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Aneurisma de aorta abdominal - resumo

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
DEFINIÇÃO 
− Os aneurismas são caracterizados como doenças arteriais nas quais há um aumento de pelo menos 50% do 
diâmetro arterial normal, no que tange à aorta (pode ocorrer em qualquer parte) 
− Eles podem ser classificados em: 
o Fusiformes: tem uma dilatação circunferencial e delgada 
o Saculares: tem uma dilatação apenas em um lado da parede e apresentam maiores chances de 
ruptura 
o Verdadeiros: são aqueles aneurismas que envolvem as três camadas histológicas do vaso 
o Falsos: não envolvem as 3 camadas do vaso – chamados também de psudoaneurismas – eles 
possuem uma coleção de sangue na camada adventícia 
 
− Também podem ser classificados de acordo com sua localização em relação as artérias renais: 
o Suprarrenais: se desenvolvem acima e abaixo dos vasos renais simultaneamente 
o Pararrenais: se desenvolvem englobando a emergência das artérias renais 
o Justarrenais: se desenvolvem abaixo da emergência dessas arteriais 
o Infrarrenal: se desenvolve em um pequeno segmento isolado abaixo da eminência das arteriais 
renais, sendo os mais fáceis de tratar por via endovascular 
 
 
 
 
 
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− Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) têm importância especial por se tratarem daqueles mais frequentes em 
nossa prática clínica. 
EPIDEMIOLOGIA 
− Os AAA ficam mais frequentes à medida em que a idade avança. Abaixo dos 50 anos são muito raros. 
− Incidência dos AAA: 3-10% na população geral 
− AAA são de 4 a 6 vezes mais frequentes no homem em relação às mulheres. Quando mulheres tem aneurismas, 
geralmente eles tendem a ter maior risco de ruptura e apresentam desfecho pior após reparo. Muito disso é devido 
a maior incidência de anormalidades na anatomia vascular nas mulheres. Por isso mulheres tem indicação de 
tratamento do aneurisma com 4,5-5,0cm de diâmetro. No homem é só após 5,5cm 
− O fumo é apontado por grande número de autores como um importante fator de risco. Não só o ato de fumar, mas 
a intensidade desse hábito tem uma clara relação com os AAA. Quanto mais prolongado for esse hábito e maior 
o número de cigarros que são consumidos, mais intensa será a relação entre o fumo e os AAA. 
ETIOLOGIA 
− A etiopatogenia dos AAA é extremamente complexa e certamente multifatorial. 
− Os AAA podem ser traumáticos, infecciosos, degenerativos ou genéticos. Alguns aneurismas que não se encaixam 
nessas definições podem ser oriundos de infecções (aneurismas micóticos), quadros inflamatórios, autoimunes ou 
decorrentes de doenças do tecido conjuntivo 
GENÉTICA 
• As causas genéticas são multifatoriais e tem maior prevalência em homens, tanto branco como asiáricos e 
menor prevalência em menor. A história familiar influencia muito, principalmente quando o aneurisma ocorre 
em parente de primeiro grau 
• Doenças genéticas que influenciam no colágeno colaboram para maior incidência de aneurismas, como na 
Sindrome de Marfan e doença vascular de Ehler-Danios 
DEGRADAÇÃO PROTEOLÍTICA DO TECIDO CONJUNTIVO DA PAREDE AÓRTICA: 
• A formação do AAA se origina de um remodelamento da matriz extracelular com quebra dos componentes 
estruturais da parede do vaso. 
• Estudos tanto experimentais como no homem sugerem que proteases, especialmente as metaloproteinases 
(MMPs), contribuem de forma importante para esse desarranjo parietal, favorecendo, de forma especial, a 
degradação das fibras elásticas e colágenas. 
• As MMPs são inibidas por um inibidor tecidual das metaloproteinases (TIMP) que controla a sua atividade. 
A redução do TIMP foi demonstrada em vários estudos na matriz extracelular da parede dos AAA. 
• Trabalhos sugerem que a maior atividade das MMPs está presente onde a degradação das lâminas 
elásticas ocorre, provavelmente, como resultado da redução da presença do TIMP. 
• A relação entre as MMPs e seus inibidores teciduais (TIMPs) determina a composição da matriz extracelular. 
INFLAMAÇÃO 
• Um dos mecanismos para a formação de aneurismas consiste em fatores genéticos e imunológicos, os 
quais propiciam o desencadeamento de um processo inflamatório na região do vaso aórtico, o qual sofrerá 
um processo degenerativo de suas fibras elásticas, o que diminuirá a sua complascência e permitira que 
ocorra a dilatação 
• O AAA apresenta um processo inflamatório caracterizado por degradação localizada de tecido conjuntivo e 
apoptose das células musculares lisas, levando à dilatação da aorta. 
• Alguns trabalhos demonstram, tanto de forma experimental como nos humanos, que o estresse oxidativo 
ocorre de forma significativa na parede dos AAA durante o processo inflamatório. 
• Miller et al.44 demonstraram que o aumento do estresse oxidativo na parede do AAA promove uma 
remodelação extracelular da parede do vaso e apoptose das células musculares lisas. 
• Jagadesham et al.55 encontraram evidências para proporem que a inflamação crônica encontrada nos AAA 
é a resposta autoimune desregulada contra componentes autógenos da parede aórtica que persiste de 
forma não apropriada. 
 
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• Essa inflamação desregulada pode levar ao aneurisma 
LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL NA AORTA ABDOMINAL 
• É curioso notar que a localização dos aneurismas na aorta abdominal, como já vimos, é bem mais frequente 
quando comparada a outros segmentos da aorta e muito mais quando comparado aos aneurismas 
periféricos. 
• Uma primeira razão seria a alteração hemodinâmica que ocorre neste território, em razão da resistência 
periférica, o que não acontece em outros segmentos da aorta. 
• A aorta abdominal infrarrenal sofre maior força de arrasto parietal (wall shear stress) e redução de fluxo 
durante os períodos de repouso. 
• Fatores biomecânicos, relacionados principalmente à hemodinâmica do sangue, são responsáveis por 
continuar o processo de estresse da parede da aorta, aumentando a lesão intramural, fazendo com que o 
aneurisma continue a aumentar o seu tamanho. 
 
 
 
− Pode-se tentar deduzir o risco de ruptura a partir do diâmetro axial máximo do aneurisma da aorta do paciente. 
Isso é apresentado na tabela abaixo: 
 
 
 
 
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− Existe uma tabela que mede o tamanho do diâmetro normal da artéria aorta em homens e mulheres. A partir dos 
seus dados, se pode estimar o quão aumentado está o diâmetro da aorta 
 
− Por isso também é importante pensar na velocidade de crescimento do aneurisma. Isso porque é um consenso 
que aneurismas que crescem 5mm em 1 ano ou 1cm em um ano possuem indicação de tratamento cirúrgico, 
qualquer que sejam seus diâmetros 
QUADRO CLÍNICO 
− Em geral, os portadores de AAA são assintomáticos, sendo que o diagnostico é incidental, por meio de exames 
de imagens rotineiros ou por outra causa não relacionada à doença aneurismática em si 
− Em pacientes magros com dilatação expressiva, pode haver presença de uma massa pulsátil no abdome 
durante o exame físico, em região supraumbilical e na linha mediana, podendo variar de acordo com a tortuosidade 
do vaso 
− A tríade clássica de dor abdominal, dor lombar e massa abdominal pulsátil pode não estar presente. 
− 
− Pode haver leve sintomatologia, como: 
o Desconforto abdominal 
o Sintomas de compressão de órgãos adjacentes ao aneurisma (como ureteres) 
o Saciedade 
o Vômitos 
o Sintomas urinários 
o Trombose de veia cava (decorrente da compressão extrínseca do vaso pelo aneurisma, alterando 
o fluxo venoso) 
− Os pacientes jovens costumam ser sintomáticos, e os idosos assintomáticos 
− Os AAA geralmente são diagnósticos 
PRESENÇA DE TROMBOS 
− A irregularidade na parede do aneurisma leva a turbilhamento do sangue na região e formação de trombos no 
aneurisma, causando isquemia distal, com ênfase em extremidades. 
o Pode haver necrose de dedos do pé ou partes maiores, a depender do calibre do vaso afetado pelo 
trombo 
RUPTURA DO ANEURISMA: 
− Quando o aneurisma se rompe, há uma tríade clássica: 
o DOR SÚBITA dorsal e ABDOMINAL, que decorre do estimulo doloroso gerado pela ruptura