Hipo e hipertireoidismo, nodulos tireoidianos, cefaleias, DM, abdome agudo, constipação, sepse, IRA, TEV, tremores, labirintopatias, demências, câncer de pele

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Tutorial integrado II 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
Problema 1: Endocrinologia 
 
Fechamento I 
Referências 
1. MOORE, Keith L. DALLEY, Arthur F. AGUR, Anne M. Anatomia orientada para a clínica. 7. Ed. Guanabara Koo-
gan, 2014. 
2. JUNQUEIRA, L. CARNEIRO, José. Histologia básica. 13. Ed. Guanabara Koogan, 2017. 
3. GUYTON e HALL. Tratado de Fisiologia Médica. 12. Ed. Elsevier, 2011. 
4. VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 6. ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2016. 
5. BRENTA, Gabriela. VAISMAN, Mario. SGARBI, José A. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotireoi-
dismo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, 2013. 
 
Objetivo I: Compreender a anátomo-histologia e fisiologia da tireoide. 
Anatomia da tireoide 
 É a maior glândula endócrina do corpo hu-
mano, sendo responsável pela produção dos 
hormônios tireoidianos, envolvidos com di-
versos componentes da homeostase. 
 Embriologia: a sua origem está no assoalho 
da faringe primitiva, migrando a partir do fo-
rame cego, no assoalho da língua, formando 
em seu trajeto o ducto tireoglosso, e por fim 
atingindo a sua posição permanente, a região 
cervical. 
 Situa-se entre o ápice da cartilagem tireoide 
e a fúrcula esternal, apresentando uma rela-
ção anatômica posterior importante com a 
traqueia, que é abraçada pela glândula. 
 Por trás da traqueia, correm os nervos larín-
geos recorrentes e encontra-se o esôfago, es-
tas estruturas também têm relação anatômica 
posterior. 
 É formada geralmente por dois lobos em 
forma de pera (piriformes), direito e esquer-
do, ligados por um istmo. 
 Pode haver assimetria entre os lobos, geralmente o direito sendo um pouco maior que o esquerdo. 
 O peso da glândula varia entre 10-20g, com cada lobo medindo aproximadamente 4cm de comprimento, 2cm 
de largura e 1,5-2cm de profundidade. 
Obs: Muitos preferem descrever aumentos da glândula na forma de peso por ser mais informativo (ex. glândula aumentada, 
com aproximadamente 60g) em vez de glândula aumentada 3x. 
 A porção posterior dos lobos piriformes contém as pequenas glândulas paratireoides (duas de cada lado), pro-
dutoras do paratormônio. 
 
Variações anatômicas 
 Terceiro lobo (lobo piramidal): pode ser encontrado fixado ao istmo, apresentando uma forma alongada, 
como um remanescente da extremidade caudal do ducto tireoglosso. 
 Cisto tireoglosso: Em raros pacientes, pode ser encontrado entre a base da língua e a cartilagem tireoide, re-
presentando um remanescente embriológico do ducto tireoglosso. 
 Tireoide sublingual: decorrente de falhas na migração desta glândula. Na maioria dos casos, a função da 
glândula está preservada, constituindo-se de apenas um achado anatômico. Sua forma difere daquela que es-
tamos habituados, sendo representada normalmente por uma nodulação na região cervical anterior alta. 
Obs: Em casos de dúvida sobre a origem tireoidiana de nódulos cervicais, principalmente aqueles localizados na linha média, 
podemos solicitar uma cintilografia da tireoide usando o iodo radioativo como radiotraçador. Em caso de origem tireoidi-
ana, o radiotraçador será captado e o exame será positivo para tecido tireoidiano. 
 
Suprimento sanguíneo 
 Artéria tireóidea superior: ramo da carótida externa 
 Artéria tireóidea inferior: ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia 
 Artéria tireóidea caudal: ramo da artéria inominada. 
 
Drenagem venosa: veias tireóideas superior, lateral e inferior, conduzindo o sangue para as veias jugulares inter-
nas ou troncos braquiocefálicos. 
 
Histologia 
 A glândula é formada por uma infinidade de folículos esféricos, 
formados por um epitélio de células cuboides especializadas em 
produzir os hormônios tireoidianos (células foliculares tireóideas). 
 No interior de cada folículo há um material denominado coloide. 
 Os folículos estão embebidos no estroma glandular, que contém a 
microvasculatura e as células intersticiais, entre elas as células para-
foliculares (células medulares C), secretoras de calcitonina, que, tal 
como o PTH, está envolvida no metabolismo do cálcio e do fósforo. 
 
Fisiologia 
 As células foliculares são especializadas em sintetizar, armazenar e secretar os hormônios tireoidianos. 
 Estes são derivados do AA tirosina e contêm 60-65% do oligoelemento iodo em sua composição. 
 
Produção dos hormônios tireoidianos 
 As células foliculares possuem duas membranas, a membrana apical (voltada para o lúmen folicular) e a 
membrana basal (voltada para o interstício e capilares). 
 As reações bioquímicas de síntese hormonal ocorrem em torno da membrana apical, onde se encontra a enzi-
ma tireoperoxidase (TPO). 
 Existem dois hormônios tireoidianos: o T4 (Tetraiodotironina ou tiroxina) e o T3 (Triiodotironina). 
 Eles são formados pela iodação de resíduos de tirosina de uma glicoproteína chamada tireoglobulina. 
 Esta macromolécula de 5.496 AAs (sendo 140 deles, a tirosina) é sintetizada na própria célula tireoide, sendo 
em seguida secretada e armazenada no lúmen folicular (coloide). 
 O iodo, sob a forma do íon, é captado pela célula tireoide através do carreador Na/I da membrana basal. 
 Este transporte ativo é capaz de garantir uma concentração de iodeto livre 30-40x maior que a do plasma. 
 
A enzima tireoperoxidase atua catalisando três importantes reações: 
 Oxidação do iodo: combinando o iodeto com o peróxido de oxigênio (H2O2). 
Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina, formando as iodotirosinas: 
 MIT: Monoiodotirosina 
 DIT: Diiodotirosina 
Acoplamento das iodotirosinas, formando os hormônios tireoidianos (iodotironinas): 
 T3 (Triiodotironina): MIT + DIT 
 T4 (Tetraiodotironina ou tiroxina): DIT + DIT 
 
Os hormônios tireoidianos são armazenados na tireoglobulina iodada, que se acumula no lúmen dos folículos. Estes 
hormônios são liberados através da proteólise da tireoglobulina. 
 Pequenas porções de coloide são, a cada momento, engolfadas pela membrana apical da célula (pinocitose), 
formando vesículas que logo se fundem com lisossomas (ricos em proteases ácidas). 
 No interior dos lisossomas, a tireoglobulina é hidrolisada, liberando MIT, DIT, T3 e T4, além de fragmentos 
peptídicos e AAs. 
 O T3 e o T4 são liberados para a corrente sanguínea, passando pela membrana basal através de um carreador 
hormonal específico. 
 Enquanto isso, o MIT e o DIT liberados no citoplasma sofrem ação de uma enzima desiodase tipo 1, devol-
vendo o iodeto para a célula (um mecanismo de conservação do iodo). 
 A tireoide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporção de 20:1. 
 No entanto, o T3 é o maior responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos. 
 Na verdade, o T4 penetra nas células dos órgãos-alvo e logo é convertido em T3 por intermédio da desiodase 
tipo 1 (maioria dos tecidos) ou tipo 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom), ao retirar um átomo de iodo 
do anel externo do T4. 
 Podemos considerar o T4 como um pró-hormônio e o T3 como o hormônio ativo. 
 
O organismo dispõe de mecanismos de poupar iodo, sendo os principais: 
 A reabsorção tubular renal de iodo 
 A captação tireóidea e organificação 
 A reciclagem intratireóidea e extratireóidea do iodo (através da ação das desalogenases, enzimas que retiram o 
iodo de moléculas sem ação biológica, como MIT e DIT, permitindo que o iodo seja reciclado) 
A organificação do iodo depende de uma proteína chamada pendrina, presente na membrana apical das células 
tireoidianas. Esta proteína forma um poro de passagem do iodo para o interior do coloide. 
Obs: A síndrome de pendred é uma doença genética em que há deficiência de pendrina, cursando com hipotireoidismo primá-
rio por deficiência parcial de organificação na tireoide e surdez neurossensorial. 
 
Resumindo... 
 Etapa 1: A tireoglobulina é sintetizada a partir da tirosina nas células foliculares datireoide, acondicionada 
em vesículas secretoras e liberada no lúmen folicular. 
 Etapa 2: A bomba de iodeto (I−) ou cotransporte de Na+-I− é encontrada nas células epiteliais foliculares da 
tireoide. Transporta ativamente o I− para dentro das células foliculares da tireoide para incorporação subse-
quente nos hormônios tireoidianos. É inibida pelo tiocianato e por ânions perclorato. 
 Etapa 3 (Oxidação do I− a I2): É catalisada por uma enzima peroxidase na membrana das células foliculares. 
O I2 é a forma reativa, que será organificada por combinação com a tirosina na tireoglobulina. A enzima pero-
xidase é inibida pelo propiltiouracil, que é utilizado terapeuticamente para reduzir a síntese de hormônio tire-
oidiano no tratamento do hipertireoidismo. A mesma enzima peroxidase catalisa a organificação remanescente 
e as reações de acoplamento envolvidas na síntese dos hormônios tireoidianos. 
 Etapa 4 (Organificação do I2): Na junção das células foliculares com o lúmen folicular, os resíduos de tirosi-
na da tireoglobulina reagem com o I2 para formar a monoiodotirosina (MIT) e a di-iodotirosina (DIT). A pre-
sença de níveis elevados de I
−
 inibe a organificação e, portanto, inibe a síntese de hormônio tireoidiano (efeito 
de Wolff-Chaikoff). 
 Etapa 5 (Acoplamento da MIT e da DIT): Embora a MIT e a DIT estejam ligadas à tireoglobulina, ocorrem 
duas reações de acoplamento. Quando duas moléculas de DIT se combinam, forma-se a tiroxina (T4). Quando 
uma molécula de DIT combina-se com uma molécula de DIT, forma-se a triiodotironina (T3). A síntese de T4 
é maior que a de T3, embora a T3 seja mais ativa. A tireoglobulina iodada é armazenada no lúmen folicular até 
que a glândula tireoide seja estimulada para secretar os hormônios tireoidianos. 
 Etapa 6: Estimulação das células da tireoide pelo TSH. Quando as células da tireoide são estimuladas, a tireo-
globulina iodada é captada de volta pelas células foliculares por endocitose. 
 Etapa 7: Em seguida, as enzimas lisossômicas digerem a tireoglobulina, liberando T4 e T3 na circulação. 
 Etapa 8: A MIT e a DIT remanescentes são desiodadas pela tireoide desiodinase. O I2 liberado é reutilizado 
para a síntese de mais hormônio tireoidiano. Por conseguinte, a deficiência da tireoide desiodinase simula a 
deficiência de I
2
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ligação da T3 e da T4 
 Na circulação, a maior parte da T3 e da T4 liga-se à globulina de ligação da tiroxina (TBG). 
 Na insuficiência hepática, os níveis de TBG diminuem, resultando em diminuição dos níveis totais de hormô-
nios tireoidianos, porém com níveis normais de hormônio livre. 
 Durante a gravidez, os níveis de TBG aumentam, levando a uma elevação dos níveis totais de hormônios tire-
oidianos, porém com níveis normais de hormônio livre (eutireoidismo clínico). 
 
Conversão da T4 em T3 e T3 reversa (rT3) 
 Nos tecidos periféricos, a T4 é convertida em T3 pela 5‟-deiodinase (ou em rT3) 
 A T3 é mais ativa biologicamente do que a T4 
 A rT3 é inativa. 
 
Regulação da fisiologia tireoidiana (Eixo hipotálamo-hipofisário) 
 Os neurônios hipotalâmicos (núcleos supraóptico e supraventricular) sinteti-
zam e liberam um peptídeo de 3AAs denominado TRH (Hormônio liberador 
de tireotrofina). 
 É liberado na circulação porta hipofisária, que irriga as células da adeno-
hipófise, entre elas os tireotrofos, células que produzem e secretam o hormô-
nio TSH (tireotrofina). 
 Ao se ligar em seu receptor na membrana do tireotrofo, o TRH estimula a 
liberação e síntese do TSH, por um mecanismo proteína G/fosfolipase 
C/fosfatidilinositol-dependente. 
 O TSH (tireotrofina) é uma glicoproteína de 204AAs, composta por duas su-
bunidades: alfa e beta. 
 A subunidade alfa é comum aos outros hormônios glicoproteicos (LH, FSH e 
hCG), enquanto a beta é a responsável pelo efeito hormonal específico. 
 O TSH é liberado na circulação sistêmica de forma pulsátil (aproximadamente a cada 2h), respeitando um ci-
clo circadiano com níveis séricos máximos no início da madrugada (entre 0h e 4h). 
 Tal pico não se relaciona ao sono (como no caso do GH). 
 O gerador de pulso é o próprio hipotálamo, (TRH é liberado de forma pulsátil pelos neurônios hipotalâmicos). 
 Os níveis séricos médios do TSH oscilam na faixa entre 0,5-5mU/L. 
 O TSH se liga a seu receptor de membrana (TSH-R) na célula folicular, estimulando o sistema proteína 
G/adenilciclase/AMPc. 
 
Principais efeitos do TSH na célula folicular tireóidea: 
 Efeito trófico: promove a hipertrofia das células foliculares, que se tornam mais cilíndricas e volumosas, bem 
como um aumento da vascularização da glândula. 
 Estímulo à síntese de hormônio tireoidiano: aumenta a produção da enzima peroxidase, bem como a tireo-
globulina e o carreador Na/I. 
 Estímulo à liberação de hormônio tireoidiano: aumenta a reabsorção do coloide contendo a tireoglobulina 
iodada, bem como a atividade lisossômica, sendo maior a taxa de hormônio liberado e secretado. 
 
Agentes endógenos e exógenos que podem suprimir a secreção do TSH 
Hormônios tireoidianos e análogos IL-1-beta, IL-6 
Dopamina e agonistas dopaminérgicos TNF-alfa 
Somatostatina e análogos Bexaroteno (agonista do receptor retinoide X) 
Dobutamina Fenitoína 
Glicocorticoides (de forma aguda e em doses elevadas) 
 
Funcionamento do eixo hipotálamo-hipófisetireoide 
 Ele funciona baseado numa alça de retroalimentação negativa (feedback negativo). 
 A glândula tireoide secreta os hormônios T3 e T4. 
 O T4 penetra nos neurônios hipotalâmicos e nos tireotrofos, convertendo-se em T3, pela 5‟-desiodase tipo 2. 
 O T3 tem a capacidade de inibir a liberação hipotalâmica de TRH e a secreção hipofisária de TSH. 
 Assim regulam a sua própria produção: se esta diminui por algum motivo, a produção aumentada de TRH e 
TSH estimula a secreção de T3 e T4, se, por outro lado, a produção hormonal tireoidiana aumenta, a liberação 
reduzida de TRH e TSH reduz a secreção de T3 e T4. 
 A compreensão desse eixo de retroalimentação é fundamental para avaliar o significado da dosagem hormonal 
no diagnóstico das doenças. 
 
Classificamos os distúrbios tireoidianos em: 
 Primários: origem na própria glândula tireoide. 
 Secundários: origem hipofisária. 
 Terciários: origem hipotalâmica. 
Obs: A dosagem do TSH diferencia com precisão o distúrbio primário do secundário/terciário. Nos distúrbios primários, o 
TSH sempre varia de forma inversa aos níveis plasmáticos de hormônios tireoidianos, devido ao feedback negativo. 
 
Ciclo do iodo e autorregulação tireoidiana 
 O iodeto é proveniente dos alimentos e da água. 
 Como é totalmente absorvido pelo TGI, é a quantidade ingerida que determina o quanto o organismo assimila. 
 Durante milênios, o iodo foi lixiviado do solo e levado para os oceanos, de forma que, em regiões montanho-
sas e insulares, o suprimento de iodo pode ser muito limitado, enquanto que é abundante nas regiões litorâ-
neas. 
 A ingestão recomendada de iodo pela OMS é de 150μg/dia. 
 Se for <50μg/dia, a tireoide será incapaz de manter uma secreção hormonal adequada, levando ao hipotireoi-
dismo e ao bócio. 
 Até o ano de 1956, o bócio associado ao hipotireoidismo era endêmico em diversas regiões do Brasil. 
 A partir desse ano, tornou-se obrigatório por lei o acréscimo de iodo no sal de cozinha, uma medida extrema-
mente barata e que ao mesmo tempo conseguiu praticamente erradicar esse problema. 
 Dos 500μg/dia de iodeto normalmente absorvidos pelo TGI, cerca de 115μg/dia são captados pela tireoide, 
sendo uma parte armazenada na tireoglobulina do coloide e outra parte liberada nos hormônios tireoidianos. 
 O iodeto é captado pela célula folicular através do carreador Na/I presente na membrana basal. 
 Em seguida, por ação da TPO, é oxidado e incorporado aos resíduos de tirosina da tireoglobulina (organifica-
ção do iodo), sob a formade MIT, DIT, T3 ou T4. 
 A tireoide é o maior reservatório de iodo, contendo aproximadamente 8.000μg. 
 Um segundo reservatório (bem menos expressivo que o primeiro) é representado pelos hormônios tireoidianos 
circulantes, contendo cerca de 600μg de iodo corporal. 
 A eliminação do iodo é feita principalmente pela urina (485 μg/dia) e em menor escala pelas fezes (15 μg/dia). 
 
Autorregulação tireoidiana pelo iodo 
 A tireoide mantém relativamente constante a sua produção hormonal, contanto que a ingestão seja >50 μg/dia. 
 Isso é explicado pelo efeito do iodo sobre o seu próprio metabolismo na célula folicular tireoidiana. 
 Em estados de depleção de iodo, a sua captação pelo carreador Na/I é estimulada, bem como a síntese prefe-
rencial de T3 em relação ao T4. 
 Em estados de excesso de iodo, a sua organificação é inibida, um fenômeno denominado efeito Wolff-
Chaikoff. 
 Este pode ser tão pronunciado a ponto de causar uma queda real na produção hormonal. 
 Entretanto, em indivíduos normais, há um mecanismo fisiológico de escape a este efeito. 
 Em pacientes com doença tireoidiana autoimune (doença de Graves, tireoidites), o efeito Wolff-Chaikoff é 
bem mais pronunciado, pois o mecanismo de escape encontra-se abolido (por razões desconhecidas). 
 
 
Transporte dos hormônios tireoidianos 
 Uma vez liberados pela tireoide, tanto o T3 quanto o T4 são carreados por proteínas plasmáticas. 
Quase todo o hormônio tireoidiano circulante encontra-se na forma ligada a proteínas, distribuídos da se-
guinte forma: 
 70% ligados à TBG 
 10% ligados à TBPA (Pré-albumina ligadora de tiroxina, ou transtirretina) 
 15% à albumina 
Obs: A concentração plasmática total de T3 e T4 reflete muito mais a fração ligada do que a fração livre. 
 
Valores normais: 
 T4 total: 5-12 μg/dl 
 T4 livre: 0,9-2 ng/dl 
 T3 total: 70-190 ng/dl 
 T3 livre: 0,2-0,52 ng/dl 
Obs: 1 ng = 1 milésimo de 1 μg. 
 
Embora os níveis séricos de T4 total sejam bem maiores que os de T3 total, o T3 livre tem uma concentração mais 
próxima à do T4 livre, pois a fração livre deste último é menor. 
 Apesar de corresponder a uma pequenina fração do total, é a forma livre que possui importância fisiológica e 
são os seus níveis séricos regulados pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoide, mantidos dentro da normalidade 
durante o estado de eutireoidismo. 
T4 livre 
 Normal Baixo Alto 
T 
S
H 
Normal Normal 
Hipotireoidismo central com TSH 
anômalo 
Resistência aos hormônios tireoidianos 
Anticorpos (auto/heterófilos) 
Medicações 
Outros interferentes 
Baixo 
Dose supressiva L-T4 
Tratamento inicial hiper 
Hiper subclínico 
Medicações 
Tireotoxicose T3 
Hipo central 
Uso de T3/tiratricol 
Doenças não tireoidianas 
Hipertireoidismo 
Hiper iatrogênico/factício 
Alto 
 
Uso irregular L-T4 
Autoanticorpos 
Anticorpos heterófilos 
Hipo subclínico 
Hipotireoidismo primário 
Hipotireodismo central com TSH 
anômalo 
Resistência aos hormônios tireoidianos 
Anticorpos (auto/heterófilos) 
Medicações 
Outros interferentes 
Tumor produtor TSH 
 Nos distúrbios da função tireoidiana a fração livre hormonal se altera, influindo diretamente sobre a fração 
ligada e, portanto, sobre a concentração plasmática total. 
 Se o T4 livre aumenta no hipertireoidismo, há mais T4 para se ligar às proteínas TBG, TBPA e albumina, au-
mentando assim a fração ligada e, consequentemente, a concentração total do hormônio. 
 Mesmo no estado eutireóideo, condições que afetam os níveis plasmáticos das proteínas carreadoras podem 
alterar significativamente os níveis do T4 e T3 totais. 
 Níveis elevados de TBG aumentam a concentração plasmática das formas ligadas e reduzem inicialmente a 
concentração das formas livres. 
 Porém, o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide se encarrega de manter a concentração das formas livres no valor 
normal, após o equilíbrio. 
 O resultado, será um pronunciado aumento do T4 total e T3 total, sem alterar o T4 livre e o T3 livre. 
 Por outro lado, níveis reduzidos de TBG têm o efeito inverso (levam à redução do T4 total e T3 total, sem alte-
rar a concentração de hormônios livres). 
 
Principais condições responsáveis pela variação dos níveis plasmáticos da TBG 
Não apenas as variações nos níveis plasmáticos das proteínas transportadoras afetam a concentração total dos hor-
mônios no plasma, mas também a afinidade do hormônio por essas proteínas. 
 Hipertiroxinemia disalbuminêmica familiar (autossômico dominante): esse distúrbio cursa com um au-
mento patológico da afinidade do T4 pela albumina. Isso resulta em uma formação de maior quantidade de T4-
albumina no plasma, fazendo aumentar a concentração total de T4. O T4 livre permanece normal (eutireoidis-
mo), pois continua sendo regulado pelo eixo hipotálamo-hipofisário. 
 Drogas que deslocam o T3 e o T4 da TBG: provocam uma queda dos níveis de T3-TBG e de T4-TBG, tendo 
como resultado a redução da concentração total de T3 e T4. A heparina, ao estimular a lipase lipoproteica, li-
bera AGs livres na circulação que, por sua vez, deslocam os hormônios da TBG. 
 
 
 
 
 
 
 
Metabolismo dos hormônios tireoidianos 
A tireoide produz 20x mais T4 que T3 (T4 corresponde a 95% do hormônio produzido e T3, aos 5%). Entretanto, 
os tecidos periféricos, especialmente o fígado e o rim, convertem T4 em T3, por ação de uma enzima chamada 
desiodase tipo 1. A enzima retira o iodo do anel externo na posição 5‟ (5‟desiodação) do T4, originando o T3. 
 Iodo levando ao hipotireoidismo: pelo efeito Wolff-Chaikoff pronunciado, os pacientes com tireoidite au-
toimune latente (anticorpo anti-TPO positivo) podem desenvolver hipotireoidismo quando submetidos a uma 
ingestão excessiva de iodo na dieta ou após administração de algumas drogas contendo iodo. 
 Iodo levando ao hipertireoidismo: em regiões com baixa ingestão de iodo, alguns pacientes com doença de 
Graves (jovens), bócio multinodular ou nódulo tireoidiano autônomo (idosos) só irão se tornar hipertireóideos 
quando o iodo for administrado em suplementos ou através de drogas contendo iodo. Este é o chamado fenô-
meno Jod-Basedow. 
 
Aumento da TBG (Aumento de T4 total, T4 livre N) Redução da TBG (Redução de T4 total, T4 livre N) 
Estados hiperestrogênicos: Gravidez, estrogenioterapia, cirrose 
Estados hiperandrogênicos: Androgenioterapia 
Corticoide em doses farmacológicas 
Hepatite infecciosa aguda Desnutrição proteica 
Porfiria intermitente aguda Doença grave 
Uso de heroína, metadona Síndrome nefrótica 
Uso de clofibrato Insuficiência hepática 
Congênita (rara) L-asparaginase (quimioterápico) 
 Deficiência congênita (ligada ao X) 
Drogas que reduzem a ligação dos hormônios à TBG (Reduzem T4 total, T4 livre N) 
Salicilatos Diazepam 
Fenitoína Heparina (pelo aumento dos AGs livres) 
Fenilbutazona 
A maior parte do T3 circulante não vem da tireoide, mas sim da conversão periférica do T4 pela desiodase tipo 1. 
A inibição desta enzima, como ocorre no hipotireoidismo, em qualquer doença grave e pelo uso de algumas drogas 
(propiltiouracil, corticoide, propranolol, amiodarona, ácido iopanoico, ipodato) causa uma queda imediata nos ní-
veis plasmáticos de T3 livre. 
 No hipertireoidismo, esta enzima é estimulada, explicando os altos níveis de T3. 
 Uma outra desiodase, denominada desiodase tipo 2, está presente no SNC, hipófise e tecido adiposo marrom, 
sendo responsável pela conversão de T4 e T3 (também através de 5‟desiodação) apenas para o fornecimento 
de T3 nestes tecidos. 
 Nem todo o T4 é convertido em T3. Cerca de 35% são convertidos em T3. 
 Boa parte do restante é convertida numa outra iodotironina, o T3 reverso (rT3), por uma nova enzima, a desi-
odase tipo 3. 
 A diferença é de qual anel foi retirado o iodo. Neste caso, o iodo retirado está na posição 5 (5 desiodação). 
 O T3 reverso é um composto inativo, contudo um fato interessante é que é degradado pela desiodasetipo 1. 
 
Observações importantes sobre as desiodases: 
 As condições e drogas que inibem a desiodase tipo 1 reduzem os níveis plasmáticos de T3 e aumentam sobre-
maneira os níveis plasmáticos de rT3. 
 No hipotireoidismo, esta enzima está inibida, reduzindo ainda mais os níveis de T3. 
 No hipertireoidismo, a enzima é ativada, elevando expressivamente o T3 sérico. 
 Desiodase tipo 2: é estimulada no hipotireoidismo e inibida no hipertireoidismo, no intuito de manter os ní-
veis intracelulares de T3 especialmente no SNC. 
 Desiodase tipo 3: é a principal enzima inativadora do T3. Está presente em grande quantidade na placenta, 
protegendo o feto contra os hormônios tireoidianos maternos. Hemangiomas gigantes se associam com uma 
grande quantidade de desiodase do tipo 3. 
 
Desiodase Órgão Função 
Desiodase tipo 1 Tireoide, fígado, rim e tecidos periféricos Converte T4 em T3 
Desiodase tipo 2 Cérebro, hipófise e tecido adiposo marrom Converte T4 em T3 
Desiodase tipo 3 Pele, placenta, feto Converte T4 em rT3 
 
Condições que inibem a desiodase tipo 1 ( T3, rT3) 
Doença grave (síndrome do eutireóideo doente) Uso das drogas: Propiltiouracil, corticoide, propranolol, 
amiodarona, ácido iopanoico, ipodato Hipotireoidismo 
 
Mecanismo de ação dos hormônios tireoidianos 
 Tanto o T4 quanto o T3 penetram no citoplasma das células-alvo (por difusão passiva ou por carreadores es-
pecíficos). 
 O T3 penetra no núcleo da célula, onde encontra o seu receptor específico TR e se liga a ele. 
 A afinidade do T3 pelo TR é cerca de 15x > T4. 
 O complexo T3-TR se liga a uma porção do DNA nuclear, nomeada elemento de resposta ao hormônio tireoi-
diano, promovendo um aumento ou diminuição da atividade da RNA polimerase sobre um ou mais genes 
responsivos. 
 A interferência sobre a transcrição desses genes acaba por regular a síntese de algumas proteínas que e serão 
as responsáveis pelo efeito hormonal na célula. 
 
Desenvolvimento fetal 
 A partir da 11º semana de gestação, o sistema hipotálamo-hipófise-tireoide do feto começa a funcionar, res-
ponsabilizando-se pela produção de hormônios tireoidianos. 
 Estes são fundamentais para o crescimento, desenvolvimento cerebral e maturação óssea. 
 O hipotireoidismo fetal e congênito leva à síndrome do cretinismo (retardo mental e nanismo). 
 
Metabolismo 
 Aumenta o consumo de oxigênio e a produção de calor em todos os tecidos, menos o cérebro, o baço e os tes-
tículos. 
 Este efeito deve-se ao estímulo da Na-K-ATPase da membrana plasmática. 
 
Sistema cardiovascular 
 Aumenta a transcrição da cadeia pesada de miosina do tipo alfa, melhorando a contratilidade miocárdica, além 
de contribuir para a transcrição da Ca-ATPase, enzima responsável pelo relaxamento miocárdico diastólico 
ativo. 
 Aumento dos receptores beta-adrenérgicos no coração. 
 O resultado é um efeito inotrópico e cronotrópico positivos, promovendo maior débito sistólico e FC. 
 
Outros efeitos 
 Contribuem para a função cerebral, incluindo a rapidez de raciocínio e a capacidade de concentração. 
 Mantêm a atividade neuromuscular, estimulando os reflexos tendinosos e a capacidade de contração muscular 
(receptores beta-adrenérgicos na musculatura esquelética). 
 Mantêm normais os estímulos hipóxico e hipercápnico no centro respiratório bulbar. 
 Estimulam indiretamente (através do maior consumo periférico de oxigênio) a produção de eritropoietina pela 
medula óssea, em conjunto com um efeito hemodiluidor e de maior turn-over de hemácias. 
 No TGI, aumenta a motilidade da musculatura lisa. 
 Por aumentarem a reabsorção óssea, o catabolismo proteico, a glicogenólise, a lipólise e a gliconeogênese, os 
hormônios tireoidianos são considerados catabólicos, tal como os glicocorticoides. 
 Estes hormônios também estimulam a degradação do colesterol por aumentarem os receptores de LDL nos 
hepatócitos. 
 Há ainda importantes efeitos sobre a função ovariana na mulher. 
 
Métodos e dosagem hormonal 
Dosagem sérica de T3 e T4 
A concentração sérica total do T4 e do T3 geralmente é mensurada por radioimunoensaio, apresentando os seguin-
tes valores normais: 
 T4 total: 5-12μg/dl 
 T3 total: 70-190ng/dl 
O T4 e o T3 total dependem não só da função tireoidiana, mas também dos níveis plasmáticos das proteínas trans-
portadoras desses hormônios, bem como da afinidade de ligação destas proteínas a esses hormônios. 
 A determinação do T3 total e, principalmente, do T4 total pode não refletir de forma confiável a função tireoi-
diana em condições de variação do TBG, TBPA e albumina ou em circunstâncias que afetam a capacidade de 
ligação dessas proteínas aos hormônios. 
 Drogas como os salicilatos, a fenitoína, a fenilbutazona, o diazepam e a heparina podem deslocar o T4 da 
TBG, reduzindo os níveis de T4 total. 
 
Fração livre 
 A função tireoidiana é medida, na verdade, pela fração livre dos hormônios no soro, o T4 livre e o T3 livre. 
 Apesar de corresponder a uma pequena parcela do pool circulante (0,04% do T4 total e 0,4% do T3 total), é a 
forma livre do hormônio que penetra nas células-alvo e executa a função tireoidiana. 
 É também esta a forma regulada pelo eixo hipotálamo-hipofisário. 
 A fração livre não varia com os níveis de proteína transportadora nem com a afinidade de ligação proteica do 
hormônio. 
Valores de referência: 
 T4 livre: 0,9-2 ng/dl 
 T3 livre: 0,2-0,52 ng/dl 
Obs: O T4 livre pode estar falsamente elevado com o uso de fenitoína e de propiltiouracil. 
 
Hipertireoidismo 
 Vale ressaltar que o T4 livre pode estar normal em 5% dos casos, uma vez que a conversão periférica do T4 
em T3 está exacerbada. 
 Nesses casos, apenas o T3 sérico estará elevado (tireotoxicose pelo T3), daí a importância de se solicitar o T3 
na avaliação inicial de um paciente com suspeita de hipertireoidismo. 
 Na prática, pode-se dosar o T3 total, já que o T3 não sofre tanta variação como o T4 com os níveis de proteí-
nas transportadoras. 
Hipotireoidismo 
 O aumento do TSH aumenta mais a produção de T3 do que de T4, portanto o T3 não é um bom hormônio para 
ser dosado nesta situação. 
 Pode estar normal em alguns pacientes hipotireóideos que apresentam um T4 livre nitidamente reduzido. 
 
Dosagem sérica do TSH 
 É fundamental, não só para o diagnóstico da disfunção tireoidiana, mas também para confirmar se o distúrbio 
é primário (originado na glândula tireoide) ou secundário/terciário (originado na hipófise ou hipotálamo). 
 É o exame mais sensível para o diagnóstico do hipertireoidismo e do hipotireoidismo primário. 
 Hipertireoidismo primário (doença de Graves, doença de Plummer, bócio multinodular): um aumento 
dos hormônios tireoidianos provoca uma redução da produção de TSH pela hipófise (feedback negativo), com 
menos TSH, o estímulo à tireoide fica reduzido, o que pode trazer o T4 livre e o T3 livre de volta ao normal. 
Ou seja, no início do quadro (hipertireoidismo subclínico) o T4 livre está na faixa normal, mas à custa de uma 
produção hipofisária suprimida de TSH (TSH sérico baixo). 
 Hipotireoidismo primário (tireoidite de Hashimoto): a queda inicial dos hormônios tireoidianos no soro 
permite um aumento da produção de TSH, que, na fase precoce (hipotireoidismo subclínico), pode manter o 
T4 livre ainda na faixa normal. 
 
Valores do TSH sérico: 
 TSH sérico: 0,5-5 μU/ml 
 Hipertireoidismo primário: TSH baixo: < 0,5 mU/L. 
 Hipotireoidismo primário: TSH elevado: > 5,0 mU/L. 
 
Atualmente existe uma discussão de qual deveria ser o valor superior da normalidade para o TSH: 
 A maioria dos laboratórios adota valores de 4,5-5,0 mUI/l. 
 No entanto, um trabalho publicado pela National Academy of Clinical Biochemistry argumenta que o limite 
superior da normalidade para indivíduos eutireoideos deveria ser reduzido para 2,5 mUI/l, pois 95% dos vo-
luntários eutireóideos tiveram valores de TSH entre 0,4-2,5 mUI/l. O assunto permanece sob discussão. 
 Em grávidas normais, o TSH situa-se entre 0,03 e 2,3 um/L no primeiro trimestre, não atingindo mais de 3,5 
um/L no segundo e terceiro trimestre. 
 
Teste de dosagem do TSH 
 É conhecido como “ensaio de sanduíche” porque se utilizam dois anticorpos direcionados às regiões distintas 
da molécula de TSH, conseguindo-se, com isso, maior especificidade do exame. 
 Um anticorpo se liga à subunidade alfa, e o anticorpo que possui a molécula geradora de sinal se liga à subu-
nidade beta, que é específica do TSH. 
 Um dos anticorpos fixa a molécula de TSH ao tubo de ensaio enquanto a outra é marcada com um gerador de 
sinal (que pode ser, por exemplo, uma enzima – neste caso, ao se adicionar o substrato da enzima, ocorrerá 
produção de uma substância que possui um sinal – ex. mudança de cor do meio – que será lido pelo aparelho 
que interpreta o teste). 
 Este é o princípio dos testes imunométricos, entre os quais se destaca o de quimioluminescência. 
 
A meia-vida do TSH está em torno de 30min. É uma proteína que passa por glicosilação pós-traducional. 
 Podemos encontrar, em alguns pacientes, valores elevados de TSH, mas com valores baixos de T4L, simulan-
do o hipotireoidismo primário. 
 No entanto, podemos estar diante de um TSH biologicamente inativo, também conhecido como “macro TSH” 
(que não desempenha sua função de maneira adequada), mas imunologicamente ativo (reconhecido pelos tes-
tes de dosagem do TSH). Assim, o que teremos é um hipotireoidismo central, e não primário. 
 De acordo com a sensibilidade funcional hormonal, podemos dividir os testes de mensuração do TSH em “ge-
rações”. 
 
Assim temos: 
 Primeira geração: permite somente o diagnóstico do hipotireoidismo, pois o limiar de detecção é de 1 mUI/l, 
identificando, portanto, só valores elevados de TSH, como os encontrados no hipotireoidismo. Não consegue 
diferenciar entre TSH normal e TSH baixo. 
 Segunda geração: já permite distinguir entre hipotireoidismo e hipertireoidismo, pois detecta valores de até 
0,1 mUI/l de TSH. No entanto, não diferencia entre TSH baixo e TSH suprimido (TSH < 0,1 mUI/l). Isso é 
importante, pois, em muitas situações clínicas, objetiva-se um TSH suprimido, como nos casos de câncer da ti-
reoide, nos quais se fornece levotiroxina exógena para suprimir o TSH (uma vez que sabemos que o TSH de-
sempenha, entre outras funções, um papel trófico na tireoide). 
 Terceira geração: permite distinguir entre TSH normal e TSH suprimido, com limiar de detecção de 0,01 
mUI/l. 
 Quarta geração: identifica valores de TSH ≤ 0,004 mU/l. Na prática clínica, não possuem grande utilidade, 
pois os testes de terceira geração já permitem o diagnóstico de TSH suprimido. 
 
Exames utilizados na prática 
 Na suspeita de hipertireoidismo, deve-se solicitar: T4 livre, T3 total e TSH. Lembre-se de que o TSH pode 
ser o único exame alterado (suprimido) nas fases iniciais e que alguns pacientes apresentam um T4 livre nor-
mal com um T3 total elevado (tireotoxicose por T3). 
 Na suspeita de hipotireoidismo, deve-se solicitar: T4 livre, TSH. Lembre-se de que o TSH pode ser o único 
exame alterado (aumentado) nas fases iniciais e que o T3 não é necessário, pois pode encontrar-se normal, 
mesmo quando o T4 livre já está baixo. 
 
Métodos de imagem para avaliação das tireoidopatias 
Ultrassonografia 
 A ultrassonografia da alta resolução é o exame mais sensível para avaliação da tireoide, paratireoides e linfo-
nodos cervicais. 
 O exame apresenta sensibilidade de aproximadamente 95% para a detecção de nódulos. 
 Nos equipamentos mais utilizados em nosso meio é possível detectar nódulos da ordem de 2 a 5 mm, que com 
frequência são encontrados em circunstâncias acidentais. 
 O exame permite a descrição dos aspectos dos nódulos e, juntamente com o recurso do Doppler (que avalia a 
vascularização dos nódulos), auxiliam na identificação dos nódulos de maior risco de malignidade. 
 Além disto, este exame permite calcular o volume glandular e guiar punções de lesões de difícil acesso. 
 
Medicina nuclear 
 A medicina nuclear é utilizada tanto no diagnóstico (cintilografia e captação) quanto no tratamento (radioabla-
ção) das doenças da tireoide. 
 Antes da disseminação da ultrassonografia,a cintilografia era o exame mais utilizado para avaliação morfoló-
gica da glândula. 
 A avaliação cintilográfica da glândula tireoide compreende, na verdade, duas etapas (ou exames) que geral-
mente são realizadas em conjunto: a cintilografia em si, que é a imagem e a captação, que é medida em por-
centagem e avalia a função da glândula. 
 A captação também é chamada de RAIU (Radioiodine Uptake). 
 A cintilografia é realizada na gamacâmara, um equipamento que capta a radioatividade vinda da glândula tire-
oide, transformando-a em imagem. 
 A captação pode ser calculada pela gamacâmara ou por aparelhos específicos (captadores), habitualmente 24 
horas após a administração do iodo. 
 A captação de duas horas deve ser solicitada na suspeita clínica de hipertireoidismo. 
 
Outros exames de imagem 
 A TC e RM, praticamente não oferecem nenhuma vantagem na avaliação inicial de um nódulo tireoidiano. 
 Estes exames não são capazes de diferenciar entre lesões malignas e benignas da tireoide; entretanto, podem 
ser úteis na determinação da extensão subesternal de um bócio. 
 
Objetivo II: Estudar o hipotireoidismo. 
Hipotireoidismo 
 
Definição: é uma síndrome clínica resultante da deficiente produção ou ação dos hormônios tireoidianos, com con-
sequente alentecimento generalizado dos processos metabólicos. 
 Primário: por mau funcionamento da própria tireoide. 
 Secundário: de causa hipofisária, por deficiência de tireotrofina ou TSH. 
 Terciário: por deficiência hipotalâmica do hormônio liberador da tireotrofina ou TRH. 
Obs: A terminologia hipotireoidismo central é preferível, porque nem sempre é possível distinguirmos entre causas hipofisá-
rias e hipotalâmicas. 
Obs: Apenas em casos muito raros, o hipotireoidismo pode ser decorrente de uma resistência generalizada aos hormônios 
tireoidianos, causada por mutações nos seus receptores. 
 
Epidemiologia 
Hipotireoidismo primário 
 É uma doença muito prevalente em todo o mundo e responde por 95% do total de casos de hipotireoidismo. 
 Pode ser endêmica em regiões com deficiência de iodo, mas também se mostra comum em áreas com adequa-
do aporte alimentar de iodo. 
 Em recente levantamento feito no Rio de Janeiro, a prevalência de HTP (clínico e subclínico) variou de 9,4% 
em mulheres com 35 a 44 anos de idade a 19,1% naquelas com 75 anos de idade ou mais (média de 10,3%). 
Hipotireoidismo central 
 Bem menos comum, cuja prevalência estimada é de 0,005% na população geral. 
Resistência aos hormônios tireoidianos 
 É ainda mais rara, com cerca de 1.000 casos descritos na literatura. 
Hipotireoidismo congênito 
 Ocorre em 1 em cada 4-5.000 RNs 
 
Fatores de risco do hipotireoidismo primário 
 
Fatores associados ao risco aumentado para hipotireoidismo primário 
Idade > 60 anos 
Sexo feminino 
Bócio 
Doença nodular tireoidiana 
HF de doença tireoidiana 
História de radioterapia para cabeça e pescoço (radiação externa e iodo radioativo) 
Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana 
Fármacos (amiodarona, lítio, tionamidas, interferon-α etc.) 
Baixa ingestão de iodo 
Síndrome de Down, síndrome de Turner 
 
Etiologia do hipotireoidismo primário 
 A frequência das diversas causas é variável e depende de fatores dietéticos e geográficos (quantidade de iodo 
alimentar, ingestão de bocígenos alimentares, características genéticas da população) e, sobretudo, da faixa 
etária dos pacientes (se adultos ou crianças). 
 
Etiologia em adultos 
Doenças tireoidianas 
 Tireoidite de Hashimoto: é a causa mais comum. Trata-se de doença autoimune, caracterizada por títulos 
elevados de anticorpos antiperoxidase(anti-TPO). 
 Doença de Graves: pode, também, ter essa doença como estágio final, devido à agressão glandular pelo pro-
cesso autoimune. 
 Hipertireoidismo autoimune: podem evoluir para hipotireoidismo e vice-versa, em função de mudanças no 
tipo predominante de anticorpos contra o receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores). 
 Tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica e pós-parto): com frequência levam ao hipotireoidismo, 
que nesse caso é transitório na grande maioria das vezes. 
 Tireoidite pós-parto: 20-30% das mulheres desenvolverão HTP após 5 anos (risco maior naquelas com altos 
títulos de anticorpos antiperoxidase). 
 Tireoidite de Riedel: ocorre em 30-40% dos pacientes, resultado da substituição do tecido tireoidiano por 
tecido fibroso. 
 Doenças infiltrativas (hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica progressiva, amiloidose ou cistino-
se): até 86% em adultos. 
 Câncer da tireoide: não costuma causar hipotireoidismo. 
 
Tratamento do hipertireoidismo 
 Terapia com ¹³¹I: representa a segunda causa mais comum de hipotireoidismo. Ocorre dentro do 1º ano após o 
tratamento (com retorno espontâneo ao eutireoidismo em alguns pacientes), mas pode levar vários anos para se 
manifestar. 
 Hipotireoidismo pós-tireoidectomia subtotal: tende a ser mais tardio, sendo observado em até 40% dos pa-
cientes seguidos por 10 anos. 
 Tionamidas (metimazol e propiltiouracil): em doses excessivas, podem também causar hipotireoidismo por 
bloquearem a síntese de T3 e T4. 
 
Outros fármacos 
 Algumas substâncias, como o iodo (em quantidade excessiva) e vários fármacos podem resultar em graus vari-
ados de hipotireoidismo, como medicamentos ricos em iodo (amiodarona, contrastes radiológicos) ou o carbo-
nato de lítio. 
 O tratamento a longo prazo com lítio resulta em bócio em cerca de 50% dos pacientes, hipotireoidismo subclí-
nico em 20% e hipotireoidismo franco também em 20%. 
 Hipotireoidismo induzido pela amiodarona: é mais frequente em regiões onde o aporte alimentar de iodo é 
elevado. 
 Interferon-α e interleucina-2: para o tratamento de tumores malignos ou da hepatite B ou C pode resultar em 
tireoidite indolor e hipotireoidismo (em 5 a 20% dos pacientes). 
 Outros fármacos: ácido paraminossalicílico, fenilbutazona, aminoglutetimida, talidomida e etionamida. 
 Inibidores da tirosinoquinase: empregados no tratamento de diversos tipos de tumores, resulta em graus va-
riados de hipotireoidismo em uma alta proporção de pacientes (14 a 85%). 
 
Radioterapia externa 
 É bastante comum (25 a 50%) após a irradiação de linfomas de Hodgkin e não Hodgkin, sobretudo quando a 
tireoide não foi protegida e quando contrastes radiológicos contendo iodo foram usados antes da radioterapia. 
 Irradiação corporal total, com subsequente transplante de medula para tratar leucemia aguda ou anemia aplási-
ca, pode causar hipotireoidismo subclínico em cerca de 25% dos pacientes (transitório na metade dos casos), 
em geral após 1 ano. 
 
Hipotireoidismo consuntivo 
Etiologia do hipotireoidismo primário 
 Raros casos em que hipotireoidismo resulta de excessiva inativação dos hormônios tireoidianos pela enzima 
iodotironina deiodinase do tipo 3 produzida por tumores. 
 Foi inicialmente descrita em crianças com volumosos hemangiomas, mas posteriormente relatou-se também 
sua ocorrência adultos com outros tipos de tumores. 
 
Etiologia em crianças 
 Tireoidite de Hashimoto: constitui a etiologia mais comum de hipotireoidismo e bócio atóxico adquiridos em 
crianças e adolescentes. A doença é rara antes dos 4 anos de idade, mas pode se manifestar bem antes. A inci-
dência da TH é maior em meninas (4 a 8:1). Em regiões endêmicas para baixa ingestão de iodo, esta constitui 
a causa mais comum de hipotireoidismo em crianças. 
 Hipotireoidismo neonatal: pode ser permanente ou transitório. Entre os tipos transitórios, estão os resultantes 
da transferência transplacentária de anticorpos bloqueadores do receptor do TSH e da administração durante a 
gravidez de iodetos, amiodarona ou fármacos antitireoidianos. 
 
Hipotireoidismo congênito 
 Permanente e sem bócio, decorrem de defeitos de desenvolvimento da glândula (ectopia, hipoplasia ou aplasia 
tireoidianas), administração inadvertida de 
131
I a gestantes hipertireóideas, ou, o que é mais raro, por hiporres-
ponsividade ao TSH. 
 Existem várias famílias em que hipoplasia tireoidiana, elevação dos níveis de TSH e valores normais ou bai-
xos de T4 livre estão associados a mutações inativadoras no gene do receptor do TSH. 
 Um segundo tipo de anormalidade que pode levar à hiporresponsividade ao TSH é visto no pseudo-
hipoparatireoidismo tipo 1-A, decorrente de mutação na proteína Gs. 
 Certas proteínas são cruciais para o desenvolvimento tireóideo normal, como os fatores de transcrição PAX8, 
TTF1 e TTF2. Mutações nos genes do PAX8 e TTF2 já foram identificadas em crianças com hipotireoidismo 
congênito causado por disgenesia tireoidiana. 
 Defeitos herdados na biossíntese dos hormônios são a principal causa de hipotireoidismo congênito permanen-
te com bócio, pois são responsáveis por cerca de 10 a 15% do total de casos de hipotireoidismo congênito. 
 Nesse grupo estão síndrome de Pendred (SP), defeitos no transporte do iodeto, na síntese de tireoglobulina e 
na expressão ou função da peroxidase tireoidiana. 
 O defeito no transporte do iodeto resulta de mutações no gene da proteína NIS (sodium-iodide symporter). 
 A SP se caracteriza por surdez neurossensorial bilateral e bócio, com ou sem hipotireoidismo. Resulta de mu-
tações no gene SLC26A4. 
 A resistência generalizada aos hormônios tireoidianos (RGHT) quase sempre é consequência de mutações em 
um alelo do gene do receptor tireoidiano-beta (TRβ), o que vai resultar em menor afinidade desse receptor pe-
lo T3. 
 RGHT já foi descrita em pelo menos 400 famílias e é provável que haja muito mais casos não relatados. A 
frequência do gene mutante é estimada em cerca de 1:50.000. 
 Produção excessiva de iodotironina deiodinase tipo 3 (D3) por hemangiomas volumosos ou alguns tumores 
malignos é uma outra causa rara adquirida de hipotireoidismo em crianças. 
Diminuição do tecido tireoidiano funcionante 
Tireoidite de Hashimoto 
Tireoidites subagudas (granulomatosa e linfocítica) 
Tireoidite pós-parto 
Tireoidite de Riedel 
Doença de Graves e tratamento do hipertireoidismo 
Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose, cistinose, esclerose sistêmica progressiva, sarcoidose) 
Agenesia e ectopia tireoidianas 
Radioterapia externa de cabeça e pescoço e de corpo inteiro 
Defeitos funcionais na biossíntese e na liberação dos hormônios tireoidianos 
Disormonogênese congênita 
Deficiência de iodo grave 
Fármacos (antitireoidianos de síntese, iodo, lítio, amiodarona, contrastes radiológicos, valproato de sódio, sunitinibe, 
fármacos bocígenos sintéticos ou naturais) 
 Em alguns casos, ocorre regressão espontânea do hipotireoidismo devido à involução dos hemangiomas.31 D3 
é uma selenodeiodinase que atua como um inativador fisiológico do T3 (conversão em 3,3‟-di-iodotironina) e 
T4 (conversão em T3 reverso). 
 
Etiologia do hipotireoidismo central 
Adquirido 
 Pode se originar de qualquer processo neoplásico, inflamatório, infiltrativo, isquêmico ou traumático que 
comprometa a capacidade secretória da hipófise anterior e/ou do hipotálamo. 
 Em adultos, as causas mais comuns são lesões tumorais da região hipotalâmico-hipofisária e o tratamento ci-
rúrgico e/ou radioterápico dessas lesões. 
 A deficiência de TSH pode ser isolada, mas, em geral, vem associada à de outras trofinas hipofisárias. 
 Nessa situação, com frequência sucede a deficiência de GH e gonadotrofinas. 
 Causas menos comuns de HC são traumatismo craniano, necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan), 
hipofisite linfocítica, apoplexia hipofisária, doenças infiltrativas etc. 
 Emcrianças, a maioria dos casos é decorrente de craniofaringiomas ou irradiação craniana para disgerminoma 
ou neoplasias hematológicas. 
 Nesse grupo etário, é raro apoplexia hipofisária ser causa de HC. 
 Quantidades suprafisiológicas de glicocorticoides, endógenas ou exógenas, bem como o tratamento a longo 
prazo com análogos da somatostatina, podem levar à diminuição na liberação do TSH, porém é bem difícil 
ocorrer queda nos níveis de T4. 
 Dopamina e dobutamina, a exemplo de doenças graves, podem também suprimir a secreção de TSH. 
 Uma nova causa de HC iatrogênico é o uso de bexaroteno (agonista seletivo do receptor do retinoide X) para o 
tratamento do linfoma cutâneo de células T.33 Foi relatado que hipotireoidismo ocorre em até 70% dos paci-
entes tratados com doses diárias > 300 mg/m2. 
 
Congênito 
 Defeitos congênitos na estimulação ou na síntese do TSH, ou na estrutura desse hormônio, representam raras 
causas de hipotireoidismo central congênito (HCC). 
 São decorrentes de defeitos em vários genes homeobox, como POU1F1, PROP1 e HESX1. Mutações dos ge-
nes POU1F1 e PROP1 causam hipotireoidismo hereditário, em geral acompanhado de deficiência de GH e 
prolactina. 
 O hipotireoidismo familiar pode também resultar de mutações nonsense no gene da subunidade beta do TSH. 
 Mutação no gene do receptor do TRH é uma causa muito rara de HCC. 
 Lesões estruturais (p. ex., hipoplasia hipofisária, defeitos da linha média e cistos da bolsa de Rathke) são ou-
tras possíveis causas de HCC. 
 Doença de Graves sem tratamento ou tratada de maneira inadequada durante a gestação pode ter efeito deleté-
rio sobre a hipófise fetal e causar HCC. 
 
Etiologia do hipotireoidismo central 
Perda de tecido funcionante 
Tumores (adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma, metástases etc.) 
Trauma (cirurgia, radioterapia, traumatismo craniano) 
Vascular (síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária, secção da haste, aneurisma da carótida interna) 
Infecções (abscesso, tuberculose, sífilis, toxoplasmose) 
Doenças infiltrativas (sarcoidose, histiocitose, hemocromatose) 
Hipofisite linfocítica crônica 
Lesões congênitas (hipoplasia hipofisária, displasia septo-óptica, encefalocele basal) 
Defeitos funcionais na biossíntese e na liberação do TSH 
Mutações nos genes do receptor do TSH e TRH, ou nos genes do TSH-β, POU1F1, PROP1 e HESX1 
Fármacos: dopamina, dobutamina, glicocorticoides, bexaroteno; interrupção da terapia com L-tiroxina 
 
Manifestações clínicas 
 Manifestações mais marcantes: astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arras-
tada, hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia. 
 A síndrome compromete o organismo de maneira global, por isso a riqueza da sintomatologia com a qual a 
síndrome pode expressar-se. 
 Entretanto, muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, sobretudo aqueles com doença menos 
intensa ou de duração não prolongada, sendo diagnosticados em exames de rotina. 
 Em casos eventuais, os pacientes podem se apresentar apenas com parestesias em braços e pernas. 
 A expressão plena do hipotireoidismo é conhecida como mixedema. 
 Como 10 a 15% da função tireoidiana não depende do TSH, pacientes com HC tendem a ter menor riqueza de 
sintomas. 
 Uma queixa comum em hipotireóideos é a redução do apetite. De modo contraditório, cerca de 2\3 dos pacien-
tes podem apresentar ganho ponderal. Este último em geral é modesto e consequente, sobretudo, à retenção 
hídrica. Ao contrário do que se acredita, obesidade não faz parte do quadro do hipotireoidismo. 
 
 
Alterações metabólicas 
 LDL-colesterol: A alteração lipídica mais característica é a sua elevação, a qual pode vir isolada ou associada 
à hipertrigliceridemia (modesta e resultante de baixa atividade da lipase lipoproteica). O aumento resulta da 
diminuição T3-dependente da expressão do gene do receptor hepático de LDL. As partículas LDL dos hipoti-
reóideos parecem ser mais suscetíveis à oxidação, o que potencialmente as torna mais aterogênicas. 
 HDL-colesterol: encontra-se inalterado ou um pouco baixo. 
 Lipemia pós-prandial: é mais comum em hipotireóideos do que em controles. 
 Doença hepática gordurosa não alcoólica: é também comum. 
 FRCV encontrados nessa população: elevação de PCR ultrassensível, homocisteína e lipoproteína(a). 
 Elevação de transaminases, creatinoquinase e desidrogenase láctica pode também acontecer. 
Obs: Todas essas anormalidades metabólicas revertem com o tratamento adequado do hipotireoidismo. 
 
Alterações endócrinas 
 Entre as mais importantes destacam-se hiperprolactinemia, redução nos níveis de IGF-1 e IGFBP3 (por dimi-
nuição da secreção de GH, resultante do aumento no tônus somatostatinérgico), e hiporresponsividade do GH 
aos testes de estímulo. 
 Hiperprolactinemia: se origina de aumento do TRH, bem como da diminuição do tônus dopaminérgico. 
 Nos casos de hipotireoidismo primário de longa duração não tratado, pode-se observar aumento de volume 
hipofisário à RM, inclusive com extensão suprasselar, em função da hiperplasia das células tireotróficas e lac-
totróficas. 
 
Possíveis alterações metabólicas e hormonais no hipotireoidismo 
Alterações metabólicas Alterações hormonais 
Colesterol total Aumento Resposta do GH aos testes de estímulo Diminuição 
Sintomas do hipotireoidismo em 77 adultos (64 mulheres e 13 homens) 
Sintomas Frequência (%) Sintomas Frequência(%) 
Pele seca 97 Déficit de memória 66 
Pele áspera 97 Constipação intestinal 61 
Letargia 97 Ganho de peso 59 
Fala lenta 91 Queda de cabelos 57 
Edema palpebral 90 Dispneia 55 
Sensação de frio 90 Edema periférico 55 
Sudorese diminuída 89 Rouquidão ou afonia 52 
Pele fria 83 Anorexia 45 
Língua grossa 82 Nervosismo 35 
Fraqueza 79 Menorragia 32 
Edema facial 79 Palpitações 31 
Cabelos ásperos 79 Surdez 30 
Palidez cutânea 67 Dor precordial 25 
LDL-colesterol Aumento IGF-1 e IGFBP3 Diminuição 
HDL-2-colesterol Aumento modesto Secreção do ADH Aumento 
HDL-3-colesterol Nenhuma alteração Prolactina Aumento 
Triglicerídios 
Nenhuma alteração ou 
aumento modesto 
PTH e 1,25(OH)2D3 Aumento 
Transaminases, CPK, DHL e 
CEA 
Aumento SHBG, testosterona e estradiol totais Diminuição 
PCR ultrassensível Aumento Resposta do LH/FSH ao GnRH Diminuição 
Homocisteína Aumento 
Lipoproteína(a) Aumento 
Sódio sérico Diminuição 
 
Manifestações oftalmológicas, neurológicas e psiquiátricas 
 Entre as alterações neurológicas, a mais grave é o coma mixedematoso. 
 Manifestações mais comuns são: cefaleia, tonturas, zumbido no ouvido, astenia, adinamia, fala lenta ou ar-
rastada, hiporreflexia profunda, alterações vestibulares, déficits cognitivos, distúrbios visuais, deficiência audi-
tiva, parestesias etc. 
 Outras manifestações neurológicas são: ataxia, nistagmo e tremores. 
 São raros os casos em que os pacientes mostram-se com um quadro de agitação intensa e/ou sintomas psicóti-
cos, caracterizando a loucura mixedematosa. 
 Esta última, em geral, é observada em caso de HTP de longa duração, sem tratamento adequado. 
 Em estudos recentes, constatou-se risco aumentado para glaucoma no hipotireoidismo. 
 
Pele e fâneros 
 Alterações cutâneas: pele seca, descamativa e áspera, que pode ficar amarelada devido ao acúmulo de carote-
no. 
 Outros achados (inespecíficos): Cabelos secos e quebradiços, queda de cabelos, fragilidade ungueal, rarefa-
ção do terço distal das sobrancelhas (madarose) e edema facial. 
 Também podem ser encontrados edema de MMIIs ou generalizado, bem como lenta cicatrização de feridas e 
ulcerações. 
 
Sistema cardiovascular 
 Bradicardia (a despeito da anemia), redução do DC, hipofonese das bulhas cardíacas, baixa voltagem do QRS 
e alterações inespecíficas do ST-T são manifestações mais características do hipotireoidismo de longa duração, 
não tratado. 
 Cardiomegalia, por ICC ou,sobretudo, por derrame pericárdico, pode também estar presente. 
 Essas manifestações em geral revertem com o tratamento. 
 Apresentam, ainda, risco aumentado para doença arterial coronariana aterosclerótica. 
 
Manifestações neurológicas e psiquiátricas do hipotireoidismo 
Alterações neurológicas Síndromes psiquiátricas 
Cefaleia Depressão (acinética ou agitada) 
Parestesias Psicoses esquizoides ou afetivas 
Ataxia cerebelar Distúrbios bipolares 
Surdez (nervosa ou de condução) Demência 
Tonturas/zumbidos no ouvido 
Nistagmo e tremores 
Cegueira noturna 
Hiporreflexia profunda 
Déficits cognitivos: cálculo, memória, atenção e concentração 
Baixa amplitude de ondas teta e delta ao EEG 
Potenciais evocados prolongados 
Apneia do sono 
Elevação de proteínas do LCR 
Coma mixedematoso 
Manifestações cardiovasculares do hipotireoidismo 
Fisiopatologia Sintomas 
Contratilidade miocárdica reduzida Tolerância diminuída aos exercícios 
Baixo DC Angina 
RVP aumentada Sinais 
Diminuição do volume sanguíneo Bradicardia 
Permeabilidade capilar aumentada Hipertensão diastólica 
Dispneia Cardiomegalia 
 Derrame pericárdico 
 Edema de membros inferiores 
 
Baixa voltagem do ECG, com distúrbios de condução e mudanças inespecíficas 
do ST-T 
 
Sistema digestivo 
 Anorexia, constipação intestinal e distensão gasosa são as manifestações mais comuns. 
 As duas últimas resultam de menor ingestão alimentar, retardo no esvaziamento gástrico e alentecimento do 
trânsito intestinal. 
 Algumas vezes, grave retenção fecal ou íleo paralítico podem acontecer. 
 Megacólon pode ser constatado por exames radiológicos. 
 Completa acloridria ocorre em mais de 50% dos pacientes. 
 Macroglossia é manifestação tardia do hipotireoidismo não tratado, e ascite mixedematosa é rara. 
 Doença hepática gordurosa não alcoólica (esteatose e esteato-hepatite) é mais frequente entre hipotireóideos 
do que na população em geral. 
 
Sistema respiratório 
 O hipotireoidismo pode cursar com respirações lentas e rasas, bem como respostas ventilatórias alteradas a 
hipercapnia ou hipoxia. 
 Ocorre dispneia em cerca de 50% dos pacientes. 
 Pode haver também derrame pleural, bem como apneia do sono obstrutiva. 
 É comum insuficiência respiratória em pacientes com coma mixedematoso. 
 
Sistema musculoesquelético 
 Fadiga muscular generalizada, mialgias e cãibras. 
 Artralgias, derrames articulares, síndrome do túnel do carpo e pseudogota também podem ocorrer. 
 Em geral, não se observa alteração dos níveis séricos do cálcio e do fosfato, nem da densidade mineral óssea. 
 Entretanto, há evidências de redução da remodelação óssea e de resistência à ação do paratormônio, o que jus-
tificaria a elevação dos níveis desse hormônio e da 1,25(OH)2D3. 
 É um dos fatores de risco para intolerância às estatinas, devido a queixas musculares, mesmo em doses relati-
vamente baixas. 
 
Manifestações renais e distúrbios eletrolíticos 
 Pode haver diminuição do fluxo sanguíneo renal e da TFG, em função de redução do DC e do volume sanguí-
neo. 
 Como consequência, ocorre elevação dos níveis séricos de creatinina, ácido úrico e magnésio. 
Manifestações gastrintestinais do hipotireoidismo 
Sintomas Sinais 
Anorexia/distensão gasosa/constipação intestinal Esvaziamento gástrico prolongado 
Íleo paralítico/ascite (raro) Alentecimento do trânsito intestinal 
 Absorção intestinal diminuída 
 Íleo paralítico ou ascite (raro) 
 Elevação de enzimas hepáticas e CEA 
 Hipotonia da vesícula biliar 
 Doença hepática gordurosa não alcoólica 
 Além disso, proteinúria discreta se faz presente, muitas vezes secundária à IC ou a um aumento da transudação 
capilar de proteínas. 
 Finalmente, uma nefropatia perdedora de sal, consequente a mau desempenho dos mecanismos de reabsorção 
tubular, já foi relatada, resultando em poliúria, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia, hipo-
magnesemia e hipofosfatemia. 
 
Sistema reprodutivo 
 Em mulheres, acompanha-se de irregularidades menstruais (oligomenorreia, amenorreia primária ou secundá-
ria e, sobretudo, menorragia), anovulação e infertilidade. 
 Em homens, podem ser observadas redução da libido, disfunção erétil e oligospermia. 
 Contribui para esses sintomas o hipotireoidismo em si, bem como o hipogonadismo induzido pela hiperprolac-
tinemia leve a moderada (presente em até 40% dos casos). 
 
Sistema hematopoético 
 Anemia leve a moderada é um achado comum, com frequência bem variável (32 a 84%). 
 A anemia pode ser normocítica ou macrocítica e responde à reposição de L-tiroxina. 
 Anemia hipocrômica e microcítica pode também ocorrer, caso surja deficiência de ferro, secundária à menor-
ragia. 
 A anemia macrocítica também resulta de absorção deficiente de vitamina B12, que pode ser multifatorial: di-
minuição do fator intrínseco, redução da produção renal de eritropoetina ou associação à anemia perniciosa 
(vista em até 14% dos pacientes e decorrente da presença de anticorpos contra as células parietais da mucosa 
gástrica). 
 Nesses casos, a administração parenteral de vitamina B12 é necessária. 
 
Exame da tireoide 
 Bócio detectado nos primeiros meses ou anos de vida é indicativo de defeito congênito na síntese dos hormô-
nios tireoidianos. 
 Pode ser, ainda, secundário à tireoidite de Hashimoto ou à grave deficiência alimentar de iodo. 
 Em adultos, hipotireoidismo com bócio é quase sempre secundário à TH. 
 Hipotireoidismo central cursa sempre sem bócio. 
 O mesmo se aplica aos casos de hipotireoidismo primário decorrente de ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoidi-
anas. 
 
Hipotireoidismo na infância 
 Recém-nascido: o hipotireoidismo manifesta-se pela persistência da icterícia fisiológica, choro rouco, consti-
pação intestinal, sonolência, problemas relacionados a alimentação, hérnia umbilical, atraso importante da ma-
turação óssea e, se não tratado de maneira adequada e precoce, ocorre importante e irreversível retardo mental. 
No entanto, a maioria dos casos de hipotireoidismo congênito (prevalência de 1:5.000) não tem, ao nascimen-
to, sintomas/sinais da doença, a qual deve ser rastreada em todo neonato com a utilização do teste do pezinho. 
 Após os 2 anos de idade: não ocorre retardo mental, e a síndrome se manifesta por baixa estatura (associada a 
retardo da idade óssea e hiporresponsividade do GH aos testes de estímulo), desempenho escolar deficitário, 
atraso no desenvolvimento puberal e graus variáveis dos sintomas e sinais observáveis nos adultos. 
 Em contrapartida, em casos raros, o hipotireoidismo primário grave pode se exteriorizar por um quadro de pu-
berdade precoce incompleta (síndrome de van Wyk-Grumbach), reversível com a reposição de L-tiroxina. 
 Cretinismo: é o termo utilizado para casos de hipotireoidismo congênito associado ao retardo mental, à baixa 
estatura, a uma característica inchação da face e das mãos. Com frequência, acompanha-se de surdo-mudez e 
sinais neurológicos de anormalidades dos tratos piramidal e extrapiramidal. 
 
Diagnóstico laboratorial 
Hipotireoidismo primário 
 Alterações clássicas: TSH elevado e níveis baixos de T4 livre (FT4) e T3. 
 De início, observa-se apenas elevação do TSH, caracterizando o hipotireoidismo subclínico, a seguir, redu-
zem-se o T4 e, em uma fase posterior, o T3. 
 Pode haver, também, secreção preferencial de T3, de modo que, em pelo menos um terço dos hipotireóideos, 
os níveis de T3 estão normais. 
 Por essa razão, diante da suspeita de hipotireoidismo, a dosagem de T3 sérico torna-se desnecessária, já que a 
redução de seus níveis séricos sempre sucede a redução do T4. 
 
Hipotireoidismo central 
 Caracteriza-se por níveis séricos de FT4 baixos, enquanto aqueles do TSH podem estar normais, baixos ou, até 
mesmo, um pouco elevados (em geral, < 10 mUI/ℓ). 
 Trata-se, contudo, de um TSH com reduzida bioatividade intrínseca, em funçãodo aumento do conteúdo de 
ácido siálico no hormônio. 
 Há elevação do TSH também em casos de mutações no gene da subunidade beta do TSH, bem como em casos 
de resistência a esse hormônio. 
 Os pacientes com HC apresentam, com frequência, deficiência de outras trofinas hipofisárias. 
 
Coma mixedematoso 
 Complicação mais grave do hipotireoidismo, com mortalidade muito elevada (60% ou mais), mesmo quando 
as medidas terapêuticas são realizadas em tempo hábil. 
 Ocorre nos casos de hipotireoidismo grave de longa duração não diagnosticados ou naqueles tratados de ma-
neira inadequada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
 Consiste em geral na administração de levotiroxina ou L-tiroxina (L-T4), em uma dose única diária. 
 Existem alguns relatos de benefícios da associação de L-T4 e T3 em pacientes que permanecem com valores 
de T3 baixos ou sintomas de hipotireoidismo a despeito da monoterapia com L-T4. 
 Tal situação poderia se explicar pela rara existência de polimorfismos da deiodinase tipo 2, gerando menor 
conversão periférica de T4 em T3. 
 Contudo, para a grande maioria dos casos, essa combinação não se faz necessária. 
 
Farmacologia 
L-tiroxina 
 Tem meia-vida de 7 dias e deve ser administrada em dose única diária. 
 Os pacientes devem ser orientados a tomar a medicação em jejum (pela manhã, 60 minutos antes do desjejum 
ou no final da noite, ao deitar). 
 A tomada 30 minutos antes do desjejum é uma alternativa aceitável. 
 A dose ideal varia de acordo com a idade e o peso do paciente. 
 As necessidades para crianças e adolescentes são relativamente maiores do que as de adultos. 
 Adultos jovens (16 a 65 anos): 1,6-1,8μg/kg de peso ideal, na maioria dos casos, situa-se entre 100-150 
μg/dia para mulheres e 125-200μg/dia para homens. 
 > 65 anos de idade, coronariopatas ou com hipotireoidismo grave de longa duração: deve-se iniciar com 
12,5-25μg/dia, reajustando-se a dose em 12,5-25μg/dia, a intervalos de 15-30 dias. No hipotireoidismo grave e 
de longa duração, no início do tratamento, tampouco se deve utilizar a dose plena. 
Avaliação terapêutica e monitoramento 
 A resposta ao tratamento no hipotireoidismo primário deve ser avaliada pela dosagem do TSH e FT4 após 6 
semanas, tempo mínimo ideal para que se observe uma resposta plena do TSH ao tratamento. 
 Caso o TSH persista elevado, aumenta-se a dose da L-T4 em 12,5-25μg/dia até que se consiga a normalização 
do TSH. 
 A meta são níveis entre 0,5-2,5mUI/ℓ em adultos jovens até 10 mUI/ℓ nos pacientes mais idosos. 
 Um TSH suprimido indica dose excessiva e necessidade de que essa dose seja reduzida. 
 No caso do hipotireoidismo central, o monitoramento e os ajustes das doses devem ser feitos de acordo com o 
quadro clínico e os níveis de T4 livre (nunca pelo TSH), que, de modo geral, devem ser mantidos no terço su-
perior da faixa de normalidade. 
 Os exames devem ser feitos a cada 6-8 semanas até se atingir a dose de manutenção, e, depois, semestral ou 
anualmente. 
 As avaliações no HTP também devem ser também ocorrer a cada 6 a 12 meses. 
 
Metas na reposição da L-T4, de acordo com a faixa etária 
Faixa de idade (anos) Nível de TSH (mUI/ℓ) 
20 a 60 0,5 a 2,5 
60 a 70 2 a 6 
70 a 80 2 a 8 
> 80 Até 10 
 
Doses de reposição da levotiroxina.* 
Idade Dose (μg/kg/dia) 
Neonatos 10 a 15 
3 a 12 meses 6 a 10 
1 a 3 anos 4 a 6 
3 a 10 anos 3 a 5 
10 a 16 anos 2 a 4 
16 a 65 anos 1,7 
> 65 anos 1 
*Euthyrox®: comp. 25; 50; 75; 88; 100; 112; 150; 175 e 200 μg. 
Levoid®: comp. 25; 37; 50; 75; 88; 100; 112; 150; 175 e 200 μg. 
Puran-T4®: comp. 12,5; 25; 37,5; 50; 62,5; 75; 88; 100; 112; 150; 175 e 200 μg. 
Synthroid®: comp. 25; 50; 75; 88; 100; 112; 125; 137; 150; 175 e 200 μg. 
Situações determinantes de ajuste da dose da L-T4 
 Em algumas situações, os requerimentos diários de L-tiroxina podem ser alterados para mais ou para menos. 
 Alta ingestão de fibra alimentar (pão de trigo integral, granola, farelo) e o uso de suplementos de proteína de 
soja podem reduzir a biodisponibilidade da L-T4 e exigir maior dose da medicação. 
 Pacientes com secreção ácida gástrica prejudicada (acloridria, gastrite atrófica, uso de inibidores da bomba de 
prótons, como omeprazol e lansoprazol) também requerem doses mais altas. 
 Em estudos recentes, ficou evidenciado que o tratamento da infecção pelo Helicobacter pylori resultou em re-
dução da dose da L-T4. 
 Na infecção pelo H. pylori, a produção bacteriana de urease neutraliza o pH gástrico, o que prejudica a absor-
ção de muitos fármacos. 
 Doença celíaca, doenças inflamatórias intestinais crônicas, intolerância à lactose, cirurgia bariátrica, giardíase 
crônica, outras parasitoses intestinais e obesidade grave podem também interferir de maneira negativa na ab-
sorção da L-T4. 
 Ao longo da gravidez, na maioria das pacientes (50 a 80%), torna-se necessário um aumento progressivo da 
dose da L-T4. 
 Esse incremento é de 20 a 50% (ou mais). 
 Alguns autores recomendam aumentar a dose da L-T4 em cerca de 30% tão logo a gravidez seja confirmada. 
 Além dos IBP, vários medicamentos prejudicam a absorção intestinal da L-T4, como antiácidos, sais de cálcio, 
resinas de troca iônica, sequestrantes de ácidos biliares, raloxifeno, sucralfato, sulfato ferroso, orlistate etc. 
 O uso concomitante do hormônio de crescimento recombinante humano estimula a conversão de T4 em T3, o 
que pode também levar à necessidade de doses maiores de L-T4. 
 Envelhecimento e terapia androgênica são fatores que determinam a redução das necessidades diárias de L-T4. 
 
Situações em que as necessidades diárias de levotiroxina (L-T4) podem estar alteradas 
Necessidade aumentada 
Diminuição da absorção intestinal da L-T4 
Doenças intestinais inflamatórias: Crohn, retocolite ulcerativa, doença celíaca etc. 
Giardíase crônica, outras parasitoses intestinais 
Cirurgias: derivação gástrica em Y de Roux, jejunostomia etc. 
Enteropatia diabética 
Intolerância à lactose 
Gastrite atrófica, infecção pelo H. pylori 
Síndrome do intestino curto 
Fármacos: sulfato ferroso, carbonato de cálcio, inibidores da bomba de prótons (uso crônico), colestiramina, colesevelan, 
sucralfato, hidróxido de alumínio ou magnésio, raloxifeno, orlistate, etc. 
Hábitos nutricionais: dieta rica em fibras ou proteína de soja, café, suco de toranja, frutas cítricas etc. 
Aumento do metabolismo hepático da L-T4 (estímulo do CYP3A4) 
Fármacos: rifampicina, fenobarbital, estrogênio, carbamazepina, fenitoína, sertralina etc. 
Diminuição da conversão de T4 em T3 
Fármacos: amiodarona, glicorticoides (dexametasona ≥ 4 mg/dia), betabloqueadores (propranolol > 160 mg/dia) etc. 
Inibição da secreção dos hormônios tireoidianos 
Fármacos: amiodarona, lítio, tionamidas, iodeto, contrastes radiológicos contendo iodo, sulfonamidas etc. 
Bloqueio da síntese de deiodinases 
Deficiência de selênio, cirrose 
Aumento da TBG 
Fármacos: estrogênio, tamoxifeno, mitotano, heroína/metadona etc. 
Deiodinação do T4 + aumento da TBG 
Gravidez 
Mecanismos desconhecidos ou complexos 
Agentes antidiabéticos: metformina, meglitinidas, sulfonilureias, glitazonas, insulina 
Antidepressivos: tricíclicos (p. ex., amitriptilina), SSRI (p. ex., sertralina) etc. 
Anticoagulantes orais: derivados da cumarina ou da indadiona 
Citoquinas: interferon-a, interleucina-2 
Inibidores da tirosinoquinase: sunitinibe, sorafenibe 
Outros: diazepam, etionamida, diuréticos tiazídicos, hrGH, simpaticomiméticos etc. 
Necessidade diminuída 
Envelhecimento (idade > 65 anos) 
Terapia androgênica em mulheres 
 
Efeitos adversos 
 A terapia com L-tiroxina é muito bem tolerada, desde que monitorada de modo adequado. 
 Doses excessivas podem causar hipertireoidismo, enquanto o emprego a longo prazo de doses que suprimam o 
TSH para valores <0,1mUI/ℓ é um fator de risco para fibrilação atrial(em idosos), elevação da PA, hipertrofia 
VE e doença miocárdica isquêmica (se a idade for < 65 anos). 
 O efeito deletério de doses excessivas de L-T4 sobre o osso é ainda um pouco controvertido. 
 De acordo com a maioria dos estudos (mas não todos), elas podem levar à osteoporose, mas apenas em mulhe-
res pós-menopausadas. 
 
Resposta ao tratamento 
 Entre as doenças endócrinas, poucas apresentam uma resposta tão favorável ao tratamento. 
 De fato, o uso da LT4 em doses adequadas possibilita uma rápida melhora dos sintomas e sinais do hipotireoi-
dismo, bem como uma rápida normalização da função tireoidiana. 
 Vale a pena ressaltar, contudo, que muitos pacientes tomando L-T4 durante o seguimento se mostrarão subtra-
tados (TSH alto) ou hipertratados (TSH suprimido), sendo tais situações mais comuns em idosos. 
 Diante da ausência de resposta adequada à L-T4, a despeito do uso de doses crescentes, deve-se investigar po-
bre adesão ao tratamento (causa mais comum) e a eventual presença de fatores que podem reduzir absorção e 
metabolização da L-T4. 
 Quando se suspeita de má adesão ao tratamento (pseudomá absorção), com o paciente internado, administram-
se 1.000μg de L-T4 VO e dosa-se o T4 livre nas 3h seguintes. 
 Elevação significativa do T4 livre indica absorção adequada do medicamento. 
 Quando a baixa adesão não puder ser contornada, uma razoável conduta é administrar a L-T4 em dose única 
semanal, utilizando como dose o valor da dose usual média diária multiplicada por 7. 
 Essa abordagem mostrou-se eficaz e bem tolerada. 
 Alternativamente, pode-se administrar a L-T4 em dose única semanal por via IM. 
 
Duração do tratamento 
 Depende da etiologia da doença. 
 O hipotireoidismo é transitório na maioria dos casos de tireoidite granulomatosa (quase 100%) ou tireoidite 
pós-parto (até 80%), assim, necessita de tratamento por tempo limitado. 
 Os quadros secundários à ablação actínica ou cirúrgica muitas vezes são, também, autolimitados, mas, caso 
persistam por mais de 6 meses, tendem a ser definitivos e a requerer tratamento por toda a vida. 
 No caso da tireoidite de Hashimoto, o comportamento é menos previsível. Estima-se, contudo, que pelo menos 
5% dos pacientes reassumem a função tireoidiana normal após meses ou anos de tratamento. 
 Mais frequentes, em nossa experiência, são os pacientes com doença tireoidiana autoimune que ora se apresen-
tam com hipotireoidismo, ora estão hipertireóideos. Para esses casos, a melhor opção de tratamento é a abla-
ção com radioiodo. 
 
Hipotireoidismo de diagnóstico duvidoso 
 Com frequência nos deparamos com o paciente em uso de L-T4 por causa de um suposto diagnóstico de hipo-
tireoidismo. 
 Nessa situação, pode-se reduzir a dose do hormônio pela metade e realizar nova avaliação da função tireoidia-
na após 6 semanas. 
 Caso não se observe uma alteração significativa nos níveis do TSH, a L-T4 deve ser suspensa, e o paciente 
avaliado após 8 semanas. 
 
Hipotireoidismo em coronariopatas 
 O uso de L-tiroxina em hipotireóideos com insuficiência coronariana pode precipitar ou exacerbar angina de 
peito, IAM, arritmias ventriculares e IC. 
 Por isso, o ideal é iniciar o tratamento com 12,5-25mg/dia e aumentar a dose a cada 15-30 dias. 
 Caso não seja possível utilizar doses terapêuticas de L-T4, em função do surgimento das complicações menci-
onadas, submete-se o paciente de início a colocação de stent, angioplastia ou cirurgia de revascularização e, 
depois, trata-se o hipotireoidismo. 
 
Hipotireoidismo em pacientes com insuficiência adrenal 
 Deve-se iniciar com a reposição do glicocorticoide. 
 Caso contrário, existe o risco do surgimento de uma crise adrenal. 
 
Hipotireoidismo causado por amiodarona 
 Se não for possível a suspensão da amiodarona, a reposição da L-tiroxina precisa ser feita de modo muito cri-
terioso e cuidadoso, devido ao perigo de agravamento da doença cardíaca de base. 
 Deve-se procurar alcançar o eutireoidismo clínico, com TSH normal e níveis séricos relativamente normais de 
T4 livre. 
 O hipotireoidismo deve ser investigado em pacientes com sintomas sugestivos ou FR para a doença, bem co-
mo em gestantes e indivíduos com hipercolesterolemia. 
 
Indicações para rastreamento do hipotireoidismo 
Idade acima de 60 anos (sobretudo em mulheres) 
Presença de bócio (difuso ou nodular) 
História de radioterapia para cabeça e pescoço 
História de tireoidectomia ou terapia com 131I 
Doença autoimune tireoidiana e extratireoidiana 
Gestação 
Síndrome de Down 
Síndrome de Turner 
Hipercolesterolemia 
Uso de fármacos (lítio, amiodarona, interferon-α etc.) 
 
Síndrome do eutireóideo doente ou síndrome da doença não tireoidiana 
 Doenças sistêmicas graves (desnutrição importante, sepse, AIDS, cetoacidose diabética, IC, uremia, IAM gra-
ve, grandes queimados, neoplasias), bem como cirurgias de grande porte, levam a alterações na função tireoi-
diana. 
 Em exames de laboratório, observa-se redução das concentrações de T3 sérico (que pode se tornar indetectá-
vel), por redução da conversão periférica de T4 em T3 (por inibição da 5-monodeiodinação), com aumento 
concomitante do T3 reverso. 
 Esse fenômeno seria um mecanismo de adaptação para limitar a atividade metabólica durante a doença, uma 
vez que valores que persistem normais de T3 são catabólicos e, talvez, deletérios para o paciente. 
 Os níveis do T4 total variam bastante. Em casos eventuais, estão elevados, mas na maioria das vezes estão 
normais. 
 Entretanto, com o progredir da doença de base ou nos casos mais graves, tendem a cair e podem se mostrar 
muito baixos (<1-2μg/dℓ). 
 O TSH sérico com frequência encontra-se normal, mas pode estar diminuído nos casos mais graves. 
 Durante a fase de recuperação, os níveis de T3 e T4 normalizam-se, e o TSH se eleva por algum tempo e pode 
alcançar 20 mUI/ℓ. 
 Os estudos com a reposição de T4 ou T3, na sua maioria, não demonstraram melhora da sobrevida dos pacien-
tes com a SED. 
 
Padrões característicos de algumas condições agudas 
 Doença hepática aguda: Elevação inicial do T4 e T3 total (mas não a fração livre) à custa de liberação exces-
siva pelo fígado doente de TBG. Devemos lembrar que a dosagem do hormônio tireoidiano é igual à fração li-
gada à TBG somada à fração livre (quantidades mínimas, porém biologicamente ativa). Após um período de 
duração variável ocorre queda na concentração total de ambos os hormônios que permanecem com valores 
subnormais. 
 Doença psiquiátrica aguda: Aumento transitório de T4 total (inclusive a fração livre) com T3 usualmente 
normal é observado em 5 a 30% dos pacientes. Os valores de TSH podem ser elevados, normais ou baixos. 
 Aids: Nas fases iniciais da infecção pelo HIV os níveis de T4 e T3 elevam-se. Os níveis de T3 diminuem com 
a progressão para Aids; os valores de TSH costumam permanecer normais. 
 Insuficiência Renal: Baixas concentrações de T3 (diminuição da conversão periférica) são observadas em 
pacientes com insuficiência renal. Curiosamente, os níveis de rT3 apresentam-se normais. Este fenômeno de-
ve-se à presença de um fator ainda desconhecido que aumenta a captação hepática de rT3. 
 
Objetivo III: Entender a definição de hipotireoidismo subclínico. 
 
Hipotireoidismo subclínico 
 
Definição laboratorial: presença de TSH elevado e T4 livre normal. 
 A taxa de progressão para hipotireoidismo manifesto (TSH alto, T4 livre baixo) gira em torno de 5% ao ano, 
principalmente quando o anti-TPO é positivo. 
 O hipotireoidismo subclínico vem sendo associado a um maior risco de doenças cardiovasculares. 
 Todavia, o tratamento desta condição ainda é um tema controverso. 
Segundo a literatura atual, as indicações mais concretas para o tratamento do hipotireoidismo subclínico 
são: 
 TSH ≥ 10 mU/L 
 Gravidez ou planejamento de gravidez 
 Pacientes que apresentam sintomas atribuíveis à deficiência de hormônio tireoidiano,