Fisiopatologia, Prevalência e Ciclo da Dor

Prévia do material em texto

1 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
DOR 
FISIOPATOLOGIA, TIPOS DE DOR, PREVALÊNCIA E CICLO DA DOR 
A dor pode ser aguda ou crônica. A dor aguda: possui sintoma que primariamente alerta os 
indivíduos para a necessidade de assistência médica. É um alerta para a possibilidade de uma 
lesão tecidual vir a se instalar ou já estar instalada, além de induzir reações de defesa de fuga. 
Enquanto que a Dor crônica: é aquela dor é persistente. 
A dor envolve aspectos desde aspectos neuropsicológicos até os aspectos neurofisiológicos. 
envolve questões físicas e emocionais. 
A dor é uma experiencia sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real 
ou potencial, ela não precisa está necessariamente associada a uma lesão. 
Existe um limiar da dor que é o momento em que o estimulo doloroso passa a ser percebido 
como doloroso pelo nosso corpo e há um nível de tolerância a dor que é a intensidade máxima 
de um estimulo de dor que o indivíduo consegue aguentar. (esses, é diferente de individuo pra 
indivíduo e também depende da situação, já que há também aspectos emocionais envolvidos 
por exemplo). 
A dor é uma experiencia subjetiva que pode ser influenciada por fatores biológicos, psicológicos 
e sociais, então pra avaliar a dor é preciso de variáveis que mensurem a dor do paciente de 
forma subjetiva, focando no relato do paciente. 
DOR e NOCICEPÇÃO são conceitos diferentes, porque nem sempre a atividade sensorial que o 
nosso corpo detecta de dor, é a dor que a gente sente. A nocicepção são sinais que nosso corpo 
detecta e chega ao sistema nervosos central por receptores especializados, esses receptores são 
os nociceptores, que vão permitir a percepção de estímulos nocivos, que causa danos. 
Existem 4 tipos de nociceptores: 
➔ Os nociceptores mecânicos: que respondem a pressão intensa. 
➔ Os nociceptores térmicos: que respondem a temperaturas extremas como quente e 
frio. 
➔ Os nociceptores polimodais: que são estímulos nocivos (que podem ser mecânicos, 
térmico ou químico). 
➔ Os nociceptores silenciosos: que respondem a estímulos mecânicos e térmicos. E são 
ativados por estímulos químicos. 
Depois que os nossos nociceptores periféricos identificam o trauma (tanto químico, térmico, 
mecânico...), ele vai passar essa informação para o SNC, mas para isso, existe 4 etapas. 
 2 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
A primeira é a transdução, onde o impulso doloroso é recebido pelos nociceptores e é 
transformado em potencial de ação. 
Depois há a transmissão, onde o impulso é conduzido até a coluna posterior da medula 
espinhal. 
Depois há a modulação onde o impulso é modulado antes de chegar a níveis superiores do SNC. 
E depois, na percepção o impulso é integrado e percebido como dor. 
Dor crônica é uma dor persistente por um período maior que 6 meses, ela resulta de mudanças 
complexas nas vias nociceptivas, incluindo mudança na expressão de receptores, transmissores 
e canais iônicos. 
Na dor crônica os nociceptores captam a informação de resposta ao estimulo nocivo o tempo 
todo. Os circuitos intramedulares tem a capacidade de alterar o estimulo e a consequente 
resposta dolorosa. Por isso algumas vezes temos o liminar diferente de dor a depender de cada 
situação. 
A interação entre esses circuitos medulares determinará as mensagens que atingirão o córtex 
cerebral. A estimulação persistente de nociceptores provoca dor espontânea, redução do limiar 
de sensibilidade e hiperalgesia (que é um termo médico para sensibilidade exagerada à dor ou 
sensação elevada a estímulos dolorosos, podendo ser seguida de danos dos tecidos maciços 
contendo nociceptores ou lesão a um nervo 
periférico). Esse é um caso da dor crônica, onde o 
estimulo é constante e acontece uma hiperalgesia, 
ou seja, o paciente tem um limiar mais baixo de dor 
e ele tem uma hiperalgesia, ele sente como se fosse 
uma intensidade maior de dor. 
CICLO DA DOR 
A dor pode levar a uma cinesiofobia (que é quando o 
paciente tem medo de se movimentar por causa da 
dor ou por causa que ele acha que o movimento vai 
gerar mais dor). Essa cinesiofobia pode ocorrer tanto 
na pratica de atividade física, como também nas 
atividades diárias. 
Essa cinesiofobia pode levar a uma inatividade no 
individuo e essa inatividade pode levar a uma 
ansiedade no paciente, porque ele não consegue fazer as atividades que estava habituado. 
Essa ansiedade pode gerar uma dificuldade de concentração que também gera problemas de 
sono. 
Esse paciente não faz mais atividade física, ele tem uma cinesiofobia, ansiedade, atrapalhando 
o sono. E os problemas de sono também vão atrapalhar a produtividade do paciente, 
 3 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
desencadeando uma baixa produtividade, o que vai interferir em âmbitos da vida dele, podendo 
gerar uma depressão. 
A depressão também pode ser uma resultante para a dor e esse ciclo também pode acontecer 
no outro sentido. 
PREVALENCIA DE DOR 
80% da população mundial sofre com algum tipo de dor, desses 80%, 30% sofre com dor crônica. 
Em um estudo de 2017, foi avaliou a prevalência de dor crônica no Brasil, analisando o 
infográfico, a porcentagem maior que sofre com dor crônica é do sexo feminino e a média de 
idade é em torno de 40 anos para todas as regiões. Esse mesmo estudo analisou que tipo de dor 
esses pacientes sentiram, a maioria dos participantes não sabiam responder o tipo de dor, 
seguido por estresse, dor lombar, dor de artrite reumatoide, dor musculo esquelética, 
enxaqueca, dor articular, dor neuropática, fibromialgia, osteoporose e dor pós-operatório. 
MEDIDAS DE AVALIAÇÃO DA DOR. 
Há vários questionários de qualidade de vida, e existe uma escala que fala sobre cinesiofobia 
que é a escala Tampa para Cinesiofobia. Ela tem 17 questões e um score de discordo totalmente, 
para concordo totalmente e os pacientes respondem questões como “tenho medo que eu me 
machuque se fizer exercício” ou então “se eu tentasse superar esse medo, minha dor 
aumentaria”. 
É muito importante avaliar se o paciente sofre de cinesiofobia porque alguns pacientes deixam 
de fazer atividades simples por medo de sentir dor. 
Existe uma escala importante também que é a Escala de Pensamento Catastrófico sobre a Dor. 
Ela é composta por 13 questões e varia de mínima a muito intensa. E tem questões como “a 
preocupação durante todo o tempo com a duração da dor é”, “o sentimento de não poder 
prosseguir é”, “o sentimento que a dor é terrível e que não vai melhorar é”. 
É importante detectar se o paciente tem ciesiofobia ou pensamento catastrófico sobre a dor 
para que seja tratada, reabilitado, pois muitos pacientes com esses problemas começam a ter 
medo de fazer coisas normais do dia a dia como andar. 
Existem escalas utilizadas para mensurar a dor subjetiva do paciente. Há a escala visual analógica 
onde tem um traço de 0 a 10 cm e o paciente marca na escala quanto ele acha que sente de dor, 
e aí é mensurado com uma régua em cm a quantidade de dor que esse paciente sente. Há a 
escala qualitativa, que ele escolhe entre as opções “sem dor” até “dor máxima”. Há também a 
escala numérica que é a mais utilizada em estudos, ela vai de 0 a 10, em que o paciente escolhe 
um numero que representa a dor dele, em que 10 representa a dor máxima. Há também as 
escalas de faces que representa a dor dele 
É importante avaliar a dor do paciente, o limiar de dor desse paciente, se é uma lesão tecidual, 
se tem aspectos biopsicossociais envolvidos, a quantidade de dor subjetiva e pensar em medidas 
de reabilitação para que esse paciente não desenvolva cinesiofobia, por exemplo. 
 4 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
FISIOPATOLOGIA DA DOR. 
A dor é uma experiencia sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real 
ou potencial, ela não precisa está necessariamente associada a uma lesão. 
Existe um limiar da dor que é o momento em que o estimulo doloroso passaa ser percebido 
como doloroso pelo nosso corpo e há um nível de tolerância a dor que é a intensidade máxima 
de um estimulo de dor que o indivíduo consegue aguentar. (esses, é diferente de individuo pra 
indivíduo e também depende da situação, já que há também aspectos emocionais envolvidos 
por exemplo). 
DOR e NOCICEPÇÃO são conceitos diferentes, porque nem sempre a atividade sensorial que o 
nosso corpo detecta de dor, é a dor que a gente sente. A nocicepção são sinais que nosso corpo 
detecta e chega ao sistema nervosos central por receptores especializados, esses receptores são 
os nociceptores, que vão permitir a percepção de estímulos nocivos, que causa danos. 
Existem 4 tipos de nociceptores: 
➔ Os nociceptores mecânicos: que respondem a pressão intensa. 
➔ Os nociceptores térmicos: que respondem a temperaturas extremas como quente e 
frio. 
➔ Os nociceptores polimodais: que são estímulos nocivos (que podem ser mecânicos, 
térmico ou químico). 
➔ Os nociceptores silenciosos: que respondem a estímulos mecânicos e térmicos. E são 
ativados por estímulos químicos. 
Depois que os nossos nociceptores periféricos identificam o trauma (tanto químico, térmico, 
mecânico...), ele vai passar essa informação para o SNC, mas para isso, existe algumas etapas 
para que a dor chegue ao nosso córtex. 
Para isso há 5 fases: 
1. TRANSDUÇÃO 
É o estimulo nocivo é convertido em impulso elétrico. A dor nociceptiva começa com o estimulo 
dos nociceptores (que estão em nossos tecidos, na pele, articulações, órgãos) que são os 
nociceptores primários. 
2. CONDUÇÃO 
Na condução, o impulso elétrico é conduzido pelos axônios aferentes até a raíz dorsal da medula 
espinhal. Até essa fase, ainda não sentimos a dor, é ainda uma nocicepção (que é o conjunto de 
eventos neurais através do qual os estímulos nocivos são detectados, convertidos em impulsos 
nervosos e transmitidos da periferia para o SNC). 
A condução também vai variar a sua velocidade, dependendo do tipo de fibra nervosa. (as fibras 
possuem diferentes velocidades de condução devido a mielinização dessa fibra, veremos isso 
mais adiante). 
 5 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
3. TRANSMISSÃO 
Nessa fase o impulso elétrico libera neurotransmissores na raiz dorsal da medula, gerando forte 
estímulos, liberando os neuropeptídeos (substancia P) que vai gerar fortes respostas pós 
sinápticas e faz com que o sinal suba ao centros superiores como o tálamo e córtex. 
4. PERCEPÇÃO 
A dor só vai ser percebida a partir do tálamo, a nível antes do tálamo era apenas uma nocicepção 
e após o tálamo a dor vai chegar até o córtex, ativando várias áreas do nosso cérebro. 
5. MODULAÇÃO 
A modulação pode ser facilitada ou inibida. Isso vai depender do quão perigoso essa dor estar 
sendo para o nosso corpo neste momento. Se a dor for muito perigosa, então é facilitado a 
modulação pois o corpo está em perigo, então com isso o individuo sente mais dor (como um 
alerta). Já na inibição, ela não é tão perigosa nesse momento, então o cérebro vai inibir a dor. 
 
No numero 1 o estimulo nocivo está gerando 3 flechinhas de dor, nesse estimulo nocivo normal, 
ele vai acender ao córtex também “3 flechinhas”, ou seja, a mesma quantidade de impulso que 
gerou e vai ser conscientizada a dor normal. 
Já em uma dor facilitado (no numero 2), o córtex está sensibilizado, o estimulo vai ser o mesmo 
que a dor normal, porém, a modulação vai amplificar a dor, ou seja, a pessoa vai sentir muita 
dor, mais do que a primeira (isso acontece em casos graves por exemplo, em uma dor perigosa, 
em que esse estimulo é potencializado e acende um alerta). 
Já no estimulo que não é nocivo (no número 3), é um caso por exemplo de fibromialgia, em que 
o córtex já está sensibilizado e mesmo que o impulso seja bem pequeno, o córtex intensifica 
esse impulso e qualquer toque o paciente pode sentir muita dor. 
Porque algumas pessoas sentem muita dor e outras não? (como por exemplo, algumas pessoas 
sentem muita dor ao tomar vacina, outras não sentem tanta) 
 6 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
Isso porque a dor é modulada de acordo com a experiencia da pessoa (como traumas), o 
psicológico (a pessoa pode já estar deprimida, abatida) e as atuais circunstancias que modulam 
se há perigo ou não. 
A dor possui 2 grandes domínios, que é o sensorial-discriminativa e o afetivo-emocional e ambos 
domínios se interagem para que ocorra a percepção da dor. 
➔ Componente sensorial-discriminativo 
Ele basicamente tem a função de percepção e detecção do estimulo nocivo, ele vai basicamente 
nos dar uma informação precisa sobre a intensidade, a localização, a duração desse estimulo 
nociceptor, padrão temporal e qualidade desse sintoma. 
➔ Componente afetivo-emocional 
Esse componente significa que há o envolvimento de algumas estruturas centrais que geram 
reações comportamentais frente a dor. Isso só ocorre porque áreas do nosso cérebro que atuam 
com o lado afetivo-emocional se ativaram e estão envolvidas nessa dor 
O componente afetivo-emocional é muito comum na dor crônica ou patológica, enquanto que 
na dor. Já na dor aguda ou fisiológica, é mais comum os componentes sensoriais-discriminativos. 
O primeiro passo para entender a geração da dor, é entender os receptores envolvidos nela, que 
são os Nociceptores. Esses, são terminações nervosas presentes em quase todos os nossos 
tecidos e esses nociceptores vão detectar a informação nociva, cuja informação vai gerar nele 
uma resposta de dor e isso ocorre apenas em estímulos que são capazes de atingir o limiar de 
excitabilidade dele que é extremamente elevado e ele também possui uma baixa sensibilidade 
(em que não é qualquer estimulo que vai gerar dor, esse estimulo precisa ter uma certa 
intensidade para que gere dor). 
Existe todo um mecanismo envolvido que vai da periferia, até a região central e há fibras 
nociceptivas que conduzem essa dor, que são basicamente duas: as fibras do tipo A-Delta e as 
fibras do tipo C. Além disso, há as fibras do tipo A (beta e alfa), que têm diâmetro grande, muita 
bainha de mielina e velocidade muito elevada 
Existe algumas diferenças entre essas fibras, dentre elas: As fibras A-Delta tem uma bainha de 
mielina muito fina, enquanto a C é amielinica (em que são envolvidos somente por uma única 
dobra de mielina ou não tem a bainha). A velocidade de condução da fibra A-Delta é um pouco 
mais rápida, justamente porque ela tem a bainha de mielina. O limiar térmico é muito parecido 
entre as duas (a fibra A-Delta é de 45ºC a 52ºC e a fibra C é de 45ºC). Enquanto a A-Delta é 
estimulada muito mais por estímulos mecânicos intensos, as fibras C também envolve um 
estimulo químico, além do mecânico. E a principal diferença entre elas é que a fibra do tipo A-
delta é responsável pela condução da dor rápida ou primária, que é a dor aguda. E a fibra do 
tipo C é responsável pela condução da dor lenta ou secundária, que é a dor aguda. 
NEUROTRANSMISSÃO 
 7 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
Há uma lesão tissular e essa lesão liberou substancias angiogenicas como a prostaglandina e a 
bradicinina, que vão interagir com ATP, com hidrogênio e automaticamente ativou os 
nociceptores. O nociceptor ativado, conduziu para a região posterior da medula, mas também 
para os vasos, liberando substancia P, que vai causar vasoconstricção, como forma de defesa e 
também os seus ramos liberam mastócitos ativando também a substância P e os mastócitos ao 
receberem essa substancia P, liberam 
substancias como a histamina, que vai 
ter efeito pró-inflamatório no tecido. 
Na medula existe uma parte chamada 
de corno posterior da medula e essa 
região possui laminas que ficam 
sobrepostas como camadas. E há a 
lamina 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7 e cada lamina 
dessa concentra tipos diferentes de 
neurônios. 
Na lamina 1 há neurônios nociceptivos 
específicos, já na lamina 2, há o 
interneurônio excitatório que funciona como conectorentre uma terminação nervosa e outra 
(como por exemplo, eles fazem conexão das fibras do tipo A-delta e do tipo C com terminações 
nervosas, com a função de ajudar na neuromodulação, na percepção do estimulo doloroso), a 
lamina 2 também é chamada de substancia gelatinosa. 
Há 3 fibras que chegam nesse corno posterior, a de laranja que é a fibra do tipo A-delta, a C de 
azul) e a mais grossa (de verde) que é a AB (alfa beta). 
As laminas mais importantes é a I, II e a V, essas laminas estão diretamente envolvidas no 
processo de condução e percepção do estimulo doloroso. 
E COMO OCORRE O PROCESSO DE NEUROMODULAÇÃO DA DOR? 
Apesar de todos os receptores para a dor serem terminações nervosas livres, essas terminações 
utilizam duas vias separadas para a transmissão de sinais dolorosos para o sistema nervoso 
central. As duas vias correspondem principalmente aos dois tipos de dor — uma via para a dor 
pontual rápida e uma via para a dor lenta crônica. 
Os sinais dolorosos pontuais rápidos 
são desencadeados por estímulos 
mecânicos ou térmicos. Eles são 
transmitidos pelos nervos periféricos 
para a medula espinal por meio de 
fibras Aδ. Inversamente, o tipo de 
dor lenta crônica é desencadeado 
principalmente por estímulos 
dolorosos do tipo químico, mas, 
algumas vezes, por estímulos 
 8 Módulo de Dor | Larissa Gomes de Oliveira 
mecânicos ou térmicos persistentes. Essa dor lenta crônica é transmitida para a medula espinal 
por fibras tipo C. 
Quando esse impulso chega na medula através da fibra do tipo A-delta, ela faz as sinapses, em 
que esse estimulo segue pela via neoespinotalamica, essa via passa pelo bulbo, mesencéfalo e 
não interage, mas quando chega no tálamo interage. 
OBS: O tálamo funciona como uma central de distribuição, com vários núcleos e cada núcleo 
recepciona tipos diferentes de neurônios e ao chegar nesse tálamo esse impulso vai ser 
diretamente direcionado para o córtex somatossensorial. 
Além da fibra A-delta. Também há a fibra C que está conduzindo a dor crônica e ela chega na 
medula, faz as interconexões e esse impulso segue pela via paleoespinotalamico. 
Ao fazer isso, o primeiro encontro dele é na formação reticular do bulbo, onde faz as suas 
primeiras interações aonde há um processo de aumento de informação neuromodulatória, ou 
seja, o bulbo interage dando mais componentes que segue até o mesencéfalo em que na 
substancia cinzenta faz a sua interação, segue por outro interneurônio, chegando ao tálamo (em 
um outro núcleo, não no mesmo da via neoespinotalamica). 
Nessa interação, ele vai seguir ao mesmo tempo para a insula e para o córtex somatossensorial. 
(a condução a dor pela fibra C possui um grau maior de complexidade, há uma maior quantidade 
de fibras envolvidas e consequentemente a modulação gera componentes adicionais na 
percepção da dor. Portanto, um paciente que tem dor crônica persistente em meses, já pode 
ser diagnosticado com dor crônica persistente, podendo gerar sensibilização central). 
MODULAÇÃO ENDÓGENA DA DOR. 
Esse tipo de modulação ocorre a nível central que é a modulação endógena da dor. Essa 
modulação pode ser ativada por diferentes fontes, desde medo, estresse (fuga, defesa, ataque), 
além de exercício intenso. Nesses casos, são liberados os peptídeos opioides endógenos, 
gerando atividades contrateis em nossos músculos e estruturas que serão eletroestimuladas, 
produzindo ações de analgesia a dor.