Aula - Parto

Prévia do material em texto

Parto	
Fisiologia do parto: conceito e assistência
O QUE É O PARTO?
Parto é o processo de movimentação do feto, da placenta e das membranas para fora do útero e através do canal de parto.
Tipos de parto
Parto Normal
Quando o feto é expulso por via baixa, sem aplicação e interferência de instrumentos, medicação ou equipamento. A OMS define parto normal como “início espontâneo, baixo risco no inicio de trabalho de parto, permanecendo assim durante todo o processo até o nascimento. O bebê nasce espontaneamente, em posição cefálica de vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o nascimento, mãe e feto em boas condições”.
Parto fórceps ou vácuo-extrator
Também por via baixa, porém com a utilização de um instrumento, conhecido como fórceps, utilizado para auxiliar a extrair a cabeça do feto em certas condições, quando o trabalho de parto é interrompido e pode resultar em risco de vida imediato para mãe e feto.
Indicação criteriosa e exclusivamente por conduta médica.
Vídeo fórceps
https://www.youtube.com/watch?v=xkjPgsw_7zA
Cesárea
A liberação do feto ocorre por via cirúrgica por meio de uma incisão abdominal baixa, próxima ao útero.
Indicação em distócias, que pode ocorrer por placenta prévia (PP), descolamento prematuro de placenta (DPP), infecções do canal de parto, bolsa rota por mais de 12 horas, apresentação pélvica, toxemia gravídica (pré eclampsia, eclampsia) entre outras.
Eletiva ou de urgência: por indicação médica e história anterior da gestante.
Dificuldade de progressão do feto por qualquer motivo materno ou fetal. 
6
Parto cesárea
https://www.youtube.com/watch?v=grEsTJPBpW0
Parto de cócoras
Também por via baixa, passando pelo mesmo processo do parto normal, devendo a gestante permanecer na posição de cócoras, facilitando assim a descida natural e normal do feto para fora da cavidade uterina.
Posição da mulher em trabalho de parto	
Posições verticalizadas: a gravidade ajuda a promover a descida do feto. As contrações são mais fortes e mais eficientes no apagamento e na dilatação da cérvice; trabalho de parto mais curto.
Posição horizontal em DLE: aumenta o débito cardíaco; melhor oxigenação fetal.
Em quatro apoios: alívio da dor; facilita rotação do feto. Se em occipto-sacro reduz lacerações.
Semi-inclinada: Peso do corpo força o sacro, move o cóccix anteriormente e reduz estreito pélvico.
Cócoras / sentada: músculos abdominais funcionam em maior sincronia com as contrações uterinas durante os esforços.
Cócoras / joelhos: movimentam o útero anteriormente e endireitam o eixo longo do canal de parto, aumentando o estreito pélvico.
Avaliação Clínica
É importante que o profissional esteja atento não somente aos aspectos biológicos, como também psicoemocionais da mulher e da criança. Os achados clínicos nortearão o plano de cuidado biológico; e os aspectos emocionais irão auxiliar a assistência voltada para a promoção da humanização e da atenção à mulher e à criança. Para um planejamento adequado do cuidado a ser prestado, o enfermeiro lançará mão de recursos como a entrevista e o exame físico. 
O exame físico é considerado um instrumento que enriquece a informação a ser obtida e fundamenta a assistência de enfermagem. Ele consiste em uma avaliação que procura evidências físicas e capacidades ou incapacidades funcionais (COLLET; OLIVEIRA, 2002).
Fisiologia do parto
O organismo materno se prepara para o parto através da ação hormonal, que adapta várias partes do corpo para o nascimento. Acontece principalmente pelo aumento do estrogênio e liberação da ocitocina.
Amolecimento e maior mobilidade das articulações e ligamentos
Amolecimento da vagina, vulva e períneo
Surgimento de contrações. Sinais de que falta pouco para o trabalho de parto.
A barriga fica mais baixa, pois a criança começa a se encaixar na pelve.
Surgem mais secreções vaginais do que normalmente.
O tampão mucoso começa a liberar-se.
Primeiros sintomas do trabalho de parto
Geralmente iniciam-se subitamente, podendo também aparecer horas, um dia, ou até mesmo uma semana antes do real início. A gestante deve estar atente aos sinais e comunicar a sua equipe de saúde para que o acompanhamento seja feito mais de perto que o habitual. 
Aclaramento
 é o movimento do útero para baixo e para frente, promovendo a descida do feto. Esse sintoma é percebido pelo rebaixamento da cintura e através do alívio da pressão no abdômen superior, seguido de um aumento da pressão na região pélvica. Conhecido como “barriga baixa”. A respiração fica mais desconfortável, aparecem as cãibras nos MMII, o andar fica mais pesado e as micções são mais frequentes. É comum aparecer semanas antes do trabalho de parto.
Dores do falso trabalho de parto
São contrações que podem ser mais ou menos regulares, incômodas, que diminuem sem afetar a dilatação do colo do útero, aparecem também as contrações de Braxton-Hicks que pode até estar presente em toda a gestação. Durante essas falsas dores, a cérvix não se dilata, já no trabalho de parto se torna progressiva.
Contrações de treinamento - Braxton Hicks: As contrações de Braxton Hicks são contrações de treinamento, em que a barriga ou uma parte dela fica momentaneamente muito dura. Geralmente, este tipo de contrações surgem por volta da 20ª semana de gestação, para preparar o útero e o corpo para o momento do parto. As contrações de Braxton Hicks normalmente acontecem entre 3 a 4 vezes por dia, podem ocorrer quando o bebê se mexe ou chuta, diminuindo com o repouso ou mudança de posição da mãe. Elas duram menos de 60 segundos, não têm ritmo e não causam dor. Além disso, estas contrações de treinamento podem causar um ligeiro desconforto na região pélvica que não se estende para as costas ou outra parte do corpo.
Vestígio de sangue
Um corrimento vaginal mucoide e viscoso pode aparecer depois do início do trabalho de parto, de coloração rosa-pálido, ligeiramente rastreado de sangue, chamado de saída do tampão. O início do trabalho de parto se dá cerca de 24 horas após a eliminação desse tampão.
Ruptura das membranas
As membranas que contêm o líquido amniótico podem se romper a qualquer momento antes do trabalho de parto, ou até mesmo durante ele. Aquela que acontece antes do início do trabalho de parto é chamada de ruptura prematura das membranas. Pode ocorrer das seguintes formas:
Ruptura baixa quando o rompimento ocorre sobre a abertura cervical, saindo líquido em grande quantidade
Ruptura alta quando o rompimento ocorre mais acima, próximo ao corpo do útero ou no fundo do útero. A saída é irregular variável de acordo com os movimentos fetais.
O trabalho de parto pode iniciar logo em seguida da rotura das membranas. A partir da rotura das membranas a gestante deve comunicar sua equipe e providenciar sua hospitalização, dando sequencia à conduta médica para o parto indicado.
Avaliação materno-fetal
Para realização da avaliação materno-fetal de maneira adequada, torna-se fundamental a compreensão de que quatro períodos são reconhecidos na evolução clínica do parto (BRASIL, 2001; LOWDERMILK, 2002):
A gravidez por dentro - o parto normal - BabyCenter
https://www.youtube.com/watch?v=Oj_d6wLpeRw
A observação das manifestações clínicas e do comportamento da parturiente permite uma adequada avaliação da fase do trabalho de parto e melhor assistência as suas necessidades.
Para a admissão da parturiente no serviço de saúde (maternidade), o enfermeiro deve realizar uma avaliação para obter informações importantes sobre a parturiente. Esta avaliação deve incluir: revisão do registro de pré-natal, entrevista inicial, exame físico, exames laboratoriais (se forem necessários), fatores culturais e psicossociais relatados e confirmação do período clínico do parto (PIOTROWSKI, 2002).
Dilatação
Tem seu início com as contrações regulares (3 ou mais contrações em 10’ durando 30”ou mais) até o apagamento do colo uterino com dilatação completa de 10cm.
Normalmente esse período é mais longo que o segundo e o terceiro juntos.
Em primigestas podedurar de 10 a 20 horas e em multíparas de 6 a 10 horas.
Divide-se em três fases: fase latente, ativa e de transição.
O exame físico geral, ainda que sumário, deve incluir verificação dos sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura), avaliação das mucosas para inferir a presença ou não de anemia, a ausculta cardíaca e pulmonar e a presença ou não de edema e varizes nos membros inferiores (BRASIL, 2001). 
O exame obstétrico inclui procedimentos obrigatórios na admissão da parturiente que são (PIOTROWSKI, 2002): 
Palpação abdominal ou palpação obstétrica
Ausculta da Frequência Cardíaca Fetal (FCF)
Avaliação das contrações uterinas
Palpação abdominal ou palpação obstétrica
Procedimento usado para determinar a situação, posição, apresentação e insinuação fetal. Para realizar a palpação abdominal, são realizadas as quatro manobras de palpação obstétrica, com a mulher em decúbito dorsal por um breve período. 
As manobras permitem a identificação: da localização do fundo uterino, do número de fetos, situação fetal (se o feto está longitudinal, transverso ou oblíquo) e apresentação fetal (parte fetal que se encaixa primeiro na bacia materna).
Ausculta da Frequência Cardíaca Fetal (FCF)
O ponto de intensidade máxima da FCF é o local em que a FCF é mais bem auscultada no abdome da mulher e geralmente se localiza diretamente sobre o dorso do feto. Este ponto também auxilia a determinação da apresentação fetal e da posição fetal. Na apresentação cefálica (a parte do feto que se apresenta primeiro no canal vaginal é a cabeça) a FCF é normalmente auscultada abaixo do umbigo da mulher, no quadrante inferior direito ou esquerdo do abdômen. Na apresentação pélvica (a parte do feto que se apresenta primeiro no canal vaginal é a nádega), a FCF é auscultada acima do umbigo da mulher, no quadrante superior direito ou esquerdo do abdome. A ausculta intermitente da FCF pode ser realizada com estetoscópio fetal (Pinard) e sonar Doppler manual.
Avaliação das contrações uterinas
As contrações uterinas agem, involuntariamente, para dilatar o colo do útero, expelir o feto e a placenta do útero, além de ter importante papel durante toda gravidez na perfusão uterina e no pós-parto na hemostasia e involução uterina. As contrações são descritas de acordo com as seguintes características: 
•Frequência (determinada em um período de tempo).
•Intensidade (a força da contração em seu pico).
•Duração (tempo entre o início e o fim de cada contração).
Como identificar as Contrações?
https://www.youtube.com/watch?v=Fb4LY2Kfh8Q
Dilatação – Medidas de humanização
No momento da admissão, apresentação do local à gestante.
Direito de um acompanhante durante o TP e parto.
Oferecer informações sobre os procedimentos executados: BCF e evolução do TP.
Livre deambulação
Orientações quanto à respiração, durante e após as contrações
Contato físico e apoio psicológico
Massagens de conforto
Posições de conforto: em pé, de joelhos, de cócoras, decúbito lateral.
Hidratação e prevenção da hipoglicemia.
Musicoterapia
Privacidade em relação ao exame e parto
Dilatação – Manobras Proscritas
Lavagem intestinal
Tricotomia
Restrição ao leito através de punção venosa
Dieta zero
Amniotomia de rotina
Indução de trabalho de parto sem indicação clínica
PERÍODO EXPULSIVO
Tem início com a dilatação completa do colo (10 cm) e termina com a expulsão fetal.
Sensação de puxos com desejo de evacuar.
Abaulamento do períneo e protusão anal.
Liberação da cabeça, ombro e resto do corpo.
Pinçamento e secção do cordão umbilical (1 a 3 minutos, cordão parar de pulsar para prevenir anemia nos primeiros meses de vida)
Neste período, (expulsão) ocorre o aumento dos riscos fetais, devido à compressão do polo cefálico na passagem pelo canal de parto, associada à diminuição da circulação uteroplacentária, pelas contrações uterinas mais intensas e frequentes, favorecendo a hipóxia e a acidose fetal. Portanto, a monitorização efetiva do bem-estar fetal deve ser realizada pela ausculta da FCF de forma intermitente, com o uso do estetoscópio fetal ou sonar Doppler (BRASIL, 2001). A avaliação pode indicar sofrimento fetal – quando a FCF é menor que 100 batimentos por minuto (bpm) em três contrações consecutivas ou quando há taquicardia fetal com FCF superior a 160 bpm (NEME, 2000; SAITO; RIESCO; OLIVEIRA, 2006).
PODE DURAR EM MÉDIA 30 MINUTOS NAS MULTÍPARAS E 60 MINUTOS NAS PRIMÍPARAS.
PERÍODO EXPULSIVO PROLONGADO:
- Nulíparas: 3 horas com analgesia ou 2 horas sem analgesia.
- Multíparas: 2 horas com analgesia ou 1 hora sem analgesia
Expulsão – Cuidados de Enfermagem
Observar os sinais do período expulsivo
Estimular a posição de preferência da parturiente.
Favorecer a presença do acompanhante.
Pode-se segurar o pólo cefálico evitando desprendimento abrupto do concepto.
Encorajar a parturiente, apontando seu progresso.
Manter o ambiente calmo e com pouca luminosidade.
Atentar ao BCF e contratilidade uterina.
Atentar a possíveis distócias de progressão e de variedade de posição.
Encaminhar/Comunicar ao/o obstetra na presença de intercorrências precocemente
Expulsão – Manobras Proscritas
Manobras de Kristeller: compressão do fundo uterino 
Manobra de Olshausen: dedo introduzido no reto ou vagina materna para tentar auxiliar na saída do pólo cefálico.
Episiotomia de rotina
DEQUITAÇÃO
O descolamento da placenta ocorre devido à brusca diminuição da cavidade uterina (saída fetal e contração da musculatura do útero). Esta diminuição acarreta a redução da área de fixação da placenta no útero, formando um encolhimento neste local, que leva ao descolamento. Os sinais de ocorrência do descolamento placentário são: útero globoso e hipertônico à palpação com elevação do fundo, descida do cordão umbilical que se exterioriza pela vagina, sangramento vaginal em jorro ou contínuo. Normalmente, a placenta descolada é visualizada na vagina, migrando até a fenda vulvar (SAITO; RIESCO; OLIVEIRA, 2006; MAMEDE et al., 2009).
A placenta constitui-se em uma massa esponjosa achatada, arredondada, medindo de 15 a 20 cm de diâmetro e 2 a 3 cm de espessura na região central, se achatando nas margens. A superfície que fica aderida no útero (superfície materna) tem aspecto irregular e cor vermelha escura e é formada por cotilédones; a superfície fetal é lisa e brilhante, nela se insere o cordão umbilical e se visualizam os vasos placentários.
Após o descolamento e descida da placenta, se a mulher estiver em posição dorsal, haverá dificuldade para ocorrer à expulsão da placenta de forma espontânea. A mulher pode ser orientada a fazer força para auxiliar na expulsão da placenta (SAITO; RIESCO; OLIVEIRA, 2006).
Neste período, o principal risco para a mulher é a hemorragia durante ou após a dequitação, causada pela hipotonia uterina ou pela retenção de restos placentários. A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade materna e sua incidência aumenta frente a alguns fatores predisponentes, como gestação múltipla, polidrâmnio, trabalho de parto complicado, parto vaginal operatório, antecedentes prévios dessas intercorrências. Mesmo em gestações de baixo risco e partos de evolução normal, podem-se observar hemorragias severas e retenção placentária. 
O exame da mulher deve ser realizado com vistas a avaliar a involução, contratilidade uterina e avaliação do sangramento (sinal de que a placenta está descolando). O exame da placenta, cordão umbilical e membranas, imediatamente após a expulsão, é prática indispensável, principalmente para verificar a integridade, certificando-se de que não foram deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina (BRASIL, 2001). 
Dequitação – Cuidados de enfermagem
Observar sinais de descolamento e descida da placenta.
Observar aspectos clínicos do útero (contração e involução uterina).
Observar loquiação.
Inspecionar a placenta.
Observar hemostasia
Orientar a mulher sobre todos os procedimentos realizados e cuidados com a rafia,quando houver.
Período de Greenberg
Este período inicia-se após a dequitação da placenta e estende-se pelas primeiras 1 ou 2 horas após o parto.
É um período de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias, principalmente por atonia uterina. 
Normalmente neste período inicia-se a integração familiar entre a mãe, o bebê e a família, a atenção da mulher centra-se no bebê e muitas vezes ela apresenta-se cansada, sonolenta e com fome.
DU = 1-2/10”, intensa e duradoura (2 – 3 min)
ATONIA: FALTA DE FORÇA
54
Na eventualidade de sangramento vaginal anormal, a observação deve redobrada, controlando-se a retração uterina, a perda sanguínea e o estado geral. Na ocorrência da hemorragia, o útero apresenta-se hipotônico e acima da cicatriz umbilical, com acúmulo de coágulos em sua cavidade. Nestes casos, deve-se estimular o esvaziamento vesical, realizar massagem abdominal (com compressão suave do fundo do útero em direção ao canal vaginal), providenciar uma via de acesso venoso periférico para infusão de reposição volêmica ou administração de ocitocina, se forem necessários (SAITO; RIESCO; OLIVEIRA, 2006).
Neste período, a verificação dos sinais vitais a cada 15 minutos faz parte da avaliação da mulher, tendo em vista a perda sanguínea no período que, se for excessiva, resulta na diminuição da pressão arterial e no aumento do pulso.
O controle da retração uterina e do sangramento deve ser praticamente contínuo, com o intuito de favorecer o diagnóstico precoce das alterações que devem receber intervenção da equipe de saúde. Portanto, considerar que o parto acabou após o nascimento da criança e a dequitação placentária é uma atitude perigosa e inadequada (BRASIL, 2001).
A puérpera deverá ser encaminhada para a sala de recuperação (quando necessário) ou para a enfermaria de alojamento conjunto somente após o término do período de Greenberg.
Trabalho de Parto: como reconhecer e quando ir ao hospital
https://www.youtube.com/watch?v=OB1O_sYZXAw