Hepatologia - Diagnóstico de hepatites virais agudas

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Diagnóstico das hepatites virais agudas 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
Hemograma 
 Leucopenia por neutropenia e linfopenia, logo evoluindo para linfocitose. 
 Aumento do percentual de linfócitos atípicos pode ocorrer, assemelhando-se a mononucleose infecciosa. 
 Leucocitose neutrofílica é rara e geralmente ocorre nos casos de hepatite fulminante. 
 VHS normal. 
 
Hepatograma 
 Síndrome hepatocelular: injúria generalizada aos hepatócitos, suficiente para fazer com que liberem para o 
plasma as aminotransferases, a ALT (TGP) e a AST (TGO). 
 Espera-se um grande aumento das aminotransferases, habitualmente acima de 10x o limite superior da norma-
lidade. A ALT fica mais alta que a AST. 
 A magnitude na elevação das aminotransferases não guarda relação direta com o prognóstico, ainda que um 
aumento exuberante indique maior extensão do dano hepático (mais necrose hepatocitária), não necessaria-
mente significa que o pct tem maior chance de evoluir para falência hepática aguda. Da mesma forma, indiví-
duos que evoluem rara falência hepática aguda não necessariamente apresentaram aumentos muito intensos 
das aminotransferases no início do quadro. 
 É uma das causas de hiperbilirrubinemia e icterícia. A bilirrubina total pode chegar a níveis >20 mg/dl. Existe 
aumento das duas frações, mas o predomínio costuma ser da bilirrubina direta. 
 
Bilirrubinas na lesão hepatocelular 
 A injúria da célula hepática (hepatócito) compromete mais a etapa da excreção de bilirrubina para os canalícu-
los biliares do que a captação e conjugação. Isso vem do fato de a excreção de bilirrubina ser um processo de-
pendente de ATP. Por isso, nas hepatites é comum o aumento predominante da bilirrubina direta. 
 Alguns pcts evoluem com componente colestático, com elevações moderadas da fosfatase alcalina e gama-GT. 
 Ressalta-se que todos os pcts com hepatite viral aguda que estejam evoluindo com obnubilação ou torpor, faz-
se necessária a avaliação da síntese hepática através da dosagem da albuminemia e do tempo e atividade de 
protrombina, para confirmar precocemente um eventual diagnóstico de insuficiência hepática fulminante. 
 A encefalopatia hepática, a hipoalbuminemia e o alargamento do TAP são os principais parâmetros de mau 
prognóstico, pois significam insuficiência hepática aguda. 
 
Provas de função hepática 
São exames que medem a função do hepatócito: síntese de proteínas e fatores da coagulação, excreção de bilirrubi-
na e detoxificação de substâncias como a amônia. 
As enzimas hepáticas (produzidas no parênquima hepático propriamente dito, como as aminotransferases, mas que 
também engloba as enzimas canaliculares, expressas na superfície interna dos canalículos biliares, como fosfatase 
alcalina e gama-GT) não são consideradas provas de função hepática, apesar de pertencerem ao hepatograma. 
 
As verdadeiras provas de função hepática são: 
 Albuminemia 
 Tempo e atividade de protrombina (TAP), com INR 
 Bilirrubinas 
 Amonemia (dosagem da amônia sérica) 
 
Diagnóstico de hepatite B 
 
Antígenos virais 
1. HBsAg: antígeno de superfície, expresso pelo envoltório lipoproteico. É produzido em grande quantidade, 
sendo facilmente detectado por exames sorológicos mesmo quando não se encontra em estado replicativo. Cir-
cula na forma de pequenas partículas livres, esféricas ou tubulares, cujas concentrações plasmáticas são cerca 
de 1.000x > que as do vírus completo. Por este motivo, é um marcador da presença do HBV no corpo, esteja o 
vírus ativo ou não. Em alguns indivíduos determina a formação de um anticorpo específico, o anti-HBs. O 
surgimento do anti-HBs é seguido pelo desaparecimento do HBsAg no sangue, indicando a cura da hepatite B 
(e aquisição de imunidade duradoura), haja vista seu caráter neutralizante. No entanto, existe rara exceção. 
2. HBcAg: antígeno do núcleo central denso, não é secretado para o plasma, o que justifica sua ausência no san-
gue circulante. Está escondido pelo envoltório viral lipídico. Entretanto, mesmo assim possui atividade antigê-
nica e determina a formação de um anticorpo, o anti-HBc. O anti-HBc é o principal marcador da infecção pelo 
vírus B (ativa ou curada). Este anticorpo não é neutralizante, e a sua presença não indica a cura da infecção. 
3. HBeAg: antígeno e, é secretado na corrente sanguínea pelos hepatócitos infectados somente na vigência de 
elevadas taxas de replicação viral. Está localizado no core viral, próximo ao HBcAg, mas, ao contrário deste, é 
fartamente secretado durante a fase de replicação viral, sendo solúvel e facilmente detectável nesse momento 
da infecção. Quando o HBeAg está positivo, significa que há um grande número de vírions completos circu-
lando (alta viremia), portanto, a infectividade da doença é grande. Sua presença no sangue pode determinar a 
formação de um anticorpo, o anti-HBe. Quando este último aparece, o HBeAg se torna negativo, e a infectivi-
dade diminui. 
4. HBxAg: antigenox, molécula que estimula a transcrição de genes virais e celulares, que inclusive pode estimu-
lar a transcrição de genes de outros vírus, como o HIV, quando há coinfecção. 
 
Resposta imune 
Anticorpos específicos contra o HBV, juntamente com a pesquisa por antígenos e ácidos nucleicos virais, são im-
portantes indicadores para estágios específicos da doença. A IgM anti-HBc é um marcador do início da infecção, 
enquanto que anticorpos específicos para o HBeAg e para o HBsAg indicam uma resolução favorável para a infec-
ção. Estudos recentes mostram que a avaliação da carga viral do paciente é o marcador mais informativo sobre a 
evolução da doença hepática causada pelo HBV. Os anticorpos anti-HBs são neutralizantes e capazes de mediar 
imunidade preventiva, sendo induzidos pela vacinação. Os anticorpos anti-HBc e anti-HBs persistem por longos 
períodos no indivíduo, sendo que o anticorpo anti-HBs confere proteção contra o vírus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: Ao analisar os marcadores sorológicos para hepatite B, deve-se verificar primeiro o mais precoce e 
importante antígeno, o HBsAg. A seguir, observa-se o anti-HBc, mantendo especial atenção para as frações IgG e 
IgM. O diagnóstico da hepatite B aguda depende apenas do HBsAg e do anti-HBc IgM. O anti-HBs, o HBeAg e 
anti-HBe, só costumam ter importância em situações especiais. 
 
HBsAg positivo: A positividade para este antígeno indica a presença do HBV no organismo, sendo compatível 
com as seguintes situações clínicas: 
1. Hepatite B aguda 
2. Hepatite B crônica 
3. Estado de portador assintomático do vírus 
 
HBsAg negativo: A negatividade do HBsAg torna bastante improvável, mas não exclui a possibilidade de hepatite 
B. Isso porque existe um momento no curso da infecção aguda, geralmente no final da fase ictérica, em que o 
HBsAg pode começar a circular em níveis indetectáveis ou estar realmente ausente. Tal situação é conhecida como 
janela imunológica e justifica a presença de um resultado falso negativo. Outra explicação é a presença de níveis 
muito baixos, aquém da sensibilidade do exame sorológico, ou ainda, infecção por um “mutante de escape”. Esta 
condição vem sendo chamada de “hepatite B oculta”. 
 
HBsAg positivo ou negativo/Anti-HBc (IgM) positi-
vo: Se o HBsAg estiver positivo, então o próximo passo 
deve ser a observação do anti-HBc. Se houver positivi-
dade de IgM para o anti-HBc, está fechado o diagnósti-
co de hepatite B aguda. Se o paciente for negativo para 
HBsAg e positivo para IgM anti-HBc, deve ser conside-
rado na janela imunológica para o antígeno de superfí-
cie, e o diagnóstico de hepatite B aguda recente também 
deve ser firmado. Resumindo, o encontro de IgM anti-
HBc fecha o diagnóstico de hepatite B aguda, quaisquer 
que sejam os resultados dos outros marcadores. 
 
HBsAg positivo / Anti-HBc (IgM) negativo - (IgG) 
positivo: O anti-HBc positivo apenas para IgG só deixa 
a possibilidade de hepatiteB crônica. A presença de 
HBsAg positivo por um período > 6 meses define o 
estado de portador crônico do HBV. Entretanto, muitas 
vezes, não se tem este dado cronológico, o que torna 
necessário a avaliação de outros parâmetros. 
 
HBsAg negativo / Anti-HBc (IgM) negativo - (IgG) 
positivo: Quando há somente o anti-HBc IgG positivo, 
surge a seguinte dúvida: será que o pct é possuidor de 
hepatite B crônica e o HBsAg está falsamente negativo 
(porque circula em níveis muito baixos), ou será que o 
HBsAg está realmente ausente, e a presença da IgG 
representa apenas uma infecção por vírus B antiga, já 
completamente curada, numa espécie de cicatriz imuno-
lógica? 
 
O anti-HBs é que determina a evolução para a cura. Se 
este anticorpo estiver presente (IgG anti-HBc + / anti-HBs +), é sinal que o paciente teve sim um episódio de hepa-
tite no passado, mas curou-se completamente e adquiri imunidade (cicatriz imunológica). Por outro lado, se este 
anticorpo estiver ausente (IgG anti-HBc + / anti-HBs –), nos restam duas possibilidades: o paciente tem hepatite B 
crônica ou o paciente teve hepatite B curada há muito tempo, quando eventualmente o anti-HBs desaparece e o 
anti-HBc IgG se mantém. Somente a pesquisa do DNA viral poderá esclarecer essa dúvida. 
 
HBsAg negativo / Anti-HBc (IgM) negativo - (IgG) negativo / Anti-HBs positivo: A negatividade para todos os 
antígenos e anticorpos para hepatite B, exceto para o anti-HBs, só pode ser conseguida por meio de imunização 
vacinal. Ou seja, o pct nunca teve a infecção ou mesmo contato com o vírus ativo, apenas foi vacinado (a vacina 
contém somente o antígeno s recombinante), e produziu anticorpos anti-HBs que conferem imunidade. 
 
Diagnóstico hepatite D 
 
 A infecção pelo HDV é dependente de uma infecção pelo HBV associada. A evolução da doença está associa-
da ao contato inicial com os vírus. 
 Caso a infecção com os vírus seja simultânea, é denominada coinfecção. Caso uma pessoa, cronicamente in-
fectada com o HBV, seja, posteriormente, infectada com o HDV, ocorre o fenômeno da superinfecção. 
 A resposta imune na hepatite D ainda não foi totalmente compreendida. A patogenia é mediada pelo sistema 
imune, o qual é responsável pelos efeitos citotóxicos no fígado do infectado. O HDV-Ag é capaz de estimular 
uma resposta humoral IgM e IgG. Estudos demonstram que a infecção resolvida pelo HDV é capaz de conferir 
proteção contra uma reinfecção precoce. 
 O escape imunológico do vírus se dá em virtude de sua grande variabilidade genética. 
 O diagnóstico da hepatite D pode ser realizado tanto pela detecção de anticorpos anti-HDV quanto pela pes-
quisa de marcadores diretos, como o antígeno do HDV, e pela detecção do genoma viral circulante. 
 A hepatite D deve ser investigada em indivíduos que apresentem resultados reagentes em imunoensaios para o 
HBsAg e que residem ou estiveram em áreas endêmicas para esse agravo.