Neonatologia: policitemia neonatal

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Policitemia (ou eritrocitose): aumento da 
massa eritrocitária no sangue total. 
Considera-se policitemia quando → 
hematócrito venoso periférico > 65%. 
Pode ocorrer por aumento do número de 
eritrócitos, pela diminuição do volume 
plasmático ou por ambos. 
 
→ os sinais clínicos raramente surgem 
com valores de Ht menores que 70%. 
 
O Ht atinge pico geralmente em torno 
das 2 horas de vida. 
 
 
Valores de referência para o diagnóstico: 
• Ht venoso periférico > 65% 
• Hb > 22 g/dl na primeira semana de 
vida 
 
 
Policitemia primária: é causada pela 
produção aumentada de eritropoietina e 
glóbulos vermelhos. 
 
Policitemia secundária: indica 
transferência de glóbulos vermelhos para 
o feto, ou diminuição do volume de 
plasma. 
 
É rara antes das 34 semanas e não se 
encontra hiperviscosidade sanguínea 
nesses casos. 
 
Incidência: 0,4 em RN de termo e 12% 
nos RN de risco. 
 
Crianças podem apresentar policitemia 
secundária a excessiva transfusão 
placentária durante o trabalho de parto 
(pode ser por atraso na laqueação do 
cordão umbilical). 
 
Principais causas: 
→ a hipóxia intrauterina por ser causada 
por: insuficiência placentária, restrição de 
crescimento intra-uterino, pré-eclâmpsia, 
hipertensão arterial materna, cardiopatia 
materna, tabagismo materno, diabetes 
materna insulinodependente. 
 
Grupos de risco: 
• Atraso de crescimento intrauterino 
• Macrossomia 
• Hipóxia intrauterina ou asfixia 
perinatal 
• Pós-termo 
• PIG 
• GIG 
• Filhos de mãe com hipoxemia crônica 
• Filhos de mãe com pré-eclâmpsia 
• Filhos de mães com diabetes 
gestacional 
 
→ a hipóxia intrauterina estimula a 
produção de eritropoietina. 
 
 
Pode ser assintomática ou cursar com 
sinais agudos e/ou sequelas tardias. Os 
sinais clínicos surgem habitualmente em 
torno das 6 horas de vida. 
 
Muitas vezes os sinais são secundários a 
alterações metabólicas como a 
hipoglicemia e a hipocalemia, e 
correlacionam-se mais com a 
hiperviscosidade sanguínea do que com a 
policitemia. 
Policitemia 
primária 
Policitemia 
secundária 
1. Hipóxia 
intrauterina 
2. Tireotoxicose 
neonatal 
3. Hipotireoidismo 
congênito 
4. Hiperplasia 
suprarrenal 
congênita 
5. Altitude elevada 
6. Anomalias 
cromossômicas 
7. Hiperplasia 
visceral 
1. Atraso na 
laqueação do 
cordão 
umbilical 
2. Transfusão 
materno-fetal 
3. Asfixia perinatal 
4. Desidratação 
 
Sinais clínicos e alterações 
laboratoriais 
SN: letargia, hipotonia, alterações da 
sucção, irritabilidade, tremores, 
convulsões, hemorragia intracraniana, 
alterações neurológicas permanente e 
tardias. 
Cardiorrespiratórios: taquipneia, 
acrocianose, taquicardia, hipertensão 
arterial, cardiomegalia, congestão 
vascular pulmonar, derrame pleural. 
Renais: alterações da taxa de filtração 
glomerular, alterações do sedimento 
urinário (hematúria e proteinúria). 
Gastrintestinais: intolerância alimentar, 
enterocolite necrosante. 
Hematológicos e coagulação: 
trombocitopenia, aumento do consumo 
do fibrinogênio, alterações da síntese de 
prostaglandinas, trombose. 
Alterações metabólicas: 
hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, 
hipocalemia, hipomagnesemia. 
 
Possíveis complicações: sequelas 
neurológicas, insuficiência cardíaca 
congestiva, enfarte testicular, priapismo, 
retinopatia, enterocolite necrosante, 
íleus, insuficiência renal aguda e 
trombose da veia renal. 
 
 
Tratamento: consiste na transfusão 
exsanguínea parcial. 
 
→ ETP aumenta em 11 vezes o risco de 
enterocolite necrosante. 
 
→ há controversas sobre a transfusão 
exsaguínea parcial preventiva – em casos 
assintomáticos. 
 
É importante investigar sinais de 
desidratação, que geralmente surgem 
após 48 horas em RN sadios e no primeiro 
dia de vida em casos de SPH. Para isso, 
investigar perda ponderal. Pacientes 
desidratados devem ser hidratados antes 
que se possa realizar o diagnóstico de 
policitemia. 
 
Fazer avaliação do hematócrito capilar 
em: 
• RN de risco nas primeiras seis a oito 
horas de vida, se não houver 
hemograma prévio. 
• Em qualquer RN com sinais clínicos 
sugestivos de policitemia. 
 
Se hematócrito capilar  70%, dosar o 
hematócrito venoso periférico (se 
possível, por microcentrifugação). 
 
Em RNs com policitemia, avaliar também: 
• Glicose (glicemia) 
• Bilirrubina total e frações 
• Cálcio 
• Ureia e sódio séricos (aumentam na 
desidratação) 
• Gases do sangue 
• Contagem de plaquetas 
• Magnésio 
• Densidade urinária 
 
Na presença de alterações neurológicas, 
solicitar ecografia transfontanelar. 
 
Na presença de sinais cardio-
respiratórios, solicitar radiografia de 
tórax. 
 
Indicações para tratamento: 
Ht > 65% em RN sintomáticos 
(hipoglicemia, cianose, apneia, sintomas 
GTI). 
 
 
Medidas gerais de suporte: 
• Hidratação adequada aumentando o 
suprimento hídrico, oral ou 
endovenoso, em 20 a 40 ml/Kg/dia 
(mais importante nos RCIU e 
desidratação). Controlar o 
hematócrito após 6 horas. 
• Correcção de alterações metabólicas. 
• Correcção de hipoxia. 
• Fototerapia “precoce”. 
• Pausa alimentar em caso de sinais 
gastrintestinais (reiniciar com leite 
materno). 
 
→ A hidratação adequada é o tratamento 
habitual no RN com hematócrito venoso 
periférico ≥ 65%, assintomático e 
hemodinamicamente estável. 
 
Exsanguino-transfusão parcial: 
• Realizar se: 
- Hematócrito venoso periférico ≥ 
65% em RN sintomático. 
- Hematócrito venoso periférico > 
75% em RN assintomático. 
 
→ se RN assintomático com hematócrito 
venoso entre 70 e 75%, ponderar caso a 
caso. 
 
• Objetivos: 
- Diminuir o valor do hematócrito 
para cerca dos 55% - 60%. 
- Diminuir a congestão pulmonar. 
- Normalizar a taxa de filtração 
glomerular. 
- Diminuir a taxa de utilização da 
glicose. 
- Normalizar a velocidade do fluxo 
sanguíneo cerebral. 
 
• Método: 
O volume reposto na ETP é calculado 
pela seguinte fórmula: 
 
Vol. de troca = 
 
volemia x (Ht observado – Ht desejado) 
 Ht observado 
 
Volume de troca = 80 – 100 ml/kg 
Ht observado = no exame 
Ht desejado = 60% 
Utilizar soro fisiológico como solução de 
troca. Fazer controle 12 a 24 após o 
procedimento. 
 
Volume de sangue do RN: 80 a 100 
ml/Kg. 
 
Os fluidos utilizados na ETP: 
• Solutos colóides: plasma fresco 
congelado (PFC) 
• Albumina a 5% 
• Produtos cristaloides: soro fisiológico 
(SF) e o Lactato de Ringer 
 
→ atualmente, há preferência pelos solutos 
cristaloides. 
 
 
Controlar: cálcio, magnésio, ionograma, 
ureia, bicarbonato, pH e glicose séricos 
após ETP. 
 
Controlar valor do hematócrito 
seriadamente após a ETP. 
 
→ controverso: coleta de hemocultura após 
ETP. 
 
O RN sintomático (devido ao risco de 
sequelas neurológicas) deve ter 
seguimento e avaliação seriada do 
desenvolvimento psicomotor. 
 
 
Nem todo RN com policitemia apresenta 
hiperviscosidade. 
 
Hiperviscosidade: cinética anormal do 
fluxo sanguíneo. 
 
→ a viscosidade normal é expressa em 
centipoises (cP). Considera-se 
hiperviscosidade quando o valor é maior 
que 14 cP. 
 
Diagnóstico da SPH: o diagnóstico de 
SPH é feito quando se combinam sinais 
clínicos com Ht venoso periférico igual 
ou superior a 65%. 
 
→ o diagnóstico laboratorial é realizado 
pelo viscosímetro, mas muitas unidades de 
neonatologia não possuem esse aparelho, 
sendo assim o diagnóstico clínico e 
baseado no valor do Ht. 
 
 
Hiperviscosidade é determinada por: 
• Hematócrito 
• Deformabilidade dos glóbulos 
vermelhos 
• Viscosidade plasmática: determinada 
por fatores endoteliais, plaquetas, 
lipídeos e proteínas plasmáticas. 
 
A policitemia é a principal causa de 
hiperviscosidade sanguínea. A 
viscosidade aumenta junto com o valor do 
hematócrito, principalmente quando Ht > 
65%. 
 
→ quanto maior a microvilosidade, maior 
a resistência sanguínea. 
Consequentemente, a circulação 
sanguínea pode ser interrompida, 
acarretando disfunção orgânica (surge a 
SPH). 
 
 
 
Viscosímetro: o instrumento utilizado 
para a medição da viscosidade sanguínea. 
 
 
 
 
 
 
Hematócrito capilar obtido por 
microcentrifugação:é um bom método 
de rastreio para policitemia, mas não 
permite o diagnóstico. 
 
Hematócrito venoso periférico por 
microcentrifugação: quando disponível, 
deve ser o método utilizado para 
diagnóstico. 
 
Hematócrito venoso periférico 
determinado em analisador hematológico 
automatizado: calcula eletronicamente o 
volume da massa eritrocitária a partir do 
volume globular médio e número de 
eritrócitos por microlitro. É o método 
mais utilizado para o diagnóstico da 
policitemia.