Dengue - Manejo e Conduta, classificação de risco

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Laís Kemelly – M14 FEBRE 
P2 Fechamento 
 
 
Quadro Clínico 
• Febre alta + 
• Cefaleia intensa 
• Exantema após 4º dia 
• Dor retrorbitária 
• Mialgia intensa 
Importante: identificar pacientes que têm maior 
risco de evoluir mal e descompensar. O MS 
preconiza a classificação de risco para definir a 
conduta. 
Anamnese 
História da doença atual 
• Cronologia dos sinais e sintomas 
• Curva febril (estabelecer início da febre) 
• Sinais de alarme 
• Manifestações hemorrágicas 
Epidemiologia 
• Casos semelhantes no local de moradia ou 
de trabalho 
• História de deslocamento nos últimos 15 
dias para áreas endêmicas 
História patológica pregressa 
• Doenças crônicas associadas 
o HAS, DM, DPOC, DRC, 
autoimunes, hematológicas 
• Uso de medicamentos 
o Antiagregantes plaquetários, 
anticoagulantes, antinflamatórios e 
imunossopressores 
Exame Físico 
Exame físico geral 
• Ectoscopia 
o Pesquisa de edema subcutâneo, 
manifestações hemorrágicas na 
pele, mucosas e esclera, avaliar 
estado de hidratação 
 
• PA, FR, temperatura, peso 
o Atentar para pressão arterial 
convergente 
“Diferentemente do que ocorre em outras doenças 
que levam ao choque, na dengue, antes de haver 
uma queda substancial na pressão arterial sistólica 
(menor que 90mmHg, em adultos), poderá haver 
um fenômeno de pinçamento da pressão arterial, ou 
seja, a diferença entre a pressão arterial sistólica e 
a diastólica será menor ou igual a 20mmHg, 
caracterizando apressão arterial convergente.” 
 
• Tórax: sinais de desconforto respiratório, 
derrame pleural e pericárdico 
• Abdome: hepatomegalia, dor, ascite 
• Nervoso: sinais de irritação meníngea, nível 
de consciência, sensibilidade e força 
muscular 
Prova do Laço 
Em quem fazer? 
Fazer em paciente sem sinais de alarme e sem 
fatores de risco/comorbidades. 
O objetivo é ver a 
possibilidade desse 
indivíduo relativamente 
“hígido” estar evoluindo 
mal de forma silenciosa. 
Como fazer? 
• Encontrar a pressão arterial média do 
paciente 
• Insuflar o manguito até o valor dessa PAM 
• Desenhar um quadrado 2,5cm x 2,5cm 
• Aguardar 5min (adultos) ou 3 min 
(crianças) e avaliar 
 
Dengue – Manejo e Conduta 
Laís Kemelly – M14 FEBRE 
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Quando ela é positiva? 
• Paciente adulto sem fator de risco: 20 
petéquias em 5 min 
• Paciente pediátrico: 10 petéquias em 3 min 
Fatores de Risco 
• Idosos 
• Crianças 
• Comorbidades 
o HAS, DM, IRC, transplantados, 
doentes reumatológicos 
• Medicamentos de uso crônico 
 
Sinais de Alarme 
Esses sinais aparecem principalmente quando a 
febre cede. Indicam a possibilidade de gravidade 
do quadro clínico e de evolução para dengue 
hemorrágica e/ou síndrome do choque da dengue. 
• Dor abdominal intensa 
• Vômitos persistentes 
• Plaquetopenia 
• Sangramento (epistaxe, gengivorrafia) 
• Hipotensão postural 
• Dispneia 
• ↑ Hematócrito 
o Relaciona-se com o extravasamento 
plasmático, fator determinante da 
dengue hemorrágica. 
Sinais de Choque 
• ↓ PA 
• Dispneia intensa 
• Choque 
• Pulso rápido e fino 
• Hemorragia 
Sabendo dessas informações e critérios, você tem 
tudo que precisa para avaliar seu paciente. Na 
próxima página tem um fluxograma que eu sei que 
você vai querer pular, mas olhe com carinho porque 
vale a pena. 
Correlacionando com o Caso 
Karen, 15 anos, há 7 dias apresentou febre alta, 
cefaleia, mal-estar, adenomegalia cervical. Hoje 
acordou com exantema em tronco e abdome, e 
prurido nas mãos. 
Karen está no 7º dia de doença, então até agora está 
com o quadro clínico clássico. Na anamnese 
faltaram dados sobre o exame físico dos sistemas, 
então vamos assumir que está tudo bem. 
Classificação em grupo A, acompanhamento 
ambulatorial com solicitação de hemograma. 
 
Nos resultados, apesar da queda de Hb, leucopenia 
e plaquetopenia, o que indicaria uma conduta 
imediata seria um aumento do hematócrito. 
Para essa paciente então, a conduta é: 
• Hidratação oral 
• Tratamento sintomático 
(antitérmico/analgésico/antipirético) 
• Orientação quanto aos sinais de alarme 
(retorno imediato) 
• Eu ainda pediria para retornar em 48h, mas 
isso é uma opinião pessoal 
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Paciente com sinais de alarme ou 
de choque? 
Laís Kemelly – M14 FEBRE 
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Outro Caso 
D.V.S., masculino, 55 anos, motorista, 
residente em Goiânia, GO. Deu entrada no 
Pronto Socorro, trazido por familiares, 
referindo um episódio de fezes enegrecidas, 
dor abdominal intensa, sensação de desmaio 
e aparecimento de manchas roxas pelo 
corpo. Referiu que há quatro dias iniciou 
febre não aferida, cefaléia frontal, mialgia 
generalizada, náuseas e vômitos. A esposa 
referia que o paciente era etilista crônico e 
portador de úlcera péptica, com episódios 
esporádicos de hematêmese. Negava viagens 
nos últimos dois meses e episódio anterior de 
dengue, relatava ser vacinado contra febre 
amarela em 2000. 
Exame físico: Mau estado geral, desidratado 
++/4, agitado, anictérico, acianótico. 
Temperatura axilar de 37,5ºC, PA deitado: 
80x40mmHg. PAsentado: 60x? mmHg. 
Pulso: 120ppm. Peso: 78kg. Pele: petéquias 
e sufusões hemorrágicas difusas em 
tronco e em face. Segmento cefálico: 
hemorragia subconjuntival e 
gengivorragia. Tórax: murmúrio vesicular 
diminuído à ausculta, frêmito toráco-vocal 
diminuido à palpação e submacicez a 
percussão em base direita. Coração: bulhas 
taquicárdicas, dois tempos. Abdome: doloroso 
à palpação profunda, sem visceromegalias. 
Neurológico: rigidez de nuca presente ++/4. 
Prova do laço positiva. 
Até aqui, só com os dados de anamnese e exame 
físico eu classifico como grupo C. (paciente com 
sinais de alarme). Você vai liberar esse paciente pra 
casa? Só se for maluco! 
Hemograma: Hb: 8,9g/dL, Ht: 32%, Plaquetas: 11.000/ 
mm3, Leucócitos totais: 1.900 cels/mm3 , bastões: 2%, 
segmentado: 26%, linfócitos: 40%. Líquor: aspecto 
hemorrágico, xantocrômico com depósito de 
hemácias, citometria: 150 leucócitos/mm3, 32.000 
hemácias/mm3, glicose: 62mg/dL, proteínas: 
150mg/dL; bacterioscopia negativa. Coagulograma: TP: 
21segs; Tempo de atividade de protrombina: 45%. 
AST(TGO): 59 UI/l; ALT(TGP): 148UI/l; Sódio: 
129mEq/L; Potássio: 3,0mEq/L; Cálcio: 9,0mg/dL 
• Internação por pelo menos 48h 
• Hidratação IV imediata (25ml/kg por 4h) 
o SF ou RL em BIC 
o Reavaliar e repetir até 3x se não 
houver melhora do hematócrito ou 
sinais hemodinâmicos 
Se houver melhora, iniciar etapa de manutenção em 
8 e 12h. 
Se não houver melhora, tratar como paciente do 
grupo D. 
• Hidratação com solução salina isotônica 
(20ml/kg em 20min) 
o Se necessário, repetir em até 3x 
• Reavaliação clínica a cada 15-30min e 
hematócrito após 2h