Resuminho - Câncer de pele

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Câncer de pele
Carcinoma basocelular
Definição: Tumor constituído de células morfologicamente semelhantes às células basais da epiderme, de crescimento muito lento, com capacidade invasiva localizada, embora destrutiva, sem, no entanto, provocar metástases é, portanto, a neoplasia maligna de melhor prognóstico.
Epidemiologia
· Incide preferencialmente na idade adulta, sendo discretamente mais usual no sexo feminino
· É raro no negro, devido à proteção do pigmento quanto à radiação solar. 
· Sua frequência entre brancos é tanto maior quanto mais claro for o indivíduo, sobretudo quando submetidos a maior exposição de raios solares
Fatores de risco
· Radiações de todos os tipos, desde as calóricas até as ionizantes
· Substâncias químicas (derivados do alcatrão e o arsênico) 
· Cicatrizes antigas (raro quando comparado ao carcinoma espinocelular)
· Fototipo 
· Síndromes genéticas: apresentam elevada frequência do tumor, caso da síndrome do nevo basocelular. 
Manifestações clínicas
· Lesão perolada: lesão papulosa translúcida e brilhante de coloração amarelo-palha. 
· Pode crescer centrifugamente tornado-se uma lesão globosa com telangiectasias e ate ulcerar
· Em torno das lesões, não há inflamação, ou seja, as lesões estão encastoadas em pele sã, não há comprometimento ganglionar ou sistêmico.
· Localização preferencial: região cefálica, seguida do tronco e dos membros. 
· Acometimento de mucosas ocorre exclusivamente por contiguidade
Diagnóstico
· Devemos suspeitar quando qualquer lesão passa a sangrar espontaneamente ou por mínimos traumas, crescimento súbito ou sintomatologia local. 
· O exame histopatológico é decisivo. 
Evolução
· É extremamente lenta (até vários anos). 
Prognóstico
· Só passa a ser ruim dependendo da localização e da manifestação clínica (destruição da órbita ou do maciço central da face nas formas terebrantes).
· Tumores localizados nos planos de fusão da pele (sulco nasogeniano, nasolabial e prega pré-auricular – H da face) têm maior chance de recidivar, assim como tumores >2 cm, CBC esclerodermiformes, com invasão perineural ou vascular e em pacientes imunodeprimidos.
Metástase
· A ausência é a regra, quando ocorre, se faz para os linfonodos, pulmão, ossos e fígado. 
· Neste caso, o prognóstico muda radicalmente
Tratamento
· Exérese cirúrgica simples: é a melhor indicação para a maioria dos CBC, principalmente no caso de paciente jovem do sexo feminino.
Margens
· Forma nodular com margens bem definidas e < 2cm: margens de 4-5mm são adequadas. 
· >2cm, esclerodermiformes, com padrão histológico agressivo, infiltração perineural ou recidivados: margens de 5-15mm devem ser respeitadas e, preferentemente, com congelação peroperatória
Carcinoma espinocelular
Definição: neoplasia maligna, com capacidade de invasão local e de metastatizar, originária das células epiteliais do tegumento (pele e mucosa), com certo grau, maior ou menor, de diferenciação no sentido da ceratinização.
Epidemiologia
· Ocorre em todas as raças.
· Ocorre com mais frequência no sexo masculino e após a 6º década de vida (é mais tardio que o CBC). 
Fatores de risco
· Relaciona-se de maneira direta com exposição solar 
· É o mais frequente dos tumores relacionados com a imunossupressão. 
· Algumas síndromes genéticas estão associadas ao seu aparecimento, tais como xeroderma pigmentoso, albinismo oculocutâneo, epidermodisplasia verruciforme.
Manifestações clínicas
· Pode surgir em pele sã, embora origine-se mais frequentemente em pele alterada por um processo anterior. 
Lesões que originam os CEC
· Ceratoses actínicas e tóxicas
· Radiodermites
· Úlceras crônicas
· Doenças cutâneas crônicas (lúpus vulgar, lúpus eritematoso)
· Cicatrizes antigas, sobretudo de queimaduras (úlceras de Marjolin) 
· Certas genodermatoses (xeroderma pigmentoso, albinismo). 
· A lesão inicial surge como uma pequena pápula com certo grau de ceratose. 
· Seu crescimento é mais rápido do que nos CBC, se processa em função de semestres: ocorre no sentido vertical para fora (vegetante) ou para dentro (invasão para a derme e hipoderme); o crescimento pode ser no sentido longitudinal, resultando em área de infiltração mais palpável do que visível, o que é relativamente comum no lábio inferior e em mucosas
· O sangramento é discreto, embora frequente. 
· Temos lesões ulceradas de crescimento contínuo, ulcerovegetantes, vegetações verrucosas (secas) ou condilomatosas (úmidas), infiltrações e, menos frequentemente, nódulos.
· Localizações mais comuns: áreas expostas ao sol, sobretudo face e dorso das mãos, o tronco (dependendo dos hábitos e da raça) também é um local de acometimento. 
· HPV: está implicado na gênese do CEC da base da língua, da orofaringe e do colo uterino.
Metástase
· Apresenta maior capacidade de metastatizar quando localizado em superfície mucosa do que em semimucosa, e nesta maior do que na pele. 
· No CEC do lábio, glande ou vulva, a ocorrência de metástase ganglionar é precoce, os gânglios crescem de volume, tornam-se duros, inicialmente móveis, contudo, depois, aderem entre si aos planos superficial e profundo, terminando em ulceração. 
· Surgem metástases, por via hematogênica, em vários órgãos (pulmões, fígado, SNC, pele e ossos). 
Diagnóstico
· Lesão ceratósica de crescimento progressivo, que se instala em pele sã e/ou, preferencialmente, em pele já comprometida, em pessoas adultas, leva à suspeita de CEC, impondo-se o exame histopatológico. 
· Biopsia: deve ser realizada, sem nenhum inconveniente, o mais rapidamente possível.
Evolução
· É lenta, no entanto, bem mais rápida que a do CBC. 
Prognóstico
· É mais grave, em virtude de possibilidade, mais cedo ou mais tarde, de metastatização.
Tratamento
· Excisão cirúrgica: é a terapêutica ideal, com ampla possibilidade de cura. 
Melanoma
Definição: tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea primária, podendo, eventualmente, surgir em outras áreas (olhos, mucosas, meninges). 
· Potencial metastático e consequente letalidade. 
· Um número razoável de casos origina-se de nevo preexistente.
Epidemiologia
· Raro em negros 
· São tanto mais usuais quanto mais branca for a pele, mais claros os cabelos e olhos e maior a presença de efélides ou número de nevos, principalmente os atípicos. 
· Antes dos 60 anos, tem uma distribuição mais frequente no tronco entre os homens e nos MMIIs entre as mulheres. 
· No sexo feminino, o prognóstico é melhor
· Tendem a ocorrer depois da puberdade 
· Tem um pico de incidência na 5º década e outro na 7ª década
· A partir da 6º década, a incidência de lesões do tipo lentigo maligno aumenta na cabeça e no pescoço em ambos os sexos. 
Fatores de risco
Exposição solar e fototipo
· Intermitente e com queimadura, parece ser o fator mais importante, assim como bronzeamento artificial e, em menor grau, fototerapia com UVA e UVB.
· Indivíduos que se expõem ao sol desde a infância têm maiores chances de desenvolver melanoma na idade adulta
Manifestações clínicas
· Pode advir de lesão preexistente ou surgir em pele sã. 
· Precursores: NMC, nevos displásicos, nevus spilus e proliferações melanocíticas de mucosas e extremidades ou névicas.
· Modificações indicadoras de malignização: sensação de prurido, alterações da pigmentação e do crescimento assimétrico da lesão, inflamação, ulceração e sangramento; um sinal indubitável é o derrame de pigmento além das bordas da lesão, quando ultrapassa a borda do tecido periungueal tem-se o sinal de Hutchinson.
· Surge uma pequena mancha hipercrômica, com crescimento lento, porém indiscutível, às vezes apenas em superfície, entretanto, outras vezes, também em profundidade, originando-se uma pápula e, depois, um nódulo.
Tipos de crescimento: 
· Horizontal: expansão em superfície e que ocorre na maioria das lesões por um tempo que pode ser longo (até mesmo muitos anos) 
· Vertical: expansão para a profundidade; sendo esta última a mais grave. Na fase de crescimento vertical, com exceção do melanoma nodular, os melanomas passam por um período denominado microinvasivo,quando as células tumorais ainda não apresentam capacidade de metastatização. Considerando que a célula-origem é a mesma, provavelmente ocorre participação do sistema imune do hospedeiro no processo invasivo.
Comprometimento ganglionar
· Caracteriza-se por gânglios duros, palpáveis e aderidos; depois, há invasão dos planos subjacentes e suprajacentes, levando à ulceração; entre a lesão primária e os gânglios regionais, pode haver comprometimento de vasos linfáticos (satelitose). 
Metástases
Internas ocorrem por via hemática ou linfática, e podem ficar silenciosas por muito tempo ou ter sintomatologia peculiar, dependendo dos órgãos afetados, a frequência aproximada é: 
· Pulmão (18- 36%)
· SNC (12-20%)
· Fígado (14-20%)
· Ossos (11-17%)
· TGI (1-7%) 
· Pele, subcutâneo ou linfonodo (42-59%)
· Raramente pode ocorrer melanose generalizada, inclusive com melanúria, devido à metastatização generalizada. 
· Manifestações metastáticas podem ocorrer até 18 anos após a extirpação do tumor; caracterizando a denominada metástase tardia. 
· Outras vezes tem-se uma reação vitiligoide generalizada ou não, representando a resposta imunológica, não seletiva, ao tumor.
Diagnóstico
· Aparecimento de manchas ou nódulo de crescimento rápido
· Alterações de cor e tamanho de nevos preexistentes
· Sintomatologia 
Regra do ABCDE: 
· A: Assimetria
· B: Bordas irregulares e denteadas
· C: Variação da cor
· D: Diâmetro >0,6cm
· E: Evolução
Biopsia
· Deve ser excisional, porém em lesões extensas ou situadas em locais anatômicos nobres, uma biopsia incisional é permitida, deve incluir a parte mais elevada da lesão e a mais pigmentada nas planas. 
· As margens de ressecção da lesão suspeita devem ser de 2-3mm.
Biopsia do linfonodo sentinela
· São candidatos os pacientes com melanoma igual ou > 0,76 mm (espessura intermediária), ou quando a lesão estiver ulcerada, ou apresentar número de mitoses > 1/mm2. 
· Esse linfonodo sentinela é submetido a cortes sequenciais com imuno-histoquímica e, se positivo, toda a cadeia deve ser retirada, e o paciente torna-se pertencente ao estágio III, candidato, portanto, a terapia adjuvante com INF-α. 
Os seguintes exames complementares podem ser solicitados anualmente: 
· Radiografia de tórax
· Ultrassonografia abdominal 
· Estudo da função hepática 
· Desidrogenase láctica: A dosagem deve ser sempre realizada, já que faz parte do estadiamento. 
A periodicidade do acompanhamento depende do estágio da lesão. 
· Estudos de tomografia e cintilografia óssea devem ser solicitados quando identificados sinais e sintomas clínicos e se os exames estiverem alterados. 
· PET-CT: se disponível, deve ser realizada em pacientes no estágio III e no estágio IV com metástase única por exames de imagem convencionais. 
Evolução
· Pode ser arrastada, como no melanoma do lentigo maligno, ou rápida, como no nodular. 
Prognóstico
· É tanto pior quanto mais demorado for o início da terapêutica, em função da precocidade de metástase.
Fatores prognósticos desfavoráveis
· Localização na cabeça, no pescoço e no tronco
· Sexo masculino 
· Idade >60 anos
· Intensidade da infiltração linfocitária
· Tipo histológico
· Regressão tumoral
· Índice mitótico
· Microssatelitose
· Tipo celular predominante
· Marcadores imuno-histoquímicos 
· Citomorfometria nucleolar
	Estadiamento do tumor primário e sobrevida em 10 anos
	Tumor
	Espessura
	Ulceração
	Sobrevida em 10 anos
	T0
	In situ
	
	
	T1
	≤ 1,0 mm
	a: ausência de ulceração e nível II/III
b: com ulceração ou nível IV/V
	92%
69%
	T2
	1,01 a 2,0 mm
	a: ausência de ulceração
b: com ulceração
	78%
63%
	T3
	2,01 a 4,0 mm
	a: ausência de ulceração
b: com ulceração
	59,5%
53%
	T4
	> 4,0 mm
	a: ausência de ulceração
b: com ulceração
	54,5%
35,5%
Tratamento
	Margens recomendadas para excisão do melanoma
	Espessura da lesão
	Margens recomendadas
	In situ
	0,5 a 1 cm
	< 1,0 mm
	1,0 cm
	> 1,0 mm e < 2,0 mm
	1,0 a 2,0 cm
	≥ 2,0 mm
	2,0 cm