Tumores de bexiga - Câncer de Bexiga

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TUMORES DE BEXIGA 
INTRODUÇÃO 
− Tumor de bexiga é uma neoplasia maligna e corresponde ao tumor com 
MAIOR TAXA DE RECORRÊNCIA 
− É a neoplasia mais comum que afeta o trato urinário 
− Tipos histológicos: 
• Carcinoma urotelial (células transicionais) – corresponde a 
MAIS DE 90% DOS CASOS 
• CEC 
• Adenocarcinoma 
• Sarcoma 
• Neuroendócrino 
FATORES DE RISCO 
− Agentes carcinogênicos podem atuar de diversas formas no DNA da 
célula urotelial, causando alterações genéticas, descontrole nos 
mecanismos de proliferação celular e apoptose, todos relacionados ao 
surgimento do processo neoplásico. 
− Tabagismo: aumenta 6x 
• Dentre os agentes estudados, com certeza tabagismo é o mais 
importante e o que apresenta maior relação com aparecimento 
de câncer de bexiga 
− 
− Pacientes com Idade > 50 anos: correspondem a 80% dos cânceres de 
bexiga 
− Sexo masculino: aumenta 3x 
− Exposição a aminas aromáticas através de trabalho em industrias 
− Malformações vesicais 
− Indivíduos com infecções recorrentes ou crônicas da bexiga e aqueles 
que têm uma fonte contínua de inflamação da bexiga (por exemplo, 
cateteres de demora prolongada em situações de lesão medular, 
cálculo da bexiga, gonorréia, bexiga neurogênica, espinha bífida) têm 
maior risco de câncer de bexiga em comparação com a população em 
geral 
QUADRO CLÍNICO 
− Hematúria macroscopia assintomática 
− Sintomas irritativos urinários em ~30% dos pacientes 
• Disúria 
• Urgência 
• Polaciúria 
− Doença avançada: dor 
óssea, edema de MMII, 
obstrução urinaria – IRA 
− O diagnostico é geralmente 
atrasado, devido a 
semelhança desses 
sintomas com outras 
doenças benignas, como 
cistite, prostatite, litíase...) 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
− No diagnostico faz-se uma avaliação 
urológica completa de todo o trato 
urinário 
LABORATORIAL 
− Urina tipo 1 
− Urocultura 
− Citologia urinária 
IMAGEM 
− USG – não avalia muito bem os 
ureteres, mas pode fazer o diagnostico em 
alguns casos 
− Urotomografia – padrão ouro 
− RNM 
− Citoscopia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTADIAMENTO 
− O estadiamento é fundamental para determinar características do tumor, como extensão, invasão, grau histológico, e ainda 
ajuda a orientar o tratamento 
− Pacientes com tumor de bexiga não muscular (Ta, T1 e Tis) realizam o estadiamento por mieo da ressecção transuretral do 
tumor da bexiga (RTU) e de biópsia da bexiga 
− Pacientes com tumor de bexiga com invasão muscular (T2 em diante) realizam o estadiamento por meio de: 
• 
− Estadiamento histopatológico é determinado pela profundidade de invasão tumoral da parede vesical e dependerá da 
ressecção transuretral (RTU) do tumor, por via endoscópica, para seu diagnóstico correto. Além disso, a biópsia também 
indica se o tumor é de alto ou baixo grau 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO E PATOLOGIA DO TUMOR DE BEXIGA 
 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
− Os principais fatores relacionados com o prognóstico do tumor de bexiga são: 
I. Grau histológico. 
II. Estadiamento. 
III. Carcinoma in situ (CIS). 
IV. Multifocalidade (mais de três lesões). 
V. Tamanho de lesões (>3 cm). 
VI. Aspecto endoscópico da lesão tumoral (séssil ou sólido é pior). 
VII. Tempo de recidiva após tratamento (menos de um ano, pior prognóstico). 
VIII. Outros fatores menos importantes: invasão linfovascular, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais, 
perfuração vesical durante RTU e invasão prostática. 
TRATAMENTO 
TIPOS DE TRATAMENTO DISPONÍVEIS 
TRATAMENTO RESSECÇÃO TRANSURETRAL (RTU) DE BEXIGA 
− A RTU é o procedimento inicial de escolha para diagnóstico e tratamento das lesões tumorais que não invadiram a camada 
muscular, sendo indicada para todos os casos de tumores ou de lesões vesicais suspeitas. 
− Alguns pacientes com tumores de baixo grau podem precisar de 2 ou mais ressecções para remover toda a papila visível 
CISTECTOMIA 
− Cistectomia radical é o tratamento mais eficiente para tumor invasivo de bexiga. 
− Muito indicada, entre outros, para pacientes de alto risco após segunda falha no tratamento intravesical, sempre 
considerando taxas de morbi-mortalidades relacionadas à cirurgia. Também é indicada para tumores T2 acima. 
− A cistectomia tem taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1 a 4%) nos melhores centros de tratamentos, que não são 
desprezíveis e deverão ser levadas em conta ao decidir o tratamento com cistectomia, pois ela impacta diretamente a 
qualidade de vida do paciente 
− Por isso, tem vários critérios que são avaliados no paciente antes de submeter ele a uma cistectomia 
 
TERAPIA MEDICAMENTOSA INTRAVESICAL 
− Pode ser usada como coadjuvante no tratamento, 
principalmente após RTU, com o objetivo de destruir 
células tumorais restantes 
− Ela pode diminuir o risco de recorrência, de 
progressão para doença invasiva e diminuir a 
necessidade potencial de cistectomia 
− É recomendada para pacientes com doença de 
média e alto risco 
− Esse tipo de terapia é local, haja vista que o fármaco 
antineoplásico é administrado diretamente na 
bexiga e, assim, tem baixa absorção sistêmica 
− Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas, vários 
agentes de uso intravesical foram utilizados e hoje 
fazem parte do arsenal terapêutico para o 
carcinoma urotelial de bexiga. 
• Esses medicamentos podem ser divididos em 
quimioterápicos e imunoterápicos. 
✓ Dentre o grupo de quimioterápicos, os principais são mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. 
✓ Na imunoterapia intravesical com BCG, usa-se uma forma viva atenuada de Mycobavterium bovis, para pacientes 
de intermediário ou alto risco 
 
PACIENTES COM DOENÇA SEM INVASÃO MUSCULAR (TA, T1 E TIS) 
− Antes de determinar o tratamento, deve-se fazer a estratificação de risco, com base no grau do tumor, invasão, tamanho, 
recorrência e multifocalidade 
• Baixo risco - Tumor primário Ta solitário e de baixo grau, <3cm de diâmetro, sem carcinoma in situ (CIS) 
✓ Tratamento: Tratados apenas com RTU e uma dose única de quimioterapia intravesical perioperatória. 
Acompanhados com citologia urinária e USG 
• Risco intermediário - Todos os tumores que não atendem aos critérios de baixo ou alto risco 
• Alto risco - Qualquer um dos seguintes: CIS, doença de alto grau ou lesão em T1, lesões múltiplas, lesões grandes 
(>3cm) e Ta de baixo grau. 
✓ Tratamento: Risco intermediário e alto recomenda-se terapia intravesical para diminuir o risco de recorrência 
ou progressão para doença invasiva muscular e a necessidade potencial de cistectomia. Usa-se a BCG intravesical 
✓ Tratamento: Pacientes com câncer de bexiga invasor não muscular de alto risco devem ser submetidos a uma 
cistoscopia repetida e podem exigir a re-ressecção de áreas de câncer urotelial de alto grau antes do início da 
terapia intravesical. A cistoscopia repetida é importante, tanto para eliminar qualquer doença residual visível 
quanto para eliminar o risco de subestimação 
− Manejo conservador: 
• Permite preservação de uma bexiga funcional com base na retirada do tumor por RTU e combinação com terapias 
adjuvantes. Essa estratégia conservadora deve levar em conta o risco de recorrência ou progressão do tumor 
PACIENTES COM TUMOR COM INVASÃO MUSCULAR (T2 
ACIMA) 
− A cistectomia radical, com seu desvio urinário associado, é o 
tratamento preferido para o câncer de bexiga invasivo muscular 
− O uso de quimioterapia neoadjuvante (cisplatina) anterior a 
cistectomia ajuda na sobrevida do paciente 
− As abordagens de modalidade combinada que incorporam a ressecção 
transuretral máxima do tumor da bexiga (TURBT), radioterapia e 
quimioterapia concomitante são uma opção para pacientes com câncer 
de bexiga urotelial invasivo muscular que não são candidatos à 
cistectomia radical e para aqueles que desejam preservar sua bexiga 
nativa 
DOENÇA METASTÁTICA 
− Geralmente usa-se quimioterapia com cisplatina + imunoterapia com 
inibidores de ponto de verificação (PD-1 e PD-L1) 
 
VIGILÂNCIA 
− É fundamental manter avigilância do paciente após procedimentos de remoção do tumor e uso de terapias adjuvantes ou 
quimioterapia, haja vista o alto índice de recorrência do tumor de bexiga 
− A vigilância subsequente deve incluir um programa cuidadoso de cistoscopia e citologia da urina, com início três meses após 
o tratamento inicial. 
− Pacientes com doença de baixo risco podem ser pesquisados anualmente se a cistoscopia inicial de três meses for negativa. 
− Pacientes com doenças de risco intermediário ou alto são geralmente pesquisados a cada três meses por dois anos, depois 
a cada seis meses por três anos e depois anualmente. 
− O período de vigilância pode ser individualizado, de acordo com as características do tumor, tratamento e do paciente 
 
 
Referências: 
• Livro: urologia fundamental + Resumos do sanarflix