Abdome agudo inflamatório

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Objetivos 
1. Caracterizar o Abdome Agudo Inflamatório (com ênfase em apendicite, colecistite aguda, pancreatite 
aguda e diverticulite). Considerando: 
REFERÊNCIA: Gastroenterologia Essencial 
Abdome agudo é definido como toda condição dolorosa de início súbito ou de evolução progressiva, localizada 
no abdome, que requer decisão terapêutica rápida, preferencialmente após definição diagnóstica. 
• EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 
REFERÊNCIA: Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes acometidos por abdome agudo em um hospital de 
referência em Salvador – Bruna Souza Magalhães – Revistas USP 
O tipo de abdome agudo mais prevalente foi o inflamatório, 
em seguida, o obstrutivo. As etiologias específicas mais 
prevalentes foram apendicite aguda, representando 32% dos 
casos, e neoplasia do trato gastrointestinal, com 14% dos 
pacientes acometidos. Outras etiologias específicas menos 
frequentes foram bridas e aderências intestinais, diverticulite 
aguda, pancreatite aguda, hérnia estrangulada, intussuscepção, 
hérnia interna e corpo estranho. 
A complicação mais prevalente foi o abscesso abdominal, 
acometendo oito pacientes (27,6% dos pacientes com 
complicação), seguido de saída de secreção da ferida 
operatória com cinco (17,2%) dos pacientes acometidos e três 
(10,3%) dos pacientes tiveram deiscência de sutura e abscesso 
abdominal. Outras complicações relatadas foram sepse, 
trombose de membros inferiores e fístula enterocutânea. 
Dezessete por cento dos pacientes evoluíram a óbito, enquanto 
a maior parte de pacientes teve alta hospitalar. Os pacientes que necessitaram de cuidados em unidade intensiva 
representaram um número absoluto de 36; destes, 61% evoluíram a óbito. 
O abdome agudo inflamatório acometeu 85 pacientes, sendo em sua maioria homens. As etiologias mais 
prevalentes foram apendicite aguda com 62,4% dos casos; em seguida, abscesso abdominal, com 10,6% dos 
casos, a colecistite aguda foi a etiologia de 8,2% dos pacientes e doença inflamatória pélvica foi representada 
por 7,1% dos casos. A média do tempo de internamento foi de 160 horas. O número de pacientes que evoluíram 
com complicações outras que não o óbito foi 19 (22%). As principais complicações apresentadas por este grupo 
foram o abscesso abdominal, com sete pacientes acometidos e a deiscência de sutura intra-abdominal associada 
a abscesso abdominal, com dois pacientes acometidos. 
A média de idade dos pacientes foi de 33 anos. Apenas um paciente não foi submetido a cirurgia, com um 
percentual de 98,1% operados. Apenas 4% dos pacientes necessitaram de cuidados em unidade de terapia 
intensiva. O tempo médio de internamento foi de 145h. Treze pacientes, um percentual de 24,5%, exibiram 
complicações, sendo a principal delas o abcesso abdominal, com sete pacientes acometidos. Nenhum dos 
pacientes vítimas de apendicite aguda evoluiu a óbito. 
Apendicite aguda: 
REFERÊNCIA: Perfil clínico-epidemiológico da apendicite aguda: análise retrospectiva de 638 casos – Revista 
do Colégio Brasileiro de cirurgiões 
A apendicite aguda (AA) é a principal causa de abdome agudo cirúrgico em todo o mundo, com uma 
prevalência de aproximadamente 7% na população. Tem um pico de incidência entre 10-14 anos no sexo 
feminino e entre 15-19 anos no sexo masculino. A apendicectomia é o tratamento de escolha, pois, além de 
permitir o diagnóstico definitivo, também reduz significativamente o risco de complicações, tais como 
perfuração, sepse e óbito. O fator causal mais importante de AA parece ser o desenvolvimento de obstrução 
luminal, cuja etiologia tem associação com a faixa etária - a hiperplasia linfoide é o fator mais comum 
encontrado em pacientes menores de 20 anos, enquanto a obstrução por fecalito é mais comum em idosos. 
Colecistite aguda: 
REFERÊNCIA: Perfil epidemiológico da colelitíase no Brasil: análise de 10 anos – Revista Educação em Saúde 
Assim, o estudo conclui que a colelitíase é uma afecção muito prevalente no Brasil, principalmente no sexo 
feminino, embora tenha sido identificada maior taxa de aumento da prevalência entre homens. A mortalidade 
por colecistite aguda ainda é elevada, com aumento nas taxas demonstrada nos últimos anos, o que demonstra 
um desafio ainda existente aos serviços de saúde. 
Pancreatite aguda: 
REFERÊNCIA: Perfil clínico-epidemiológico de pacientes com pancreatite aguda em um hospital público de São 
Luís, Maranhão – Revista de Pesquisa em Saúde 
No presente estudo, a média de idade dos pacientes foi de 46,7 anos, sendo os homens mais frequentes. Estudo 
realizado por Toouli et al., relataram que os homens eram mais acometidos que as mulheres, com idade entre 
40 e 60 anos. Apesar de homens e mulheres serem suscetíveis à pancreatite aguda, a incidência maior 
encontrada é no sexo masculino. Algumas diferenças entre os gêneros são fortemente determinadas por 
exposições a fatores de risco. 
A proporção de pancreatite atribuída ao álcool e colecistite em todos os casos de pancreatite aguda varia 
consideravelmente nas diferentes regiões e países. Neste estudo, o consumo de álcool foi a causa mais 
importante de pancreatite aguda, seguida da colelitíase. 
Diverticulite: 
REFERÊNCIA: Doença diverticular no estado de Goiás: casos de internação, gastos e óbitos relacionados - 
Brazilian Journal of Health Review 
Salles afirma que a maior parte dos divertículos acomete igualmente homens e mulheres. A literatura ainda nos 
traz que a incidência e a prevalência da diverticulose aumenta com a idade, podendo atingir até 80% da 
população idosa. 
Essa afecção apresenta-se, na maioria dos indivíduos, de forma assintomática. Quando há sintomatologia, a 
doença pode apresentar-se com dor abdominal, sangramento retal intermitente, hemorragia, hipotensão e 
leucocitose, o que enquadra o paciente em um quadro clínico de urgência. 
• ETIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO 
Apendicite aguda 
REFERÊNCIA: Lopes Reis 
A apendicite aguda é a causa mais freqüente de abdome agudo inflamatório, sendo, provavelmente, a doença 
cirúrgica mais comum no abdome. Incide mais frequentemente entre a segunda e terceira décadas, e reconhece 
na obstrução do lume apendicular, por corpo estranho (fecalito) ou processo inflamatório, seu principal agente 
fisiopatológico. 
A anamnese é de fundamental importância. A dor, anteriormente referida como o principal sintoma no abdome 
agudo inflamatório, localiza-se inicialmente, e mais frequentemente, no epigástrio e na região periumbilical, 
para, posteriormente, localizar-se na fossa ilíaca direita. De caráter contínuo, piora com a movimentação, 
podendo acompanhar-se de náuseas e vômitos, além de febre e calafrios. 
A apendicite aguda pode ser de diagnóstico difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia 
atípica, particularmente pélvica ou retrocecal. 
Nos doentes com apendicite aguda, o estado geral costuma estar preservado, assim como as condições 
hemodinâmicas. A temperatura, pouco elevada nas fases iniciais, costuma apresentar diferença axilo-retal 
acima de 1°C. 
O exame do abdome é, provavelmente, a parte mais importante da semiologia do abdome agudo, devendo ser 
respeitada, sempre que possível, a sequência inspeção, palpação, percussão e auscultação. 
A inspeção revela um paciente com pouca movimentação, atitude antálgica (flexão do membro inferior direito) 
no sentido de aliviar a dor. Manobras como pular ou tossir podem desencadear ou exacerbar a dor na fossa 
ilíaca direita. 
Ao realizar a palpação, o examinador não pode esquecer de aquecer as mãos e de evitar movimentos bruscos. 
A palpação inicialmente superficial e a seguir profunda pretende identificar dor localizada na fossa ilíaca direita 
ou difusa, resistência voluntária ou espontânea (sinais de irritação peritoneal), ou, ainda, presença de massas 
(plastrão ou tumor inflamatório). 
Sinais sugestivos de apendicite aguda, tais como os indicados a seguir, são bem conhecidos: 
• Sinalde Blumberg: dor à descompressão brusca na sequência da palpação profunda da fossa ilíaca direita; 
• Sinal de Rovsing: dor observada na fossa ilíaca direita por ocasião da palpação profunda na fossa ilíaca e 
flanco esquerdo; 
• Sinal de Lapinsky: dor na fossa ilíaca direita desencadeada pela palpação profunda no ponto de McBurney 
com o membro inferior direito hiperestendido e elevado. 
A dor pode ser difusa e a resistência generalizada em casos de apendicite aguda complicada com peritonite 
difusa. A percussão da parede abdominal deve ser iniciada num ponto distante ao de McBurney, 
encaminhando-se para a fossa ilíaca direita, onde a dor a essa manobra será expressão da irritação peritoneal 
localizada. 
Por fim, a auscultação do abdome costuma evidenciar diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais evidente quanto 
mais avançada a fase em que se encontra a apendicite aguda. Diagnosticada precocemente, a apendicite mostra 
sinais de peritonismo localizado, tornandose difusa à medida que o processo inflamatório atinge toda a serosa 
peritoneal. 
Colecistite aguda 
A colecistite aguda pode ser definida como a inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar, na maioria 
das vezes desencadeada a partir da obstrução do ducto cístico. 
Como a litíase vesicular ou colelitíase são a principal causa dessa doença, a obstrução decorre da impactação 
de um cálculo na região infundíbulo-colocística, com consequente hipertensão, estase, fenômenos vasculares, 
inflamatórios e proliferação bacteriana. 
O processo assim desencadeado pode involuir, abortar, como decorrência da mobilização do cálculo. Pode, 
também, evoluir para hidropisia vesicular, empiema, necrose, perfuração bloqueada ou em peritônio livre 
(coleperitônio). 
Menos frequentemente, a colecistite aguda pode ocorrer na ausência de obstrução do ducto cístico, quando é 
denominada alitiásica com fisiopatologia pouco conhecida. Pode estar associada a processos auto-imunes, 
toxinas circulantes ou substâncias vasoconstritoras, acometendo pacientes hospitalizados crônicos, em 
unidades de terapia intensiva, politraumatizados, sépticos, em pós-operatório e idosos. 
A colecistite aguda acomete preferencialmente pessoas de sexo feminino, adultos jovens e idosos, sendo, 
frequentemente, a primeira manifestação da doença litiásica. 
A dor é a principal manifestação da colecistite aguda, frequentemente desencadeada pela ingestão de alimentos 
colecistocinéticos. Inicialmente, assume o caráter de cólica, expressão clínica do fenômeno obstrutivo, e a 
seguir torna-se contínua, como decorrência dos fenômenos vasculares e inflamatórios. 
À localização inicial no hipocôndrio direito, segue-se irradiação para o epigástrio, dorso e difusa para o abdome 
na vigência de complicações. Náuseas e vômitos são frequentemente observados. 
O estado geral está na dependência da intensidade do processo inflamatório e principalmente infeccioso. 
Costuma estar preservado, sem grandes alterações hemodinâmicas e apresentar febre raramente superior a 
38°C. Em aproximadamente 20% dos pacientes é possível observar icterícia discreta. 
A inspeção do abdome revela posição antálgica ou discreta distensão. A palpação do abdome é, sem dúvida, o 
recurso propedêutico mais valioso, podendo revelar hipersensibilidade no hipocôndrio direito, defesa 
voluntária ou não e mesmo plastrão doloroso. Em 25% dos doentes, é possível observar vesícula palpável e 
dolorosa. 
O sinal de Murphy — interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular — é, talvez, 
a expressão maior da propedêutica abdominal na colecistite aguda. 
A percussão abdominal revela dor ao nível do hipocôndrio direito, consequente à irritação do peritônio visceral, 
o mesmo ocorrendo com os ruídos hidroaéreos que se encontram diminuídos ou, até, normais. 
É importante ressaltar que tal exuberância propedêutica pode estar mascarada em pacientes idosos ou 
imunocomprometidos. 
Pancreatite aguda 
A pancreatite aguda é uma doença que tem como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, 
decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose 
pancreática e peripancreática. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao 
comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito. 
Baseando-se em evidências epidemiológicas, admite-se, na atualidade, que aproximadamente 80% das 
pancreatites agudas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool. 
Embora muitas outras etiologias já estejam estabelecidas (trauma, drogas, infecciosas, vasculares e manuseio 
endoscópico), uma parcela não desprezível permanece com a etiologia desconhecida, sendo, portanto, 
denominada idiopática. 
Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico, o que, por vezes, torna difícil o seu 
diagnóstico. São importantes, pela freqüência, a dor abdominal intensa, inicialmente epigástrica e irradiada 
para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, além de náuseas e vômitos, acompanhada de parada de 
eliminação de gases e fezes. O polimorfismo no quadro clínico da doença é o principal responsável pelo erro 
no seu diagnóstico. 
Considerando a ampla variedade de apresentações da pancreatite aguda, bem como o grande potencial de 
gravidade da doença, há muito se constitui preocupação a caracterização das formas leves e graves da 
pancreatite. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios prognósticos com base em dados 
clínicos, laboratoriais e de imagem. A diferenciação entre essas formas pode ser feita pelos critérios 
prognósticos com base em dados clínicos e laboratoriais (critérios de Ranson, APACHE II e outros) e/ou 
radiológicos (critérios de Balthazar). 
O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral, 
por vezes em posições antálgicas, sinais de desidratação e taquicardia. O abdome encontra-se distendido, 
doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos 
diminuídos. Algumas vezes, é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos, os quais sugerem a presença 
de coleções peripancreáticas. 
Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a 20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, 
taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desidratado. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente e 
com sinais de irritação peritoneal difusa. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical 
(sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos, ou 
mesmo abolidos. 
Nessa eventualidade, impõe-se tratamento em unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar. 
Diverticulite 
A diverticulite dos colos caracteriza-se pelo processo inflamatório de um ou mais divertículos, podendo 
estender-se às estruturas vizinhas e causar uma série de complicações. A doença diverticular dos colos 
compreende a diverticulose universal dos colos, a doença diverticular do sigmóide e o divertículo do ceco, cada 
uma dessas formas com características peculiares. Neste capítulo, serão abordados aspectos clínicos da 
diverticulite do sigmóide. Essa doença é mais comum em pessoas acima de 50 anos de idade, fato que contribui 
para o aumento da sua morbimortalidade. 
Do ponto de vista fisiopatológico, caracterizase por um processo inflamatório do divertículo e das estruturas 
peridiverticulares, geralmente desencadeado pela abrasão da mucosa do divertículo por um fecalito. Esse 
processo inflamatório rapidamente envolve o peritônio adjacente, a gordura pericólica e o mesocolo. As 
manifestações clínicas da doença vão desde discreta irritação peritoneal até quadros de peritonite generalizada. 
O sintoma principal é a presença de dor abdominal geralmente localizada na fossa ilíaca esquerda ou na região 
suprapúbica,à semelhança de uma apendicite do lado esquerdo. A dor, algumas vezes do tipo contínua e outras 
do tipo cólica, localiza-se desde o início em fossa ilíaca esquerda podendo, em determinadas circunstâncias, 
irradiar-se para a região dorsal do mesmo lado. É possível encontrar anorexia e náuseas. As alterações do 
trânsito intestinal estão caracterizadas por obstipação e algumas vezes diarréia. Quando o processo inflamatório 
atinge a bexiga ou o ureter, o doente manifesta sintomas urinários do tipo disúria e polaciúria. 
Ao exame físico encontraremos o paciente febril, pouco taquicárdico. O abdome se encontra discretamente 
distendido, e os ruídos hidroaéreos, diminuídos. A palpação evidenciará sinais de irritação peritoneal 
(descompressão brusca positiva, percussão dolorosa) localizados em fossa ilíaca esquerda, região suprapúbica 
ou, às vezes, generalizada. Em muitas situações, é possível palpar uma massa dolorosa na fossa ilíaca esquerda. 
O toque retal freqüentemente evidenciará dor em fundo-de-saco. Não devemos esquecer que, em algumas 
circunstâncias, o quadro clínico da diverticulite do sigmóide pode assumir características de abdome agudo 
perfurativo ou, mesmo, abdome agudo obstrutivo. 
• FISIOPATOLOGIA 
Apendicite: 3128 
REFERÊNCIA: Tratado de Cirurgia – Sabiston 
Acredita-se que a obstrução do lúmen seja a maior causa de apendicite aguda. Isso pode ocorrer em razão de 
fezes espessadas (fecalito e apendicolito), hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou sementes, parasitas ou um 
neoplasma. O lúmen do apêndice é pequeno com relação ao seu comprimento, e essa configuração pode 
predispor a obstrução de alça fechada. A obstrução do lúmen apendicular contribui para o supercrescimento 
bacteriano, e a secreção continuada de muco causa distensão intraluminal e maior pressão da parede. A 
distensão luminal produz a sensação de dor visceral experimentada pelo paciente como dor periumbilical. O 
dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à isquemia mucosa. Esses achados em combinação 
promovem um processo inflamatório localizado que pode evoluir para gangrena e perfuração. A inflamação 
do peritônio adjacente dá origem a dor localizada no quadrante inferior direito. Embora exista variabilidade 
considerável, a perfuração ocorre tipicamente após pelo menos 48 horas do início dos sintomas e se acompanha 
por uma cavidade de abscesso envolvido pelo intestino delgado e pelo omento. 
Raramente, ocorre perfuração livre do apêndice na cavidade peritoneal, que pode ser acompanhada de 
peritonite e choque séptico e pode ser complicada pela formação subsequente de múltiplos abscessos 
intraperitoneais. 
Bacteriologia: A flora no apêndice normal é semelhante à do cólon, com várias bactérias aeróbicas e 
anaeróbicas facultativas. A natureza polimicrobiana da apendicite perfurada está bem estabelecida. Escherichia 
coli, Streptococcus viridans e espécies de Bacteroides e Pseudomonas são frequentemente isolados, e muitos 
outros micro-organismos podem ser cultivados. 
Entre os pacientes com apendicite não perfurada aguda, as culturas do líquido 
peritoneal em geral são negativas e têm uso limitado. Entre os pacientes com 
apendicite perfurada, as culturas do líquido peritoneal são mais suscetíveis de 
serem positivas, revelando bactérias colônicas com sensibilidades previsíveis. 
Como é raro que os achados alterem a seleção ou a duração do uso de antibióticos, 
alguns têm desafiado a prática tradicional de obter culturas. 
Colecistite aguda 
Bacteriologia: Sem intervenção biliar prévia, a maior parte da bile é considerada estéril. Entretanto, com a 
presença de cálculos ou obstruções, cresce a probabilidade de contaminação bacteriana. Com a nucleação da 
bile e formação de cálculos na vesícula, os cálculos podem criar um reservatório para as bactérias, mas a fonte 
da bactéria não é clara. Assim, a maior parte da bactibilia é causada por aeróbios Gram-negativos, passagem 
ascendente da bactéria do duodeno para a árvore biliar que é uma suspeição comumente levantada para a 
contaminação bacteriana. Os tipos mais comuns de bactérias encontradas nas infecções biliares são 
Enterobactérias, como Escherichia coli, Klebsiella e Enterobacter, seguidas de Enterococcus spp. A estase 
aumenta a probabilidade da contaminação bacteriana da bile. 
Sintomas: As manifestações sintomáticas comuns da doença da árvore biliar são dor em cólica, febre e 
icterícia. Como é visto em outras estruturas tubulares, a dor associada a outros sintomas pode ser da obstrução 
com pressão intraluminal aumentada, infecção com seu processo inflamatório associado, ou ambos. A 
obstrução geralmente precederá à infecção, porque a estase da bile é um fator estimulante da infecção biliar, 
em associação com a quantidade suficiente de inóculo infeccioso num portador suscetível. 
Dor: A dor originária do trato biliar é geralmente denominada cólica biliar, na verdade, uma denominação 
errônea porque o padrão da dor não é de cólica por sua natureza. Essa dor é normalmente constante, localizada 
no quadrante superior direito ou epigástrio, e pode estar associada às refeições. A dor no quadrante superior 
direito que aparece uma hora ou mais após uma refeição é frequentemente causada pela contração da vesícula 
induzida pela secreção da CCK. Quando o lúmen da vesícula não consegue se esvaziar completamente por 
causa de um cálculo no colo vesicular, ativa as terminações das fibras viscerais da dor, causando dores no 
epigástrio e/ou no quadrante superior direito. A mesma obstrução luminal da cólica biliar, só que associada à 
estase suficiente, pressão, e inóculo bacteriano, provoca infecções. Com este comprometimento, a dor do 
quadrante superior direito decorrente da cólica biliar virá associada à hipersensibilidade localizada na palpação 
do quadrante superior direito. Especificamente, a interrupção da respiração quando o examinador exerce uma 
pressão constante sob a borda costal direita, conhecida como um sinal de Murphy, sugere inflamação das 
superfícies peritoneal parietal e visceral, e pode ser percebida em doenças como colecistite aguda e hepatite. 
Alternativamente, a cólica biliar na ausência de infecção e/ou inflamação não está associada a nenhum sinal 
e/ou sintoma na vigência do exame físico. 
Febre: Embora a cólica biliar não esteja usualmente associada a outras manifestações sistêmicas, a infecção 
e/ou inflamação da vesícula e/ou árvore biliar usualmente causará febre. Pode ser observada em várias doenças 
inflamatórias, mas a febre associada à dor no quadrante superior direito é altamente sugestiva de processo 
infeccioso na árvore biliar. Com acesso direto e imediato ao parênquima hepático metabolicamente ativo, a 
infecção da vesícula e da árvore biliar induz a secreção de citocinas e, dessa forma, provoca manifestações 
sistêmicas diretas. 
Icterícia: A icterícia, causada pela elevação do nível sérico de bilirrubina, pode ser notada na esclerótica, no 
freio lingual ou na pele. São necessários níveis séricos de bilirrubina acima de 2,5 mg/dL para detectar 
rotineiramente uma icterícia na esclerótica, e níveis acima de 5 mg/dL irão se manifestar como icterícia cutânea. 
A impossibilidade de excretar a bile do fígado para os intestinos é um pré-requisito para o aparecimento da 
icterícia. Sendo assim, embora ambas estejam associadas à febre e à dor, a colecistite aguda não causa a icterícia 
vista na infecção da árvore biliar, conhecida como colangite ascendente. A constatação de febre, dores no 
quadrante superior direito, e icterícia, conhecida como tríade de Charcot, sugerem o bloqueio da secreção biliar 
do fígado, não apenas da vesícula biliar. Com a adição de hipotensão e alteração do status mental, passa a ser 
conhecida com pêntade de Reynolds, e os pacientes apresentarão manifestações sistêmicas de choque de 
origem biliar. A icterícia é normalmente dividida em clínica, resultante de um processo hepatocelular e 
cirúrgica,consequente a uma obstrução da árvore biliar. 
Colecistite aguda litiásica: A obstrução do ducto cístico pela impactação eventual de um cálculo causa 
colecistite aguda litiásica. A impactação temporária, como ocorre com a cólica biliar, não provoca inflamação 
quando a obstrução se resolve. Se não há resolução, entretanto, a inflamação continua, com edema e hemorragia 
subserosa, evoluindo para um processo conhecido como colecistite aguda. A infecção da bile represada é um 
fenômeno secundário; o problema fisiopatológico é a obstrução do ducto cístico não resolvido. 
Sem a resolução da obstrução, a vesícula irá evoluir para isquemia e necrose. Eventualmente, uma colecistite 
aguda se torna colecistite gangrenosa aguda e, quando complicada por infecção com organismos de formação 
gasosa, constitui a colecistite enfisematosa aguda. 
Pancreatite aguda 
O exato mecanismo pelo qual os fatores predispostos, como o etanol e os cálculos biliares, produzem a 
pancreatite não é totalmente conhecido. A maioria dos pesquisadores acredita que a PA é o resultado final da 
ativação enzimática pancreática anormal dentro das células acinares. Os estudos de imunolocalização 
mostraram que após 15 minutos de lesão pancreática, tanto os grânulos de zimogênio quanto os lisossomos 
colocalizam-se dentro das células acinares. O fato de a colocalização de zimogênio e lisossoma ocorrer antes 
da elevação do nível de amilase, do edema pancreático e de outros marcadores da pancreatite estarem evidentes 
sugere que a localização é uma etapa inicial na fisiopatologia e não uma consequência da pancreatite. Além 
disso, a resposta inflamatória vista na PA pode ser evitada se as células acinares forem pré-tratadas com 
inibidores de catepsina B. Os estudos in vivo mostraram que os camundongos com queda da catepsina B têm 
uma diminuição significativa na gravidade da pancreatite. 
A ativação enzimática pancreática intra-acinar induz a autodigestão do parênquima pancreático normal. Em 
resposta a esse insulto inicial, as células acinares liberam citosinas pró-inflamatórias, como o fator de necrose 
tumoral-α (TNF-α), interleucinas (IL)-1, -2 e -6, e mediadores anti-inflamatórios como o antagonista receptor 
IL-10 e IL- 1. Esses mediadores não iniciam a lesão pancreática, mas propagam sistematicamente a resposta 
local. Como resultado, o TNF-α, IL-1 e IL-7, neutrófilos e macrófagos são recrutados para o parênquima 
pancreático e provocam a liberação de mais TNF-α, IL- 1, IL-6, metabólitos de oxigênio reativo, 
prostaglandinas, fator ativador de plaquetas e leucotrienos. A resposta inflamatória local futura agrava a 
pancreatite porque aumenta a permeabilidade e produz lesão da microcirculação do pâncreas. Em casos graves, 
a resposta inflamatória provoca hemorragia local e necrose pancreática. Além disso, alguns dos mediadores 
inflamatórios liberados pelos neutrófilos agravam a lesão pancreática porque provocam a ativação enzimática 
pancreática. 
A cascata inflamatória é autolimitada em 
aproximadamente 80%-90% dos pacientes. No 
entanto, nos pacientes remanescentes, um ciclo 
vicioso de lesão pancreática recorrente e reação 
inflamatória sistêmica persistem. Em um pequeno 
número de pacientes, há uma liberação massiva de 
mediadores inflamatórios à circulação sistêmica. 
Os neutrófilos ativos medeiam a lesão pulmonar e 
induzem a síndrome da angústia respiratória em 
adultos, frequentemente observada em pacientes 
com pancreatite grave. A mortalidade observada 
na fase inicial de pancreatite é resultado dessa 
resposta inflamatória persistente. 
 
 
 
 
Diverticulite 
A diverticulite é o resultado da perfuração de um divertículo colônico. O termo é, sem dúvida, uma 
denominação errônea, pois a doença, na realidade, é uma infecção pericólica extraluminar, causada pelo 
extravasamento de fezes através do divertículo perfurado. Peridiverticulite seria o termo que mais 
apropriadamente descreveria oprocesso infeccioso. O reconhecimento de que a infecção é realmente causada 
pela perfuração do cólon, um evento muitas vezes controlado pelas defesas naturais do corpo, fornece uma 
base para compreender os sinais e sintomas da doença e a lógica para determinar o tratamento e testes 
diagnósticos apropriados. O cólon sigmoide é o segmento do intestino grosso com a maior incidência de 
divertículos e é o local mais frequente para o envolvimento com a diverticulite. Muitos pacientes com 
diverticulite queixam-se de dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, que pode irradiar-se para a área 
suprapúbica, virilha esquerda ou para as costas. Alterações nos hábitos intestinais são uma queixa muito 
comum. Este é um processo infeccioso, inflamatório, e o sangramento retal, em geral, não está associado a um 
ataque de diverticulite. 
Diverticulite não complicada 
A diverticulite não complicada (doença não associada à perfuração livre intraperitoneal, formação de fístula 
ou obstrução) em muitos casos pode ser tratada com antibióticos ou ambulatorialmente. 
Na primeira crise, uma diverticulite não complicada que responde à terapia antibiótica em geral é tratada não 
cirurgicamente, com a introdução de uma dieta com alto teor de fibra. 
Diverticulite Complicada 
Abscesso: Como observado, um abscesso complicando a diverticulite está geralmente confinado à pelve. 
Quase sempre os pacientes com abscessos pélvicos causados pela diverticulite têm dor significativa, febre e 
leucocitose. Os exames abdominal, pélvico ou retal podem detectar uma massa dolorosa, flutuante, e a TC, a 
RM ou a ultrassonografia confirmarão o diagnóstico e a localização do abscesso. A menos que o abscesso seja 
muito pequeno (< 2 cm em diâmetro), ele deve ser drenado, e o método preferido de drenagem é pela via 
percutânea orientada pela TC e/ou pelo ultrassom. 
Ocasionalmente, um abscesso pélvico pode ser drenado para o lúmen retal através de uma abordagem transanal. 
Estes métodos de drenagem são preferíveis a uma abordagem transabdominal via laparotomia, que pode 
possibilitar a disseminação do abscesso por toda a cavidade peritoneal. 
A operação eletiva só deve ser executada após o paciente ter se recuperado por completo da infecção, em geral 
cerca de seis semanas após a drenagem do abscesso. Neste momento, geralmente é exequível a ressecção do 
cólon sigmoide comprometido seguida de uma anastomose entre o cólon descendente e o reto, evitando-se, 
desta maneira, uma colostomia. É essencial remover todo o cólon que esteja anormalmente espessado e utilizar 
o segmento retal que não esteja inflamado ou espessado na porção distal da anastomose. Uma das principais 
causas de diverticulite recorrente, após a sigmoidectomia, é a não remoção completa de todo o intestino 
anormalmente espessado que está associado a esta doença. Se o cólon sigmoide distal não for ressecado, a taxa 
de diverticulite recorrente é desnecessariamente elevada. 
 
 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Apendicite aguda 
REFERÊNCIA: Lopes Reis 
Essa talvez seja a causa de abdome agudo inflamatório não apenas mais freqüente, como, também, a que mais 
suscita diagnósticos diferenciais. Devem ser lembradas adenite mesentérica, gastroenterocolites virais ou 
bacterianas e doenças de tratamento eminentemente clínico. Outras doenças do trato digestório como 
diverticulite de Meckel, diverticulite colônica, diverticulite do ceco, doença de Crohn, úlcera péptica 
gastroduodenal perfurada, colecistite aguda e epíploíte devem ser lembradas no diagnóstico diferencial. O 
mesmo se diga de doenças do trato urinário, infecção urinária, nefrolitíase e abscesso perirrenal e do trato 
genital, particularmente em mulheres, infecções anexiais, cistos torcidos ou rotos e mesmo complicações 
hemorrágicas. 
Colecistite aguda 
No diagnóstico diferencial de colecistite aguda, devem ser lembradas doenças inflamatórias ou não, de 
expressão localizada no hemiabdome superior direito. São elas: pneumonia de base direita, hepatites,pielonefrite, e mesmo isquemia ou infarto do miocárdio. Outras doenças do trato digestório devem ser 
lembradas, como apendicite aguda de localização sub-hepática, úlcera péptica complicada e pancreatite aguda. 
Pancreatite aguda 
A pancreatite aguda é a doença que talvez mais suscite dúvidas diagnósticas. Além da dificuldade em confirmar 
esse diagnóstico, devem ser lembrados a doença ulcerosa péptica complicada, a colecistite aguda, a obstrução 
intestinal e o infarto mesentérico. Também a isquemia miocárdica não deve ser esquecida. 
Diverticulite aguda 
O diagnóstico diferencial dessa entidade inclui colite isquêmica, neoplasia de colo complicada, apendicite 
aguda e afecções infecciosas do trato genital feminino. Devemos ainda diferenciar a diverticulite aguda do 
sigmóide de suas complicações, tais como perfuração, abscesso peridiverticular, fístula colovesical e outras, 
cuja conduta terapêutica pode ser distinta. 
No diagnóstico diferencial do abdome agudo inflamatório, de tantas e diversas etiologias, muitas vezes se faz 
necessário recorrer a alternativas diagnósticas. Por muitos anos, o cirurgião dispunha da observação em busca 
de melhor definição clínica. Por vezes, no intuito de uma solução rápida, recorria à laparotomia exploradora 
para definir, e eventualmente tratar, a causa do abdome agudo inflamatório. Julgamos oportuno referir o 
concurso atual da laparoscopia diagnóstica que tantas laparotomias desnecessárias tem evitado. 
• PROPEDÊUTICA 
Diagnóstico laboratorial 
Os exames laboratoriais podem ser de grande importância no diagnóstico do abdome agudo inflamatório, 
devendo ser interpretados à luz do quadro clínico. De todos os exames laboratoriais o hemograma é, sem 
dúvida, o mais importante. A leucocitose — aumento no número total de glóbulos brancos — mostra-se 
discreta, em torno de 16.000/mm3, nas fases iniciais do processo. Leucocitose acima de 20.000/mm3 deve 
merecer avaliação mais criteriosa. Inicialmente, a leucocitose se faz à custa dos neutrófilos polimorfonucleares; 
posteriormente, a alteração hematológica se faz à custa do aparecimento de formas jovens na circulação, 
bastonetes, mielócitos e metamielócitos, caracterizando o desvio à esquerda, que por sua vez é indicativo de 
gravidade do processo infeccioso. Igual significado é atribuído à presença de granulações tóxicas nos 
neutrófilos e, particularmente, à queda acentuada do número total de leucócitos — leucopenia — observada 
em infecções graves por germes Gram-negativos. 
A contagem dos glóbulos vermelhos — eritrócitos — assim como a dosagem do hematócrito e da hemoglobina 
são particularmente úteis na avaliação do estado de hidratação do doente. A medida da velocidade de 
hemossedimentação, quando revela níveis baixos, pode sugerir o caráter agudo do processo; níveis elevados 
indicam processo inflamatório ou infeccioso crônico, eventualmente agudizado. A pancreatite aguda é uma das 
doenças que determinam quadro de abdome agudo, no qual os exames laboratoriais têm grande valia. A 
amilasemia eleva-se nas primeiras 24 a 48 horas do processo, declinando a seguir. A lipasemia, ao contrário, 
eleva-se mais tardiamente, tendo valor principalmente prognóstico. Igual importância é dado à amilasúria e à 
lipasúria. Ainda na pancreatite aguda, tem importância a dosagem de glicemia, transaminases, cálcio, sódio, 
potássio e gasometria arterial, úteis não apenas no diagnóstico como, particularmente, na caracterização da 
gravidade do processo. O exame de urina é útil no diagnóstico diferencial com processos inflamatórios ou 
infecciosos do trato urinário, mas, principalmente, em casos de apendicite ou diverticulite, em que o 
comprometimento urinário se faz como consequência da proximidade das estruturas. 
Apendicite aguda 
REFERÊNCIA: Tratado de Cirurgia – Sabiston 
A contagem de leucócitos é elevada, com mais de 75% de neutrófilos na maioria dos pacientes. Uma contagem 
de leucócitos completamente normal e diferencial é encontrada em cerca de 10% dos pacientes com apendicite 
aguda. Uma contagem de leucócitos alta (> 20.000/mL) sugere apendicite complicada com gangrena ou 
perfuração. A urinálise pode também ser útil na exclusão de pielonefrite ou nefrolitíase. Piúria mínima, 
frequentemente observada em mulheres idosas, não exclui apendicite do diagnóstico diferencial porque o ureter 
pode estar irritado adjacente ao apêndice inflamado. Embora a hematúria microscópica seja comum na 
apendicite, a hematúria macroscópica é incomum e pode indicar a presença de um cálculo renal. Outros exames 
de sangue em geral não são úteis e não são indicados no paciente com suspeita de apendicite. 
Diagnóstico por imagem 
Apendicite aguda 
O diagnóstico rápido e preciso da apendicite aguda é essencial para minimizar a sua morbidade. A tomografia 
computadorizada helicoidal (TC) e o exame ultrassonográfico (US) são métodos com alta acurácia, que 
assumem, portanto, papel essencial no diagnóstico, estadiamento e direcionamento terapêutico de pacientes 
com suspeita clínica de apendicite aguda. 
Radiologia Convencional 
Apesar de a radiografia convencional ter sido historicamente o primeiro exame a ser utilizado na investigação 
diagnóstica do abdome agudo, estudos recentes demonstraram que, quando comparada com a tomografia 
computadorizada, a maioria dos achados radiológicos são pouco específicos ou representam apenas sinais 
indiretos de processo inflamatório, necessitando, portanto, de complementação ultrassonográfica ou 
tomográfica. 
Sinais Específicos 
1. Cálculo apendicular (apendicolito, coprolito ou fecalito). Um cálculo (concreção) com centro radiolucente, 
em forma de anel, é encontrado em 14% dos pacientes com apendicite. É observado com maior freqüência em 
crianças, podendo ser múltiplo em até 30% dos casos. 
2. Massa periapendicular. Massa inflamatória na fossa ilíaca 
direita ou na goteira parietocólica direita, que afasta as alças 
intestinais. É formada pela combinação de abscesso, edema da 
parede de alças intestinais e omento e íleo distendido com líquido. 
É visível em um terço dos pacientes. 
3. Separação entre o ceco e a gordura extraperitoneal. 
Consiste na presença de massa inflamatória na goteira 
parietocólica, que alarga esse espaço. Presente em 50% dos 
pacientes com apendicite retrocecal. 
4. Alteração na forma do ceco e do colo ascendente. Representa 
o alargamento das haustrações, secundário ao edema; ocorre em 
5% dos pacientes. 
Sinais Indiretos 
1. Infiltração do compartimento da gordura pararrenal posterior à direita. 
2. Escoliose lombar esquerda. 
3. Apagamento da margem inferior do músculo psoas e do músculo obturador à direita. 
4. Aeroapendicograma. O apêndice distendido contém gás. 
Sinais Inespecíficos 
1. Sinais de íleo adinâmico. Pode ocorrer também em enterites, colecistite aguda, pancreatite aguda, salpingite, 
abdome agudo perfurativo ou peritonite. 
 
2. Aumento do líquido intraperitoneal. Quantidades de líquido livre de volume variável são observadas em 
50% dos pacientes com apendicite aguda. 
3. Pneumoperitônio. Secundário à perfuração apendicular 
Tomografia Computadorizada (TC) 
A TC tem alta acurácia para o diagnóstico e o estadiamento da apendicite aguda. É um método relativamente 
fácil de executar, operador-independente, que demonstra achados de fácil interpretação. A sensibilidade e a 
especificidade diagnósticas da TC são excelentes para todo o espectro de apresentações da doença e não são 
afetadas pela presença de perfuração ou por variação na localização anatômica do apêndice. A TC helicoidal 
demonstra sensibilidade de 90% a 100%, especificidade de 83% a 97% e acurácia de 93% a 98% para o 
diagnóstico da apendicite aguda. 
Estudos iniciais demonstraram alta acurácia da TC convencional associada à administração de meios de 
contraste oral e endovenoso (EV). Todavia, estudos mais recentes com a tomografia helicoidal demonstraram 
excelente acurácia (95%)para o diagnóstico de apendicite aguda empregando exclusivamente o meio de 
contraste endorretal, que facilita sobremaneira na identificação do apêndice e incorre em menores risco, 
desconforto e custo. Assim, a indicação para o uso de contraste EV permanece controversa. Alguns estudos 
ainda destacam a sua importância: em pacientes com pouca gordura mesentérica; para diferenciar apendicite 
perfurada de flegmão inespecífico; para garantir a caracterização de outras afecções gastrointestinais, 
ginecológicas e genitourinárias, que podem apresentar-se com o mesmo quadro clínico de dor na fossa ilíaca 
direita. Além disso, preconizam o uso do contraste oral para melhorar a caracterização do apêndice e para evitar 
o diagnóstico errôneo de apêndice normal pela visualização de uma alça ileal colapsada. 
A sensibilidade e a acurácia do diagnóstico tomográfico baseiam-se na visualização do apêndice, que depende 
do seu tamanho, do tipo e da qualidade do exame tomográfico (convencional ou helicoidal), da quantidade de 
gordura mesentérica, bem como do grau de opacificação colônica/intestinal pelo meio de contraste. 
A prevalência e a exuberância dos sinais tomográficos correlacionam-se com a gravidade e extensão do 
processo inflamatório. Na apendicite leve, o apêndice encontra-se levemente distendido e preenchido por 
líquido, com diâmetro entre 5 a 15mm. A parede apendicular apresenta-se uniformemente espessada, com 
realce homogêneo após injeção de meio de contraste endovenoso. A inflamação periapendicular (visível como 
heterogeneidade da gordura local ou do mesoapêndice) geralmente está presente, mas pode não ser identificada 
em casos incipientes. Entretanto, em casos graves, o espectro de anormalidades pode incluir achados de 
flegmão ou abscesso pericecal ou ainda perfuração e pneumoperitônio. 
Sinais Tomográficos 
1. Apêndice dilatado (5 a 15mm) e preenchido por líquido. Trata-se do sinal tomográfico mais específico. 
2. Realce da parede do apêndice (sinal do alvo). Consiste em realce homogêneo da parede espessada do 
apêndice, após injeção de meio de contraste endovenoso. É um sinal específico de inflamação. 
3. Apendicolito calcificado. Mais bem visualizado à TC que ao RX. Porém, só tem valor diagnóstico quando 
associado à dilatação/espessamento da parede apendicular ou inflamação periapendicular. 
4. Inflamação periapendicular. Sinal inflamatório secundário presente em 98% dos pacientes com apendicite 
aguda. É caracterizado pela presença de líquido ou heterogeneidade da gordura periapendicular. 
5. Sinal da ponta de seta. Sinal sugestivo, que resulta da distribuição do meio de contraste endorretal pelo ceco 
proximal, que preenche apenas o orifíicio do apêndice ocluído (ponta de seta). 
6. Sinal da barra cecal. Consiste na separação entre a luz do ceco e a base do apêndice/apendicolito. Secundário 
ao processo inflamatório local. 
7. Abscesso pericecal. Sugestivo, mas não específico de apendicite. 
Complicações 
A TC helicoidal também é útil para o diagnóstico das complicações da apendicite aguda, como perfuração 
(pneumoperitônio), obstrução do intestino delgado, linfadenopatia localizada, peritonite e trombose venosa 
mesentérica. Com a progressão da doença e a perfuração, o apêndice apresenta-se fragmentado, destruído e 
substituído por flegmão ou abscesso. Nesses pacientes, o diagnóstico específico de apendicite pode ser feito 
caso o apendicolito seja visto no interior do abscesso ou flegmão. Espessamento mural do íleo distal e do ceco 
adjacentes também pode ocorrer. 
Ultra-sonografia (US) 
A US é um método rápido, não-invasivo e de baixo custo para a visualização do apêndice inflamado. Essa 
técnica não requer preparo do paciente ou administração 
de meio de contraste, além de não utilizar radiação 
ionizante. 
O apêndice normal apresenta-se à US como uma 
estrutura tubular em fundo cego, que costuma medir 
5mm no seu diâmetro anteroposterior. Quando o 
apêndice não é observado à US, o limite entre o ceco 
distal e os vasos ilíacos deve ser claramente 
identificado, visando excluir a possibilidade de 
apendicite. 
O diagnóstico de certeza de apendicite aguda é feito 
quando o apêndice medir 6mm ou mais de diâmetro 
anteroposterior, na ausência de compressão pelo transdutor. Apêndices com medida entre 5 e 6mm, 
considerados limítrofes, devem ser avaliados com color Doppler, para pesquisa de aumento perfusional (que 
sugere apendicite). A presença de apendicolito geralmente indica um exame positivo. 
A suspeita de apendicite gangrenosa deve ser suscitada quando ocorrer perda da ecogenicidade e ausência de 
fluxo, ao estudo Doppler, na camada submucosa do apêndice. Hiperecogenicidade do tecido periapendicular 
indica inflamação da gordura mesentérica ou omental adjacente. Abscessos periapendiculares apresentam-se 
tipicamente como coleções localizadas, ecogênicas, que exercem efeito de massa. Geralmente ocorre aumento 
de fluxo ao estudo Doppler ao redor do abscesso. 
Estudos prospectivos de US com compressão localizada, realizada por radiologistas experientes, demonstraram 
sensibilidade de 75% a 90%, especificidade de 86% a 100% e acurácia de 87% a 97% para o diagnóstico de 
apendicite aguda. 
Uma limitação importante da US reside no fato de o método ser operador-dependente, isto é, requer experiência 
e habilidade do ultra-sonografista. A especificidade diagnóstica é prejudicada na presença de perfuração, bem 
como quando o apêndice tem localização retrocecal. Além disso, a obesidade e a sensibilidade dolorosa local 
dificultam a compressão adequada pelo transdutor. 
Resultados falso-negativos também podem resultar de um apêndice preenchido por ar, ou extremamente 
dilatado, que pode ser confundido com uma alça de intestino delgado, ou, ainda, em casos de apendicite aguda 
recente, em que pode haver inflamação apendicular confinada distal e o apêndice proximal apresentar-se 
normal. 
Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada 
Pacientes com sintomas típicos de apendicite aguda geralmente têm indicação cirúrgica, dispensando a 
realização de exames radiológicos. Porém, em pacientes com sinais e sintomas pouco típicos, a 
complementação diagnóstica através de imagem é indicada. A escolha entre US e TC depende basicamente da 
qualidade de cada método no hospital (por exemplo, disponibilidade de ultra-sonografista experiente); não 
obstante, fatores como a idade, o sexo e o biótipo do paciente devem ser considerados na decisão. 
A US é um método rápido, de baixo custo, que dispensa administração de meio de contraste. Como não utiliza 
radiação ionizante, o seu uso é recomendado em crianças, mulheres jovens e grávidas. A TC, portanto, estaria 
indicada para os demais casos, podendo também ser complementar à US em casos inespecíficos (por exemplo, 
não visualização de apêndice retrocecal). Por outro lado, a US é complementar à TC em pacientes magros, que 
podem apresentar resultados tomográficos indeterminados. 
Uma limitação importante da US são as baixas sensibilidade e especificidade em caso de perfuração. Um 
apêndice dilatado, não-compressível, é visto em apenas 38 a 55% dos pacientes com perfuração. Nesses casos, 
a US pode tentar identificar sinais secundários, mas não atinge especificidade superior a 60%. 
Assim, a TC é considerada o exame de escolha na suspeita de apendicite aguda perfurada ou complicada devido 
à sua alta acurácia, inclusive na identificação de massas inflamatórias ou abscessos periapendiculares. Outra 
vantagem da TC é permitir um melhor planejamento cirúrgico. 
O único estudo prospectivo da literatura que compara os dois métodos para o diagnóstico de apendicite aguda 
demonstrou superioridade da TC em relação à US, apresentando, para a TC e US, respectivamente: 
sensibilidade (96% versus 76%), especificidade (89% versus 91%), acurácia (94% versus 76%), valor preditivo 
positivo (96% versus 95%) e valor preditivo negativo (95% versus 76%). 
Colecistiteaguda 
Radiologia Convencional 
Dos pacientes com coleciste aguda, 90-95% têm cálculos, porém apenas 10 a 20% contêm cálcio suficiente 
para serem radiopacos. O cálculo obstruindo o ducto cístico ou a bolsa de Hartmann interrompe o fluxo da bile, 
acarreta produção progressiva de muco, com distensão, edema e isquemia da vesícula, que se apresenta 
preenchida por pus. Na colecistite aguda não-complicada, os sinais radiológicos são presença de cálculo, íleo 
paralítico das alças adjacentes à vesícula e distensão da vesícula biliar. 
Tomografia Computadorizada 
É uma modalidade útil quando os resultados da ultra-sonografia são duvidosos ou quando o quadro clínico 
sugere acometimento de órgãos adjacentes (por exemplo, pancreatite ou duodenite). 
A baixa sensibilidade da TC para colelitíase é bem estabelecida, apesar de a TC quase sempre demonstrar a 
vesícula biliar (VB) em pacientes em jejum. Diferentemente da US, a descrição do cálculo à TC é altamente 
dependente do tamanho e da composição deste. Cálculos calcificados são facilmente observados como imagens 
hiperatenuantes na VB, e cálculos de colesterol são vistos como falhas de enchimento hipoatenuantes da bile 
ao seu redor. Entretanto, vários cálculos são compostos de uma mistura de cálcio, pigmentos biliares e 
colesterol e aparecem isoatenuantes em relação à bile ao redor; portanto, tais cálculos não são detectados à TC, 
independentemente do seu tamanho. 
A sensibilidade e a especificidade da TC para diagnóstico de colecistite aguda não foram determinadas em 
estudos prospectivos, e os sinais tomográficos devem ser interpretados com cautela devido ao seu baixo valor 
preditivo positivo. A TC é de grande utilidade quando há suspeita de colangiocarcinoma ductal ou da VB, 
coledocolitíase, bem como para avaliar as complicações da colecistite; situações estas de limitação diagnóstica 
da US. 
Na coledocolitíase, a TC tem maior acurácia que a US para determinar a localização (acurácia: 97%) e a causa 
(acurácia: 94%) da obstrução, com sensibilidade de 87 a 90%. A TC é particularmente útil na avaliação distal 
do ducto hepático comum e da ampola de Vater, áreas de difícil visualização à US; e consegue detectar cálculos, 
mesmo na ausência de dilatação das vias biliares. 
Sinais Tomográficos 
• Sinais específicos: vesícula biliar distendida, apresentando espessamento da parede maior que 3mm e realce 
parietal pelo meio de contraste. 
• Sinais secundários: hiperatenuação focal transitória do fígado, na região adjacente à vesícula, na fase arterial 
de injeção do meio de contraste, devido ao hiperfluxo na veia cística. 
• Sinais pouco específicos: fluido perivesicular, borramento ou heterogeneidade da gordura perivesicular, 
hiperatenuação da bile vesicular e abscesso perivesicular. 
Ultra-sonografia 
Em pacientes com suspeita de colecistite aguda, a US provou ser o melhor exame de rastreamento, pois tem 
maiores sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos do que a TC para uma mesma especificidade. 
Na coledocolitíase, a US tem altas sensibilidade (99%) e acurácia (93%) para demonstrar a dilatação ductal, 
porém é menos confiável para determinar a localização (60 a 92%) e a causa da obstrução (39 a 71%), devido 
à dificuldade em visualizar o ducto biliar comum distal. A limitação da US na coledocolitíase está relacionada 
a diversos fatores, incluindo cálculos localizados em ductos biliares não-dilatados ou no ducto hepático comum 
distal, ausência de bile ao redor dos cálculos e cálculos que não produzem sombra acústica posterior. 
A TC não deve ser utilizada como exame inicial, nem tampouco para seguimento da colecistite aguda nos casos 
em que a US forneceu diagnóstico positivo. Entretanto, a TC deve ser reservada para casos com sinais e 
sintomas inespecíficos quando outros diagnósticos são considerados, na presença de história anterior de doença 
biliar ou para estudo das complicações da colecistite aguda. 
Sinais Ultrassonográficos 
1. Presença de cálculo(s). Ocorre em 95% dos pacientes. A especificidade do sinal é muito superior quando é 
possível identificar uma imagem de cálculo fixa ao infundíbulo da vesícula biliar, imóvel à mudança de 
decúbito. Os cálculos apresentam-se como imagens hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior. 
 
2. Sinal de Murphy ultra-sonográfico. Consiste na compressão dolorosa sobre a vesícula pelo transdutor ultra-
sonográfico. Pode não estar presente em casos de colecistite gangrenosa. 
3. Espessamento da parede da vesícula (≥ 3mm). Pode estar associado à delaminação das camadas da parede. 
4. Líquido livre perivesicular. 
5. Aumento das dimensões da vesícula (longitudinal ≥ 10cm, transversal ≥ 4cm). Pouco específico. 
A combinação de sinais ultrassonográficos apresenta o seguinte desempenho diagnóstico: 
a. Sinal de Murphy ultrassonográfico e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 92% e valor 
preditivo negativo de 95%. 
b. Espessamento da parede da vesícula e presença de litíase vesicular: valor preditivo positivo de 95% e valor 
preditivo negativo de 97%. 
Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética 
Cálculos vesiculares, caracterizados como falha de sinal, são detectados com uma sensibilidade entre 90 a 95%. 
Pequenas quantidades de líquido perivesicular, caracterizados como sinal hiperintenso em imagens ponderadas 
em T2, são vistas em 91% dos casos de colecistite aguda, com uma acurácia de 89%. Cálculos no ducto hepático 
comum ou hepatocolédoco são detectáveis com sensibilidade muito superior à da ultra-sonografia e mesmo à 
da tomografia computadorizada. 
Complicações 
1. Colecistite enfisematosa. Freqüente em pacientes diabéticos, resulta da colonização da vesícula biliar por 
microorganismos produtores de gás, que se coleta na luz e na parede da vesícula. Cálculos são encontrados em 
apenas 50% dos casos; a sua patogenia é relacionada à doença de pequenos vasos. 
2. Colecistite hemorrágica. É caracterizada por hemorragia intraluminal, que se apresenta como múltiplas 
imagens ecogênicas na luz da vesícula, que não produzem sombra acústica posterior. 
3. Colecistite gangrenosa ou necrotizante. Forma grave e avançada de colecistite aguda. A vesícula apresenta 
à US membranas intraluminais (descamação da parede), e à TC, gás na luz ou parede, irregularidade ou 
ausência de parede, e ausência de realce parietal. 
4. Abscesso perivesicular. Resulta da perfuração da parede da vesícula e é visto como uma coleção líquida com 
ecos no seu interior, próxima ao fundo da vesícula. Abscessos hepáticos também podem ocorrer. 
Pancreatite aguda 
Radiologia Convencional 
A radiografia simples de abdome e os estudos contrastados com bário são úteis ocasionalmente para o 
diagnóstico de pancreatite aguda. 
 
 
Todavia, têm maior aplicação na detecção de complicações tardias (abscessos, estreitamentos e fistulas). Além 
disso, não são capazes de determinar a gravidade e o prognóstico da doença. Radiografias de tórax alteradas, 
acompanhadas de deterioração na função renal (aumento na creatinina plasmática), podem ser úteis para 
predizer a gravidade da doença. A incidência de achados pulmonares (infiltrados, derrame) na pancreatite 
aguda é de 15 a 55%, observados principalmente em pacientes com doença grave. O valor preditivo aumenta 
na presença de derrame pleural à esquerda ou bilateral. Derrame pleural esquerdo isolado, entretanto, é visto 
em apenas 43% dos pacientes com pancreatite grave. 
Tomografia Computadorizada 
A avaliação tomográfica, com a finalidade de diagnóstico e estadiamento precoce da pancreatite aguda, 
melhorou e mudou o seu tratamento clínico. A maioria dos parâmetros clínicos e laboratoriais avaliados na 
pancreatite aguda avalia os efeitos sistêmicos da pancreatite e reflete indiretamente a presença e o grau de lesão 
pancreática. Somente com o advento da TC com uso de meio de contraste endovenoso, a descrição ea 
quantificação visual das alterações do parênquima pancreático puderam ser atingidas. 
A primeira classificação tomográfica da gravidade da pancreatite aguda foi proposta por Balthazar em 1985, 
utilizando a TC sem meio de contraste endovenoso. Ele classificou os pacientes com pancreatite aguda em 
cinco grupos distintos, de A até E, de acordo com os achados tomográficos, correlacionados com a morbidade 
e mortalidade. 
Esse autor mostrou que a maioria dos pacientes com pancreatite grave apresentava uma ou diversas coleções 
líquidas peripancreáticas (classes D e E) no exame de TC inicial. Esses pacientes apresentaram uma taxa de 
mortalidade de 14%, com morbidade de 54%, em comparação a nenhuma morte, e a uma taxa de morbidade 
de somente 4% nos pacientes das classes A, B ou C. Observações similares foram relatadas posteriormente em 
outros estudos clínicos. 
A classificação tomográfica descrita é fácil de executar, rápida, não requer a administração de meio de contraste 
endovenoso, e permite identificar o subgrupo de indivíduos que evoluem com maior morbimortalidade (classes 
D e E). Seu principal inconveniente, entretanto, é a incapacidade de descrever com precisão a extensão da 
necrose pancreática e, consequentemente, de definir o 
risco de complicações nos pacientes com coleções 
líquidas retroperitoneais. Esse estudo demonstrou que as 
coleções líquidas peripancreáticas desaparecem 
espontaneamente em aproximadamente metade (54%) 
dos pacientes, e na outra metade (46%) elas persistem, 
sofrem organização, aumento ou evoluem para 
abscessos ou pseudocistos infectados. 
Uma melhora importante nesse sistema de classificação 
ocorreu com o advento da técnica dinâmica de TC, com 
uso de bolo endovenoso de meio de contraste. Essa 
técnica permitiu demonstrar que coeficientes de 
atenuação do parênquima pancreático podem ser 
utilizados como um indicador de necrose pancreática e 
predizer a gravidade da doença. Pacientes com pancreatite intersticial leve têm uma rede capilar intacta em 
vasodilatação e devem, consequentemente, exibir realce uniforme da glândula pancreática. 
Por outro lado, áreas de realce diminuído ou ausente indicam fluxo sangüíneo diminuído e estão relacionadas 
a zonas pancreáticas de isquemia ou necrose. A correlação entre os achados tomográficos com contraste e a 
confirmação cirúrgica da necrose foi investigada por Beger e col. e por Bradley e col. A TC mostrou uma 
acurácia de 87%, com sensibilidade de 100% para a detecção de necrose pancreática extensa, e sensibilidade 
de 50% para pequenas áreas de necrose observadas no ato operatório. Não houve nenhum exame de TC falso-
positivo, o que demonstrou uma especificidade de 100%. 
O critério aceito para o diagnóstico tomográfico de necrose pancreática é a presença de zonas focais ou difusas 
de parênquima pancreático sem realce após a administração endovenosa do meio de contraste. A extensão da 
necrose é quantificada em menos de 30%, entre 30% e 50%, e mais de 50% da glândula. 
Estudos demonstram uma correlação excelente entre a extensão da necrose pancreática, o tempo de 
hospitalização, o desenvolvimento de complicações e de morte. Pacientes sem necrose não apresentaram 
mortalidade, e sim uma taxa da complicações (morbidade) de somente 6%. Para pacientes com menos de 30% 
de necrose, não houve mortalidade e uma taxa de morbidade de 48%, enquanto áreas maiores de necrose (30% 
a 50% e >50%) foram associadas a uma taxa de morbidade de 75% a 100% e a uma taxa de óbito de 11% a 
25%. A taxa combinada de morbidade nos pacientes com mais de 30% de necrose foi de 94%, e a taxa de 
mortalidade, de 29%. 
Portanto, há um consenso geral sobre a importância do desenvolvimento e extensão da necrose como 
indicadores da gravidade da doença. Entretanto, devemos lembrar que as complicações sistêmicas e locais 
podem ocorrem durante um episódio de pancreatite aguda mesmo na ausência de necrose pancreática. 
A acurácia da TC para avaliar a presença e a extensão da lesão do parênquima pancreático depende de diversos 
fatores, mas o mais importante é a qualidade do exame. A administração endovenosa do meio de contraste é 
essencial, particularmente nos pacientes com pancreatite grave, permitindo uma melhor visualização do 
pâncreas e a diferenciação entre a glândula e as coleções líquidas heterogêneas adjacentes bem como do tecido 
inflamatório peripancreático. A detecção da lesão do parênquima é baseada unicamente na intensidade e na 
homogeneidade do realce pancreático. 
Índice Tomográfico de Gravidade da Pancreatite Aguda 
É utilizado como uma tentativa de melhorar o diagnóstico e o prognóstico do paciente com pancreatite aguda, 
na presença da necrose pancreática. Aos pacientes classificados pelos critérios tomográficos de A até E são 
atribuídos pontos de 0 a 4, que são adicionados de mais dois pontos caso haja necrose em até 30% do 
parênquima pancreático, 4 pontos se a necrose ocupar 30% a 50% do órgão, ou 6 pontos se a necrose estiver 
em mais de 60% da glândula. 
 
Índices de gravidade de 0 a 3 (pancreatite leve) 
estão associados à baixa morbimortalidade (4% e 
0%, respectivamente). No outro extremo, índices 
entre 7 e 10 (pancreatite grave) apresentam taxa de 
morbidade (complicações) de 92% e mortalidade 
de 17%. O índice de gravidade tomográfico 
demonstrou uma excelente correlação com o 
desenvolvimento de complicações locais e a 
incidência da mortalidade. 
 
 
 
 
Concluindo, o exame de TC com administração de contraste endovenoso é considerado atualmente o método 
de imagem de escolha para avaliar a gravidade do processo inflamatório, detectar necrose pancreática, 
descrever complicações locais e estabelecer o prognóstico do paciente com pancreatite aguda. Até o presente 
momento, não existe um sistema de classificação padrão, único, para determinar a gravidade da doença, que 
consiga compreender tanto os parâmetros clínico-laboratoriais como os aspectos de imagem. 
Ultra-sonografia 
A avaliação ultrassonográfica pode ser indicada precocemente em um episódio agudo de pancreatite para 
avaliar a presença de cálculos na vesícula biliar e/ou no ducto hepático comum. Porém, a visualização do 
pâncreas é frequentemente prejudicada pela presença de gás em alças intestinais. A detecção de coleções 
líquidas intraparenquimatosas ou retroperitoneais pela US tem pouca correlação com a extensão da necrose 
pancreática. As alterações ultrassonográficas são observadas em 33 a 90% dos pacientes com pancreatite aguda. 
Uma glândula difusamente aumentada e hipoecogênica é consistente com edema intersticial, e coleções 
líquidas extrapancreáticas (por exemplo, na bolsa omental ou no espaço pararenal anterior) costumam estar 
presentes nos pacientes com doença grave. 
Ressonância Magnética (RM) 
Com o desenvolvimento da técnica de gradiente-eco com supressão de gordura, a RM tornou-se uma excelente 
alternativa diagnóstica para avaliar e estadiar a pancreatite aguda. Essa técnica é particularmente útil em 
pacientes com contra-indicação ao uso de contraste iodado. A RM contrastada com gadolínio ponderada em 
T1, técnica gradiente-eco, pode quantificar a necrose pancreática, assim como áreas de parênquima sem realce. 
Imagens obtidas com supressão de gordura são úteis para definir alterações parenquimatosas focais, difusas ou 
sutis. Imagens ponderadas em T2 podem detectar com precisão coleções líquidas, pseudocistos e áreas de 
hemorragia. Em comparação ao exame de TC com administração do meio de contraste endovenoso, a RM 
apresenta resultados similares. Por isso, é aceita como modalidade diagnóstica alternativa para o estadiamento 
da pancreatite aguda ou para melhor caracterização, diante de um exame tomográfico duvidoso ou em pacientes 
alérgicos ao meio de contraste iodado. 
Diverticulite aguda 
Radiologia Convencional 
A radiografia abdominal simples pode demonstrar o abscesso pericólico sugerido pela presença de uma massa,por gás extraluminal, tanto na massa como na fístula ou por presença de coprolito ou gás em localização 
ectópica, como bexiga ou saco omental. Apresenta acurácia de 39%. O enema opaco (baritado ou com meio 
de contraste iodado hidrossolúvel) para o diagnóstico de diverticulite aguda pode apresentar acurácia acima de 
90% quando realizado por radiologistas habilidosos e experientes. 
Sinais ao Enema Opaco 
1. Presença de divertículos colônicos. Diverticulite sem divertículos demonstráveis é rara. 
2. Identificação de fístulas, abscessos ou extravasamentos do meio de contraste. São os sinais radiográficos 
mais específicos, porém pouco sensíveis. 
3. Irritabilidade e espasticidade colônica segmentar. Fenômeno dinâmico, observado principalmente à 
radioscopia. 
4. Estreitamento colônico segmentar persistente. Trata-se de um sinal comum ao câncer cólico, com alta 
sensibilidade (90%) e baixa especificidade (68%) para diagnóstico de diverticulite aguda. 
Tomografia Computadorizada (TC) 
A TC é um método mais sensível para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de diverticulite. Apresenta 
altas sensibilidade (93%), especificidade (100%) e acurácia no diagnóstico de diverticulite aguda. Além disso, 
é mais sensível que o enema para determinar a presença e a origem das complicações pericolônicas, sendo 
também útil para sugerir outros diagnósticos em 78% dos casos que mimetizam diverticulite aguda. 
O uso do contraste endorretal permite melhor visualização e opacificação da luz intestinal. Apesar de a 
administração exclusiva de meio de contraste endorretal proporcionar alta acurácia diagnóstica, a 
administração concomitante de contraste endovenoso ajuda a detectar e a caracterizar a inflamação 
pericolônica, sendo preconizada para a maioria dos pacientes. 
Portanto, o papel da TC é confirmar a suspeita clínica, determinar a presença de complicações (por exemplo, 
abscessos), direcionar o acesso terapêutico (percutâneo ou cirúrgico) e sugerir diagnósticos alternativos quando 
a hipótese de diverticulite é excluída. 
Sinais Tomográficos 
1. Espessamento simétrico (>4mm) da parede colônica (prevalência: 70%) associado à presença de divertículos 
(prevalência: 80%). Essa associação apresenta sensibilidade de 96% e especificidade de 91%. 
2. Alterações inflamatórias na gordura pericólica (heterogeneidade ou estriação). Apresenta sensibilidade de 
96% e especificidade de 90%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Líquido livre abdominal. Apresenta sensibilidade de 45% e especificidade de 97% para o diagnóstico de 
diverticulite aguda. 
4. Presença de gás extraluminal. Sensibilidade de 30% e especificidade de 100% quando há suspeita clínica de 
diverticulite. 
5. Complicações. Fístulas e extravasamentos de meio de contraste, flegmões, abscessos, obstrução do intestino 
grosso ou delgado, ou inflamação secundária do apêndice. 
A interpretação tomográfica global tem sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo 
negativo e acurácia de 99%, todos. 
Diverticulite Aguda à Direita C Sinais Tomográficos 
Apresenta-se como uma alteração inflamatória pericólica focal, associada a espessamento mural discreto e 
divertículo protruindo do colo direito no nível do máximo espessamento mural. O divertículo inflamado contém 
gás, líquido, meio de contraste ou material calcificado. Nesses pacientes, é imperiosa a identificação precisa 
do apêndice normal; caso contrário, a apendicite deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais, bem 
como a apendicite epiplóica (apendagite), tiflite ou carcinoma cecal perfurado. 
Diverticulite do Intestino Delgado 
Causada pela inflamação de um pseudodivertículo jejunal ou ileal, ou de um divertículo de Meckel. Os achados 
tomográficos são pouco sensíveis ou específicos: inflamação perientérica, divertículo preenchido por ar ou 
enterolito. 
Ultra-sonografia (US) 
As vantagens do uso da US em relação à TC, na suspeita de diverticulite aguda, incluem: maior disponibilidade, 
menor custo e a ausência de radiação ionizante ou de meio de contraste iodado. 
Sinais Ultrassonográficos 
1. Espessamento da parede colônica (>4 mm); 
2. Presença de divertículos; 
3. Inflamação da gordura pericólica. Definido como halo hiperecogênico adjacente à parede do colo; 
4. Abscesso pericólico. Ultra-sonografia versus Tomografia Computadorizada Um estudo comparativo 
prospectivo em 64 pacientes demonstrou acurácia semelhante entre a US e a TC. Todavia, a maioria dos 
especialistas considera atualmente a TC como método de escolha. 
• TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO 
REFERÊNCIA: Tratado de Cirurgia – Sabiston 
Apendicite aguda 
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção cirúrgica imediata do apêndice. Um breve 
período de reposição HE geralmente é suficiente para assegurar a indução segura da anestesia geral. 
Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e anaeróbica. Para pacientes com apendicite não 
perfurada, uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a 
formação de abscesso intra-abdominal. Os antibióticos orais pós operatórios não reduzem adicionalmente a 
incidência de complicações infecciosas nesses pacientes. Para portadores de apendicites perfuradas ou 
gangrenosas, continuamos com antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril. 
Vários estudos randomizados prospectivos têm comparado a apendicectomia laparoscópica e a aberta, e as 
diferenças globais nos resultados ainda são pequenas. A porcentagem de apendicectomias realizadas por 
laparoscopia continua a crescer. Pacientes obesos têm menos dor e hospitalizações mais curtas após 
apendicectomia laparoscópica versus aberta. Pacientes com apendicite perfurada têm taxas menores de 
infecções da ferida após a remoção laparoscópica do apêndice. Pacientes tratados por laparoscopia têm 
resultados de melhor qualidade de vida duas semanas após a cirurgia e taxas mais baixas de readmissão. Em 
comparação com a apendicectomia aberta, a abordagem laparoscópica envolve custos mais elevados de sala de 
cirurgia, mas estes têm sido contrabalançados em algumas séries pela menor duração da estadia hospitalar. 
Para pacientes nos quais o diagnóstico continua duvidoso após a avaliação pré-operatória, a laparoscopia 
diagnóstica é útil porque permite que o cirurgião examine o restante do abdome, inclusive a pelve, à procura 
de anormalidades. Nossa prática é realizar apendicectomias por laparoscopia para a maioria dos pacientes, 
mulheres particularmente férteis, pacientes obesos e casos de dúvida diagnóstica. A reoperação de grande porte 
no abdome inferior com aderências impede a colocação de porta de acesso laparoscópico segura em raros 
pacientes. A apendicectomia aberta geralmente é realizada com mais facilidade por uma incisão transversa do 
quadrante inferior direito (Davis-Rockey) ou uma incisão oblíqua (McArthur-McBurney). Na vigência de um 
grande fleimão ou dúvida diagnóstica, uma incisão de linha média sub umbilical pode ser utilizada. Para casos 
não complicados, preferimos uma incisão transversa com divulsão dos músculos laterais do abdome sobre o 
ponto de McBurney. A adoção da anestesia local, antes da incisão, reduz a dor pós-operatória. 
 
 
 
A, Esquerda, localização das possíveis 
incisões para uma apendicectomia 
aberta. Direita, divisão do 
mesoapêndice. B, Ligação da base e 
divisão do apêndice. C, Colocação de 
sutura em bolsa ou ponto Z. D, 
Inversão do coto apendicular. 
 
 
 
 
 
Após a abertura do peritônio, o apêndice inflamado é identificado por sua consistência firme e procede-se a 
sua liberação. Atenção particular é dada à manipulação cuidadosa dos tecidos inflamados para minimizar o 
risco de ruptura durante o procedimento. Nos casos difíceis, o aumento da incisão e o desbridamento das 
aderências seguindo a trajetória da tênia colônica em direção aoceco facilitará a localização e liberação do 
apêndice em geral. O mesoapêndice é ligado e seccionado entre pinças. A base do apêndice é esqueletizada em 
sua junção com o ceco. Um fio absorvível é colocado em torno da base do apêndice, e o mesmo é clampeado, 
seccionado e ressecado. 
Faz-se, então, uma sutura em bolsa de tabaco com fio absorvível ou uma sutura em Z em torno da parede cecal 
e o coto apendicular é sepultado no fundo do ceco. A ligadura simples e o sepultamento provavelmente têm 
resultados equivalentes. Se a base do apêndice e o ceco adjacente estiverem extensamente solidificados, realiza-
se uma ressecção ileocecal. A incisão cirúrgica é fechada primariamente na maioria dos casos porque a taxa de 
infecção da ferida operatória é inferior a 5%. 
A apendicectomia laparoscópica oferece a vantagem da laparoscopia diagnóstica combinada com o potencial 
de recuperação mais rápida e incisões que são menos agressivas. Caso uma TC seja realizada no período pré-
operatório, ela deve ser avaliada pelo cirurgião para colher informações que podem ajudar na identificação da 
posição do apêndice em relação ao ceco. Após a injeção do anestésico local, colocamos uma porta de 10 mm 
no umbigo, seguida de uma porta de 5 mm na região suprapúbica na linha média e uma porta de 5 mm a meio 
caminho do trajeto entre as duas primeiras portas e à esquerda do músculo reto do abdome. 
A, Superior esquerda, localização das 
portas locais para apendicectomia 
laparoscópica. Direita, divisão do mesoapêndice com o bisturi harmônico. B, Colocação de um Endoloop 
absorvível que circunda a base do apêndice. C, Divisão do apêndice por Endoloops. D, Colocação do 
apêndice em uma bolsa de amostra antes da remoção do apêndice pela porta umbilical. 
O laparoscópio de 5 mm e óptica de 30 graus é orientado para a porta central com o cirurgião e o assistente à 
esquerda do paciente. Com o paciente na posição de Trendelenburg e inclinado para o lado esquerdo, 
investigando delicadamente o íleo terminal medialmente e seguindo a tênia do ceco caudalmente para localizar 
o apêndice, que é, então, pinçado. O mesoapêndice é seccionado usando-se um bisturi harmônico de 5 mm ou 
Liga-Sure, ou entre clipes, dependendo da espessura desse tecido. Em geral envolvemos o apêndice com um 
ou dois Endoloops absorvíveis colocados na base do apêndice, e, então, colocamos um terceiro Endoloop (≈ 1 
cm distalmente) e seccionamos o apêndice. Nos casos em que a base está endurada e friável, usamos um 
grampeador endoscópico de 30 mm para seccionar o apêndice. Na maioria dos casos, entretanto, o custo 
adicional considerável do grampeador é injustificado. Qualquer líquido extravasado é prontamente aspirado e, 
da mesma forma, qualquer apendicolito identificado é removido para evitar formação de abscesso pós-
operatório. O apêndice é colocado em uma bolsa e removido pela porta da cicatriz umbilical. A fáscia a 10 mm 
do local do trocarte é suturada, e todas as feridas são fechadas primariamente. Aos pacientes, prescreve-se uma 
dieta sem restrições e medicamento oral após a intervenção cirúrgica. A maioria dos pacientes com apendicite 
não perfurada recebe alta 24 horas após o procedimento. 
REFERÊNCIA: Lopes Reis 
O tratamento da apendicite aguda e de suas complicações é sempre cirúrgico. Embora alguns poucos autores 
indiquem tratamento inicialmente clínico, essa conduta somente deve ser preconizada para raras situações, 
como em doentes moribundos. É discutida a possibilidade de instaurar conduta conservadora diante dos 
abscessos apendiculares e da apendicite hiperplásica; contudo, em ambas as situações, o tratamento definitivo 
será a apendicectomia eletiva. 
Para a quase totalidade dos doentes portadores de apendicite aguda, impõe-se a apendicectomia como método 
terapêutico ideal, estando sua precocidade relacionada à evolução pós-operatória. 
A laparotomia clássica, por incisão oblíqua ou transversa, na fossa ilíaca direita, permite acesso ao apêndice 
cecal, que é removido, seguindo-se a limpeza da cavidade abdominal. 
A drenagem da cavidade peritoneal é tema controverso, sendo justificável em casos de necrose do apêndice e 
abscesso local. No entanto, nota-se tendência ao seu abandono. 
Nos últimos anos, muitos autores têm preferido a abordagem por videolaparoscopia, com excelentes resultados 
não apenas cosméticos mas, particularmente, no que diz respeito à volta às atividades físicas. Restrições se 
fazem ao custo do procedimento e à experiência dos profissionais. 
O tratamento cirúrgico da apendicite aguda tem como principais complicações o abscesso de parede abdominal 
e abscesso intraperitoneal. Fístulas estercorais são raras e de tratamento complexo. 
Colecistite aguda 
REFERÊNCIA: Tratado de Cirurgia – Sabiston 
Embora a infecção seja um evento secundário que segue a estase e a inflamação, a maioria dos casos de 
colecistite aguda é complicada pela superinfecção da vesícula inflamada. Deste modo, suspende-se a ingesta 
oral dos pacientes e inicia-se areposição hídrica e eletrolítica e a antibioticoterapia parenterais. Considerando 
que as bactérias aeróbias Gram-negativas são os organismos mais comumente encontrados na colecistite aguda, 
seguidas por anaeróbios e aeróbios Gram-positivos, justifica-se a administração de antibióticos de amplo 
espectro. Uma sedação com opiáceos parenteral é geralmente necessária para controlar a dor. 
A colecistectomia, seja aberta ou laparoscópica, é o tratamento de escolha para a colecistite aguda. O momento 
da intervenção operatória nos casos de colecistite aguda tem sido fonte de questionamentos. No passado, muitos 
cirurgiões defendiam a protelação da colecistectomia, com pacientes sendo tratados de forma não cirúrgica 
durante sua internação inicial e recebiam alta com a resolução dos sintomas. Uma colecistectomia era realizada 
num intervalo de aproximadamente seis semanas do primeiro episódio. Estudos recentes mostram que quando 
realizada na fase inicial do processo (na primeira semana), a cirurgia pode ser feita por via laparoscópica com 
morbimortalidade e duração da internação igual ou superior a colecistectomia aberta, bem como com uma taxa 
de conversão semelhante. Além disso, aproximadamente 20% dos pacientes inicialmente admitidos para 
controle não operatório não tiveram sucesso no tratamento médico anterior à colecistectomia planejada e 
necessitaram de intervenção cirúrgica. A terapia inicial não cirúrgica é ainda uma opção viável para pacientes 
que apresentam uma fase de evolução demorada e deve ser decidida individualmente. 
Como o processo inflamatório ocorre na porta hepática, a conversão precoce para a colecistectomia aberta deve 
ser considerada quando a delineação da anatomia não está clara ou quando a intervenção cirúrgica não pode 
ser feita por via laparoscópica. No caso de inflamação substancial, uma colecistectomia parcial, cortando a 
vesícula transversalmente no infundíbulo com cauterização da mucosa remanescente (técnica de Thorek), é 
aceitável para evitar lesão do colédoco. Alguns pacientes apresentam colecistite aguda, mas têm risco cirúrgico 
proibitivo. Para esses pacientes, a drenagem percutânea da vesícula deve ser considerada. Frequentemente 
realizada sob orientação de ultrassonografia sob efeito de anestesia local com alguma sedação, este tipo de 
procedimento pode funcionar como uma medida contemporizadora drenando a bile infectada. A drenagem 
percutânea possibilita melhora nos sintomas e da fisiologia, autorizando a postergação da colecistectomia para 
três a seis meses, mas sob observação médica. 
REFERÊNCIA: Lopes Reis 
A colecistite aguda tem na remoção da vesícula biliar seu tratamento específico e definitivo. 
Embora existam autores que preconizam o tratamento clínico já citado anteriormente, para proceder à 
colecistectomia eletiva 30 a 60 dias após, somos da opinião que a colecistectomia precoce é a melhor conduta, 
pois não apenas remove a causa