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Gravidez

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como: hipertensão associada a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm³), alteração em função hepática (elevação das enzimas transaminases em 2 vezes a concentração normal), desenvolvimento de insuficiência renal (creatina > 1,1 mg/dL), edema de pulmão e distúrbios cerebrais ou visuais.
E a hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após a 20ª semana de gestação, na ausência de proteinúria ou das alterações sistêmicas. 
E a hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez, e a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada a pré-eclâmpsia. 
ETIOPATOGENIA
A princípio, é proposto um mecanismo imune da pré-eclâmpsia em 3 estágios, e ainda, poderia ter um estágio 0 – pré-concepcional. A exposição pré-concepcional ao sêmen apresenta antígenos paternos ao complexo MHC, que induz a acumulação de células T regulatórias, tornando a mãe, por sua vez, tolerante aos aloantígenos fetopaternos. Essa teoria confirma que a pré-eclâmpsia é mais comum na 1ª gestação, e que gestações subsequentes com o mesmo parceiro, oferecem proteção à doença.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Estágio 1: desregulação imunológica, resposta parcial da tolerância materna ao trofoblasto. 
Estágio 2: placentação defeituosa, tomando parte o trofoblasto extravilositário, células natural killer (NK) e macrófagos. 
A placentação defeituosa, é responsável por conduzir um estresse oxidativo e à liberação aumentada na circulação materna de diversos fatores. 
Estágio 3: reação inflamatória materna sistêmica exaltada, e disfunção endotelial, conduzindo ao diagnóstico clínico da pré-eclâmpsia – hipertensão e proteinúria.
PLACENTAÇÃO
O processo de alteração vascular fisiológica, ou remodelação vascular, são necessários e fundamentais para o desenvolvimento adequado da gestação. 
De forma que as artérias do endométrio e do terço superficial do miométrio, que forma o suprimento final de sangue à placenta, são artérias espiraladas. Em situação normal, apresentam uma constituição em tecido elástico e muscular (similar as outras artérias) e vasoativas. No entanto na gravidez, ocorre um aumento do fluxo sanguíneo, cerca de 10 vezes, essas artérias são transformadas em vasos não complacentes, baixa resistência. 
Essas alterações são resultados da interação entre o trofoblasto extravilositário e os vasos maternos.
A remodelação ausente ou incompleta do segmento miometrial das artérias espiraladas, caracteriza a placentação profunda defeituosa, da pré-eclâmpsia. 
As alterações identificadas nas artérias espiraladas no leito placentário, é atribuída ao trofoblasto, que possui ação destruidora na musculatura vascular e na membrana elástica do vaso. 
As 5 fases da remodelação vascular das artérias espiraladas podem ser resumidas da seguinte maneira:
•Fase 1: início da remodelação vascular com vacuolização do endotélio e tumescência das células musculares lisas
•Fase 2: invasão do trofoblasto intersticial no estroma e no tecido perivascular, induzindo desorganização na camada vascular e fragilidade na lâmina elástica das artérias espiraladas
•Fase 3: ondas de migração do trofoblasto endovascular que invadem o lúmen das artérias espiraladas
•Fase 4: modificações fisiológicas caracterizadas pela incorporação das células trofoblásticas na parede vascular, juntamente com substância fibrinoide, substituindo a camada muscular e a lâmina elástica
•Fase 5: regeneração vascular com reendotelização e espessamento subintimal, determinado pela presença das células miointimais (miofibroblastos) α-actina-imunopositivas.
Placentação defeituosa: na pré-eclâmpsia, poucas artérias espiraladas exibem transformação completa no seu segmento miometrial, estando ausente na 2ª onda de migração trofoblástica. Ainda, na pré-eclâmpsia com CIR (crescimento intrauterino restrito), muitas artérias espiraladas miometriais não transformadas, exibem lesões obstrutivas de aterose aguda, o que ocasiona um maior estreitamento do lúmen do vaso e ao risco aumentado de trombose, com consequente infarto das áreas placentárias. 
Disfunção endotelial: esse é o 3º estágio da Etiopatogênese da pré-eclâmpsia, envolve a resposta materna com ativação global do sistema inflamatório e disfunção da célula endotelial.
A disfunção endotelial é a causa de outras condições, como hipertensão e proteinúria. De forma que o vasospasmo determina a hipertensão, aumento da permeabilidade capilar glomerular causa a proteinúria, distúrbios na expressão endotelial de fatores de coagulação resultam em coagulopatia, e a vasoconstrição e a isquemia da lesão endotelial conduzem para uma disfunção hepática. 
Fatores antiangiogênicos placentários, como o FMC-like tirosinoquinase-1 solúvel (sFlt-1), estão superexpressados na toxemia. O sFlt-1 é uma variante do Flt-1, que é receptor do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e do fator de crescimento placentário (PlGF). O sFlt-1, por meio de seu domínio ligante, interage com o VEGF e o PlGF na corrente sanguínea, impedindo a ligação desses fatores angiogênicos com os seus receptores de membrana do endotélio. Assim, o sFlt-1 age como antagonista dos fatores do crescimento, e sua concentração encontra-se elevada 5 a 6 semanas antes da toxemia.
 Figura 18.3 Diversos estágios da remodelação da artéria uterina a partir do estado não gravídico. O estágio inicial na remodelação vascular (fase 1) consiste na vacuolização endotelial e na tumescência de algumas células musculares. A invasão do estroma e do tecido perivascular pelo trofoblasto intersticial está associada a posterior desorganização das células musculares lisas vasculares (fase 2). Apenas o trofoblasto endovascular aparece (fase 3). O trofoblasto torna-se embebido dentro da parede vascular pela substância fibrinoide, que substitui o músculo liso vascular original (fase 4). Finalmente, ocorre a reendotelização, que é acompanhada pelo “acolchoamento” subintimal, determinado pelo aparecimento das células miointimais (miofibroblastos) α-actina-imunopositivas (fase 5).
Na pré-eclâmpsia as moléculas de sinalização, como o óxido nítrico (NO) e prostaglandinas (PG2), que são moléculas associadas as propriedades pró-angiogênicas e vasodilatadoras do VEGF, estão diminuídas. 
Ainda, o VEGF é responsável por manter a saúde endotelial glomerular, logo, a sua diminuição explica a endoteliose capilar glomerular. Assim, o neutralizando o VEGF e PIGF, o sFIt-1 em excesso, pode contribuir para a patogênese da síndrome materna da pré-eclâmpsia. 
Na placenta defeituosa, que causa a pré-eclâmpsia, ela secreta em grandes quantidades o Fit-1 solúvel (s-Fit-1), o que causa uma disfunção endotelial, por atuar contra o crescimento e nutrição adequado do endotélio vascular (VEGF) e o fator de crescimento placentário (PIGF). 
A endoglina solúvel (sEng) seria outro fator que poderia agir em conjunto com o sFlt-1, amplificando a disfunção endotelial ao inibir, além do VEGF, o fator de crescimento transformador β (TGF-β).
Por fim, é no 3o estágio que aparecem as manifestações clínicas da síndrome da pré-eclâmpsia, que possibilitam o seu diagnóstico: hipertensão e proteinúria. Esse estágio representa a resposta sistêmica materna à placentação defeituosa gerada pela falha na invasão trofoblástica, mediada pela desregulação imunológica 
FISIOPATOLOGIA
Numa gravidez normal, a taxa de filtração glomerular renal (TFG) aumenta cerca de 40 a 60% no 1º trimestre de gestação, o que causa uma queda nos níveis de ureia, creatinina e ácido úrico sanguíneos. Já em uma gravidez com pré-eclâmpsia, a TFG diminui cerca de 30 a 40% em relação aos valores não-gravídicos. 
O processo de endoteliose capilar glomerular é a lesão mais característica da toxemia. 
Ainda não definido pela literatura, ocorre uma elevação dos níveis de ácido úrico (> 5,5 a 6,0 mg/dL), sendo constante a partir do 3º trimestre.
A insuficiência renal do tipo necrose tubular aguda é rara e, quando ocorre, geralmente está associada ao DPP ou à síndrome HELLP (hemólise, aumento das enzimas hepáticas, trombocitopenia). A oligúria (< 500 mℓ/24