Preparo pré-operatório

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Preparo pré-operatório 
Internato de cirurgia 
Grupos 1 e 3 
Professor: Romildo D’Angelis 
SOCIEDADE EDUCATIVA DO BRASIL - SOEBRAS 
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - ICS 
FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS – FUNORTE 
GRADUAÇÃO EM MEDICINA 
 
Pré-operatório 
• Visa inicialmente identificar e quantificar a gravidade de uma 
doença associada capaz de trazer prejuízo à cirurgia e à evolução 
pós-operatória de um determinado paciente. Abrange desde o 
atendimento no consultório, atendimento a pacientes internados, até 
a avaliação de um paciente no serviço de emergência; 
 
• O encontro inicial com o paciente pode ser direcionado para a 
confirmação história clínica e exame físico do paciente, além de 
solicitação de exames complementares direcionados para a queixa. 
 
• Fatores que interferem na avaliação pré-operatória 
Sabiston, 2014. 
Risco anestésico-cirúrgico 
**São levados em consideração o estado físico do paciente e a presença ou não de 
comorbidades; 
**Críticas: subjetividade e não ser órgão específica 
Escala da American Society of Anesthesiologists (ASA) 
Classe 1: Individuo normal (a única patologia relevante do paciente é a que 
necessita correção cirúrgica). 
Classe 2: Paciente com doença sistêmica branda (HAS controlada, idade >70 
anos, obesidade). 
Classe 3: Paciente com doença sistêmica grave não incapacitante (Obesidade 
mórbida, doença respiratória sintomática). 
Classe 4: Paciente com doença sistêmica incapacitante que constitui ameça à vida 
(ICC descompensada, falência hepato-renal) 
Classe 5: Paciente moribundo que não se espera que sobreviva 24 horas, com ou 
sem operação. 
Classe 6: Paciente com morte cerebral candidato a transplante de órgão. 
 
Fator E: que deve ser acrescentado ao paciente de qualquer classe quando sob 
cirurgia de emergência. 
Exames pré-operatórios básicos 
Pacientes Exames necessários 
< 40 anos, sem comorbidades Não há necessidade 
< 50 anos, sem comorbidades hemograma 
51 a 60 anos,sem comorbidades Hemograma, ECG 
60 a 70 anos, sem comorbidades Hemograma, ECG,Creatinina,glicemia 
> 75 anos, sem comorbidades Hemograma, ECG,Creatinina,glicemia e 
RX de tórax 
Doença sistêmica compensada Exames de acordo com a doença 
Quadros descompensados Exames gerais para avaliação global 
< 40 anos, sem comorbidades Não há necessidade 
**Não procurar extensivamente por patologias não diagnosticadas. Não é custo-
benefício. 
** Nunca substituir o exame clínico por exames complementares; Exames realizados 
até 90-180 dias; 
Medicamentos 
• Anticoagulantes 
• Agentes antiplaquetários 
• Medicações anti-hipertensivas 
• Medicações para o tratamento do Diabetes 
Mellitus 
• Uso de corticosteroides 
• ISRS e outros antidepressivos 
• Estrógeno, tamoxifeno e agentes antiosteoporose 
Sabiston, 2014. 
Tricotomia 
• Imediatamente antes da cirurgia 
 
Preparo da pele 
• Primeiro tempo: degermação (polivinilpirrolidona-Iodo e 
clorexidina) 
• Segundo tempo: soluções alcoólicas 
 
Cateterismo 
• Aspiração gástrica: estenose pilórica, distensão por 
suboclusão ou oclusão intestinal e cirurgias de emergência. 
• Cateterismo vesical: para monitorar a perfusão tecidual, 
em cirurgias pélvicas ou das vias urinárias. 
Sabiston, 2014. 
Antibioticoprofilaxia 
Classificação das operações quanto ao potencial de infecção 
Classe I (limpa) 
Ferida operatória (FO) não infectada; Não há processo inflamatório; 
Tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário não são invadidos. 
Ex.: Neurocirurgia, cirurgia cardíaca, plástica, ortopédica, herniorrafia, 
tireoidectomia. 
Classe II (limpa-
contaminada) 
FO com invasão dos tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário, 
em condições controladas e livres de contaminação não usual. 
Ex.: Cirurgia orofaríngea, esôfago, jejunoileal, biliar, cólon-reto, 
urológica, ginecológica (histerectomia) e cesariana. 
Classe III 
(contaminada) 
Feridas acidentais recentes; Quebra maior da técnica estéril; 
Contaminação grosseira do trato gastrointestinal; Processos 
inflamatórios não purulentos agudos. 
Ex.: Apendicite aguda inicial, colecistite aguda. 
Classe IV 
(suja/infectada) 
Ferida traumática antiga, com presença de tecido desvitalizado; 
Operações que envolvam infecções clínicas existentes ou perfuração de 
vísceras. 
Ex.: Inflamações intra-abdominais necrosadas ou supuradas 
(apendicite aguda supurada, colecistite aguda com empiema de 
vesícula ou perfuração); laparotomia no trauma abdominal com rotura 
prévia de alça. 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Indicações de antibioticoprofilaxia 
em cirurgia 
 
• O uso profilático do antimicrobiano fica 
reservado às cirurgias contaminadas (classe III), 
nas quais o risco de infecção é de 10%. 
 
• Nas cirurgias limpas e limpas-contaminadas 
(riscos de isc até 5%), há indicações da 
antibioticoprofilaxia nas seguintes situações: 
 
Aguilar-Nascimento, 2011 
• Pacientes >70 anos; 
• Desnutridos; 
• Imunodeprimidos; 
• Cirurgias de urgência; 
• Implantes de próteses ou telas; 
• Cirurgias de mama; 
• Cirurgia cardíaca, da aorta e de grandes vasos, enxerto 
arterial e neurocirurgias; 
• Esplenectomias em pacientes esquitossomóticos; 
• Hernioplastia incisional; 
• Pacientes portadores de doença reumática, diabetes 
descompensado, obesidade mórbida, hérnias 
multirrecidivadas, radioterapia prévia, uremia, hepatopatias e 
pneumopatias. 
 
 
 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Pontos a serem considerados na 
antibioticoprofiaxia 
• Uso apenas quando indicados e com base nos perfis de eficácia 
dos patógenos que mais comumente causam infecções do sítio 
cirúrgico, para determinadas cirurgia (IA). 
• Fazer a administração por via endovenosa, de modo que se 
apresente em concentrações bactericidas no momento da incisão. 
• Manter níveis terapêuticos no sangue e nos tecidos enquanto 
durar a cirurgia, ou, no máximo, por mais algumas horas após o 
fechamento da pele (IA). 
• Não utilizar vancomicina como rotina para profilaxia 
antimicrobiana (IB). 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Triagem e avaliação nutricional 
• Todo paciente deve ser triado na internação e avaliado do ponto de vista 
nutricional; 
• A triagem e a avaliação do estado nutricional devem ser realizadas nas 
primeiras 24 horas após a internação e por um profissional capacitado; 
• Pelo Projeto ACERTO, o paciente é triado pela NRS-2002 e avaliado pela 
Avaliação Subjetiva global (ASG) ou Força de Preensão Palmar (FPP); 
• O IMC deve ser evitado pois subestima o estado nutricional. 
• A desnutrição predispõe a uma variedade de complicações no pós 
operatório quando comparados a pacientes não desnutridos. Relação com 
retardo na cicatrização de feridas, aumento de infecção, da morbidade e da 
mortalidade e mais permanência hospitalar gerando mais custos 
Perguntas de triagem simples 
1. O IMC é < 20,5? 
2. A ingestão foi reduzida durante a última 
semana ? 
3. Houve perda de peso recente? 
4. O paciente é gravemente doente? 
 
• Se a resposta for sim a uma dessas quatro 
perguntas a triagem formal é realizada 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Aguilar-Nascimento, 2011 
O que fazer após triagem de risco 
nutricional 
Se sem risco- TRN< 3 
• Retriar na semana seguinte 
Se sem risco – TRN<3,mas escalado para cirurgia de grande porte: 
• Prescrever imediatamente após a triagem, uma terapia nutricional 
preventiva pré-operatória para evitar complicações no pós operatório 
Se em risco-TRN>= 3 
• Ser submetido á avaliação detalhada da sua condição nutricional 
• Prescrever imediatamente após a triagem, uma terapia nutricional 
preventiva pré-operatória para evitar complicações no pós operatório 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Avaliação subjetiva global 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Avaliação subjetiva global 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Classificação 
nutricional 
Parâmetros avaliados INTERNUTI 
Bem nutrido (ASG-A) 
Paciente sem perda de peso ou com recuperação recente daperda de peso 
Com melhora da ingestão alimentar 
Sem sintomas gastrointestinais e edema 
Sem perda da capacidade funcional (p. ex. deambula pelo 
quarto e corredor) 
Manter dieta VO 
conforme as 
necessidades do 
paciente 
Em risco nutricional ou 
desnutrido moderado 
(ASG-B) 
Esclarecer se B 
significa desnutrido ou 
em risco 
Perda de peso corporal 
Alteração da ingestão alimentar na última semana (p. ex., 
ingerindo 70% a 60% da dieta pastosa) 
Transtornos gastrintestinais (p. e, vômitos) 
Capacidade funcional reduzida quanto à habitual (p. ex., 
deambula apenas no quarto e já se sente cansado) 
Perda moderada de gordura subcutânea com ou sem edema 
Terapia nutricional 
precoce por VO ou 
enteral 
imunomoduladora 
(arginina, nucleotídeos 
e ômega-3), por 5 a 7 
dias no pré-operatório 
Desnutrido grave 
(ASG-C) 
Perda de peso corporal de 10% nos últimos 4 meses 
Alteração da ingestão alimentar na última semana (p. ex. 
ingerindo 30% a 40% de dieta semilíquida) 
Transtornos gastrintestinal (p. ex. vômitos e diarreia) 
Capacidade funcional reduzida quanto à habitual (p. ex. fica 
a maior parte do tempo na cama, sente-se cansado) 
Perda grave de gordura subcutânea com a presença de 
edema 
Terapia nutricional 
precoce enteral 
imunomoduladora 
(arginina, nucleotídeos 
e ômega-3), por 7 a 14 
dias no pré-operatório, 
continuando no pós-
peratório 
Avaliação subjetiva global 
Aguilar-Nascimento, 2011 
O Paciente é considerado em risco 
nutricional grave se apresentar pelo 
menos: 
• Perda não intencional de 10,5% a 15 % do peso 
corporal nos últimos 6 meses 
• IMC < 18,5 
• ASG-C 
• Albumina sérica < que 3 mg/dL ( sem evidência de 
insuficiência renal ou hepática) 
 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Terapia de nutrição perioperatória 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Jejum pré-operatório 
Recomenda-se: 
• Jejum de 2h para líquidos claros; 
• Jejum de 6h a 8h para sólidos; 
 
• Jejum prolongado aumenta a resistência á insulina antes e depois da cirurgia 
( resposta endrocrino metabólica); 
• Resistencia à insulina e hiperglicemia aumentam as complicações pós-
operatório; 
 
• Prescrever bebida com carboidrato (maltodextrina) a 12%, 200ml 2 e 6 
horas antes da operação, ou bebida com maltodextrina e proteínas 6 horas 
antes e novamente 2 a 3 horas antes da operação 
• Exceção: obesidade mórbida, refluxo gastresofágico importante, obstrução 
intestinal ou esvaziamento gástrico retardado 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Avaliação hematológica 
Indicações de transfusão pré-operatória 
• Níveis de Hb <6g\dl 
• Valores entre 6 e 10g\dl na presença de doença 
isquemica do miocárdio ou doença 
cerebrovascular 
• Valores entre 6 e 10g\dl em procedimentos 
cirúrgicos que se acompanha de uma perda 
estimada de >30% da volemia 
Sabiston, 2014. 
Preparo específico 
Preparo mecânico do cólon 
 
• Não há estudos que comprovem o benefício dessa medida 
de forma rotineira; 
• A carga fecal do cólon pode ser diminuída com dieta 
hiperproteica e hipercalórica sem fibras de 5 a 7 dias antes 
da cirurgia; 
• Cirurgias esofágicas com transposição de cólon ainda há 
indicação de se realizar; 
• Espolia o paciente, principalmente o idoso, em relação a 
hidratação e eletrólitos; 
• Eleva o volume de hidratação com líquidos cristaloides no 
pré e no intraoperatório; 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Hidratação venosa 
• Restringir o preparo de cólon e limitar o jejum 
pré-operatório  maioria dos pacientes não terá 
necessidade de qualquer suporte hídrico 
endovenoso adicional no período pré-operatório; 
• Se jejum mais prolongado: cristaloide 
2ml/kg/hora de jejum; até 30mL/kg/24h SN no 
PO; 
• Se necessidade de preparo de cólon  reposição 
obrigatória com cristaloide e repor eletrólitos; 
Aguilar-Nascimento, 2011 
Referências 
1. TOWNSEND CD, BEUCHAMP RD, EVERS B.M., MATTOX K.L. Sabiston, Tratado de 
Cirurgia: A Base da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 
2. AGUILAR-NASCIMENTO, JE de et al. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da 
implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia 
geral. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro , v. 33, n. 3, p. 181-188, June 2006 . Available 
from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
69912006000300010&lng=en&nrm=iso>. access on 24 Feb. 2019. 
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912006000300010. 
3. AGUILAR-NASCIMENTO, JE de et al. Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no 
perioperatório em cirurgia geral eletiva. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2017, vol.44, n.6 
[cited 2019-02-24], pp.633-648. Available from: 
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-
69912017000600633&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0100-6991. 
http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017006003. 
4. LUDWIG RB et al. Menor tempo de jejum pré-operatório e alimentação precoce no pós-
operatório são seguros?. ABCD, arq. bras. cir. dig., São Paulo , v. 26, n. 1, p. 54-58, Mar. 
2013 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
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http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202013000100012. 
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912006000300010
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912006000300010
http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912006000300010
http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017006003
http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017006003
http://dx.doi.org/10.1590/0100-69912017006003
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202013000100012
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202013000100012
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