Edema, febre e ictericia

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Graziela Benevides | 5º Semestre - Medicina 
 
Síndromes Clínicas 
(Propedêutica Clínica) 
 
➢ Edema: 
 
Acúmulo de líquido no espaço intersticial ou no 
interior das próprias células (efusão), detectado 
pelo intumescimento cutâneo em áreas localizadas 
ou de forma generalizada; 
 
❖ Fisiopatologia e Causas: 
 
 
 
- Diminuição da pressão osmótica: cirrose, 
desnutrição proteica, síndrome nefrótica; 
 
- Aumento da pressão hidrostática: ICC, trombose 
venosa aguda, cirrose, insuficiência renal; 
 
- Aumento da permeabilidade capilar: trauma, 
edema de glote, infecções; 
 
- Retenção de Sódio: hipotireoidismo; 
 
- Obstrução dos vasos linfáticos: filariose, 
neoplasias; 
 
 
❖ Exame Físico: 
 
- A investigação semiológica do edema tem início 
na anamnese; 
- Se indaga sobre o tempo de duração, localização 
e evolução; 
 
- No exame físico completa-se a análise e investiga-
se: 
a) Localização e distribuição; 
b) Intensidade; 
c) Consistência; 
d) Elasticidade; 
e) Temperatura; 
f) Sensibilidade; 
 
 
• LOCALIZAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO: 
 
- Primeira distinção a ser feita; 
- Edema localizado: restringe-se a um segmento do 
corpo, pode ser nos membros inferiores ou 
superiores, ou qualquer área corporal; 
Exemplos: varizes, flebite, trombose venosa, 
afecções dos linfáticos, postura; 
 
- Edema generalizado: quando se exclui a 
possibilidade de edema localizado, considera-se o 
edema como generalizado, mesmo que 
aparentemente se restrinja a uma parte do 
organismo; 
Exemplo: síndrome nefrítica, nefrótica, 
pielonefrite, IC, cirrose hepática, hepatite crônica, 
desnutrição proteína, fenômenos alérgicos, 
toxemia gravídica, gravidez, obesidade, 
hipotireoidismo, medicamentos; 
 
• INTENSIDADE: 
 
- Há uma técnica para determinar a intensidade do 
edema: com a polpa digital do polegar ou do 
indicador, faz-se uma compressão, firme e 
sustentada de encontro a uma estrutura rígida 
subjacente à área em exame, seja a tíbia, sacro ou 
ossos da face; 
 
- Se há um edema, ao se retirar o dedo, vê-se uma 
depressão no local comprimido, que costuma ser 
chamada de fóvea; 
 
- Estabelece-se a intensidade do edema referindo-
se à profundidade da fóvea graduada em cruzes; 
 
- Há outras maneiras de se avaliar a magnitude da 
retenção hídrica: pesando-se o paciente 
diariamente 1 vez ao dia pela manhã ou a noite, 
variações muito acentuadas do peso traduzem a 
retenção ou eliminação de água; todo paciente que 
apresenta edema deve ser pesado diariamente; 
medindo-se o perímetro da região edemaciada, 
como se pode fazer no caso dos edemas de 
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membros inferiores, e comparando-se um lado 
com o outro em dias sucessivos; 
 
 
• CONSISTÊNCIA: 
 
- Usa-se a mesma manobra adotada para avaliar a 
intensidade do edema; 
- Com essa manobra pode ser definida como o grau 
de resistência encontrado ao se comprimir a região 
edemaciada; 
- Classifica-se em 2 tipos: 
 
a) Edema mole: facilmente depressível. 
Observando-se em diferentes condições, significa 
apenas que a retenção hídrica é de duração não 
muito longa, e o tecido celular subcutâneo está 
infiltrado de água; 
 
b) Edema duro: depara-se com maior resistência 
para obter a formação da fóvea. Traduz a 
existência de proliferação fibroblástica que ocorre 
nos edemas de longa duração ou que se 
acompanharam de repetidos surtos inflamatórios; 
Ex: elefantíase (obstrução da circulação linfática 
em decorrência de filarose ou esiripela); 
 
 
• ELASTICIDADE: 
 
- Quando se avalia a intensidade e a consistência, 
verifica-se também, a elasticidade; 
- Indicada pela sensação percebida pelo dedo que 
comprime e observando a volta da pele à posição 
primitiva quando se termina a compressão; 
- Há 2 tipos encontrados: 
 
a) Edema Elástico: 
- A pele retorna imediatamente à sua situação 
normal, ou seja, a fóvea perdura pouquíssimo 
tempo; 
- Mais comum em edemas inflamatórios; 
 
b) Edema Inelástico: 
- Aquele cuja pele comprimida demora a voltar à 
posição primitiva – depressão persiste por certo 
tempo; 
 
• TEMPERATURA DA PELE CIRCUNJACENTE: 
 
- Usa-se o dorso dos dedos ou as costas das mãos, 
comparando-se com a pele da vizinhança e da 
região homóloga; 
 
- Há 3 possibilidades: 
 
a) Pele de temperatura normal: 
 
- A temperatura na região edemaciada não se 
altera, o que é desprovido de qualquer significado 
especial; 
 
b) Pele quente: 
 
- Edema inflamatório; 
 
c) Pele fria: 
 
- Traduz comprometimento da irrigação sanguínea 
daquela área; 
 
• SENSIBILIDADE DA PELE: 
 
- Para apreciação da sensibilidade, aproveita-se de 
novo a manobra: digitopressão da área que está 
sendo investigada; 
 
- Doloroso: a pressão desperta dor; é inflamatório; 
 
- Indolor: não ocorre dor; 
 
• OUTRAS ALTERAÇÕES: 
 
- A primeira a ser investigada é a mudança de 
colação: 
a) A palidez atinge os edemas que acompanham 
transtorno da irrigação sanguínea; 
b) A cianose é indicativa de perturbação venosa 
localizada; 
c) Vermelhidão: indica processo inflamatório; 
 
- Deve-se observar a textura e espessura da pele: 
a) Pele lisa e brilhante: acompanha o edema 
recente e intenso; 
b) Pele espessa: edema de longa duração; 
c) Pele enrugada: edema está sendo eliminado; 
 
 
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➢ Febre: 
 
- Elevação anormal da temperatura corporal; 
 
• Temperatura Corporal: 
 
- A temperatura é controlada pelo equilíbrio entre 
produção e perda; 
- Produção de calor é subproduto do metabolismo. 
- Perda de calor ocorro por: 
a) Convecção: troca com ar ou líquidos em 
temperaturas diferentes; 
b) Irradiação: raios infravermelhos (até 60% das 
perdas); 
c) Condução: contato direto (até 3% diretamente 
para objetos e 15% para o ar); 
d) Evaporação: ao evaporar a água leva 0,58 cal 
para cada grama. 15 a 19 calorias por hora (até 
22%); 
- Depende do local em que foi mensurada (axilar, 
oral, retal, timpânico, etc); 
- O habitual é a do oco axilar, por isso é necessário 
higiene do local para evitar umidade; 
 
- Axilar: 35,5 a 37ºC (média 36 a 36,5ºC); 
- Bucal: 36 a 37,4º C; 
- Retal: 36 a 37,5 ºC (+0,5ºC que a axilar); 
 
• Regulação da Temperatura: 
 
- Sistema Nervoso Autônomo: Glândula sudorípara 
tem inervação colinérgica simpática – secreta água 
e cloreto de sódio. Pode secretar 1 a 3L/h. 
A medida que ocorre aumento na produção de 
volume de suor, ocorre redução na concentração 
de sódio no suor por reabsorção deste no duto da 
glândula devido a ação da aldosterona; 
- O calor gerado no corpo se alcança a superfície 
corporal pelos vasos sanguíneos, e a partir dela se 
dissipa por irradiação e condução; 
- Pouco calor se difunde para a superfície devido ao 
efeito isolante da camada de tecido adiposo; 
- O fluxo sanguíneo da pele equivale a 10-30% do 
DC; 
- Evaporação: 600ml/dia (pele+pulmões); 
- Tecido gordurosa → subcutâneo → isolante 
térmico; 
- Hipotálamo → termostato → (neurônios 
sensíveis ao calor e ao frio): região pré-óptica 
anterior x substância regular do mesencéfalo; 
 
 
 
 
• Como perdemos calor? 
 
- Vasodilatação da pele → aumenta a perda em até 
8 vezes; 
- Sudorese → aumento de 1º acima de 37ºC → 
sudorese leva a perda 10x; 
- Inibição dos mecanismos que aumentam 
produção de calor (calafrios, termogênese); 
 
• Como se eleva a temperatura? 
 
- Vasoconstrição da pele (reduz perda); 
- Ação de noradrenalina e adrenalina (luta ou fuga) 
– também participa; 
- Piloereção – tenta reter o ar próximo da pele – 
camada de ar quente como isolante (resquício 
animal); 
- Calafrios (aumenta 4 a 5x a produção) – centro 
motor localizado dorsomedial do hipotálamo 
posterior (neurônios da região pré-óptica inibem e 
da substância branca reticular excitam); 
 
• Controle da temperatura corporal: 
 
- Interna (termostato hipotalâmico) x Externa 
(cutânea) – variável: 
- Crianças são susceptíveis a variações de 
temperatura (labilidade); 
- Idosos – temperatura basal mais baixa. Problemas 
com conservação; 
- Ciclo menstrual – aumenta 0,5º na ovulação e 
permanece assim até 24a 36 horas antes da 
menstruação; 
- Ponto de ajuste da temperatura interna central - 
37,1ºC (set point); 
- Comportamental; 
 
• Fisiopatologia da Febre: 
 
- Estímulo no hipotálamo direta ou indiretamente: 
Pirógenos aumentam o set point de temperatura. 
Pirógenos exógenos – produtos de microrganismos 
– LPS, PTNA, toxinas; 
Pirógenos endógenos – IL1 liberada por fagócitos, 
fator de necrose tumoral, alfa-interferon, IL 6 e 2, 
ácido araquidônico, prostaglandina E2; 
Exemplo: bactéria fagocitada por macrófago, que 
libera IL1, que induz PG-E2, que atua na região 
anterior (AAS bloqueia PG-E2); 
Volta o ponto de temperatura ao valor normal – 
vasodilata (rubor..); 
 
 
 
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• Síndrome Febril: 
 
- Elevação da temperatura acompanhada de um ou 
mais dos seguintes sinais ou sintomas: astenia, 
pele quente e seca, boca e seca, sede, inapetência, 
cefaleia, taquicardia, taquipneia, taquisfigmia, 
sudorese, oliguria, dor no corpo, calafrios, náuseas, 
vômitos, delírio, confusão mental, convulsões 
(crianças pequenas); 
- Fenômeno ou Sinal de Faget: dissociação pulso – 
temperatura (normal elevação de 10 batimentos 
para cada grau de aumento de temperatura); 
- Acima de 40,5ºC – pode ocorrer redução na 
liberação de oxigênio da hemoglobina; 
 
• Febre: 
 
- Elevação anormal da temperatura corporal; 
- Ao se elevar pode ser acompanhada de sensação 
de frio, arrepios e abalos musculares (calafrios); 
- Ao reduzir pode ser acompanhada de sensação de 
calor e sudorese; 
- Sudorese noturna – exacerbação na mudança do 
ritmo cardíaco da temperatura causado por 
doenças (tuberculose, HIV, neoplasias..); 
- Muitos pacientes podem avaliar com precisão as 
elevações de temperatura em seu organismo, já 
em outros, pode passar despercebido; 
- Em algumas infecções e doenças, a febre é 
benéfica: há uma melhora do quadro após 
piretoterapia, contudo, a febre é mais um sinal de 
alerta do que um mecanismo de defesa; 
- Em crianças, a convulsão pode ser a primeira 
manifestação; 
 
• Doenças que causam febre: 
 
- Aumento na produção de calor: hipertireoidismo; 
- Dificuldade/bloqueio na perda de calor: ausência 
congênita de glândulas sudoríparas (ictiose), 
desidratação grave, ICC; 
 
- Lesão Tecidual (produção de pirógenos): doenças 
infecciosas e parasitárias, neoplasias, trombose 
venosa profunda, queimaduras, necrose, 
hemorragia, doenças hemolinfopoieticas, doenças 
imunológicas; 
- Estimulam hipotálamo: neoplasias e hemorragias 
do SNC; 
- Ação de medicamentos; 
- Origem psicogênica; 
 
• Características Semiológicas (anamnese): 
 
1) INÍCIO: 
 
a) Súbito: geralmente acompanhada de sinais e 
sintomas da síndrome febril, sensação de calafrios 
nos primeiros momentos; 
 
b) Gradual: em que o paciente pode nem perceber 
seu início. Algum sintoma da síndrome febril 
predomina (ex: cefaleia, sudorese); 
 
2) INTENSIDADE: 
 
Tomando como base a temperatura axilar: 
- Hipotermia: abaixo de 36ºC; 
- Normotermia: 36 a 37ºC; 
- Leve/febrícula/subfebril: até 37,5º; 
- Moderada: 37,6º a 38,5ºC 
- Alta: acima de 38,6º 
- Hiperpirexia: acima de 40,5ºC; 
 
OBS: depende da capacidade de resposta do 
organismo. Pacientes em estado geral ruim, em 
choque ou idosos podem não ter febre ou apenas 
uma febrícula em resposta a processos infecciosos; 
 
3) DURAÇÃO: 
 
- Febre prolongada é aquela que permanece por 
mais de 1 semana, tenha caráter contínuo ou não; 
- Acima de 10 dias – prolongada (causas infecciosas 
ou não) (tuberculose, endocardite, malária, 
pielonefrite, febre tifoide, colagenoses, neoplasias 
e linfomas); 
 
4) EVOLUÇÃO: 
 
- Só pode ser analisada por meio de um quadro 
térmico, pelo qual se pode determinar o tipo da 
febre (geralmente, aferição de 1 a 2 vezes por dia); 
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a) Febre Contínua: permanece sempre acima do 
normal (37ºC) com variações de até 1ºC e sem 
grandes oscilações (exemplo: pneumonia, gripe, 
virose, infeções simples); 
 
b) Febre Remitente: Temperatura acima de 37ºC e 
com variações de mais de 1ºC (exemplo: 
septicemia, pneumonia, tuberculose); 
 
c) Febre Intermitente: picos febris cíclicos com 
períodos afebris (exemplo: infecções urinárias, 
linfomas e septicemias); 
- Cotidiana: 1 pico febril por dia e dicotidiana: 2 
picos febris por dia; 
- Terçã: 1 dia de febre intercalado com 1 dia sem 
febre; 
- Quartã: 1 dia de febre intercalado com 2 dias sem 
febre; 
 
d) Febre recorrente/ondulante: período de febre 
intercalado por período afebril variável, de dias ou 
semanas (exemplo: linfomas, tumores); 
 
e) Febre regular/séptica: picos muito altos 
intercalados com temperaturas baixas/apirexia não 
há ciclicidade, é imprevisível (exemplo: septicemia, 
abscessos pulmonares, empiema vesicular, 
tuberculose, início de malária); 
 
 
5) TÉRMINO: 
 
- Crise: desaparecimento súbito; costuma ocorrer 
sudorese profunda e prostração. (exemplo: acesso 
malárico); 
 
- Lise: desaparecimento gradual até os níveis 
normais; 
 
• Hipotermia: 
 
- Diminuição da temperatura corporal; 
- Pode ser induzida artificialmente para algumas 
cirurgias; 
- Congelamento acidental, choque, síncope, 
doenças consumptivas, hemorragias graves e 
súbitas, coma diabético e estágio terminal de 
muitas doenças; 
 
• Envelhecimento: 
 
- Alterações no sistema de regulação da 
temperatura corporal, pode haver ausência de 
 
 
febre e maior predisposição à 
hipotermia/hipertermia; 
 
OBS: infecções sem febre constituem sinal de mau 
prognóstico; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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➢ Icterícia: 
 
- Síndrome por aumento da bilirrubina no soro; 
- Coloração amarelada de conjuntivas, mucosas, 
pele e líquido orgânicos; 
- Impregnação nos tecidos pelos pigmentos 
biliares; 
- Detectada: com concentração sérica maior que 2 
– 2,5 mg/dL; 
- Hiperbilirrubinemia: bilirrubina sérica superior a 
1,5 mg/dL; 
- Avaliada em cruzes; 
- Diferenciar das pseudoicterícias causadas por 
beta-caroteno (cenoura, mamão, abóbora, manga, 
tomate, folhas verdes escuras) e corantes; 
- Pessoas idosas e de pele negra – deposição de 
lipoproteínas ou ação de melanoblastos; 
- Renal crônica – pigmentos amarronzados 
depositados; 
 
 
 
 
• Metabolismo da Bilirrubina: 
 
 
 
- Metabolismo do grupo heme (70-90% 
hemoglobina) degradada no SER; 
- Metabolismo de mioglobina; citocromo P-450; 
catalase; peroxidase; 
- São produzidos 4mg/kg/dia; 
- Heme-oxigenase – transforma HEME em 
biliverdina (não atravessa a placenta); 
- Biliverdina redutase – forma bilirrubina não 
conjugada (BNC); liga-se a albumina; excretada 
pela placenta; pouco hidrossolúvel; 
 
 
- Lipossolúvel – difunde em SNC – causa 
Kernicterus; 
 
- Produção 
• No hepatócito – 4 etapas: 
1- BNC entra no hepatócito (? + difusão); 
2- Glutationa S transferase; 
3- Uridina 5difosfo-glucorosiltransferase – forma 
mono e diglucoronidio (conjugada); hidrossolúvel 
4- Transporte para canalículo com ATP pela 
MRP2/cMOAT. (genes ABCC2 – transporte de 
membranas) 
 
• Excreção biliar (5% BI;7% BD mono; 90% BD 
diglucoronidio); 
• Bilirrubina – transformada em urobilinogênio por 
enterobactérias e parte reabsorvida; 
• Ciclo êntero-hepático de urobilinogênio – parte é 
excretada pelos rins (4mg-dia); 
• Cerca de 20% de urobilinogênio é reabsorvido. 
Restante forma estercobilina, eliminada nas fezes; 
• Apenas BD (mono ou di) saem pela urina. 
Podem estar presentes em todos os líquidos 
orgânicos; 
 
 
 
• Falsos Diagnósticos Diferenciais: 
 
1) Hipercarotenemia: consumo excessivo de 
betacaroteno – pele amarelada, mas esclerótica 
normal; 
 
2) Medicamentos: antimaláricos, antibióticos, 
corticoide, quimioterápicos – podem deixar a pele 
amarelada; 
 
3) Cor amarela natural; 
 
• Características Semiológicas (Anamnese); 
 
- Tempo de duração; 
- Intensidade; 
- Evolução do quadro: súbita x gradativo; 
- Coloração: urina, fezes; 
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- Presença de prurido; 
- Antecedentes pessoais e familiares:hepatite, 
anemia; 
- Medicações em uso; 
 
• Exame Físico: 
 
- Boa iluminação (luz natural); 
- Fígado e baço; 
- Negros: tons amarelados na esclera (acúmulo de 
gordura); 
 
• Causas: 
 
- Aumento de bilirrubina indireta: icterícia pré-
hepática; 
 
- Aumento de bilirrubina direta: 
Icterícia Hepática: obstrução biliar intra-hepática; 
Icterícia Obstrutiva: obstrução biliar extra-
hepática; 
 
1) Icterícia Pré-Hepática: 
 
- Aumento da produção da bilirrubina não 
conjugada (indireta); 
 > Hemólise / alterações na eritropoiese; 
 > Defeito no transporte: ação de drogas; 
 
- Diminuição da capacidade do fígado em conjugar 
e excretar a bilirrubina; 
 > Defeito de captação: drogas, hepatite; 
 > Defeito na conjugação; 
 
- Icterícia fisiológica do recém-nascido; 
- Síndrome de Gilberte: deficiência total na 
glicuroniltransferase; 
- Síndrome de Crigler Najjar: deficiência parcial na 
glicuniltransferase; 
- Icterícia discreta: bilirrubina insolúvel; 
 > Não filtrada pelos rins: ausência de colúria, fezes 
normais; 
 > Raramente ultrapassa o valor de 5mg/dL; 
 
2) Icterícia Hepática: 
 
- Hiperbilirrubinemia total; 
- Problemas nas células hepáticas: 
 > Hepatites, cirrose, infecção; 
 
- Síndrome de Dubin Johnson e Rotor: defeitos 
congênitos da excreção; 
- Canalicular: 
 > Ação de drogas (corticoide, ACO) / cirrose biliar 
primária; 
 
3) Icterícia Obstrutiva: 
 
- Aumento da bilirrubina conjugada: hidrossolúvel; 
 > cálculo biliar; 
 > estenose biliar; 
 > tumor de papila / colédoco / vesícula; 
 > tumor de cabeça de pâncreas; 
 
- Icterícia aparente: 
 > colúria: eliminada via urina; 
 > acolia/hipocolia: bilirrubina não chega no 
intestino → fezes esbranquiçadas, ausência de 
urobilinogênio; 
> prurido: acúmulo de sais biliares no tecido; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Alterações Assintomáticas de 
Transaminases: 
 
- Leve a moderada – achado incidental (30% 
não se repetem); 
- Alterações persistentes – Esteatohepatite ou 
Hepatite C; 
- Investigar história de exposição a 
hepatotóxicos – ambientais, profissionais, 
fármacos e especialmente, álcool; 
- Investigar doenças herdadas, autoimunes; 
- Se necessário biópsia;