Resumo - Análise do Líquido Cefalorraquidiano

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Júlia Figueirêdo – LPI MÓDULO PERCEPÇÃO, CONSCIÊNCIA E EMOÇÃO 
L[IQUIDO CEFALORRAQUIDIANO: 
PRODUÇÃO E CIRCULAÇÃO DO LÍQUIDO 
CEFALORRAQUIDIANO: 
O líquido cefalorraquidiano (LCR) apresenta 
três funções associadas ao funcionamento 
do sistema nervoso: a distribuição de 
nutrientes, a retirada de metabólitos e a 
proteção do SNC, representando uma 
barreira de proteção quando associado às 
meninges. Adultos possuem um volume total 
de140 a 170 ml de líquor, ao passo que 
recém-nascidos comportam apenas 10 a 60 
ml dessa substância. 
As meninges cefalorraquidianas são 
membranas fibrosas que têm como papel 
principal a proteção do encéfalo e da medula, 
dividindo-se em dura-máter, mais fibrosa e 
resistente, aracnoide-máter, região delicada 
e avascular, e pia-máter, camada mais 
delicada repleta de vasos sanguíneos, em 
contato íntimo com as estruturas do sistema 
nervoso. O líquido cefalorraquidiano está 
inserido no espaço subaracnóideo de ambas 
as regiões. 
A produção do LCR se dá nos ventrículos, 
principalmente no 3º e 4º ventrículos, a um 
ritmo médio de 20 ml/hora. Esse fenômeno 
inicia-se no plexo coroide, conjunto de vasos 
sanguíneos cobertos por uma camada 
epitelial, nos seguintes passos: 
 O sangue sofre filtração passiva no 
epitélio coroidal, numa taxa proporcional 
ao gradiente de pressão hidrostática 
entre o sangue e o líquido intersticial; 
 O ultrafiltrado é secretado ativamente 
pelo epitélio do plexo coroide, etapa que 
envolve bombas, cotransportadores, 
aquaporinas e canais iônicos, podendo 
sofrer modulação pela ação de 
neurotransmissores e hormônios. 
 
Após a secreção, o líquido cefalorraquidiano 
será distribuído ao longo do encéfalo por 
meio do aqueduto mesencefálico e dos 
forames de Magendie e Luschka, e rumo à 
medula espinhal. 
A reabsorção do líquor permite que os 
metabólitos por ele coletados sejam 
depurados rumo ao sangue, favorecendo 
sua excreção. Esse movimento de retorno se 
dá por meio da interação com os vilos 
aracnoides, projeções dessa camada junto 
aos seios venosos da dura-máter. 
 
IMPORTÂCIA MEDICAMENTOSA DO LÍQUIDO 
CEFALORRAQUIDIANO: 
A punção do líquor pode ser utilizada sob 
diversos aspectos na prática médica 
cotidiana, como a administração de 
anestesias, exemplificadas pela raquidiana e 
epidural, a infusão de medicamentos, como 
quimioterápicos e antibióticos, e o 
diagnóstico de determinadas doenças, 
como: 
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 Quadros infecciosos do sistema nervoso 
central, como meningites; 
 Doenças inflamatórias do sistema 
nervoso, a exemplo da esclerose múltipla 
e da síndrome de Guillain-Barré; 
 Manifestações oncológicas, como a 
leucemia e neoplasias; 
 Imunodeficiências; 
 Doenças desmielinizantes; 
 Neurocisticercose. 
 
Além de atuar no diagnóstico diferencial de 
diveras doenças, esse procedimento pode 
também ser empregado como forma de 
tratamento ou controle de determinadas 
condições, por meio da descompressão do 
sistema ventricular e da infusão direta de 
medicamentos. 
Esse procedimento deve ser realizado em 
um hospital ou em uma clínica que possua a 
estrutura necessária para acompanhar o 
paciente durante esse exame invasivo, 
garantindo a execução segura dessa coleta. 
A indicação da desse exame deve ser 
realizada conforme o quadro clinico do 
paciente, havendo uma lista de 
comorbidades que contraindicam a sua 
execução, a saber: 
 Insuficiência cardíaca congênita grave: a 
posição de decúbito lateral necessária 
para a coleta do material pode agravar a 
sintomatologia dessa condição, sendo 
necessário avaliar a possibilidade de 
realizar o exame na posição sentada; 
 Sinais de herniação cerebral; 
 Pressão intracraniana (PIC) elevada 
associada a manifestações neurológicas 
focais, como perda de movimento, 
sensação ou função de um ponto 
localizado; 
 Distúrbios de coagulação ou a utilização 
de anticoagulantes: promovem a 
formação de hematomas espinais; 
 Cirurgias prévias para colocação de 
próteses ou equipamentos de suporte na 
região lombar (exige avaliação 
radiológica). 
A análise do LCR ocorre em três períodos de 
fundamental importância para o 
fornecimento de resultados adequados, a 
fase pré-analítica (desde a indicação do 
exame até o armazenamento da amostra), a 
fase analítica (realização dos testes 
propostos), e a fase pós-analítica (avaliação 
e liberação do laudo). 
 
FASE PRÉ-ANALÍTICA DA PUNÇÃO DO LÍQUIDO 
CEFALORRAQUIDIANO: 
A fase pré-analítica se subdivide em etapas 
graduais que devem ser executadas com 
cuidado de modo a garantir a segurança 
geral do paciente 
 Cadastro do paciente: 
Sua função é entender a necessidade do 
paciente na realização do exame. Devem ser 
registrados o nome e a idade do examinado, 
o nome do médico solicitante, o tipo de 
amostra necessária, a data e o horário da 
coleta, a justificativa para realização do 
procedimento (dados clínicos que induzem a 
necessidade de analisar o LCR), e o Termo 
De Consentimento Livre e Esclarecido 
(TCLE). 
 Cadastro dos exames: 
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A função dessa etapa é entender a 
necessidade do solicitante e sua relação 
com o tipo de análise laboratorial que deve 
ser realizado com a amostra de LCR, seja 
ela bioquímica, sorológica, microbiológica 
ou citológica. 
 Separação e identificação dos tubos: 
Devem ser escolhidos três tubos de ensaio 
transparentes, com tampa de rosca para a 
realização adequada do exame, pois 
materiais e métodos incorretos de 
acondicionamento podem acabar afetando 
o resultado final da amostra. 
Cada tubo deve ser obrigatoriamente 
rotulado com as informações do paciente e 
do exame realizado (data de coleta, 
procedimento de análise). 
O tubo utilizado para avaliações citológicas 
deve ser o terceiro, pois garante uma 
amostra mais limpa, com menor 
possibilidade de contaminação por punções 
traumáticas ou por outros tipos celulares 
distintos. 
 Coleta do material: 
Existem diversas vias de coleta do LCR em 
indivíduos adultos saudáveis, a saber: 
o Punção lombar: 
Essa é a via de acesso mais difundida 
para a realização da punção do LCR, 
sendo realizada nos espaços de L3 a L5. 
Nesse método não há risco de lesões 
vasculares graves, sendo a forma de 
identificação mais precisa para 
patologias em regiões abaixo da cisterna 
Magna e neoplasias. 
Há um elevado poder de discriminação 
entre doenças inflamatórias ou 
infecciosas crônicas, como quadros de 
desmielinização, baseando-se em taxas 
elevadas de globulinas. Os testes 
imunológicos realizados com essas 
amostras são padronizados 
 
o Punção suboccipital: 
A punção por essa via é realizada logo 
acima do Atlas (vértebra C1), permitindo 
o acesso direto à cisterna 
cerebromedular, conhecida também 
como Magna. 
Esse processo de coleta é relativamente 
simples e rápido, não sendo afetado por 
alterações osteoarticulares da região 
cervical, além de apresentar menor risco 
de herniações intracranianas. 
A ocorrência de cefaleia é reduzida após 
a realização desse método de coleta, 
representando uma vantagem em 
relação à punção lombar, principalmente 
quando o paciente se movimenta 
intensamente após o procedimento. 
 
o Punção ventricular: 
A punção ventricular é um meio mais 
delicado de extração e avaliação do líquor, 
extraído diretamente do terceiro ventrículo, 
devendo ser realizada por um anestesista 
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ou um neurologista (assim como no tópico 
anterior), em um centro cirúrgico. 
 
Esse não é o sítio de escolha inicial para 
realizar uma punção do líquido 
cefalorraquidiano, tendo emprego mais 
adequado em neonatos ou lactentes que 
ainda não tenham consolidado o 
fechamento da fontanela anterior, ou em 
casos de hidrocefalia, nos quaissistemas de 
derivação ventricular podem ser 
empregados como tratamento. 
 
 Material utilizado: 
o Agulha própria para coleta espinhal 
(deve possuir estilete, com calibre 
entre 20 a 22G); 
 
 O comprimento da agulha varia 
conforme a faixa etária do paciente 
o Tubos para coleta (transparentes, 
com tampa de rosca e fundo com 
apoio, informando marcação de 
volume, que orbita entre 8 e 15 mL); 
 Ao menos três tubos devem ser 
fornecidos para acondicionar o 
volume de líquor necessário às 
análises sugeridas. 
o Manômetro (em casos nos quais é 
necessário avaliar a pressão 
intracraniana); 
o Solução asséptica como clorexidina 
ou povidine com iodo a 1%; 
o Luvas estéreis; 
o Campos cirúrgicos estéreis. 
 Coleta do material (punção lombar): 
O paciente é colocado em decúbito lateral, 
com os joelhos flexionados em direção ao 
tórax (posição fetal). O profissional deve 
identificar as cristas ilíacas, associando-as 
com os processos espinhosos vertebrais. 
 
Após a demarcação do local de punção, o 
profissional realiza, com movimentos 
circulares concêntricos em expansão (de 
dentro para fora), a antissepsia da pele 
adjacente ao sítio de punção, colocando os 
campos cirúrgicos a seguir. É necessário, no 
entanto, retirar o excesso de iodo do local 
exato onde será feita a punção, de modo a 
impedir seu contato com o LCR. 
 
A região de coleta é anestesiada por via 
cutânea e subcutânea com xilocaína. 
Quando essas medicações fizerem efeito, a 
agulha escolhida para a punção deve ser 
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inserida, com ângulo de 15º e com seu bisel 
seguindo o sentido sagital, o que impede a 
ruptura das fibras e diminui a possibilidade 
de extravasamento do líquor após o 
procedimento. 
Devem ser atravessadas as seguintes 
camadas até que a agulha atinja o espaço 
subaracnóideo: 
o Pele e tecido subcutâneo; 
o Ligamento supraespinal; 
o Ligamento interespinal; 
o Ligamento amarelo; 
o Espaço epidural posterior; 
o Dura-máter; 
o Espaço subaracnoidal. 
Ao penetrar o ligamento amarelo, o 
profissional responsável pelo exame 
escutará um “estalo”, devendo então inserir 
o cateter por mais 2 mm, quando será 
necessário retirar o mandril para verificar o 
fluxo de LCR (gotas translúcidas e fluidas), 
que será amparado pelos tubos de ensaio. 
É válido ressaltar que a sucção da amostra é 
totalmente contraindicada, pois a pressão 
negativa pode causar cefaleias. 
Com o preenchimento dos tubos de ensaio, 
o médico deve recolocar o mandril e retirar o 
cateter, que deve ser descartado assim 
como todos os demais equipamentos 
utilizados no processo. O local da punção 
deve ser pressionado por alguns minutos, 
solicitando-se ao paciente que permaneça 
em repouso por entre 8 a 48 horas. 
 Complicações: 
Possíveis complicações desse 
procedimento incluem sangramentos 
durante ou após a coleta, cefaleia pós-
punção, dor localizada, extravasamento 
de LCR, herniação cerebelar, infecções e 
formação de cistos. 
 Armazenamento e transporte da 
amostra: 
A forma de acondicionar as amostras 
coletadas irá ser dependente do tipo de 
exame realizado, com análises bioquímicas 
e sorológicas necessitando de 
congelamento (-20ºC), microbiológicas 
sendo armazenadas em temperatura 
ambiente (25ºC) e citológicas requerendo 
acondicionamento refrigerado (4ºC) caso 
não seja realizada em até uma hora. Em 
todas as situações nas quais é necessário 
modificar a temperatura do LCR, o prazo 
máximo de conservação é de 5 horas. 
Os três tubos de material geralmente são 
direcionados da seguinte forma: 
 Tubo 1: Bioquímico + imunológico; 
 Tubo 2: Microbiológico; 
 Tubo 3: Citológico. 
o O exame físico do líquido 
cerebrospinal é feito por meio da 
observação de todos os três tubos 
ETAPA ANALÍTICA DA PUNÇÃO DO LCR: 
A análise do líquido cefalorraquidiano conta 
com diversas etapas de processamento, a 
saber: 
 
EXAME FÍSICO: 
Essa etapa avalia a cor e o aspecto do LCR, 
que idealmente é transparente, em 
viscosidade semelhante à de “água de 
pedra”, mas pode, patologicamente, ser 
contaminado por outras substâncias que lhe 
conferem distintas apresentações. 
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A xantocromia corresponde a uma 
pigmentação amarelada no líquor, 
decorrente da presença anormal de 
bilirrubina, proteínas ou hemoglobina. O LCR 
eritrocrômico pode tanto indicar hemorragias 
quanto acidentes de punção, sendo 
necessário excluir essa última possibilidade 
por meio da diminuição da coloração ao 
longo dos tubos e do teste de centrifugação 
imediato, sendo que amostras com 
sobrenadante positivo forma contaminadas 
durante a coleta. Caso o material coagule, 
também há indícios de punção traumática. 
 
 
A respeito do aspecto do líquor, ele pode se 
tornar ligeiramente opalescente em algumas 
formas de meningite tuberculosa e, 
raramente, em meningites luéticas. Quando 
se torna totalmente turva, a amostra pode 
indicar uma inflamação meníngea aguda 
provocada por estafilococos estreptococos 
ou meningococos, ao passo que LCR 
purulento é encontrado na fase final de 
meningites agudas, sendo amarelado em 
quadros resultantes de cocos, e azulado 
quando em meningites piociânicas. 
 
 
Quando o líquido cefalorraquidiano for 
transparente, ele deverá ser submetido à 
contagem sem diluição e sobreposição, 
processo que pode ser substituído pela 
adição de solução salina em caso de 
alterações no aspecto físico dessa 
substância (dilui em solução salina). 
 
PRESSÃO LIQUÓRICA: 
Avalia o volume de LCR circulante através de 
um manômetro. Os valores normais oscilam 
entre 90 a 150 mL, com três renovações 
diárias; 
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TESTE BIOQUÍMICO: 
PROTEÍNAS: 
A quantidade de proteínas presentes no LCR 
normal é baixa, com valor de referência 
oscilando entre 15 a 45 mg/dL. Elevações 
nesses índices são sugestivas de quadros 
como meningites e encefalites, relacionada 
com o aumento na produção de IgG, e lesões 
traumáticas, condições que levem a um 
aumento na pressão intracraniana, assim 
como neoplasias e hemorragias. Todas 
essas situações tornam as meninges mais 
permeáveis à difusão de solutos 
plasmáticos, refletindo diretamente na 
composição do líquido. 
A avaliação das proteínas depende do 
espectrofotômetro, que faz a medição da 
capacidade da luz em atravessar um meio 
sem sofrer refração (sem chocar-se com 
moléculas difusas). 
Além da análise geral do caráter proteico do 
líquor, é feita a distinção de diversas frações, 
evidenciadas principalmente pelo processo 
de eletroforese de proteínas, que expressa a 
relação IgG/Albumina, esta última não sendo 
produzia pelo SNC. 
 
O aumento isolado de imunoglobulinas 
sugere a ocorrência de uma infecção, porém 
se essa substância passa a ser evidente 
junto à albumina, há indícios de alterações 
na barreira hematoencefálica. 
 
GLICOSE: 
A glicose é naturalmente encontrada no 
LCR, porém em quantidades equivalentes a 
60 a 70% dos valores séricos (valor de 
referência), o que justifica a necessidade de 
realizar uma punção venosa duas horas 
antes da coleta do líquor. 
A elevação dessa substância pode estar 
associada ao aumento da concentração 
plasmática de glicose, ao passo que sua 
redução pode ser resultante de quadros de 
meningite bacteriana, uma vez que as 
bactérias e os leucócitos consomem 
intensamente essa reserva energética. Em 
quadros virais, esses números geralmente 
encontram-se aumentados, o que auxilia no 
diagnóstico diferencial dessas 
manifestações. 
Uma grande diminuição no nível de glicose 
presente no líquor pode alterar o mecanismo 
de transporte de nutrientes, sendo 
decorrente da grande utilização desse 
composto por células encefálicas. 
LACTATO: 
O lactato pode ser analisado paraidentificar 
a presença de meningite, com quadros 
bacterianos, tuberculosos e micóticos 
apresentando níveis séricos desse composto 
superiores a 25 mg/dL. 
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Além do papel na identificação de uma 
doença, o lactato pode ser usado como 
forma de controle terapêutico, uma vez que 
eles caem quando o tratamento com 
antibióticos para irritações meníngeas é 
eficaz. 
A elevação nos níveis de lactato pode 
ocorrer por falta de oxigenação e destruição 
tecidual, com uma grande probabilidade de 
serem encontrados falsos resultados em 
amostras xantocrômicas. De forma contrária 
à glicose, o valor sérico desse composto não 
interfere na dinâmica do LCR 
GLUTAMINA: 
A glutamina é produzida no SNC por meio 
das células do encéfalo, decorrentes da 
amônia e do alfa-cetoglutarato, não sendo 
analisada no sangue. Os valores de 
referência oscilam entre 8 a 18 mg/dL. 
Esse é um composto mais estável que a 
amônia, sendo bastante produzido em 
doenças com acometimento hepático, que 
geram aumento de seu substrato. 
Caso a concentração de glutamina esteja 
superior a 35 mg/dL, o paciente pode 
apresentar distúrbios de consciência, o que 
explica a capacidade de uso desse método 
de análise para diagnosticar comas de 
origem desconhecida. 
O aumento de sua presença no LCR está 
relacionado ao aumento do metabolismo 
anaeróbio da glicose, e à acidose dos tecidos 
adjacentes, representando uma boa forma 
de distinguir quadros bacterianos e virais. 
ENZIMAS: 
A análise do líquor permite a dosagem de 
diversas enzimas, como a lactato-
desidrogenase (LDH), que tem caráter 
tipicamente intracelular, e quando está 
presente no LCR, indica destruição dessas 
células. Suas diversas frações podem indicar 
lesões em tecidos específicos, a saber: 
 LD1 e LD2: Tecido encefálico; 
 LD2 e LD3: Linfócitos; 
 LD4 e LD5: Neutrófilos. 
o A presença dessas duas combinações 
é um método de confirmar a presença 
de células do sistema imune no líquor. 
A dosagem de creatina-quinase (CK-BB) é 
um indicador de prognóstico para paradas 
cardíacas quando inferior a 17 mg/dL. 
A Adenosina-Deaminase (ADA) é outra 
substância que pode ser identificada na 
análise enzimática do líquido cerebrospinal, 
mesmo que seja amplamente distribuída 
pelo corpo humano. Esse composto é 
responsável por metabolizar purinas (bases 
nitrogenadas), transformando a adenosina 
em inosina. Esse processo tem como 
finalidade a garantia da proliferação e da 
manutenção de linfócitos, estando 
aumentada em pacientes com distúrbios 
autoimunes. 
A ADA pode ser identificada em pacientes 
com meningite tuberculose ou bacteriana, 
neoplasias, neurosarcoidose, 
neurobrucelose, linfomas, leucemia, 
neurocriptococose, neurossífilis e nas 
manifestações neurológicas do HIV. 
EXAME CITOLÓGICO: 
A análise citológica do líquor deve ser feita o 
mais rapidamente possível, pois as células 
podem se degradar facilmente. Conta-se a 
quantidade de estruturas presentes por 
milímetro cúbico em equipamentos 
conhecidas como câmara de Fuchs-
Rosental ou a câmara de Neubauer. A 
amostra empregada não é diluída, a menos 
que seja evidente celularidade acentuada. 
A contagem celular total contempla a 
identificação de hemácias e leucócitos, que 
se degradam a partir de uma hora da coleta, 
com até 40% da totalidade celular sendo 
desintegrada em duas horas. 
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Os valores de referência para leucócitos 
variam conforme a idade, com recém-
nascidos e crianças podendo apresentar até 
30 glóbulos brancos por microlitro, e adultos 
apresentando entre 0 a 5 por microlitro. 
A presença de cada tipo leucocitário deve ser 
apontada, uma vez que cada um deles 
apresenta uma “utilidade” específica no 
combate às infecções, respondendo a 
classes patogênicas distintas. 
 
 
EXAME MICROBIOLÓGICO: 
Os exames microbiológicos baseiam-se 
principalmente na aglutinação do látex, na 
coloração de Gram e de Ziehl-Neelsen (a 
mesma usada na baciloscopia), para 
identificar agentes bacterianos específicos. 
EXAME IMUNOLÓGICO: 
A realização de testes imunológicos tem 
como finalidade identificar a presença de 
epítopos patogênicos difundidos no líquor. 
 
Os tipos de análise mais comuns são por 
meio de ELISA e da imunofluorescência. As 
principais infecções avaliadas são: 
 Neurossífilis: FTA-ABS e VDRL; 
 Neurocisticercose: imunofluorescência;; 
 Neurotoxoplasmose (menos comum): 
ELISA e imunofluorescência; 
 Citomegalovírus e Epstein-Barr (causa 
mononucleose ou sapinho): ELISA; 
 HIV e HTLV: ELISA. 
RESUMINDO A ANÁLISE CLÍNICA DO LÍQUOR: 
 Exame físico: verifica se a cor e o aspecto 
do LCR são regulares ou se sugerem 
alguma patologia (verificada 
posteriormente); 
 Exame bioquímico: busca por alterações 
metabólicas na amostra que possam 
comprovar a presença de determinado 
acometimento, avaliando proteínas 
totais, glicose, lactato, glutamina e ADA; 
 Exame microbiológico: a proposta desse 
segmento é identificar o agente 
patogênico, utilizando métodos de cultura 
e coloração específicos; 
 Exame citológico: avalia a presença e a 
quantidade de marcadores celulares 
típicos de manifestações patológicas, 
como leucócitos e hemácias, sendo 
também utilizado para identificar fungos 
do tipo Cryptococcus por meio da prova 
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da tinta da China (análise amostral sobre 
nanquim); 
 Exame imunológico: busca por 
imunoglobulinas do tipo IgG para 
toxoplasma, Taenia solium e sífilis, 
principalmente. 
 
Os “X” em Gram indicam exame não reagente 
É necessário salientar que, por vezes, o 
diagnóstico dos quadros de meningite 
depende de múltiplas áreas testadas após a 
punção liquórica, determinadas por meio da 
presença de substratos específicos para 
cada tipo de agente etiológico.