Fibromialgia: Síndrome Dolorosa Crônica

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FIBROMIALGIA 
 
Os critérios fundamentais: dor crônica generalizada há mais de 3 meses (parte superior, 
inferior e região lombar) com hipersensibilidade aos estímulos, mecânicos e com pelo 
menos 11 dos 18 pontos dolorosos. Apresentar insônia, fadiga e angústia. Ocorrência de 
uma resposta anormal do eixo-hipotálamo-hipofisário ao estresse, associado ainda a 
outros transtornos significativos de humor. E por fim, ainda pode estar relacionada com 
outras síndromes dolorosas crônicas (síndrome do cólon irritável, síndrome da fadiga 
crônica, síndrome da guerra do Golfo e lombalgia). 
Definição: é uma síndrome dolorosa crônica, sendo caracterizada por uma dor 
generalizada, pontos dolorosos, distúrbios do sono e fadiga extrema. 
A síndrome fibromiálgica (SFM) é uma condição dolorosa crônica difusa do sistema 
musculoesquelético, não-articular, caracterizada pela presença de dor à palpação em 
locais predeterminados denominados pontos dolorosos. 
 
É uma dor em musculatura que se relaciona com a sensibilização das vias de transmissão 
da dor no sistema nervoso central. O mecanismo não está bem definido, mas já sabe 
que ocorre um aumento das concentrações de neuropeptídeos no SNC e alterações no 
eixo hipotálamo-hipofisário-supra-renal. 
Epidemiologia: acomete em geral, as mulheres (9:1). Não apresenta uma única 
manifestação, mas sim um conjunto de sinais e sintomas. Acomete cerca de 2 a 5% da 
população geral. Além de acometer mais mulheres, acomete numa faixa que varia de 35 
a 50 anos de idade, mas de forma geral, pode afetar qualquer idade. 
O American College of Rheumatology (ACR) publicou os critérios diagnósticos da SFM: 
dor generalizada crônica (> 3 meses) e alodinia mecânica em pelo menos 11 dos 18 
pontos doloroso. 
A maioria dos pontos apresentam-se em pontos de inserção dos tendões e apresenta 
poucas ou nenhuma anormalidade histológica detectada. 
PATOGENIA 
Os pacientes apresentam o quadro com uma síndrome de amplificação da dor, onde 
são extremamente sensíveis aos estímulos dolorosos e não-doloroso, podendo ter a 
sensibilidade para o toque, calor, frio, estímulos mecânicos. 
Vale salientar, que os estímulos desses pacientes, podem ocorrer a partir de estímulos 
luminosos, sonoros e olfatórios. 
Não se conhece o mecanismo exato para o desencadeamento da sensibilidade 
exagerada, mas o que se sabe, é que em todos os pacientes que apresentaram o quadro 
de SFM evidenciou anormalidades no processamento da dor no SNC. De forma que uma 
sensibilização central, indicou uma redução do limiar nociceptivo no corno dorsal da 
medula espinhal e no encéfalo. 
E essa teoria é a mais aceita por conta dos achados experimentais: (1) – elevados níveis 
de substância P no líquido cerebrospinal; (2) – elevados níveis de dinorfina no líquido 
cerebroespinal; (3) – elevados níveis de fator de crescimento nervoso no líquido 
cerebroespinal; (4) – somação temporal elevada da sensação térmica cutânea; (5) – 
somação temporal elevada da sensação de pressão muscular; (6) – potencial 
somatossensorial elevado em resposta a estímulo cutâneo; (7) – resposta elevada da 
injeção de solução salina intramuscular; (8) – redução da dor após infusão de cetamina 
(antagonista do receptor NMDA); (9) – elevação dos níveis plasmáticos de 
neuropeptídeos Y; (10) – déficit do sistema de controle inibitório da nocicepção; (11) – 
atividade elevada das áreas de processamento cerebral da dor com imagem de 
ressonância magnética funcional; (12) – decréscimo da atividade talâmica com Scans 
cerebral funcional. 
Além disso, observou que os pacientes com SFM apresentam uma experiência da dor 
referida quando os músculos são estimulados com solução salina, e há uma redução do 
limiar de dor diante dos estímulos mecânicos nos músculos. 
❖ Enquanto em indivíduos normais a curva de intensidade da dor, gerada por estímulos 
mecânicos é logarítimica¸nos doentes com SFM o aumento é linear. 
Além disso, observa-se que a substância P aumenta três vezes no líquido cerebroespinal, 
em pacientes com SFM. E sabe que essa substância é capaz de reduzir o limiar da 
excitabilidade sináptica, resultando em uma ativação de sinapses normalmente 
silenciosas, sensibilizando os neurônios de segunda ordem. 
Hiperalgesia: é caracterizada pela sensibilização central, que depende da ativação dos 
receptores NMDA e da liberação da substância P pelos aferentes nociceptivos primários 
da medula espinal. 
Ainda, os níveis de noradrenalina plasmática basal é mais elevada em doentes com SFM, 
e esses pacientes apresentam uma hiperatividade simpática. 
Eventos desencadeantes: a maioria das exposições ambientais, são descritas como 
estressores. E nisso, pode entrar traumatismos físicos, infecções, sofrimento emocional, 
distúrbios endócrinos e ativação imunológica. 
Uma das associações da SFM com os traumatismos, são as lesões em região cervical. De 
forma que no primeiro ano, após uma lesão cervical, o paciente aumenta em 10 vezes 
as chances de desenvolver a SFM. 
 
- Critérios diagnósticos sugeridos pelo CAR: 
História clínica: dor generalizada localizada no hemicorpo direito e esquerdo, acima e 
abaixo da cintura, além do eixo axial (região cervical, face anterior do tórax, dorso e 
região lombar) com duração superior a três meses. 
Exame físico: dor à palpação digital com 4 kg/cm2 em áreas denominadas pontos 
dolorosos (tender points) em 11 ou mais dos seguintes pontos (bilateralmente): 
- Inserção dos músculos suboccipitais na nuca; 
- Ligamentos dos processos transversos da quinta à sétima vértebra cervical; 
- Bordo rostral do trapézio Músculo supraespinhal; 
- Junção do músculo peitoral com a articulação costocondral da segunda costela; 
- Dois centímetros abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo; 
- Quadrante látero-superior da região glútea, abaixo da espinha ilíaca Inserções 
musculares no trocanter femoral; 
- Dois centímetros rostralmente à linha articular do côndilo medial do fêmur; 
Quando o número de pontos for menor à 11, porém, com concomitância de outros 
sintomas e sinais, o diagnóstico de fibromialgia também pode ser realizado. 
Quadro clínico: O sintoma cardinal para a SFM é a dor crônica generalizada (sendo 
moderada ou intensa). Ainda, o paciente refere dor nos músculos, ligamentos e tendões 
em várias partes do corpo. E a cefaleia crônica, geralmente diária, intensas e 
relacionadas à tensão emocional, ocorrem em mais de 40% dos doentes. A dor em 
pacientes com FM localiza-se acima e abaixo da cintura, em ambos os lados do corpo, 
acometendo o esqueleto axial (pescoço, costas ou tórax). A dor atribuível a FM é pouco 
localizada, difícil de ignorar, intensa e associada a uma redução da capacidade funcional. 
A dor deve estar presente na maior parte do dia, na maioria dos dias, durante pelo 
menos 3 meses. 
 
O quadro de rigidez articular ocorre em cerca de 80% dos casos. De forma que podem 
se apresentar com horários de preferência, como ser intensas pela manhã e ao 
anoitecer, podendo se agravar com o excesso de atividades físicas, infecções sistêmicas, 
lesão de tecidos moles, privação de sono, exposição ao frio, umidade e estresse. 
A fadiga generalizada que é referida por uma sensação de “falta de energia/exaustão” 
foi relatada por 85% dos doentes. 
Parestesias e adormecimento, referidas principalmente nas extremidades, e às vezes 
até no couro cabeludo (sem padrão dermatológico) e com ausência de anormalidades 
no exame neurológico, são referidas por 50 a 75% dos pacientes. E ainda, os sintomas 
como sensação de inchaço, edemas nas mãos e pés, tornozelos também são sintomas 
frequentes. 
Dificuldade com o sono, seja para a instalação do sono, despertares frequentes durante 
a noite, dificuldade na retomada do sono, sono agitado, sono superficial e despertares 
precoces ocorrem em aproximadamente 65% dos doentes. 
Estudos de polissonografia revelam padrão anormal de ondas α duranteos estágios 2, 3 
e 4 do sono não-REM em doentes com SFM. Entretanto, esse achado não é específico 
para SFM. Quando esse padrão é induzido em indivíduos saudáveis, sintomas 
semelhantes aos da fibromialgia são reproduzidos. Ainda não se sabe se essa 
anormalidade do sono é causadora ou consequência da dor crônica. 
Sintomas neuropsicológicos: as queixas variam, desde a dificuldade em adormecer, 
dificuldade em manter o sono e acordar cedo pela manhã. Mas independente das 
variações, o paciente relata sentir dificuldade em acordar. Além disso, podem ter 
queixas comportamentais e cognitivas, como dificuldade em manter a concentração, 
lentidão no processamento, dificuldades de atenção ou concentração, problemas com 
lembranças de palavras e uma perda de memória a curto prazo. 
 Além disso, sintomas de ansiedade e depressão são comuns, e ainda com uma 
prevalência de transtornos de humor em aproximadamente 80% dos pacientes. 
Síndromes de superposição: frequentemente os pacientes com FM apresentam outros 
sintomas, como cefaleias, dor facial, mandibular, dor miofascial regional, acometendo o 
pescoço ou as costas e artrite. Bem como, queixas de dor em trato gastrointestinal, 
bexiga, região pélvica ou perineal. 
Considerações psicossociais: durante os períodos de altos níveis de estresse real ou 
percebido, pode influenciar na exacerbação dos sintomas da FM. 
DIAGNÓSTICO 
Um estudo realizado pelo Colégio Americano de Reumatologia (CA), chegou à seguinte 
conclusão: determinou que a combinação de dor difusa, bilateral, acima e abaixo da 
cintura, nas extremidades e no esqueleto axial e a identificação de, pelo menos, 11 de 
18 pontos dolorosos específicos apresentava sensibilidade de 88,4% e especificidade de 
81,1% nos doentes com SFM. 
Exame físico: Na prática clínica, essa sensibilidade é determinada pelo exame de um 
ponto hipersensível, em que o examinador usa a unha do polegar para exercer uma 
pressão de aproximadamente 4 kg/m2, ou uma pressão que produz empalidecimento 
da ponta da unha do polegar, em locais musculotendíneos bem definidos. 
Exames Laboratoriais ou radiográficos: os exames de rotina, tanto laboratoriais e 
radiográficos, se apresentam normais. De forma que esses exames complementares, 
visam descartar o diagnóstico diferencial. 
MECANISMOS NEUROMORAIS 
O paciente que apresenta a SFM ele possui anormalidades neuroendócrinas no eixo 
hipotálamo-pituitário-adrenal. De forma que a dor, fadiga e a falta de sono ocasionados 
pela fibromialgia, são fatores estressores. E a resposta fisiológica ao estresse, inclui o 
ACTH, a noradrenalina, o sistema nervoso neurovegetativo, o locus ceruleus, sistema 
nervoso periférico e o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. 
O hipotálamo é o principal centro regulador do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. 
De forma que a sua ativação promove o aumento de secreção de ACTH, que por sua vez, 
estimula a secreção de cortisol pelo córtex adrenal. 
Assim, o cortisol por mecanismo de feedback negativo, inativa o hipotálamo, a hipófise 
e outros centros do sistema nervoso central, que regulam a função hipotálamo-hipófise-
adrenal. E assim, os pacientes com SFM, apresentam uma reação exagerada ao ACTH e 
ao CRG, e a reação da adrenal ao ACTH. 
Durante a reação de estresse, o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal interage com a 
noradrenalina do locus ceruleus e do SNNVS e outros sistemas encefálicos. O SNNVS 
produz noradrenalina, enquanto a medula adrenal produz adrenalina e noradrenalina. 
Essa atividade é regulada pelo feedback entre as projeções dos neurônios do hipotálamo 
e o núcleo simpático catecolaminérgico graças à ação de vários neurotransmissores e 
neuropeptídeos. Alguns neurotransmissores, como a serotonina e a acetilcolina, ativam 
tanto o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal quanto o SNNVS, enquanto outros 
neurotransmissores, como o GABA e vários peptídeos opioides, inibem os dois sistemas. 
A pró-opiomelanocortina e a β-endorfina inibem tanto o eixo hipotálamo-hipofisário-
adrenal como o SNNVS. A substância P é um potente inibidor de GH, mas estimula o 
SNNVS. O eixo hipo-tálamo-hipofisário-adrenal desempenha algum controle no eixo do 
hormônio de crescimento. 
Os pacientes com SFM apresentam um nível significativamente menor de 
somatomedina C e a reação de fator de insulina, de forma que isso influencia no menor 
nível, e assim, o eixo somatomedina C-GH é importante no processo de homeostase 
muscular. De forma que se acredita que essa alteração na secreção de GH é um fator 
que contribui para a menor recuperação frente aos microtraumatismos musculares, e 
as dores musculares associadas a SFM. 
Fadiga: se associa com a falta do sono reparador, bem como, a falta de condicionamento 
físico e as disfunções do eixo HHA. E ainda, a deficiência na produção de serotonina, 
pode também resultar no comprometimento da duração do sono não-REM. E que por 
sua vez, o GH é liberado, principalmente, nos estágios três e quatro do sono não-REM. 
A dor crônica é uma condição estressante que interfere na capacidade de atenção, 
concentração e memória – cognição e processamento das informações. 
TRATAMENTO 
O tratamento inclui o controle da dor e da fadiga, com melhora do padrão de sono, 
controle de anormalidades do humor, melhora e reintegração psicossocial – interação 
interdisciplinar. 
Os antidepressivos tricíclicos são o “padrão ouro” para o tratamento, podendo ser 
associado a analgésicos, anti-inflamatórios não-hormonais (AINHS), miorrelaxantes, 
ansiolíticos, sedativos e opioides.