Aneurisma de aorta abdominal - resumo

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 
DEFINIÇÃO 
− Os aneurismas são caracterizados como doenças arteriais nas quais há um aumento de pelo menos 50% do 
diâmetro arterial normal, no que tange à aorta (pode ocorrer em qualquer parte) 
− Eles podem ser classificados em: 
o Fusiformes: tem uma dilatação circunferencial e delgada 
o Saculares: tem uma dilatação apenas em um lado da parede e apresentam maiores chances de 
ruptura 
o Verdadeiros: são aqueles aneurismas que envolvem as três camadas histológicas do vaso 
o Falsos: não envolvem as 3 camadas do vaso – chamados também de psudoaneurismas – eles 
possuem uma coleção de sangue na camada adventícia 
 
− Também podem ser classificados de acordo com sua localização em relação as artérias renais: 
o Suprarrenais: se desenvolvem acima e abaixo dos vasos renais simultaneamente 
o Pararrenais: se desenvolvem englobando a emergência das artérias renais 
o Justarrenais: se desenvolvem abaixo da emergência dessas arteriais 
o Infrarrenal: se desenvolve em um pequeno segmento isolado abaixo da eminência das arteriais 
renais, sendo os mais fáceis de tratar por via endovascular 
 
 
 
 
 
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− Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) têm importância especial por se tratarem daqueles mais frequentes em 
nossa prática clínica. 
EPIDEMIOLOGIA 
− Os AAA ficam mais frequentes à medida em que a idade avança. Abaixo dos 50 anos são muito raros. 
− Incidência dos AAA: 3-10% na população geral 
− AAA são de 4 a 6 vezes mais frequentes no homem em relação às mulheres. Quando mulheres tem aneurismas, 
geralmente eles tendem a ter maior risco de ruptura e apresentam desfecho pior após reparo. Muito disso é devido 
a maior incidência de anormalidades na anatomia vascular nas mulheres. Por isso mulheres tem indicação de 
tratamento do aneurisma com 4,5-5,0cm de diâmetro. No homem é só após 5,5cm 
− O fumo é apontado por grande número de autores como um importante fator de risco. Não só o ato de fumar, mas 
a intensidade desse hábito tem uma clara relação com os AAA. Quanto mais prolongado for esse hábito e maior 
o número de cigarros que são consumidos, mais intensa será a relação entre o fumo e os AAA. 
ETIOLOGIA 
− A etiopatogenia dos AAA é extremamente complexa e certamente multifatorial. 
− Os AAA podem ser traumáticos, infecciosos, degenerativos ou genéticos. Alguns aneurismas que não se encaixam 
nessas definições podem ser oriundos de infecções (aneurismas micóticos), quadros inflamatórios, autoimunes ou 
decorrentes de doenças do tecido conjuntivo 
GENÉTICA 
• As causas genéticas são multifatoriais e tem maior prevalência em homens, tanto branco como asiáricos e 
menor prevalência em menor. A história familiar influencia muito, principalmente quando o aneurisma ocorre 
em parente de primeiro grau 
• Doenças genéticas que influenciam no colágeno colaboram para maior incidência de aneurismas, como na 
Sindrome de Marfan e doença vascular de Ehler-Danios 
DEGRADAÇÃO PROTEOLÍTICA DO TECIDO CONJUNTIVO DA PAREDE AÓRTICA: 
• A formação do AAA se origina de um remodelamento da matriz extracelular com quebra dos componentes 
estruturais da parede do vaso. 
• Estudos tanto experimentais como no homem sugerem que proteases, especialmente as metaloproteinases 
(MMPs), contribuem de forma importante para esse desarranjo parietal, favorecendo, de forma especial, a 
degradação das fibras elásticas e colágenas. 
• As MMPs são inibidas por um inibidor tecidual das metaloproteinases (TIMP) que controla a sua atividade. 
A redução do TIMP foi demonstrada em vários estudos na matriz extracelular da parede dos AAA. 
• Trabalhos sugerem que a maior atividade das MMPs está presente onde a degradação das lâminas 
elásticas ocorre, provavelmente, como resultado da redução da presença do TIMP. 
• A relação entre as MMPs e seus inibidores teciduais (TIMPs) determina a composição da matriz extracelular. 
INFLAMAÇÃO 
• Um dos mecanismos para a formação de aneurismas consiste em fatores genéticos e imunológicos, os 
quais propiciam o desencadeamento de um processo inflamatório na região do vaso aórtico, o qual sofrerá 
um processo degenerativo de suas fibras elásticas, o que diminuirá a sua complascência e permitira que 
ocorra a dilatação 
• O AAA apresenta um processo inflamatório caracterizado por degradação localizada de tecido conjuntivo e 
apoptose das células musculares lisas, levando à dilatação da aorta. 
• Alguns trabalhos demonstram, tanto de forma experimental como nos humanos, que o estresse oxidativo 
ocorre de forma significativa na parede dos AAA durante o processo inflamatório. 
• Miller et al.44 demonstraram que o aumento do estresse oxidativo na parede do AAA promove uma 
remodelação extracelular da parede do vaso e apoptose das células musculares lisas. 
• Jagadesham et al.55 encontraram evidências para proporem que a inflamação crônica encontrada nos AAA 
é a resposta autoimune desregulada contra componentes autógenos da parede aórtica que persiste de 
forma não apropriada. 
 
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• Essa inflamação desregulada pode levar ao aneurisma 
LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL NA AORTA ABDOMINAL 
• É curioso notar que a localização dos aneurismas na aorta abdominal, como já vimos, é bem mais frequente 
quando comparada a outros segmentos da aorta e muito mais quando comparado aos aneurismas 
periféricos. 
• Uma primeira razão seria a alteração hemodinâmica que ocorre neste território, em razão da resistência 
periférica, o que não acontece em outros segmentos da aorta. 
• A aorta abdominal infrarrenal sofre maior força de arrasto parietal (wall shear stress) e redução de fluxo 
durante os períodos de repouso. 
• Fatores biomecânicos, relacionados principalmente à hemodinâmica do sangue, são responsáveis por 
continuar o processo de estresse da parede da aorta, aumentando a lesão intramural, fazendo com que o 
aneurisma continue a aumentar o seu tamanho. 
 
 
 
− Pode-se tentar deduzir o risco de ruptura a partir do diâmetro axial máximo do aneurisma da aorta do paciente. 
Isso é apresentado na tabela abaixo: 
 
 
 
 
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− Existe uma tabela que mede o tamanho do diâmetro normal da artéria aorta em homens e mulheres. A partir dos 
seus dados, se pode estimar o quão aumentado está o diâmetro da aorta 
 
− Por isso também é importante pensar na velocidade de crescimento do aneurisma. Isso porque é um consenso 
que aneurismas que crescem 5mm em 1 ano ou 1cm em um ano possuem indicação de tratamento cirúrgico, 
qualquer que sejam seus diâmetros 
QUADRO CLÍNICO 
− Em geral, os portadores de AAA são assintomáticos, sendo que o diagnostico é incidental, por meio de exames 
de imagens rotineiros ou por outra causa não relacionada à doença aneurismática em si 
− Em pacientes magros com dilatação expressiva, pode haver presença de uma massa pulsátil no abdome 
durante o exame físico, em região supraumbilical e na linha mediana, podendo variar de acordo com a tortuosidade 
do vaso 
− A tríade clássica de dor abdominal, dor lombar e massa abdominal pulsátil pode não estar presente. 
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− Pode haver leve sintomatologia, como: 
o Desconforto abdominal 
o Sintomas de compressão de órgãos adjacentes ao aneurisma (como ureteres) 
o Saciedade 
o Vômitos 
o Sintomas urinários 
o Trombose de veia cava (decorrente da compressão extrínseca do vaso pelo aneurisma, alterando 
o fluxo venoso) 
− Os pacientes jovens costumam ser sintomáticos, e os idosos assintomáticos 
− Os AAA geralmente são diagnósticos 
PRESENÇA DE TROMBOS 
− A irregularidade na parede do aneurisma leva a turbilhamento do sangue na região e formação de trombos no 
aneurisma, causando isquemia distal, com ênfase em extremidades. 
o Pode haver necrose de dedos do pé ou partes maiores, a depender do calibre do vaso afetado pelo 
trombo 
RUPTURA DO ANEURISMA: 
− Quando o aneurisma se rompe, há uma tríade clássica: 
o DOR SÚBITA dorsal e ABDOMINAL, que decorre do estimulo doloroso gerado pela rupturaarterial 
e pelo sangue em contato com a cavidade peritoneal, podendo ser irradiada para região inguinal 
o HIPOTENSÃO, devido ao extravasamento de sangue para o peritônio, de modo a gerar um debito 
cardíaco menor, podendo culminar no choque cardiogênico, o qual pode se apresentar por meio de 
sinais relativos à síncope 
 
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o Com o hemoperitônio instalado, também é possível identificar uma MASSA PALPÁVEL 
PULSÁTIL, que pode curar com alterações de pulsos nos membros inferiores, dado o acometimento 
da rede arterial que irriga a região 
− Nem todos os pacientes tem essa tríade 
− Alguns fatores podem impedir a apresentação dessa tríade clássica, como a: 
o Contenção da hemorragia maciça, dado que o coágulo que se forma no local da rotura, aliado à 
hipotensão gerada pela perda de sangue, propicia um ambiente com vasoconstrição e com a 
cascata de coagulação ativa para conter o processo hemorrágico 
o Um dos sinais indicativos da rotura de aneurisma é o sinal de Grey-Turner, que são as equimoses 
na região dorsal e de flanco 
− A rotura de um aneurisma geralmente é um evento catastrófico. Quando se rompe, geralmente há 2 caminhos 
possíveis: 
o Ou esse aneurisma não tem a sua hemorragia maciça bloqueada no retroperitônio, de modo que o 
paciente morre em alguns instantes 
o Ou a hemorragia é contida, dando uma janela temporal para o paciente chegar na emergência e 
ser tratado 
− Deve-se sempre indicar a cirurgia de emergência com expansão volêmica para recuperar o estado do paciente 
doente 
− Existe uma rara complicação do AAA que consiste na fístula entre a artéria aorta e a veia cava inferior. Obviamente, 
a ocorrência dessa complicação altera drasticamente toda a hemodinâmica do paciente, consistindo em um 
processo de difícil reparo cirúrgico, dada a importância dos vasos envolvidos, bem como pela natureza da lesão 
vascular gerada. 
− Quando há ruptura do aneurisma, em 20% dos casos há hemorragia na parede anterior, jorrando sangue para o 
peritoneo livre, sendo a perda sanguínea maior e mais grave 
− Em 80% dos casos, há ruptura na parede posterolateral do aneurisma, possibilitando um certo tamponamento da 
hemorragia através de mecanismos de coagulação + resistência dos tecidos adjacentes, contendo a hemorragia. 
Essa conteção pode cronificar, durando até mais de 1 mês, fazendo com que esse tipo de aneurisma roto seja 
mais difícil de diagnosticar. 
− Assim, sempre que um paciente, principalmente idoso, apresentar dor lombar ou no flanco, ou neuropatia femoral 
ou anemia moderada, deve-se pedir um USG e adicionar AAA como diagnostico diferencial 
− A hemorragia pode-se dar, também, para o tubo digestório, em geral o duodeno, originando hemorragia grave ou, 
ao contrário, produzir de início discreto sangramento, antes da ocorrência da grande hemorragia digestiva. 
− A ruptura pode ocorrer, também, para uma veia, em geral a cava, ilíaca ou, raramente, renal esquerda. A ruptura 
para uma grande veia pode levar a descompensação cardíaca, edema de membros inferiores e aparecimento do 
sopro contínuo com reforço sistólico sobre a região da fístula. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
− Exame físico → palpação do aneurisma 
o A palpação deve ser feita com o paciente deitado, bem relaxado e com os joelhos fletidos. As duas 
mãos são espalmadas de um lado e do outro da linha mediana do abdome e pressionadas em 
direção à coluna, buscando sentir a pulsação aórtica. Os dedos indicadores procuram, então, 
identificar o limite da pulsação de um lado e de outro da aorta, o que nos permite avaliar seu 
diâmetro. 
o No paciente magro e, especialmente, se o aneurisma é grande, a palpação é facilitada. 
− Sinais clínicos que podem ser encontrados- cullen/ debakey/grey turner. 
− O sinal de Debakey: positivo quando, à palpação constata-se que a dilatação atinge o nível do gradeado costal 
(comprometimento dos ramos viscerais). se por compressão dos ureteres; ou trombose venosa por compressão 
das veias cava e ilíacas. 
 
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− 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
RADIOGRAFIA DO ABDOME 
− Uma simples radiografia de abdome pode surpreender um AAA e, quanto maior a calcificação de suas paredes, 
mais nítida será a imagem do aneurisma. Com relação ao AAA, esse exame serviria apenas para apontar ou 
confirmar sua presença. 
 
USG 
− Quando o AAA é suspeitado pelo exame clínico ou a sua presença é detectada por radiografia de abdome, o 
primeiro exame a ser realizado deve ser a ultrassonografia (US) ou o eco-Doppler (ED). 
− É bom para fazer diagnostico e acompanhar os pacientes que ainda não possuem indicação cirúrgica 
− Mostra os reais diâmetros do aneurisma e os coágulos/trombos na sua parede 
− A USG não é mais adequada para o planejamento cirúrgico e nem para casos de rotura, uma vez que ele não 
consegue enxergar toda a parede aórtica, principalmente a parte posterior 
− Uso limitado devido ao biotipo do paciente e a presença de gases intestinais 
− É um excelente método de triagem, pois evita complicações 
− Conforme o resultado, avançaremos ou não para métodos mais sofisticados 
− Quando o aneurisma é pequeno, pode não haver necessidade de outros exames adicionais 
 
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o 
 
ANGIOTOMOGRAFIA 
− Consiste no exame que mais proporciona riqueza de detalhes e que possui a melhor relação custo-benefício-
tempo, sendo o exame de escolha diante da necessidade de intervenção, para que se possa planejar a cirurgia 
− Esse exame usa radiação ionizante e contraste iodado, sendo mais cara e menos acessível com relação à US. 
− Nesse exame: 
• Pode-se medir o diâmetro do vaso aneurismático com exatidão 
• Pode-se identificar a presença de trombos, calcificações e doenças arteriais oclusivas concomitantes 
• Identifica a topografia do aneurisma e o acometimento de vasos vitais adjacentes, além de permitir 
reconstruções tridimensionais de excelente qualidade que realçam ainda mais os aspectos e riqueza de 
detalhes 
• Em casos de ruptura, a angiotomografia pode topografar o local de ruptura, avaliando-se o mecanismo de 
bloqueio do extravasamento de sangue, como a presença de coágulos ao redor do ponto de ruptura 
• A tomografia computadorizada (TC) convencional fornece cortes transversais, mostrando o tamanho real 
do aneurisma, a luz e a parte do saco preenchida pelos trombos, e define com nitidez se o ramo visceral 
está ou não englobado no aneurisma, como, por exemplo, as artérias renais. 
− O lado negativo desse exame é que ele expõe o paciente à radiação ionizante e contraste, o qual pode ser danoso 
para população com doença renal 
 
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ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
− O paciente na AR não é submetido à radiação ionizante, mas apenas a um campo magnético e energia de 
radiofrequência, e o contraste gadolínio, quando usado, não tem os inconvenientes do contraste iodado. 
− É um exame de alto custo, leva muito tempo para ser realizado e não é capaz de dar tantas informações como a 
angiotomografia. Por exemplo: ele não visualiza calcificações da parede aórtica, podendo comprometer a decisão 
terapêutica 
− A medida do diâmetro equivale àquele medido pela TC, e as imagens são excelentes, ótimas para julgar o 
envolvimento ou não dos ramos viscerais com o aneurisma, presença de anomalias venosas, aneurisma 
inflamatório e presença de rim em ferradura, sendo bem semelhantes às obtidas por AT. 
− As técnicas de AR produzem imagens bastante semelhantes às dos AT, mostrando, com nitidez, estenoses e 
oclusões nas ilíacas que porventura estejam associadas aos AAA. 
 
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ARTERIOGRAFIA 
− Consiste em um exame capaz de identificar ruptura, bem como a dimensão geral do aneurisma, mas não capta 
tantas riquezas de detalhes como os exames anteriores, sendo seu uso pouco corrente 
 
 
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
− Como os sinais de AAA não são patognomônicos, devemos levar em conta outras doenças, como: 
o Gastrite aguda 
o Apendicite 
o ITU 
o Diverticulite 
o Pancreatite aguda 
o Colelitíaseo Obstrução do intestino grosso 
o Infarto do miocárdio 
o Úlcera péptica ativa 
o Obstrução do intestino delgado 
RECOMENDAÇÕES PARA TRIAGENS E OBSERVAÇÃO 
− A triagem e acompanhamento de AAA deve ser feita para pacientes específicos 
− Rastreamento: 
o Recomenda-se que seja feito pelo menos 1 vez o exame de USG em homens entre 65-75 anos que 
sejam tabagistas ou que já foram, para os que tem historia familiar positiva 
o No caso de mulheres ainda não há consenso, mas há consenso de maior risco de desenvolvimento 
de aneurismas em mulheres acima de 65 anos com historia positiva para aneurismas ou tabagismo. 
Assim o rastreio com USG é valido para elas também 
− Uma vez diagnosticado o aneurisma, recomenda-se acompanhar de acordo com o tamanho e risco de ruptura do 
aneurisma 
 
TRATAMENTO 
− O tratamento clinico é usado para aqueles aneurismas com: 
• Homem: menor que 5,5 cm 
• Mulher: menor que 5cm 
− É feito com interrupção do tabagismo (fundamental) _ controle da hipertensão e aterosclerose 
− Faz-se também o acompanhamento com exames radiológicos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICAÇÃO DE CIRURGIA 
− A cirurgia é recomendada para os seguintes pacientes: 
 
PROCEDIMENTO 
− A cirurgia pode ser feita aberta ou via endovascular 
− Basicamente dois acessos são utilizados para a 
ressecção dos AAA: o trans e o extraperitoneal. 
− Assim, pela grande simplicidade e rapidez, a via 
mediana xifopubiana é a escolhida pela grande maioria 
dos cirurgiões. 
 
REPARO COM CIRURGIA ABERTA 
− No caso da aberta, os riscos são maiores ao se clampear a aorta em seu segmento suprarrenal ou 
supramesentérico 
− O reparo pode ser transperitoneal via laparotomia com incisão mediana. É a abordagem mais usada para 
aneurismas infrarrenais típicos, oferecendo uma exposição rápida, com excelente acesso para vasos renais e 
ilíacos, podendo examinar completamente a cavidade abdominal 
− Para melhorar a exposição ao nível das artérias renais, pode-se recorrer à ligadura e secção das tributárias da 
veia renal esquerda 
− Administra-se antibióticos pré-operatórios: geralmente cefalosporina de 1° geração 
 
 
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− Sempre que as ilíacas estiverem em condições razoáveis e não houver uma grande calcificação na aorta distal, 
devemos optar por uma prótese tubular, isto é, aortoaórtica. 
 
 
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− Não sendo possível, usar prótese bifurcada e fazer a anastomose nas ilíacas. 
 
REPARO ENDOVASCULAR 
− Apresenta menor tempo de internação, menor morbimortalidade, mas não possui impacto positivo quanto à 
qualidade de vida após três meses e a sobrevida após dois anos 
− A cirurgia endovascular elimina o acesso trans ou retroperitoneal, o clampeamento da aorta e a dissecção 
retroperitoneal, atos mais invasivos, com possível repercussão na morbidade e mortalidade 
− A técnica aberta continua a preferida para pacientes que possuam reserva fisiológica para suportar a laparotomia 
e o clampeamento aórtico, enquanto o EVAR é o preferido para pacientes com bom acesso pela femoral e boas 
condições para a fixação da endoprótese acima e abaixo do 
aneurisma. 
− A cirurgia aberta corrige a doença. A endovascular apenas 
mantem a doença sob controle 
− Tem maior taxa de reintervenção. A durabilidade do 
procedimento a longo prazo ainda carece de estudos 
− As complicações relacionadas ao acesso incluem: 
o Hematoma, pseudoaneurisma, oclusão, dissecção 
arterial e ruptura ou transecção de artéria ilíaca, 
embolização periférica, insufiencia renal, 
complicações no local de ferida, oclusão inadvertida da 
artéria renal ou hipogástrica, isquemia de colon ou de 
medula 
o Complicações tardias: ruptura, colusão do excerto, 
crescimento do saco aneurismático, infecção do 
enxerto 
− Para a realização da técnica endovascular, a anatomia do 
paciente precisa ser adequada. Ao lado se tem um exemplo de 
uma anatomia desfavorável: 
− A técnica endovascular é mais cara que a aberta 
 
 
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TRATAMENTO SEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA 
− Realiza-se manejo clinico conservador, principalmente no tocante à redução dos fatores de risco 
− A principal estratégia consiste na orientação da cessação do tabagismo, dado ser fator de risco importante 
− Deve ser feito acompanhamento com USG, controle dos fatores de risco cardiovasculares e dislipidemia 
 
 
 
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