PLASMODIUM SP

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Parasitologia - Nicole Mancen Freire - P2
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PLASMODIUM SP 
Filo: Apicomplexa Família: Plasmodiidae Gênero: Plasmodium
São conhecidas muitas espécies causadoras
de malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Destas, apenas quatro espécies parasitam o homem: (1) Plasmodium falciparum (2) Plasmodium vivax (3) Plasmodium malariae (4) Plasmodium ovale (presente apenas em regiões do continente africano)
As três primeiras espécies estão presentes no Brasil, principalmente em áreas tropicais e subtropicais, predominantemente na região norte. Esse parasito permanece em locais favoráveis para seu desenvolvimento, ou seja, em locais com temperatura de 16 a 33 C°, com umidade do ar maior do que 60% e com altitude até 2.000 metros. No Brasil, a região que apresenta todas as características favoráveis é a Amazônia Legal Brasileira, que corresponde a 59% do território brasileiro e engloba a totalidade de oito estados (Acre, Amapá, Amazonas, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins) e parte do Estado do Maranhão.
- Morfologia - 
As formas evolutivas extracelulares, capazes de invadir as células hospedeiras (esporozoítos, merozoítos, oocineto), possuem um complexo apical, que auxiliam o parasito na penetração da célula hospedeira. Depois de interiorizados, os parasitos perdem esse complexo apical. 
Lembre-se que esse parasito acomete os eritrócitos.
Os esporozoítos são móveis, apesar de não apresentarem cílios ou flagelos. Essa motilidade está intimamente associada a reorientação de proteínas na superfície do parasito, como é o caso das proteínas circum-esporozoíto (CS) e da proteína adesiva relacionada com a trombospondina (TRAP), essenciais para a invasão das células hospedeiras.
- Vetor - 
Pertence à ordem díptera, gênero anopheles. Existem 40 espécies vetoras, mas o mais importante é o Anopheles Darlingi. Nele ocorre o ciclo sexuado. 
- Ciclo Biológico -
Trata-se de um ciclo heteroxênico, tendo hospedeiro vertebrado e invertebrado.
No hospedeiro invertebrado: Durante o repasto sangüíneo, a fêmea do anofelino ingere as formas sanguíneas do parasito, mas somente os gametócitos serão capazes de evoluir no inseto, dando origem ao ciclo sexuado ou esporogônico. No intestino médio do mosquito, inicia-se o processo de gametogênese, formando macrogamentas (feminino) e microgametas (masculino). Em 20-30 minutos, um microgameta fecundará um macrogameta, formando o ovo ou zigoto. Dentro de 24 horas após a fecundação, o zigoto passa a movimentar-se por contrações do corpo, sendo denominado oocineto. Posteriormente, o oocineto fixa-se na parede do intestino, passando a ser chamado de oocisto. Inicia-se então o processo de divisão esporogônica e, posteriormente, ocorre a ruptura da parede do oocisto, sendo liberados os esporozoítos. Estes serão disseminados por todo o corpo do inseto até atingir as células das glândulas salivares. 
No hospedeiro vertebrado: A infecção malárica inicia-se quando esporozoítos infectantes são inoculados nos humanos pelo inseto vetor. Como as formas infectantes (esporozoítos) tem tropismo pelos hepatócitos, eles se movimentam até eles com o auxílio de suas proteínas de membrana (CS e TRAP). Após invadir o hepatócito, os esporozoítos iniciam a reprodução assexuada ou ciclo de Golgi, dando origem aos esquizontes teciduais e posteriormente a milhares de merozoítos que invadirão os eritrócitos. Esta primeira fase do ciclo é denominada exo-eritrocítica, pré-eritrocítica ou tissular e, portanto, precede o ciclo sangiiíneo do parasito. 
Lembre-se que pode ser que ao chegarem nos hepatócitos, os esporozoítos fiquem em período de latência, transformando-se em hipnozoítos. Eles são responsáveis por uma possível recaída tardia da malária. 
O ciclo eritrocítico inicia-se quando os merozoítos tissulares invadem os eritrócitos. A interação dos merozoítos com o eritrócito envolve o reconhecimento de receptores específicos.
Para o P. falciparum, o principal receptor são as glicoforinas (glicoproteínas presentes no eritrócito) e para o P. vivax, a glicoproteína do grupo sanguíneo Duffy. 
OBS: P. vivax invade apenas reticulócitos (eritrócitos jovens) P. falciparum invade hemácias de todas as idades P. malariae invade preferencialmente hemácias maduras 
Posteriormente inicia-se o ciclo intra-eritrocítico. O plasmodium é o parasito em sua fase final, antes de retomar o ciclo. Ele usa nutrientes do sangue do hospedeiro, formando metabólito, principalmente a hemozoína. Dessa maneira, o eritrócito por ele infectado tem aspecto azul. Há a formação de trofozoítos jovens que depois tornam-se maduros, formando em seguida os merozoítos, que invadirão novos eritrócitos depois de romper a membrana daquele eritrócito já invadido (hemólise). A hemolise ocorre porque os parasitos formam proteínas que se aderem à superfície do eritrócito, levando à sua destruição.
OBS: ainda não é explicado, mas nessa doença os eritrócitos não infectados também podem ser destruídos.
OBS: Pode ser que não haja a formação de merozoítos, mas os gametas ficam no sangue periférico do hospedeiro, disponível para ser ingerido pelo anopheles fêmea.
- Sinais e sintomas -
O pigmento malárico (hemozoína), um sub-produto do metabolismo do parasita, é libertado na corrente sanguínea após a lise eritrocítica. A hemozoína é liberada pelos merozoítos e desencadeia processo de inflamação, liberando TNF-α, INF-δ, IL-1,6 e 8. Essas interleucinas são responsáveis pela febre (sendo a IL-1 o principal pirogênico endógeno) e mal estar, com padrão paroxístico e intermitente.
Em decorrência da obstrução intra e extra hepática e hemólise, pode ocorrer icterícia. Alem disso, anemia devido à diminuição do número de eritrócitos.
- Quadro Clínico -
OBS: A passagem do parasito pelo fígado (ciclo exo- eritrocítico) não é patogênica e não determina sintomas. A destruição dos eritrócitos e a conseqüente liberação dos parasitos e de seus metabólitos na circulação provocam uma resposta do hospedeiro, determinando alterações morfológicas e funcionais observadas no indivíduo com malária. 
Malária não complicada / benigna: pode ocorrer pelo P. vivax, P malárie ou P.ovale. Em geral, o quadro clínico está associado a casos de glomerulonefrite. Além disso, há náuseas, vômito, intensa debilidade física. Em geral o padrão paroxístico (crises) aparecem a cada 48 horas (se infecção por vivax ou ovale) ou a cada 72 horas (se infecção por malarie). 
Malária complicada / grave: Adultos não-imunes, bem como crianças e gestantes, podem apresentar manifestações mais graves da infecção, podendo ser fatal no caso de P.falciparum. Nela, a hemólise é mais intensa, havendo também hipoglicemia, o aparecimento de convulsões, vômitos repetidos, hiperpirexia (febre muito elevada), icterícia e distúrbio da consciência são indicadores de pior prognóstico e podem preceder as seguintes formas clínicas da malária grave e complicada:
(1) Malária cerebral: estima-se que ocorre em cerca de 2% dos indivíduos não-imunes, parasitados pelo falciparum. Os principais sintomas são uma forte cefaléia holocraniana, hipertermia, vômito em jato, miose (contração da pupila) e sonolência. Em crianças ocorrem convulsões. O paciente evolui para um quadro de coma, com pupilas contraídas e alteração dos reflexos profundos.
(2) Insuficiência renal aguda: há formação e depósito de imunocomplexos nos tubulos renais ou presença de hemoglobina na urina,o queé tóxico para os túbulos renais. É mais frequente em adultos do que em crianças, e tem sido descrita como a complicação grave mais frequente.
(3) Malária pulmonar: comum em gestantes; as formas mais graves caracterizam-se por intensa transudação alveolar (plasma vai para o alvéolo), com redução da pressão arterial de oxigênio e há sindrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
(4) Hipoglicemia 
(5) Icterícia
(6) Hemoglobinúria 
- Resistência à malária - 
Existem casos em que há maior resistência à malária, como:
(1) Filhos de mãe imune, que recebem IgG nos primeiros anos de vida. Além disso, o feto tem a hemoglobina fetal (HbF, com 2 subunidades α e 2 subunidadesδ) que tem mais afinidade com o O2 do que os outros tipos de hemoglobina. Essa característica não permite a invasão do plasmodium no eritrócito.
(2) Deficiência de PABA (ácido para-aminobenzóico). O PABA faz parte da “dieta” do plasmodium, sendo adquirida por meio da alimentação. O bebe, por exemplo, não tem PABA, mais um motivo para ser resistente.
(3) Deficiência em G6PD (Glicose-6-Fosfato Desidrogenase). É um fator genético, deixando a hemoglobina mais desfavorável ao plasmodium.
(4) Pacientes com talacemia. Esses pacientes apresentam HbA2, uma hemoglobina desfavorável à penetração do parasito.
(5) Paciente heterozigoto. 
(6) Paciente com traço falciforme (HbAS) 
Lembre-se que os principais grupos de risco são: crianças, gestantes e primo-infectados.
- Diagnóstico -
O diagnóstico parasitológico é o mais eficaz por permitir a diferenciação das espécies. É usado método de esfregaço sanguíneo (utilizando sangue periférico) corado com azul de metileno. 
- Tratamento -
Deve ser levado em consideração a idade e as condições do paciente. 
Se for gestante, usa-se quinina +clindamicina
Para malária por não falciparum: usa-se cloroquina + primaquina (interrompe a formação dos gametas) ou mefloquina (eficaz em dose única)
Para malária por falciparum (cloroquina resistente): quinina + doxiciclina
- Profilaxia -
Medidas de proteção individual, como repelentes e medidas de proteção coletiva. É valido ingerir substancias que propiciam sudorese odorífera, que repele as fêmeas anopheles