Climatério: Definições e Etiopatogenia

Prévia do material em texto

Saúde da Mulher – Climatério
DEFINIÇÕES 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o climatério corresponde ao período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutora até a senilidade. 
Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa definida como a interrupção permanente da menstruação e reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorreia. 
No climatério observa-se diminuição da fertilidade e, progressivamente, declínio da produção de estradiol pelo ovário, embora mantenha certo equilíbrio hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio. 
A menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 anos de idade, e menopausa tardia após os 55 anos.
FISIOPATOLOGIA 
A etiopatogenia do climatério, está associado ao eixo hipotálamo-hipófise gonadal e principalmente, aos ovários. 
Desde o quinto mês de desenvolvimento fetal, que se inicia o processo de atresia folicular, de modo que ao nascer, já não existem 2 milhões de folículos, mas sim, 300 a 500.000. Dessa forma, esse processo de atresia folicular, ele dura até a menopausa. A diminuição dos folículos, leva a um declínio progressivo de estrógeno e inibina. 
Por mecanismo de retroação, observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculogênese. Estas, atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de androgênios (testosterona e androstenediona). 
Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos periféricos, através da aromatase são convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no climatério.
É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da capacidade funcional.
Hipotálamo e Hipófise – O eixo hipotálamo-hipofisário também participa desse processo, pois seu envelhecimento acarreta alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos.
A contínua perda da reserva folicular diminui, o que resulta na queda gradual da inibina B, que por sua vez, desativa o feedback negativo sobre a hipófise, fazendo com que haja liberação de secreção de FSH na tentativa de aumentar o recrutamento folicular, até o seu esgotamento. Porém, enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda é mantida, e com isso, os níveis de estradiol, ainda permanecem dentro da normalidade. 
No entanto, com a progressiva perda da reserva folicular, ocorre a diminuição ao longo do tempo, desse estradiol, que por sua vez, se torna insuficiente para estimular o pico de hormônio luteinizante (LH), encerrando por sua vez, os ciclos ovulatórios. E assim, sem a ovulação, propriamente dita, não há produção de corpo lúteo, e consequentemente, progesterona; além disso, com os níveis baixos de estradiol, não há estímulo do endométrio, ocorrendo a amenorreia. 
Na pós-menopausa, ainda com uma tentativa de normalizar a produção de estradiol pelos ovários, a hipófise é ativada, por meio de picos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que por sua vez, secreta grande quantidade de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estágio de hipogonadismo hipergonadotrófico. 
E nos primeiros anos, pós-menopausa, os níveis de FSH e LH, são elevados, pois o ovário se torna cada vez menos, sensível aos hormônios gonadotróficos. 
O AMH, é um marcador do número de folículos ovarianos em crescimento, e diminui até chegar a níveis indetectáveis na pós-menopausa. E ainda, pode-se utilizar o AMH como um marcador do envelhecimento ovariano. 
A partir do processo de redução da massa folicular, ocorre um aumente relativo do estroma ovariano, que é a porção responsável pela produção de testosterona e androstenediona. Assim, de maneira geral, a síntese dos esteroides, está diminuída, porém, a produção remanescente, é suficiente para manter os ovários ativos. Esses androgênios, principalmente a androstenediona, serve como substrato para a aromatização periféricas. 
A mulher quando entra no período de pós-menopausa, ela não é totalmente desprovida de estrogênio, porém, eles são sintetizados em níveis muito menores. No entanto, a produção de estradiol, pelos ovários, é praticamente nula. No entanto, por meio da aromatização periférica da androstenediona no tecido adiposo, a produção da estrona é mantida, e mesmo que em pequenas concentrações circulantes, passa a ser o principal estrogênio na pós-menopausa. E quanto a progesterona, não há mais produção.
O diagnóstico do climatério é clínico, não havendo necessidade de dosagens hormonais para confirmar. No entanto, níveis de FSH acima de 40 mUI/mL e estradiol (E2) menores que 20 pg/mL são característicos do período pós-menopáusico.
Os receptores de estrogênio estão presentes em várias partes do corpo, e em diferentes concentrações – pelo, ossos, vasos, coração, diversas regiões do cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga. E portanto, com a redução da concentração de estrogênio, irá afetar algumas áreas/regiões do organismo, porém, podem ter efeitos diferentes em cada mulher. 
Os sintomas vasomotores são os mais comuns e relatados por mulheres, sendo descrito como fogachos e suores noturnos, com mais de 80% das mulheres. Não se tem a fisiopatologia completa dos fogachos, mas o que se sabe, é que a redução dos níveis de estrogênio, provocam alterações em neurotransmissores cerebrais, que causam instabilidades no centro termorregulador hipotalâmico. Logo, o termorregulador, fica sensível a qualquer variação térmica, seja por alteração intrínseca, seja por fatores ambientais. 
Cada episódio dura de 2 a 4 minutos, podendo ocorrer diversas vezes por dia, e ainda, podem aparecer durante a noite, podendo causar alterações no sono da mulher, provocando maior irritabilidade. 
Ele se manifesta com uma súbita sensação de calor intensa, que se inicia na face, pescoço, parte superior dos troncos e braços; podendo ainda ter enrubescimento da pele, e ainda, sudorese profusa. Aumento de fluxo cutâneo, taquicardia, aumento de temperatura – vasodilatação. 
Alteração de sono: as queixas mais comuns, são menor duração de sono, aumento de episódios noturnos e uma menor eficácia do sono. Os episódios de fogacho, apresentam grande relevância para as alterações do sono, e sabemos que existe também, uma mudança de alteração no padrão de sono (ainda por causas desconhecidas). 
E é claro, que todas essas alterações de sono, provocam cansaço, bem como, execução de atividades diárias, e ainda, podem estar associadas a depressão e ansiedade. 
Alterações do humor: os sintomas depressivos são relatados por 65% a 89% das mulheres, que buscam atendimento no climatério. O mecanismo exato, ainda não se saber, porém, considera-se que a variação dos níveis séricos de estrogênio, podem estrar associados a esses sintomas depressivos. 
Alterações Cognitivas: as queixas mais comuns e frequentes, são: diminuição da atenção e alterações da memória. A correlação existente, é que sabemos que o estrogênio tem papel modulatório nos sistemas neurotransmissores, o que influencia no desempenho de tarefas de aprendizagem e memória (com ação em lobo temporal e hipocampo). Além disso, sabe-se que essas alterações cognitivas não definitivas, que numa menopausa natural, o período pós-menopausa, essas alterações retornam para o seu estado normal. 
Alterações em pele e fâneros: existe alterações como ganho de peso, que está associado com alterações hormonais, ocasionados pela perimenopausa e menopausa, o que promove um acúmulo de gordura na região abdominal. 
Além disso, a pele também sofre suas alterações, e está diretamente associada com a deficiência de estrogênio, provocando um declínio de colágeno e ainda, da espessura da pele. O cabelo também sofre alterações, passa a ser mais fino, e pode aumentar a queda. 
A redução de estrogênio, pode causar a síndrome do olho seco. 
Alterações Atróficas: asíndrome geniturinária da menopausa (SGM) ou atrofia vulvovaginal (AVV), ocorrem por conta de uma deficiência de estrógeno, provocando alterações histológicas e físicas da vulva e vagina. 
As alterações visíveis está relacionado com a perda de tecido adiposo na vulva, nos grandes lábios, a pele fica mais fina, e apresenta uma rarefação dos pelos. 
Os pequenos lábios perdem tecido e pigmentação; quando intensa, a atrofia pode resultar em coalescência labial. A vagina passa a ser mais curta e estreita, diminuindo suas rugosidades, principalmente na ausência de atividade sexual. O epitélio vaginal torna-se fino, e a lubrificação resultante de estímulo sexual está prejudicada em decorrência da diminuição da secreção glandular. Também se apresenta bastante friável, com sangramento ao toque e vulnerável a traumas. O pH vaginal está alcalino, reduzindo o número de lactobacilos na flora, propiciando infecções e vaginite atrófica. A uretra é hiperemiada e proeminente. 
Alterações ósseas e articulares: 
A osteoporose é uma doença sistêmica, que é causada pela diminuição da densidade óssea, com alterações na microarquitetura, levando a uma fragilidade e predisposição para fraturas de baixo impacto. 
Fatores de risco: ser do sexo feminino, idade avançada, etnia branca ou oriental, baixo IMC, história pessoal ou familiar de fratura, baixa densidade mineral óssea (DMO), uso de glicocorticoide oral, tabagismo, abuso de bebidas alcóolicas, sedentarismo e baixa ingestão de cálcio.
Fraturas mais comuns: rádio distal (fratura de Colles), coluna vertebral e do fêmur proximal. 
E além de alterações ósseas, existe também uma alta incidência, de 50% a 60% de mulheres com alterações articulares. 
Alterações cardiovasculares e metabólicas: As Doenças Cardiovasculares (DCV), especialmente o infarto do miocárdio (IM), são as principais causas de morte e mulheres com mais de 50 anos no Brasil e no mundo. 
Com o hipoestrogenismo, o perfil hormonal das mulheres passam a ser androgênicos, e a prevalência de síndromes metabólicas, aumentam. O que se sabe, é que o estrogênio é um fator protetivos para eventos endoteliais.
RETOMADA
A menopausa está sim, associada a alterações dos hormônios hipotalâmicos e hipofisários, mas a causa central, é uma insuficiência ovariana primária. Como a mulher já nasce com uma quantidade de folículos primários, previamente, chega uma hora, que ocorre um esgotamento desses folículos. Assim, o ovário perde a sua capacidade de responder aos hormônios hipofisários: hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH), o que faz cessar a produção ovariana de estrogênio e progesterona. 
No entanto, o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, mantém-se intacto durante a transição da menopausa, assim, os níveis de FSH aumentam nesse período transicional, em resposta à insuficiência ovariana e à ausência de feedback negativo do ovário. 
A atresia do complexo folicular, principalmente das células da granulosa, diminui a produção de estrogênio e inibina, ocorrendo uma consequente elevação dos níveis de FSH (marco importante para determinar a menopausa). 
O hormônio antimulleriano (AMH) é produzido por pequenos folículos ovarianos, logo, seus níveis diminuem com o declínio da reserva ovariana. 
A produção ovariana de androgênio continua após a transição da menopausa, pois o estroma ainda é preservado, no entanto, os níveis são um pouco mais baixos do que na idade reprodutiva. E após a transição, as mulheres continuam a apresentar os níveis baixos de estrogênio circulante, isso ocorre por conta da aromatização periférica de androgênios ovarianos e suprarrenais (o tecido adiposo é um importante local de aromatização, por isso, o ganho de peso, pode ter alterações importantes na menopausa). 
· Os últimos anos reprodutivos caracterizam-se por uma menstruação irregular e associada à altos níveis de FSH.
· A transição menopáusica é evidenciada por altos níveis de FSH, associado à duração variável do ciclo e ausência da menstruação, e o período pós-menopausa é caracterizado por amenorreia. Logo, essa transição da vida reprodutiva, para a vida não reprodutiva, começa com alterações do ciclo menstrual, acompanhada por crescentes níveis de FSH e termina com o último período menstrual.