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Climatério

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Saúde da Mulher – Climatério
DEFINIÇÕES 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o climatério corresponde ao período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutora até a senilidade. 
Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa definida como a interrupção permanente da menstruação e reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorreia. 
No climatério observa-se diminuição da fertilidade e, progressivamente, declínio da produção de estradiol pelo ovário, embora mantenha certo equilíbrio hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio. 
A menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 anos de idade, e menopausa tardia após os 55 anos.
FISIOPATOLOGIA 
A etiopatogenia do climatério, está associado ao eixo hipotálamo-hipófise gonadal e principalmente, aos ovários. 
Desde o quinto mês de desenvolvimento fetal, que se inicia o processo de atresia folicular, de modo que ao nascer, já não existem 2 milhões de folículos, mas sim, 300 a 500.000. Dessa forma, esse processo de atresia folicular, ele dura até a menopausa. A diminuição dos folículos, leva a um declínio progressivo de estrógeno e inibina. 
Por mecanismo de retroação, observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculogênese. Estas, atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de androgênios (testosterona e androstenediona). 
Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos periféricos, através da aromatase são convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no climatério.
É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da capacidade funcional.
Hipotálamo e Hipófise – O eixo hipotálamo-hipofisário também participa desse processo, pois seu envelhecimento acarreta alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos.
A contínua perda da reserva folicular diminui, o que resulta na queda gradual da inibina B, que por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise, fazendo com que haja liberação de secreção de FSH na tentativa de aumentar o recrutamento folicular, até o seu esgotamento. Porém, enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida, e com isso, os níveis de estradiol, ainda permanecem dentro da normalidade. 
No entanto, com a progressiva perda da reserva folicular, ocorre a diminuição ao longo do tempo, desse estradiol, que por sua vez, se torna insuficiente para estimular o pico de hormônio luteinizante (LH), encerrando por sua vez, os ciclos ovulatórios. E assim, sem a ovulação, propriamente dita, não há produção de corpo lúteo, e consequentemente, progesterona; além disso, com os níveis baixos de estradiol, não há estímulo do endométrio, ocorrendo a amenorreia. 
Na pós-menopausa, ainda com uma tentativa de normalizar a produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada, por meio de picos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que por sua vez, secreta grande quantidade de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estágio de hipogonadismo hipergonadotrófico. 
E nos primeiros anos, pós-menopausa, os níveis de FSH e LH, são elevados, pois o ovário se torna cada vez menos, sensível aos hormônios gonadotróficos. 
O AMH, é um marcador do número de folículos ovarianos em crescimento, e diminui até chegar a níveis indetectáveis na pós-menopausa. E ainda, pode-se utilizar o AMH como um marcador do envelhecimento ovariano. 
A partir do processo de redução da massa folicular, ocorre um aumente relativo do estroma ovariano, que é a porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona. Assim, de maneira geral, a síntese dos esteroides, está diminuída, porém, a produção remanescente, é suficiente para manter os ovários ativos. Esses androgênios, principalmente a androstenediona, serve como substrato para a aromatização periféricas. 
A mulher quando entra no período de pós-menopausa, ela não é totalmente desprovida de estrogênio, porém, eles são sintetizados em níveis muito menores. No entanto, a produção de estradiol, pelos ovários, é praticamente nula. No entanto, por meio da aromatização periférica da androstenediona no tecido adiposo, a produção da estrona é mantida, e mesmo que em pequenas concentrações circulantes, passa a ser o principal estrogênio na pós-menopausa. E quanto a progesterona, não há mais produção.
O diagnóstico do climatério é clínico, não havendo necessidade de dosagens hormonais para confirmar. No entanto, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores que 20 pg/mL são característicos do período pós-menopáusico.
Os receptores de estrogênio estão presentes em várias partes do corpo, e em diferentes concentrações – pelo, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga. E portanto, com a redução da concentração de estrogênio, irá afetar algumas áreas/regiões do organismo, porém, podem ter efeitos diferentes em cada mulher. 
Os sintomas vasomotores são os mais comuns e relatados por mulheres, sendo descrito como fogachos e suores noturnos, com mais de 80% das mulheres. Não se tem a fisiopatologia completa dos fogachos, mas o que se sabe, é que a redução dos níveis de estrogênio, provocam alterações em neurotransmissores cerebrais, que causam instabilidades no centro termorregulador hipotalâmico. Logo, o termorregulador, fica sensível a qualquer variação térmica, seja por alteração intrínseca, seja por fatores ambientais. 
Cada episódio dura de 2 a 4 minutos, podendo ocorrer diversas vezes por dia, e ainda, podem aparecer durante a noite, podendo causar alterações no sono da mulher, provocando maior irritabilidade. 
Ele se manifesta com uma súbita sensação de calor intensa, que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços; podendo ainda ter enrubescimento da pele, e ainda, sudorese profusa. Aumento de fluxo cutâneo, taquicardia, aumento de temperatura – vasodilatação. 
Alteração de sono: as queixas mais comuns, são menor duração de sono, aumento de episódios noturnos e uma menor eficácia do sono. Os episódios de fogacho, apresentam grande relevância para as alterações do sono, e sabemos que existe também, uma mudança de alteração no padrão de sono (ainda por causas desconhecidas). 
E é claro, que todas essas alterações de sono, provocam cansaço, bem como, execução de atividades diárias, e ainda, podem estar associadas a depressão e ansiedade. 
Alterações do humor: os sintomas depressivos são relatados por 65% a 89% das mulheres, que buscam atendimento no climatério. O mecanismo exato, ainda não se saber, porém, considera-se que a variação dos níveis séricos de estrogênio, podem estrar associados a esses sintomas depressivos. 
Alterações Cognitivas: as queixas mais comuns e frequentes, são: diminuição da atenção e alterações da memória. A correlação existente, é que sabemos que o estrogênio tem papel modulatório nos sistemas neurotransmissores, o que influencia no desempenho de tarefas de aprendizagem e memória (com ação em lobo temporal e hipocampo). Além disso, sabe-se que essas alterações cognitivas não definitivas, que numa menopausa natural, o período pós-menopausa, essas alterações retornam para o seu estado normal. 
Alterações em pele e fâneros: existe alterações como ganho de peso, que está associado com alterações hormonais, ocasionados pela perimenopausa e menopausa, o que promove um acúmulo de gordura na região abdominal. 
Além disso, a pele também sofre suas alterações, e está diretamente associada com a deficiência de estrogênio, provocando um declínio de colágeno e ainda, da espessura da pele. O cabelo também sofre alterações, passa a ser mais fino, e pode aumentar a queda. 
A redução de estrogênio, pode causar a síndrome do olho seco. 
Alterações Atróficas: a