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Gravidez

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feto a termo obriga a interrupção da gravidez. O processo toxêmico só se cura com o parto. Mesmo normalizada a PA, após o desaparecimento da proteinúria e do edema, o feto está em risco, pois a depuração placentária é 50% inferior à normal.
Nesse caso, devem ser adotadas as seguintes medidas:
•Tratamento ambulatorial com consultas semanais (day care)
•Avaliação da sintomatologia materna, para surpreender o agravamento da doença, e dos movimentos fetais (diariamente pela paciente); mensuração da pressão sanguínea (2 vezes/semana) e contagem de plaquetas e enzimas hepáticas (semanalmente) (ACOG, 2013). Na hipertensão gestacional, deve-se realizar também a pesquisa de proteinúria (semanal). Uma vez presente a proteinúria, é indispensável o seu seguimento, pois ela nada acrescenta ao prognóstico da pré-eclâmpsia. A ultrassonografia seriada visa diagnosticar o CIR, e o Doppler da artéria umbilical, o sofrimento fetal.
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE/ECLÂMPSIA
No caso de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, qualquer que seja a idade na gravidez, está indicada a sua interrupção. 
1. Em caso de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia, a paciente deve ser imediatamente transferida para centro de unidade intensiva. Durante ou logo após a convulsão, deve-se evitar a lesão materna (protetor de língua e contenção física) e a aspiração de vômitos (decúbito lateral), assegurar vias respiratórias livres e suprir a oxigenação (8 a 10 ℓ de oxigênio sob máscara). Após a convulsão, a paciente passa a respirar, e a oxigenação raramente constitui problema. Todavia, hipoxemia e acidose materna podem se desenvolver em mulheres com convulsões repetidas, assim como pneumonia aspirativa ou edema de pulmão. Recomenda-se evitar o monitoramento compulsivo.
2. Antes de interromper a gravidez, é fundamental estabilizar o quadro clínico por 4 a 6 h com o sulfato de magnésio. O sulfato de magnésio, para prevenir ou tratar a convulsão, só deve ser utilizado se houver decisão para o parto, sendo o tratamento de eleição em todo o mundo. A dose é de 4 a 6 g IV, diluída em 100 mℓ de soro glicosado a 5%, em bolus de 20 min; depois, 1 a 2 g/h, para a manutenção. É fundamental observar alguns parâmetros clínicos que, uma vez ausentes, indicam a suspensão do medicamento: reflexo tendinoso presente (embora hipoativo); diurese > 25 a 30 mℓ/h; frequência respiratória ≥ 16 movimentos/min. Em doses tóxicas, o sulfato de magnésio é um medicamento perigoso para a mãe, pois deprime a respiração e causa parada cardíaca. Em casos de depressão respiratória, deve-se administrar 1 a 2 g de gliconato de cálcio IV (10 mℓ de solução a 10%), em cerca de 3 min para combater os efeitos tóxicos do sulfato de magnésio.
Cerca de 10% das mulheres com eclâmpsia têm recorrência das convulsões; se estas não cederem com a administração de sulfato de magnésio, está indicado o amobarbital de sódio (250 mg IV, em 3 a 5 min) ou o diazepam, em infusão venosa (10 mg/h)
•No tratamento da crise hipertensiva (pressão arterial ≥ 160/110), podem ser utilizados hidralazina, 5 a 10 mg intravenosa a cada 20 min (dose máxima de 30 mg), ou nifedipino, 10 a 20 mg VO a cada 30 min (dose máxima de 50 mg em 1 h) (ACOG, 2012). O objetivo não é normalizar a pressão, mas mantê-la em níveis de 140 a 155/90 a 105 mmHg. Em casos raros não responsivos, pode ser administrado o nitroprussiato de sódio (2 a 10 μg/kg/min) pelo menor tempo possível (até 4 h), pois a substância pode apresentar efeitos colaterais importantes à mãe e ao concepto (intoxicação pelo cianeto). Em caso de edema agudo de pulmão, sugere-se o tratamento com furosemida intravenosa, sulfato de morfina intravenoso e ventilação assistida
•A Força-tarefa (ACOG, 2013) tem considerado a possibilidade do tratamento conservador da pré-eclâmpsia grave em gestações entre 24 e 34 semanas para melhorar o prognóstico perinatal (não aconselhamos essa conduta). Antes da viabilidade fetal (< 24 semanas), o tratamento conservador não está indicado, e sim a interrupção da gravidez
•Nos casos de pré-eclâmpsia grave, aceita-se a interrupção da gravidez após 24 a 48 h de corticoide em hospitais terciários
•Síndrome HELLP
A mesma conduta da pré-eclâmpsia grave:
· Ultrassonografia e TC selam o diagnóstico do hematoma subcapsular hepático. O tratamento é conservador no hematoma íntegro; na sua ruptura, impõem-se transfusão maciça e laparotomia imediata
· Em caso de CID, administra-se plasma fresco congelado e concentrado de hemácias; se a trombocitopenia for próxima de 20.000/mm3, utilizam-se 6 a 10 unidades de concentrado de plaquetas, especialmente antes de cirurgia
· Pré-eclâmpsia superajuntada: devem ser seguidas as orientações gerais do tratamento da pré-eclâmpsia leve ou da grave, de acordo com o quadro clínico (ACOG, 2013).
CRISE HIPERTENSIVA
- A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica ≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-parto.
- A hipertensão grave deve persistir por no mínimo 15 min, quando será considerada uma emergência hipertensiva.
- O objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140-150/90-100 mmHg.
- São considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como o nifedipino oral
- O fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergência e por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonato.
- Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtos intervalos, durante 4 h.
Síndrome da hipertensão gestacional 
O diagnóstico é feito em mulheres cuja pressão arterial alcança maior ou igual a 140x90 mmHg pela primeira vez depois da metade da gestação, porém, nas quais a proteinúria não é identificada. Quase metade dessas mulheres desenvolve a pré-eclâmpsia subsequentemente, a qual inclui achados como cefaleia ou dor epigástrica, proteinúria e trombocitopenia. 
 
Ainda assim, quando a pressão arterial aumenta de maneira considerável, é perigoso para a mãe e o feto ignorar essa elevação porque a proteinúria ainda não se desenvolveu.  Essa hipertensão é considerada transitória quando a evidência de pré-eclâmpsia não se desenvolve, voltando a pressão arterial ao normal em torno de 12 semanas após o parto. 
MEDICAÇÕES
 
Alfametildopa: 
É um inibidor da descarboxilase de aminoácidos aromáticos em animais e seres humanos. O efeito anti-hipertensivo da Alfa Metildopa deve-se provavelmente ao metabolismo para alfa-metilnorepinefrina, que reduz a pressão arterial por estimulação dos receptores inibitórios alfa-adrenérgicos centrais, falsa neurotransmissão e/ou redução da atividade de renina plasmática. Esse medicamento demonstrou reduzir a concentração tecidual de serotonina, dopamina, norepinefrina e epinefrina.
 
Hidrazalina: 
É eficaz nos casos de pré-eclâmpsia. Esse medicamento exerce seu efeito vasodilatador periférico através de uma ação relaxante direta sobre a musculatura lisa do vasos de resistência, predominantemente nas arteríolas. O mecanismo de ação celular ainda não é totalmente conhecido. Na hipertensão, este efeito resulta numa redução da pressão arterial (mais a diastólica do que a sistólica) e num aumento da frequência cardíaca, do volume de ejeção e do débito cardíaco. A dilatação das arteríolas atenua na hipotensão postural e promove um aumento do débito cardíaco. A vasodilatação periférica é difusa, mas não uniforme. O fluxo sanguíneo renal, cerebral, coronariano e esplâncnico aumenta, a não ser que a queda da pressão arterial seja muito atenuada. A resistência vascular nos leitos cutâneos e muscular não é afetada de maneira considerável.² 
 
Sulfato de Magnésio: 
O sulfato de Magnésio desempenha um papel importante na transmissão neuroquímica e na excitabilidade muscular, previne e controla convulsões, tem um efeito depressor no Sistema Nervoso Central e atua perifericamente produzindo e ajudando na vasodilatação. 
O magnésio previne ou controla as convulsões