Sepse geral

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sepse 
INTRODUÇÃO: 
 Sempre que nosso corpo é invadido por algum microrganismo, quem vai lidar com o problema é o sistema imunológico. 
Mas pode acontecer dessa resposta imunológica ser exacerbada/exagerada e acaba sendo mais danosa para o nosso 
corpo do que a própria infecção, essa resposta pode acabar lesando tecidos saudáveis do nosso organismo. 
 
 
 A sepse também pode ser chamada de “infecção generalizada”. 
 Ou seja, a sepse é uma reação inflamatória desregulada, segundaria a uma inflamação e que se associa com disfunção 
do funcionamento de órgãos e sistemas ameaçadora a vida. 
 FISIOPATOLOGIA: 
 Toda vez que um microrganismo antigênico (bactéria, vírus, fungos) invade nosso corpo, ele vai ser exposto a resposta 
imunológica inata e adquirida que terão objetivo de proteção do nosso organismo contra esses antígenos. 
 No caso da sepse, essa resposta se da de forma exacerbada, como por ex; 
 Paciente que adquiri uma infecção no trato respiratório (pode ser comum no trato urinário e digestivo também), e 
a partir dessa infecção inicia um mecanismo exagerado de mediadores pró e anit-inflamatorios, sendo os mais 
expressos as citocinas TNF-α e a IL-1, e elas vão estar muito associadas ao desenvolvimento de Sepse. 
 Mas além dessas duas citocinas, há produção de prostaciclinas, tromboxanos, leucotrienos, oxido nítrico (NO), fator 
de ativação plaquetaria (PAF), entre outros. 
 Todo esse produto em grande quantidade acaba caindo na circulação sanguínea e se espalhando/disseminando por 
todo corpo do paciente. → Ou seja, mesmo que o processo infeccioso seja localizado, a sepse provoca uma 
reação inflamatória generalizada. 
 E é justamente esse processo de inflamação generalizado que acaba levando à disfunção de vários órgãos - o que 
também é característico da Sepse. 
 E porque causa essa resposta exagerada? 
 Ainda é incerto porque a resposta imune, que geralmente permanece localizada, se dissemina além do ambiente 
local, característica da sepse. 
 A causa é provavelmente multifatorial e pode incluir: 
1. Os efeitos diretos dos micro-organismos invasores ou de seus produtos tóxicos, 
2. Liberação de grandes quantidades de mediadores pró-inflamatórios e a ativação do complemento 
3. Alguns indivíduos podem ser geneticamente mais suscetíveis ao desenvolvimento de sepse e particularidades dos 
micro-organismos também podem influenciar a progressão de uma infecção para sepse. → tais como os componentes da 
parede celular bacteriana (endotoxina, peptidoglicano, dipeptídeo de muramil e ácido lipoteicóico) e produtos bacterianos (enterotoxina 
estafilocócica B, toxina do choque tóxico-1, exotoxina de Pseudomonas A e M de estreptococos hemolíticos do grupo A). 
 
 Com isso vários sistemas podem ser acometidos, mas os mais afetados são: o cardiovascular e o respiratório. 
Sistema Cardiovascular: 
 Por cauda da inflamação generalizada, o paciente também acaba apresentando uma vasodilatação periférica. 
 Dessa forma o coração vai tentar compensar: 
 Em uma primeira fase, a “fase quente”, o coração tenta compensar aumentando o seu debito cardíaco, mas isso 
NÃO é suficiente na maioria das vezes. 
 A partir dai, a doença começa a evoluir para “fase fria”, na qual o corpo não consegue manter um debito cardíaco (DC) 
aumentado e nem uma saturação periférica adequada (choque). 
 
 Pacientes com sepse grave ou choque séptico podem apresentar: 
1. Dilatação de ambos os ventrículos cardíacos, com queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e alterações na 
relação pressão volume, sugerindo uma complacência cardíaca aumentada. 
2. O volume sistólico é mantido e o índice cardíaco se eleva com a taquicardia. 
Vai ser justamente nesses casos de resposta exagerada que chamamos de SEPSE. 
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3. A capacidade dos ventrículos de se dilatarem pode ser uma resposta adaptativa á situação hiperdinâmica, e a falta 
dessa dilatação pode levar a edema cardíaco, com redução da complacência, com consequente redução na capacidade 
de responder à queda da resistência vascular sistêmica, seguida por hipotensão e choque. 
 
 Essas alterações são decorrentes da ação de mediadores inflamatórios como: TNF, IL-1 β, IL -6, oxido nítrico (NO)e 
também as exotoxinas de bactérias. 
 
 O ventrículo direito também é afetado da mesma forma que o esquerdo, e ele pode também sofrer redução de seu 
tamanho por desvio de septo intraventricular, consequentemente leva a um menor enchimento diastólico. 
 
 Essas alterações caracterizam a depressão miocárdica induzida pela sepse, e podem ser confirmadas pela elevação 
de marcadores de lesão miocárdica, como ex: a troponnnina e o CK-mB. 
Sistema Respiratório: 
 O pulmão é um dos órgãos mais acometidos nos quadros de sepse por causa da 
reação inflamatória nos capilares alveolar levarem uma lesão endotelial e 
consequentemente acumulo de líquido nos espaços alveolares o que gera edema e 
atrapalha o processo de trocas gasosas. 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
 Em 2002, o 2º congresso internacional sobre sepse definiu que nos deveríamos abordar os pacientes classificando 
cada um deles em 4 categorias: 
1. SIRS; 
2. Sepse; 
3. Sepse Grave; 
4. Choque Séptico 
 A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS/SRIS) é uma condição em que o corpo apresenta 
uma reação inflamatória exacerbada e isso pode ser identificado caso o paciente tenha 2 ou mais dos seguintes critérios: 
1. Temperatura > 38ºC (febre) ou < 36ºC (hipotermia) 
2. Frequência Cardíaca > 90bpm (taquicardia) 
3. Frequência respiratória > 20irpm ou pC02 < 32 mmHg 
4. Leucograma > 12.000 (leucocitose) ou < 4.000 (leucopenia) ou > 10% de bastões 
 Para avaliar SIRS nós analisamos os 2 principais sistemas acometidos na sepse (cardiovascular e respiratório) e 
também fatores relacionados ao próprio processo infeccioso (temperatura e leucograma). 
 ATENÇÃO: O “SIRS” é bastante inespecífico, pois ele só indica que o paciente tem uma resposta 
inflamatória exacerbada, mas isso pode ser por vários motivos, ex: queimaduras, traumas, isquemia 
ou ate mesmo uma infecção. 
 
 A partir disso, só devemos dizer que esta em Sepse, aquele 
paciente que apresenta um quadro de SIRS proveniente de 
um processo infeccioso. 
 Ou seja, para diagnosticarmos sepse precisamos de pelo 
menos 2 criteiros de SIRS + um foco infecciosos 
diagnosticado ou suspeito. 
 Não pode haver outros motivos de exacerbem a resposta inflamatória, como queimaduras. 
 
 Sepse Grave é definida pela evidencia clinica de sepse acompanhada de disfunção grade, de 1 ou mais órgãos e 
sistemas, tais como alterações de: 
1. Nivel de consciência (Glasgow <14) 
2. Diminuição do debito urinário (< 0,5mL/ Kg/h por 2h) 
3. Diminuição PaO2/FIO2 < 300 (ou 200 se pneumonia) 
4. Hipotensão arterial 
5. Hiperlactatemia (↑ do lactato) 
RESUMINDO: 
SIRS Reação inflamatória exacerbada 
SEPSE SIRS + Infecção 
SEPSE GRAVE Sepse + Hipoperfusão/Disfunção 
CHOQUE 
SÉPTICO 
Sepse grave + Vasopressores 
Sistema 
respiratório 
Reação inflamatória 
capilar/alveolar 
Lesão endotelial 
↑ da permeabilidade e 
edema 
Dificuldade de 
trocas gasosas 
Processo inflamatório 
sistêmico 
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6. Coagulopatia 
7. Creatinina > 2mg/dL 
8. Bilirrubina total > 4mg/L 
9. Plaquetas < 12.000/mm³ 
 
 Choque Séptico. 
 Ou seja, seria aquele paciente apresenta uma Sepse Grave com hipotensão não responsiva à administração de volume, 
sendo necessário entrar com fármacos vasopressores para manter uma PAM (pressão arterial média) ≥ 65mmHg. 
 
 Em 2016, foi lançado o 3º Consenso Internacional, o famoso sepse-3, que atualizoua forma de avaliar os quadros de 
sepse. 
 Nesse consenso, foi realizada algumas mudanças como a retirada dos critérios SIRS para a definição de sepse e também 
a extinção do termo “sepse grave”. 
 Também foi necessário mudar o termo de Sepse, e passou a ser uma infecção suspeitada ou diagnosticada que se 
associa com disfunção orgânica ameaçadora à vida. 
 Ou seja, a partir da sepse-3, a sepse deixa de ser apenas o “processo inflamatório exagerado, com inflamação generalizada” 
e passa já envolver evidencias de disfunção dos órgãos. --- que antes só era visto na “Sepse Grave”. (o que esse consenso 
fez foi ver a sepse apenas nos quadros de pacientes mais graves, pois alguns pacientes com processo inflamatório não tão 
grave, e acabavam sendo submetidos ao protocolo de tratamento para sepse. 
 A partir dai, para avaliar se o pacientes esta ou não em sepse, vai ser usado o SOFA (Sequential Organ Failure 
Assessment) que vai definir se há disfunção orgânica de acordo com os dados de cada um dos sistemas orgânicos. 
SOFA 
ESCORE 0 1 2 3 4 
Respiração - PaO2/FiO2 ≥400 <400 <300 <200 com suporte 
ventilatório 
<100 com suporte 
ventilatório 
Plaquetas (10
3
) ≥150 <150 <100 <50 <20 
Bilirrubina <1,2 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 ≥12 
Cardiovascular PAM ≤70 PAM <70 Dopamina <5 ou 
dobutamina (qualquer 
dose) 
Dopamina (5,1-15) ou 
adrenalina ≤0,1 ou nora-
drenalina ≤0,1 
Dopamina >15 ou 
adrenalina >0,1 ou 
noradrenalina >0,1 
Glasgow 15 14-13 12-10 9-6 <6 
Creatinina ou débito urinário 
(mL/dia) 
<1,2 1,2 - 1,9 2 – 3,4 3.5 – 4,9 ou DU <500 > 5 ou DU < 200 
 Para cada sistema avaliado pelo SOFA, o paciente recebera uma pontuação de 0 – 4, e no final seu total pode ser de 0 – 
24 pontos. 
 Uma pontuação igual ou superior a 2 já significa uma disfunção orgânica. 
 O escore SOFA é considerado padrão ouro no diagnóstico da sepse e está relacionado a maior mortalidade. 
 Obs: Não precisa gravar tudo do SOFA, ele sempre vai estar disponível para consulta. Mas é preciso conhecer quais 
são os parâmetros avaliados, ex: bilirrubina, creatinina, plaquetas..., e isso é fundamental, pois define quais exames 
vamos solicitar. 
 E foi criada uma versão mais simples, o Qsofa (quickSOFA), que é uma tentativa de selecionar os pacientes com 
maior potencial de complicação. Tendo como parâmetros: 
qSOFA 
PA sistólica: Hipotensão sistólica (≤ 
100mmHg) 
Glasgow: Alteração de estado mental 
(GCS < 15) 
FR: Taquipneia (≥ 22 irpm) 
≥ 2 pontos indica disfunção orgânica - SOFA 
 Cada variável conta 1 ponto, então o total vai de 0-3 pontos. 
 Pontuação igual ou maior que 2 sugere maior mortalidade e aumento de permanência em UTI. → qSOFA ≥ 2 pontos é um 
indicativo de disfunção e, por isso, o SOFA 
deve ser aplicado. 
ATENÇÃO: qSOFA não define diagnóstico e não 
precisa de testes laboratoriais. → pode ser útil 
para triagem . 
 E também houve uma atualização de Choque Septico → pq a sepse grave foi retirada ne 
 Choque Septico: na nova proposta seria PAM < 65mmHg, com necessidade de drogas vasoativas e lactato elevado. 
 é quando o quadro do paciente precisa de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) igual ou maior 
SEPSE-3 (ATUALIZAÇÃO): 
SEPSE: Infecção + Disfunção Orgânica (Sofa) 
CHOQUE SEPTICO: Sepse + Vasopressores + Hiperlactatemia 
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que 65mmHg, como também deve apresentar uma hiperlactatemia, o que corresponde a um lactato sérico superior 
a 2mmol/L (18mg/dL). 
QUADRO CLINICO: 
 As manifestações clinicas da sepse são variadas e dependem muito das circunstancias em que se instalou o processo 
infeccioso. 
1. FEBRE: é muito frequente, mas há casos em que pode aparecer hipotermia, principalmente nos recém-nascidos 
prematuros e em pacientes idosos, que podem apresentar um processo degenerativo do sistema nervoso central. 
2. HIPERVENTILAÇÃO: ocorre de forma precoce e é caracterizada pelo aumento na frequência respiratória, e na amplitude 
dos movimentos respiratórios. 
 Simultaneamente, aparecem alterações do nível de consciência, ansiedade, agitação psicomotora, distúrbios de 
comportamento, podendo evoluir para quadros mais graves, como: sonolência, topor (redução da sensibilidade e 
dos movimentos corporais) e coma. 
 Posteriormente podem aparecer polineuropatia periférica, caracterizada por fraqueza muscular e diminuição dos 
reflexos tendíneos. 
3. LESÕES CUTÂNEAS decorrentes de infecção da pele ou de coagulopatia são fundamentais para a suspeita precoce, e 
podem fornecer elementos indicativos importantes para diagnostico etiológico. 
 Lesões cutâneas, ex; ulceras como necrose central, podem sugerir a Pseudomonas aeruginosa como agente 
etiológico. 
 Lesões necróticas com produção de gás e crepitação no subcutâneo sugerem a presença de microrganismos 
anaeróbicos, ex; clostrídios. 
4. ICTERÍCIA: ocorre por diversos mecanismos, ex; hemólise, colestase intra-hepática ou falência hepática. E pode ser uma 
manifestação precoce, e geralmente acompanhada de hepatomegalia discreta. 
5. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA: é caracterizada por taquipneia, dispineia, triagem intercostal e ausculta 
pulmonar, com estertores crepitantes e subcrepitantes disseminados. Os raios X de tórax mostram infiltrados 
intersticial com ou sem focos de consolidação por infecção pulmonar. 
 Esses pacientes apresentam hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg), que resiste à administração de oxigênio, 
caracterizando a síndrome da angustia respiratória do adulto ou pulmão em choque. 
6. CHOQUE SÉPTICO: pode ser: 
 Choque quente ou hiperdinâmico: caracterizado por hipotensão, taquicardia e vasodilatação periférica. 
 Choque frio ou hipodinâmico: palidez, vasocronstrição e anúria (diminuição ou supressão da secreção urinária). 
7. DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS: também conhecida como sepse crônica, quanto maior a letalidade, 
mais difícil o controle terapêutico. 
 Ex: insuficiência renal aguda, ela é uma complicação temível, principalmente na forma oligoanúrica, porque vai 
tornar a manipulação de líquidos muito difícil e acaba levando a procedimentos mais invasivos (ex: hemodiálise). 
DIAGNOSTICO: 
 A parte mais importante para se ter em mente é o quadro clinico. 
 Pacientes costumam se apresentar com: taquicardia, taquipneia, alteração da temperatura (p/ + ou p/ -) e com 
evolução do quadro podem apresentar sinais de choque e disfunção orgânica. 
 
 ABORDAGEM: 
 Você esta avaliando um paciente e suspeita que ele esteja com alguma infecção. 
 A partir dai você vai pesquisar se há 2 ou mais critérios de SIRS e se há disfunção orgânica (pode fazer o Qsofa) 
 Repare que os principais sintomas que a gente identifica no paciente com sepse são os mesmos critérios do SIRS. 
 Próximo passo é pensar o foco infeccioso. 
 Você pode se perguntar: O paciente já tem uma infecção diagnosticada? Se não tem, o quadro dele realmente nos 
permite sustentar uma suspeita de sepse? 
 Existem duas situações em que vamos interromper a investigação e cuidar do paciente através de outro protocolo 
que não seja sepse. 
1. Cuidado de fim de vida; 2. Quadro sugestivo de doença atípica, ex: dengue, 
malária e leptospirose. 
 No segundo caso, vai tratar especificamente as doenças que ele apresenta. 
 Se o paciente não se enquadra em nenhuma dessas situações, devemos seguir a investigação. 
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 Então para fechar o diagnóstico a gente precisa identificar se há disfunção orgânica através da aplicação do qSOFA. 
 
ATENÇÃO: se nesse momento da abordagem a gente não identificasse disfunção orgânica, o paciente não seria tratado 
como Sepse pelo Sepsis-3. No entanto, o fato dele ter uma SIRS com infecção suspeitada ou diagnosticada faria com que ele 
fosse tratado pelo Sepsis-2. 
 E é por issoque o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) propõe uma abordagem que mescla um pouco dos dois 
últimos Consensos Internacionais. 
 Ou seja, casos em que há divergência diagnóstica entre o Sepsis-2 e o Sepsis-3, temos que seguir à clínica do paciente. 
 Ex: se o paciente estiver com um quadro infeccioso que não é sugestivo de sepse (ex: infecção de via aérea superior (IVAS) 
ou uma amigdalite), vamos desistir de submeter esse peciente no protocolo de sepse 
 Mas se o paciente tem um quadro que te faz suspeitar que há risco de evoluir com disfunção orgânica nos proximosdias, 
ai vamos iniciar o protocolo de sepse. 
 
 A coleta de hemoculturas é fundamental para diagnostico. 
 A ausência de crescimento bacteriano não exclui o diagnóstico. 
 Mas, a positividade no crescimento bacteriano enriquece o diagnóstico, porque vai permitir uma melhor conduta 
terapêutica com base no agente etiológico e antibiograma. 
 As hemoculturas devem sempre ser realizadas sempre que houver suspeita de sepse. 
 
 A febre é muito sugestiva de sepse, mas em casos de pacientes imunossuprimidos (ex: idosos e neonatos), ela pode 
estar ausente. 
 
 EXAMES LABORATORIAIS: 
1. Hemoculturas: devem ser coletadas por punção venosa ou arterial, com técnica asséptica, utilizando material estéril e 
meios de cultura de boa qualidade. não devem ser coletados a partir de cateteres, pois eles favorecem a 
contaminação. deve ser feita limpeza da pele antes da coleta, para evitar contaminação das culturas. 
2. Liquor: também é um material que pode cultivar e isolar o agente etiológico, então pode ser um método de 
investigação diagnostica. Outros materiais, tais como líquido ascítico, abcessos, derrames pleural ou pericárdico e 
escarro, também podem conter os microrganismos responsáveis pela sepse. 
3. Dosagem dos níveis plasmáticos da procalcitonina (PCT): pode auxiliar no diagnóstico da sepse grave e do choque 
séptico, distinguindo a SIRS de origem infecciosa daquelas de outra natureza (lembra que também pode ser por trauma 
e queimaduras). Valores de PCT acima de 2 ng/mL são altamente sugestivos de infecções bacterianas graves e sepse, 
enquanto os níveis entre 0,5 a 2 ng/mL podem ocorrer em casos de SIRS não infecciosa, como trauma e queimaduras 
extensas. 
 Mas valores baixos de PCT na presença de quadro clinico de sepse não excluem o diagnostico de infecção 
bacteriana grave, porque ele tem pouco sensibilidade. 
4. Proteína C-reativa pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico de infecções bacterianas. Valores elevados, acima de 
10 mg/dL, são muito sugestivos de infecções bacterianas, mas a sensibilidade e a especificidade desse teste são apenas 
moderadas. 
5. Outros exames importantes para a avaliação incluem os testes que medem função renal (ureia, creatinina, fração de 
excreção de sódio), função hepática (bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina etc.) e função respiratória 
(gasometrias arterial e venosa, espirometria). 
6. Os métodos radiológicos, radioisotópicos e ultrassonográficos ajudam a localizar os focos de infecção, podendo ser de 
valia no acompanhamento evolutivo do tratamento. 
 A radiografia de tórax é fundamental e indispensável. 
 A ultrassonografia à beira do leito é bastante útil, principalmente nos pacientes submetidos a cirurgias abdominais, 
pois além de diagnosticar o local da infecção, pode orientar punções de abcessos ou coleções líquidas 
intracavitárias. 
 A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética podem localizar, com grande sensibilidade e 
exatidão, focos de infecção intracranianos, intratorácicos e intra-abdominais. 
 O ecocardiograma, além de avaliar o desempenho cardíaco, pode identificar vegetações nas valvas cardíacas e 
ajudar no diagnóstico de endocardite bacteriana. 
 
TRATAMENTO: 
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 O tratamento da sepse apresenta seis pilares importantes: 
1. Reconhecimento precoce. 
2. Coleta de culturas. 
3. Coleta de lactato. 
4. Antibioticoterapia da primeira hora. 
5. Fluidoterapia. 
6. Ressuscitação precoce guiado por metas. 
 
 Depois de levantar a suspeita de sepse, a gente deve manejar o paciente o mais rápido possível, e iniciando logo a 
monitorização desse paciente. 
 E com isso devemos também garantir o acesso vascular, e 
simultaneamente colher os exames necessários para definir o SOFA. 
 É importante investigar o foco infeccioso e por isso deve ser solicitado 
também 2 hemoculturas de sítios diferentes e culturas de todos os sítios 
pertinentes. 
 Esses exames precisam ser feitos antes do início da terapia medicamentosa. 
 Mas não se deve atrasar a conduta inicial esperando os resultados. 
 A antibioticoterapia deve ser instituída de imediato (antes da primeira hora após o atendimento ao paciente), 
preferencialmente após a coleta das culturas. 
 A escolha de qual medicação deve ser usada, vai variar de acordo com o foco suspeito de infecção. 
 A escolha inicial deve incluir uma cobertura de “amplo 
espectro”, com um único agente ou uma combinação 
de agentes. 
 E ai esse espectro vai ser diminuido após a indentificação 
da sensibilidade dos patogenos. 
 
 
 Assim que forem colhidos os exames de investigação do 
foco infeccioso, deve iniciar o pacote de 1hora, que foi 
proposto pela Campanha de Sobrevivência á Sepse em 2018. 
 O que ele diz é que temos 1 hora desde a triagem do paciente, para começar a realizar toda abordagem inicial para 
Sepse. 
 
 Para todos os pacientes deve-se colher o lactato, podendo ser arterial ou misto. 
ATENÇÃO: se o paciente estiver com sinais de hipotensão e/ou lactato 2x maior do que o valor de referência (2mmol/L ou 
18mg/dL), aí está indicado fazer reposição volêmica no paciente através da infusão de cristaloide, 30mL/kg por 3h, se 
atentando ao fato de que cada paciente deve ser individualizado, pois nem todos suportam a mesma reposição de fluidos --
- por causa de comorbidades prévias ou estrutura física. 
 Administrar fluido intravenoso: A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização da 
hipoperfusão tecidual induzida pela sepse ou choque séptico. Deve-se começar imediatamente após o 
reconhecimento de um paciente com sepse e/ou hipotensão e lactato elevado, e completado dentro de 3 horas de 
reconhecimento. 
 Final: Passado tudo isso, o paciente deve ser internado e continuar com a monitorização e com o tratamento para a 
infecção. E aqueles que apresentaram hiperlactatemia, é importante mensurar o lactato mais uma vez entre 2-4h após 
a aplicação do protocolo para reavaliar o estado do paciente 
 
 
 
 
 
EXAMES NECESSARIOS: 
Gasometria arterial Hemoograma 
Plaquetograma Coagulograma 
Bilirrubina Creatinina 
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MUDANÇA NO PROTOCOLO da SSC: 
 
O que muda? 
 A mudança é que os pacotes de 3h e 6h foram combinados em um único pacote de 1 hora, e o objetivo foi de 
iniciar as etapas de abordagem o mais rápido possível. 
 Isso acaba refletindo na realidade da clinica, porque os médicos eles iniciam o tratamento imediato 
(principalmente aqueles pacientes com hipotensão), eles não prologam as medidas de ressuscitação. 
 Pode ser necessário mais de 1 hora para que a ressuscitação seja concluída, mas o inicio da reanimação e o 
tratamento devem ser iniciados imediatamente. Ex: obtenção de sangue para medir lactato e hemoculturas, adm 
de fluidos e antibióticos e nos casos com hipotensão com risco de vida, iniciar drogas vasopressoras.