e 
quando não acontece existem sensores que mandam 
a informação de que a cabeça não está adequada para 
o SNC e sistema vestibular para tentar o ajuste de 
postura (qualquer desalinhamento de postura vai ser 
percebido pelo labinrito, vai pro SNC pra verificar se 
aquilo está bom ou não e manda como resposta o 
reajuste). O desalinhamento pode ser proposital ou 
não, e isso o SNC vai tentar interpretar. Quando os 
centros nervosos formarem a noção de que a 
desorientação em relação ao eixo postural vertical 
esta inadequada, o sistema vestibular da os estímulos 
necessários para estabilizar do olhar, a cabeça e o 
corpo. Só conseguimos estabilizar o olhar em várias 
distâncias por conta do sistema vestibular por conta 
de um reflexo especifico e fundamental para essa 
característica (reflexo vestíbulo ocular). 
O suprimento vascular do labirinto: 
É um ramo da artéria cerebelar ântero-inferior; não 
existe rede anastomótica colateral (várias 
ramificações que levam sangue para um único tecido 
alvo, origens variadas levando suprimento sanguíneo, 
é como se fosse reservas sanguíneas). Por conta disso, 
tem uma fragilidade mt grande desse sistema, 
qualquer não irrigação de 15s pode levar a um não 
excitabilidade completa do nervo vestibulococlear, pq 
tem morte celular dos neurônios envolvidos, não tem 
reconstituição, e a informação não é mais levada para 
o centro cerebrais. Dependendo da gravidade da falta 
de sangue a pessoa pode até ficar surdo. 
As artérias: cerebelar ântero-inferior se ramifica e 
gera a Artéria Labiríntica, que por sua vez, se divide 
em 2 ramos: 
↳ Artéria Vestibular Anterior: IV par craniano, utriculo 
↳ Artéria Coclear Comum: cóclea e o canal 
semicircular posterior. 
Clinicamente, como acontece? AVC, hipóxia cerebral, 
acidentes, armas brancas e de fogo. 
Líquidos do labirinto: 
→ Endolinfa: incolor, de composição semelhante ao 
dos líquidos intracelulares e preenche o labirinto 
membranoso, secretada na estria vascular (epitélio 
labiríntico) e tá relacionado com um possível controle 
hormonal que pode atrapalhar o equilíbrio desses 
líquidos vestibulares no período menstrual, por 
exemplo, retenção de liquido; 
→ Perilinfa: entre o labirinto ósseo e membranoso, 
composto de forma parecido do líquido extracelular. 
Transmissão da informação labiríntica 
O principal ator da formação do labirinto até o SNC é 
o Neurônio Bipolar (um prolongamento periférico e o 
outro central- neurônio bipolar) e o corpo celular fica 
no gânglio vestibular. 
Componentes específicos: 
Na região periférica: tem um terminal especifico 
(especialização do terminal do neurônio) que são as 
células ciliadas especializadas que se despolarizam e 
estimulam a levada da informação. 
Na parte central: o prolongamento vai até o tronco 
encefálico. 
*esquema* 
As células ciliadas: como vão informar o nervo? O SNC 
é equilibrado em estímulos inibitórios ou excitatórios. 
E como ela faz isso? Depende única e exclusivamente 
da sua anatomia: tem a constituição de um único cílio 
mais longo (sinocilios) que fica em um dos extremos 
do corpo da célula; e um conjunto de cílios menores 
(esterocílios). 
Condição de repouso: todos na posição na vertical. 
Dispara os estímulos nervosos: 
a) Excitação: quando há movimentação da cabeça 
gerando uma deplexão dos estereocílios em direção 
sinocilio → excitação. 
b) Inibição: quando há movimentação da cabeça 
gerando uma deplexão do sinocilio em direção aos 
estereocílios → Inibição. 
As células ciliadas se aglomeram em lugares 
específicos. Nos órgãos otolíticos: utrículo e sáculo, 
região central (Canais sem-circulares → utrículo, e 
sáculo → cóclea). Órgãos otolíticos pq o seu 
funcionamento depende da detecção de movimentos 
acontece por meio da movimentação de otólitos. 
Otólitos são os cristais de carbonato de cálcio que 
estão na mácula (região que tem acúmulo de células 
sensoriais). Cada macula é recoberta por uma camada 
gelatinosa, na qual estão mergulhados os otólitos. 
Células ciliadas projetam cílios para dentro da 
camada gelatinosa e o peso dos otólitos inclinará os 
cílios em direção de acordo com o aumento e a 
diminuição da força da gravidade, e vai ter a 
formação do estimulo excitatório ou inibitório e 
movimentações específicas. 
O utrículo e o sáculo são responsáveis pela 
MOVIMENTAÇÃO LINEAR: pra frente, pra trás, pra 
cima e pra baixo. 
Canais Semicirculares: 
RELACIONADO COM A MOVIMENTAÇÃO DE 
ROTAÇÃO:nos planos transverso, frontal e sagital. A 
interação entre eles gera o posicionamento correto da 
cabeça. 3 de cada lado: 
 
- Canal Anterior 
- Canal Horizontal 
- Canal Posterior 
 
Estão dispostos entre si em ângulo reto, cada canal 
tem uma extremidade dilatada chamada de ampola, e 
uma outra chamada de não-ampolar, formando a 
região de crista ampolar; 
OBS: A cabeça e os canais estão posicionados em uma 
diferença de 30 a 45 graus, o que explica a adoção de 
certos posicionamentos de cabeça durante a avaliação 
e o tratamento das doenças labirínticas; 
Cristas ampolares: onde os órgãos sensoriais 
diferenciados a partir do epitélio dos canais 
semicirculares estão localizados: célula epitelial 
envolvida por uma substância chamada cúpula, que 
está dentro da ampola; 
Funções para estabilização do olhar e corpo/espaço 
Os órgãos otolíticos, e os canais semicirculares têm 
como função produzir dois tipos de reflexos principais: 
↳ Reflexos Vestibuloculares (RVO ou VOR): o olho 
não consegue se movimentar de forma uniforme em 
relação ao movimento da cabeça, se movimenta em 
saltos/etapas: o reflexo é movimento compensatório 
ocular no sentido oposto do movimento da cabeça, 
com o objetivo de manter a visão adequada do campo 
visual durante os deslocamentos da cabeça. Sem essa 
fixação não conseguiríamos manter o equilíbrio. 
É o princípio do Slackline, o ‘’rodopeio’’ das bailarinas; 
‘’Enquanto a cabeça está em um ponto fixo/parado, o 
corpo pode estar até movimentando, mas se eu 
conseguir sustentar a cabeça em um ponto fixo, eu 
consigo manter o equilíbrio e realizar o movimento’’ 
Pode ser originado em qualquer um dos canias 
smeicirculres (VOR) ou nos órgãos otolítocos (RVO); 
↳ Reflexo Vestíbulo-espinhal: desempenhado por 
músculos do tronco, com o objetivo de estabilizar o 
corpo. Aumentam a ação muscular para compensar 
alterações posturais quando a desestabilização (1:11). 
Ex: um empurrão para um dos lados; durante uma 
movimentação com um obstáculo no caminho em um 
dos lados do trajeto. 
É um mecanismo de resposta que tem que ser 
treinado com pacientes de déficit de equilíbrio. 
Obs: Lesão Vestibular Unilateral Experimental: 
inclinação corporal para o lado lesado. Teste: braços 
em flexão, olhos fechados, marcha parada realizando 
50 passos no lugar: é normal tem um desequilíbrio 
muscular de 30 graus de movimentação; temos a 
tendência de desequilibrar sempre para o mesmo 
lado. Andar em círculos pq temos a tendência de fazer 
um desvio de rota sempre rp mesmo lado, e o 
tamanho do círculo vai depender do treinamento e do 
equilíbrio dos lados do sistema vestibular: quanto 
mais treinado, maior o círculo; quanto maior o déficit, 
menor o círculo; 
→ Toda vez que temo um estimulo ambiental para 
movimentação os dois reflexos vão estar associados. 
Há uma adaptação cultural a aquilo que chama 
atenção, o estímulo ambiental conta muito. A fixação 
se da pelo reflexo vestíbulo ocular, e o equilíbrio pelo 
reflexo vestíbulo espinhal. 
Estratégias para a manutenção do controle postural: 
a) Estratégia do tornozelo: ativo frente a pequenas 
amplitudes de abalo; 
b) Estratégia do quadril: amplitude do abalo 
aumentada; 
c) Estratégia do Passo: quando o componente 
biomecânico do tornozelo e quadril não foram 
suficientes, chega uma hora que o abalo é tão grande. 
O que permite a manutenção do equilíbrio frente a 
abalos é a manutenção da projeção do centro de 
gravidade dentro da base de sustentação. Se tiver 
uma base de sustentação maior no sentido látero-
lateral vamos ter maior estabilidade nesse sentido. 
Analisando o eixo articular do tornozelo, temos uma 
base de sustentação maior para frente do que para 
trás. Enquanto a projeção do centro de gravidade ta 
dentro da base se sustentação, ele consegue se 
manter equilibrado; quando existe um deslocamento 
maior da bases de sustentação, ele é obrigado a 
mudar a base de sustentação, e por isso a existência 
do passo. 
d) Estratégia Suspensória: quando o movimento do 
solo se movimenta de forma abrupta em relação a 
nós. Ex: ônibus e uma freada brusca: abaixa o centro 
de gravidade e aumenta a base de apoio. 
Avaliação e começo do tratamento 
Anamnese: tem tontura? Se sim, é pra frente ou pra 
trás? De um lado ou pro outro? TENTAR ENTENDER A 
TONTURA DO PACIENTE. Vertigem? 
Tontura é uma sensação de desequilíbrio, 
desestabilidade corporal. 
Vertigem é uma tontura rotatória, sensação de que o 
ambiente ou a pessoa está rodando. 
Instabilidade corporal verdadeira, não só a sensação, 
mas instabilidade corporal; 
Sintomas associados ao equilíbrio: desequilíbrio, 
quedas, náuseas, vômitos, sudorese e taquicardíaca. 
Nistagmo é um movimento compensatório dos olhos, 
é sucessão periódica e rítmica de batimentos oculares 
(como se fosse um tremor), podendo ser pra ambos 
os lados ou linear. É algo espontâneo. Acontece 
quando tem desequilíbrio do reflexo de fixação ocular: 
o lado patológico, tem um impulso que leva pro nervo 
óculomotor que provoca o esse tipo de desvio. 
 Componente Lenta: labirinto ósseo e vestibular; 
medido pela velocidade ampolar. Visto em exames mt 
específicos, na clínica n usamos muito, é mais 
importante ver em qual lado ocorre e o que aumenta 
e diminui; 
 
Componente Rápida: formação reticular do tronco 
encefálico, nos mostra a direção do nistagmo. 
Nistagmo posicional: posturas especificas da cabeça 
melhoram ou pioram o nistagmo, e 
consequentemente a vertigem. O nistagmo tem 
associação sensação de rotação pq tem alteração do 
reflexo vestibulocular; 
Nistagmo fisiológico: criar uma situação em que o 
nistagmo vai acontecer; ex: rodando a pessoa no 
lugar; 
Nistagmo Patológico: acontece de forma espontânea 
e ou causado por alguns estímulos que, normalmente 
não causariam alterações. 
De olhos fechados a maior parte das pessoas tem 
nistagmo normalmente, e que geralmente ele vai ser 
cessado depois de um minuto. Se ultrapassa esse um 
minuto, o nistagmo já se torna patológico e deve ser 
investigado pq pode ser um série de coisas. 
A componente rápida do nistagmo, está relacionado a 
orelha saudável, normalmente o desvio do olhar na 
sua direção aumenta a frequência e velocidade 
enquanto que o olhar na direção oposta causa o efeito 
inverso → só acontece NO NISTAGMO EM LESÃO DO 
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO (prova)...não está 
relacionado com doenças progressivas e nem de 
grande gravidade. 
LESÃO QUANDO NO SNC: se o nistagmo é pra direita, 
e desviou o olhar pro mesmo lado e não alterou a 
velocidade, MAS quando desvia pro lado esquerdo, o 
nistagmo começa a acontecer pro lado esquerdo → 
pode estar relacionado com tumores, má formações 
dos nervos; doenças progressivas (ataxia 
espinocerebelar) é um grande perigo. 
*Curiosidade: tem possibilidade de apresentar o 
nistagmo de forma constante. Ataxia Espinocerebelar 
é progressiva, começa jovem nas pessoas. É uma 
degeneração do cerebelo que leva a ataxia, tem 
problema motor, coordenação, equilíbrio e pode 
evoluir pro nistagmo tb. 
O nistagmo pode ser espontâneo e de forma direta, 
ou pode tb aparecer somente quando é provocado. 
Em situações que ele é provocado, é por meio de 
testes específicos, e geralmente pessoas saudáveis 
não vão apresenta-lo, mesmo tendo estímulo. 
Nistagmo posicional: proveniente de posições 
específicas da cabeça está relacionado com alterações 
dos canais semicirculares. Quando eu coloco a cabeça 
na posição que excita o canal, eu passo a ter o 
nistagmo presente. Associado a lesão dos órgãos 
otolíticos tb. 
É verificado por manobras de posicionamento. 
Avaliação → testes dinâmicos e estáticos (aula prática) 
As principais doenças: 
Síndrome de Meniere: 
O paciente tem zumbido contínuo (parece um 
ventilado quebrado) pode causar perda auditiva e 
vertigem; 
Está relacionado com a hidropisia endolinfática: 
aumento da pressãoda endolinfa. – Sintomas: 
apresenta episódios espontâneos de recorrentes de 
vertigem, com duração mínima de 20 minutos, 
náuseas ânsia ou vômito, perda de consciência, 
nistagmo horizonto-rotatório, perda de audição, 
plenitude aural de zumbido (sensação de 
entupimento no ouvido quando viajamos). 
Acontece por um desequilíbrio na quantidade de 
endolinfa dentro do aparelho vestibular. 
Cinetose 
Enjoo em condições de movimento. Dificuldade que 
se tem de equilibrar o aparelho vestibular em uma 
fonte de movimento externo ao corpo. 
Tratamento: normalmente é preventivo pq no 
momento da crise n tem mt o que fazer; redução de 
cafeína, alimentos gordurosos, arejar o ambiente o 
máximo possível; colocar as mãos em algum lugar; 
Sentar virado pra trás em relação ao movimentos → 
JAMAIS; 
Reabilitação vestibular ajuda muito, tem efeitos 
interessantes sobre isso. 
Vertigem Posição Parxística Benigna 
Presença de um ou mais canais semicirculares 
excitados de forma inadequada, é a forma mais 
comum de vertigem. O movimento da endolinfa 
dentro dos canais semicirculares que informa a 
sensação do movimento (no órgão otolitico quem 
informa sobre o é o otólito). O otólito caiu no canal 
semicircular, está associado a anomalias do aparelho 
muito ruins. Pacientes que tem vertigem giratórias em 
decorrência de posições especificas. 
Causas: trauma na cabeça (otólitos podem sair da 
camada gelatinosa e ir em direção aos canais 
semicirculares). Na maioria dos casos (80%), o 
problema acontece nos canal semicircular posterior, 
está associada a força da gravidade, facilita com que o 
órgão otolítico pra lá – técnicas específicas os tiram de 
l-a. 15% do casos canal horizontal, e 5% ao anterior 
(batidas de cabeça). 
Há 2 formas de VPPB: 
Canalitiase: otólito solto no canal semicircular, tem 
duração de 1 min. 
Cupololitiase: otólito preso na cúpula. O nistagmo 
tende a demorar longos períodos pra passar (2 a 3 
min).