Otorrinolaringologia: epistaxe

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Otorrinolaringologia: epistaxe
Definição: sangramento nasal. É uma alteração da hemostasia do nariz, dentro da cavidade nasal, causada por comprometimento da integridade da mucosa.
É a principal urgência otorrinolaringológica.
Apenas 6% dos casos necessitam formalmente de tratamento médico. A maioria dos casos ocorre antes dos 10 anos ou entre 45 e 65 anos de idade.
Grande parcela dos casos está associada a comorbidades e condições locais, como CE, uso de medicamentos tópicos, drogas ilícitas, trauma nasal, perfuração septal, rinossinusite e neoplasias. Doenças sistêmicas como disfunção plaquetária e de coagulação devem ser consideradas.
É o principal sintoma de apresentação em pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) ou síndrome de Rendu-Osler-Weber.
THH: é uma desordem autossômica dominante, com grau de variabilidade. O sangramento nasal pode ser de difícil controle. É relativamente frequente a necessidade de transfusões sanguíneas ao longo da vida. As telangiectasias são características e se manifestam como lesões friáveis e hiperêmicas, podendo frequentemente ocorrer ainda em lábios, língua e mucosa TGI.
Anatomia: a maioria dos casos de epistaxe (aprox. 90%) ocorre na região anteroinferior septal, no plexo de Kiesselbach ou área de Little.
Geralmente esses sangramentos têm resolução espontânea ou requerem intervenção médica simples para o controle, sem necessidade de admissão hospitalar.
No entanto, em alguns casos, o sangramento volumoso em geral de localização posterossuperior pode ocasionar complicações hemodinâmicas e ser potencialmente letal.
Embora de ocorrência rara, devem ser lembrados os sangramentos maciços provenientes de pseudoaneurismas da artéria carótida interna cavernosa, que muitas vezes apresentam trauma
cranioencefálico como causa e associação à lesão dos nervos cranianos II, III, IV, V e VI.
A epistaxe é um dos principais sintomas de apresentação dos tumores nasais benignos e malignos.
Fisiopatologia: envolve alterações da fisiologia nasal, determinadas por estímulos extrínsecos ou intrínsecos (mecânicos, neurogênicos, alergênicos, físicos, químicos ou inflamatórios) que provocam modificações de volume sanguíneo, na função glandular local e na integridade da mucosa, expondo a vasculatura e favorecendo a epistaxe.
Classificação: a epistaxe geralmente é classificada conforme a sua localização.
· Epistaxes anteriores: ocorrem no plexo de Kiesselbach, que é formado pela anastomose de 4 artérias ramo septal da a. labial superior, a. palatina maior, ramos terminais da artéria esfenopalatina e ramos da a. etmoidal anterior.
Designa-se epistaxe grave aquela que ocorre em 2 regiões distintas da cavidade nasal, separadas anatomicamente pela concha média e irrigadas por sistemas arteriais diferentes.
· Epistaxes superiores: originam-se na região (área nasosseptal do nariz) irrigada pelas a. etmoidais anteriores e superiores, ramos da a. oftálmica, que é ramo da a. carótida interna. Tem trajeto ascendente.
· Epistaxes posteriores: originam-se na região (área posterolateral do nariz) irrigada pela a. esfenopalatina, formada por ramos nasais da a. maxilar, que é ramo da a. carótida externa. Tem trajeto descendente.
Abordagem inicial: geralmente é autolimitada e de pequena quantidade. Porém, sangramento nasal recorrente ou volumoso, que acarreta perda sanguínea significativa, pode trazer instabilidade hemodinâmica e consequências (aspiração, IAM, anemia, hipóxia e choque). No atendimento inicial do paciente, é importante a aplicação de algoritmos do tipo ATLS.
· Proteção de via aérea
· Avaliação precisa
· Pronta estabilização de suas condições hemodinâmicas
Em sangramentos intensos e prolongados: solicitar hematócrito, hemoglobina e tipagem sanguínea.
Em pacientes que fazem uso de anticoagulantes ou portadores de doenças relacionadas a alterações da coagulação: estudo da coagulação.
Fatores que devem ser levados em consideração: evolução e volume da perda sanguínea, repercussão clínica, idade, estado geral prévio, doenças associadas (rinite, IVAS, coagulopatias, HAS, DM, DRC) e uso de medicamentos.
O otorrinolaringologista deve realizar o exame da cavidade nasal sob anestesia tópica e com vasoconstritores, objetivando uma boa avaliação da cavidade nasal para a precisa localização da origem do sangramento. O ácido tranexâmico pode ser utilizado também.
Tratamento específico: para a escolha do tratamento, é importante o conhecimento do mecanismo específico de controle da epistaxe inerente a cada opção terapêuticas, correlacionando-as com a localização e etiologia do sangramento.
· Cauterização química: é utilizada quando existe um local sangrante específico e de pequena monta. Geralmente envolvendo pequenos sangramentos com origem no plexo de Kiesselbach. O procedimento é realizado após a aplicação tópica de anestesia e vasoconstritor. O nitrato de prata e o ácido tricloroacético (ATA) são as substâncias mais utilizadas.
· Cauterização elétrica: geralmente é empregada em casos de sangramento pontual e precisamente localizado ou persistente mesmo após a cauterização química.
· Tamponamento:
· Tamponamento anterior: na região anterior. É amplamente utilizado para tratamento da epistaxe com sangramento difuso ou não localizado, assim como em casos de recidiva após cauterização. O tempo de permanência do tampão anterior é de 48h. São exemplos de tampões: gaze vaselinada, dedo de luva e esponja, esponja não absorvível, esponja absorvível, tampão absorvível, etc. O procedimento pode traumatizar a mucosa nasal e gerar focos sangrantes, além de ser desconfortável.
· Tamponamento anteroposterior: para sangramentos que não cessam com o tampão anterior e para aqueles de maior intensidade, principalmente os posteriores, é possível fazer o tamponamento anteroposterior. Nesse caso, o tampão pode ser confeccionado com gaze vaselinada e fio de algodão, e é colocado na rinofaringe. Atualmente, é mais utilizada a sonda de Foley, que é introduzida pela cavidade nasal e depois insuflada na rinofaringe. A internação para acompanhamento hospitalar é recomendada.
· Embolização: a embolização seletiva é considerada a opção de escolha para pacientes com condições clínicas desfavoráveis ao tamponamento nasal anteroposterior ou ao procedimento cirúrgico, e para casos de epistaxe grave refratária ao tratamento conservador.
· Cirurgia: é cada vez mais precoce a indicação cirúrgica como opção terapêutica em epistaxes graves – sangramentos profusos e difusos ou de difícil localização, e em casos de intolerância ou recusa ao tampão nasal.
· Ligadura da artéria esfenopalatina: atualmente é a técnica cirúrgica mais empregada no tratamento da epistaxe. Consiste na identificação e cauterização e/ou ligadura com clipe vascular dos ramos intranasais da artéria esfenopalatina. É realizado sob anestesia geral.
· Ligadura da artéria etmoidal anterior: é empregada em sangramentos com origem na região superior e lateral do nariz. São menos comuns que os sangramentos posteriores e apresentam menor quantidade. Pode ser feita em conjunto com os procedimentos citados anteriormente em casos de epistaxe grave e sangramento difuso secundário. A técnica externa é via incisão de Lynch Após rebater o periósteo e o saco lacrimal, identifica-se a artéria etmoidal anterior penetrando na parede lateral da lâmina papirácea exposta. Pode-se utilizar um clipe vascular e/ou cautério bipolar para a ligadura da artéria.
Tratamento nos casos leves:
· Vasoconstrictor tópico nasal
· Compressão nasal direta e uso de compressas geladas
· Cauterização (uso de endoscópio) – área pequena, por menos de 10 segundos anestesia + nitrato de prata.
· Tamponamento nasal anterior: se cauterização não funcionar
Complicações: perfuração septal, dor, necrose, rinossinusite, angina.