Exame fisico completo

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Exame físico do sistema respiratório
Inspeção estática (avaliação do tórax) ( )normal	( )tonel ( )chato
( )infundibiliforme (peito afundado) ( )cariniforme (bico de pato) ( ) sino 	
( )cifótico (corcunda) ( )escoliótico (coluna em S) ( )cifoescoliótico 
Tosse(duração,produção de escarro)_______________________ Falta de ar: ( )S ( )N
Dor no tórax ao respirar: ( )S ( )N Abaulamentos: __________ _________ 	 
Depressões: ___________________ Baqueteamento (ponta dos dedos de tamanho anormal) ___________________ 
Frequencia respiratoria: ( )Eupneia(normal,adulto, de 12 a 20 mrpm) ( )Bradipneia (respiração lenta) ( )Taquipneia (respiração rápida e pouco profunda) ( )Dispneia (dificuldade respiratória. Inclui não só a sensação subjetiva de falta de ar, bem como a verificação objetiva de respiração trabalhosa e difícil) ( )Apneia (ausência de movimento respiratório)
Inspeção dinâmica: 
Amplitude respiratoria ( )superficial ( )profunda 
Batimento das asas nasais ( )S ( )N 
Tiragem(Depressão dos espaços intercostais,ocorre dinamicamente durante a inspiração) ( )S( )N 
Expansibilidade simetrica (manobra de Ruault) 
Frêmito tátil (apalpar o pulmão de um lado a outro, as vibrações devem ser iguais nas áreas correspondente)________________________ 
Frêmito toracovocal (FTV) (coloque uma das mãos (sempre a mesma) espalmada sobre a superfície do tórax, enquanto o indivíduo pronuncia “trinta e três”)_________________________
Palpação da parede torácica (palpar suavemente a parede torácida, obeservar area de sesibilidade, temperatura, nódulo ou massa superficial e qualquer lesão na pele)___________________
Auscuta 
Brônquico (sobre a traqueia,sons ásperos e ocos) ( )S ( )N Broncovesicular (sobre os grandesbrônquios, onde há menos alvéolos. Emtorno do esternosuperior, no 1º e 2º espaços intercostais. Semelhante ao somtraquea) ( )S ( )N Vesicular (sobre os campos pulmonaresperiféricos, nos quais o ar flui porbronquíolos ealvéolos menores. São sonsmais fracos e mais suaves) ( )S ( )N Sibilos ( )S ( )N Roncos ( )S ( )N Estertores finos/crepitantes ( )S ( )N Estertores grossos/bolhosos ( )S ( )N
Ressonância vocal (auscultar o pulmão com o paciente diendo 33, deve-se encontrar a mesma vibração do FTV)_______________________________________________________________________
Percussão _____________
Exame fisíco sistema cardiovascular 
Dor torácica ( )S ( )N_____________ Dispneia( )S ( )N Ortopneia( )S ( )N
Tosse( )S ( )N_____________ Fadiga( )S ( )N Cianose ou palidez( )S ( )N
Edema( )S ( )N_____________ Noctúria( )S ( )N_____________
Histórico pessoal (HAS, doença cardíaca, hipercolesterolemia, sopro, febre reumática, anemia)______________________________________________________________________________
Histórico familiar (HAS, obesidade, diabetes, doença arterial coronariana, doença cardíaca)
____________________________________________________________________________________
Estilo de vida (dieta rica em colesterol, calorias ou sal; tabagismo; uso de álcool; drogas; frequência de exercícios)________________________________________________________________________
Vasos do pescoço:
Artéria Carótida (Palpar ( uma de cada vez); Auscultar (pedir para prender a respiração) colocar o estetoscópio sobre a artéria carótida em 3 níveis: Ângulo da mandíbula, Área cervical média, Base do pescoço)________________________________________________
Um sopro carotídeo é audível quando a luz arterial está obstruída de ½ até 2/3. A intensidade aumenta à medida que piora a aterosclerose. Quando a luz está completamente ocluída, o ruído desaparece ausência de ruído não é um indicative Seguro de ausência de lesão carotídea.
Inspecionar o pulso venoso jugular (Colocar o paciente em decúbito dorsal com o tronco elevado a 45°, Retirar o travesseiro, Permanecer à direita do paciente, Vire a cabeça um pouco afastada do lado a ser examinado, Direcione uma luz forte tangencialmente sobre o pescoço)_____________________________________________
Precórdio (Inspecione para ver o impulso apical. Se visível, ele ocupa o quarto ou quinto espaço intercostal, na linha médio-clavicular E. Subida ou elevação -> Hipertrofia ventricular)___________________________________
Palpação do impulso apical
É palpável em metade dos adultos.
Não é palpável em obesos ou pessoas com parede torácica espessa.
Não é palpável com enfisema pulmonar devido à hiperinsuflação dos pulmões, a qual se sobrepõe ao coração.
Localize utilizando uma polpa digital e observe:
Localização – deve ocupar apenas um espaço intercostal, o quarto ou quinto e estar na linha médio-clavicular.
Tamanho – normalmente, 1cm x 2 cm. Amplitude – pancadinha curta, suave. Duração – curta.
Palpação do precórdio
Utilizando a face palmar dos quatro dedos, palpar suavemente o ápice, a borda esternal E e a base do coração.
Frêmito vibração palpável.
Significa fluxo sanguíneo turbulento e acompanha sopros de intensidade alta.
Auscuta
 
Bulhas ( )S ( )N_________________ Sopro ( )S ( )N___________________________
SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO E LINFÁTICO:
BRAÇOS:
Observar cor da pele e das unhas; temperatura, textura e turgor da pele e a presença de qualquer lesão, edema ou deformidade. Verificar o preenchimento capilar. Os 2 braços devem ter um tamanho simétrico.Como se encontra: Normal ( ) Anormal ( )
BRAÇOS:
Comparar se tem linfoedema: Sim ( ) Não ( )	Qual braço: 	
Equimose: Sim ( ) Não ( )	Qual braço: 	
Fístula arteriovenosa: Sim ( ) Não ( )	Qual braço: 	
PERNAS:
Inspecionar as duas pernas juntas, observar a cor da pele, distribuição dos pelos, o padrão venoso, o tamanho (edema e atrofia) e lesões ou úlceras. Se as pernas parecerem assimétricas, medir a circunferência da panturrilha com uma fita métrica no ponto mais largo, exatamente no mesmo lugar.
Palpar linfonodos inguinais: Sim ( ) Não ( )	Qual perna: 	
Palpar as artérias periféricas: Sim ( ) Não ( )	Qual perna: 	
PULSOS:
EDEMA:
Verificar o edema pré-tibial, pressionando firmemente a pele sobre a tíbia e o maléolo medialpor 5 segundos e soltar;
Se o edema depressível estiver presente, classificar:
1+ Formação de depressão leve, nenhum edema perceptível na perna 2+ Formação de depressão moderada que desaparece rapidamente
3+ Formação de depressão profunda que permanece por um período curto, pernas edemaciadas
4+ Formação de depressão muito profunda com duração duradoura, perna muito edemaciada.
LESÃO:
Lesão arterial: Sim ( ) Não ( )	Região: 	
Características: 	
Lesão venosa: Sim ( ) Não ( )	Região: 	
Características: 	
INSUFICIENCIA VENOSA:
Veias varicosas: Sim ( ) Não ( )	Região: 	
Veias saudáveis: Sim ( ) Não ( )	Região: 	
LINFONODOS:
Possui: Sim ( ) Não ( )
Região: 	
Possui: Sim ( ) Não ( )
Região: 	
Exame físico do sistema neurológico
Avaliação pupilar: 
Diâmetro 
 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 
 ( ) isocóricas ( ) midríase ( ) miose ( ) anisocóricas _____
Reflexo fotomotor (usar lanterna): ( )P ( )N ______________________________
Avaliação da função sensitiva: 
Sensibilidade tátil (objetos de conhecimento do pacienete, olhos fechados descobrir o objeto)
Sensibilidade a dor (usar uma caneta no leito ungueal) __________________
Sensibilidade térmica (usar algo com temperatura mais aquecida e uma mais fria) 
Avaliação da função cerebelar:
Teste de romberg (de pé olhando para enfermeira, pede-se auxilio para alguém ficar atrás do paciente, e fechar os olhos após, notar se o paciente não se impulsiona mais para um lado ou outro)__________________________
Testar marcha (caminhar encostando a parte de trás de um pé na parte da frente do outro)_________________________________
Indez-nariz (de pé olhando para a enfermeira, paciente abrir os braços, e um lado de cada vez, tocar com o indicador o nariz, e depois os dois juntos)_____________________________________
Calcanharsobre a região tibial da outra perna( fazer o numero 4 D e E) ____________
Avaliação dos nervos cranianos: 
Nervo olfatório (identificar cheiros conhecidos pelo paciente, uma narina de cada vez)
( )hiposmia ( )anosmia 
Nervo óptico (cobrir um dos olhos, fixando seu olhar no nariz do enfermeiro. O enfermeiro move seu dedo na frente do paciente, do campo temporal ao campo nasal, e este deverá informar quando estiver visualizando o dedo do examinador.)
( )Hemianopsia (visão é parcialmente perdida em um ou ambos os olhos)
( ) amaurose (perda total de visão) 
( )quadrantanopsia (perde de visão em um dos quadrantes do campo visual)
Nervos oculomotor, troclear e Abducente (seguir os movimentos do dedo do enfermeiro para o lado, para cima e para baixo)
( )Diplopia (percepção de 2 imagens)
( )Paralisia do olhar 
( )Ptose palpebral (queda da pálpebra superior)
( )Nistagmo (são oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou ambos os olhos) 
( )Estrabismo convergente (desvio dos olhos para dentro)
( )Estrabismo divergente (desvio dos olhos para dentro) 
( )Anisocoria (tamanho desigual das pupilas)
( )Isocoria (pupilas normais)
Nervo trigêmeo (olhos fechados, o enfermeiro, com uma gaze, toca sua fronte, seu queixo e a face lateral do rosto; o paciente deve descrever que tipo de toque está sendo realizado)______________________
Reflexo corneopalpebral (deve-se encostar delicadamente uma gaze na superfície temporal de cada córnea, enquanto o paciente olha para cima)______________________
Nervo facial (avaliar assimetria dos movimentos faciais enquanto o paciente sorri, infla as bochechas, fecha os olhos e franze a testa. Testar diferença entre o doce e o salgado) 
( )Hemiparesia facial (paralisia facial) 
( )Desvio da comissura labial ( )D ( )E 
Nervo vestibulococlear (cobrir uma das orelhas e testar por meio do som de um relógio, um sussurro ou estalar de dedos)_____________________________
Nervo glossofaríngeo (diga “AH”, devendo-se observar a contração do palato mole, da úvula. Avaliar o reflexo de deglutição. Incapacidade de fonação e articulação de palavras)_______________
Nervo vago (tocar a parte posterior da língua com um abaixador ou estimular a faringe posterior para desencadear o reflexo do vômito) ____________________________
Nervo acessório (avaliar capacidade do paciente de encolher os ombros e de fazer rotação com a cabeça contra uma resistência exercida)_______________________________________
Nervo hipoglosso (empurre a ponta da língua contra as bochechas dos dois lados. Observar a presença de desvio, atrofia ou tremores na protusão da língua)___________________________
Sinais meningoradiculares
Rigidez de nuca (encostar o queixo no peito)_______________________________
Prova de brudzinski ________________________
Prova de lasègue ______________________
Prova de kernig _________________________
Reflexo superficial 
Cutâneo plantar __________________
Reflexo profundo:
Bicipital C5 e C6 (Golpear com um martelo de reflexo diretamente sobre o dedo do examinador que está posicionado sobre o tendão bicipital. Observar flexão do cotovelo e contração do músculo bicipital)________________________________________
Tricipital C7 e C8 (Flexionar o braço do paciente na altura do cotovelo e golpear o tendão tricipital logo acima do cotovelo. Observar a contração do tríceps e a extensão do cotovelo)__________________
Patelar L2 e L4 (Com a pessoa sentada com as pernas suspensas no ar, golpeie o tendão diretamente um pouco abaixo da patela. A extensão da perna é a resposta esperada. Também palpará a contração do quadríceps.) ___________________________________________
De aquiles L5 e S2 (Posicione a pessoa com o joelho flexionado e o quadril com rotação externa. Segure o pé em dorsiflexão e golpeie diretamente o tendão de Aquiles. Sinta a resposta normal quando a planta do pé flexionar contra sua mão)_______________________
Manobra de reforço de Jendrassik 
Resposta reflexa
( )4+ Muito rápida e vigorosa, hiperativa com clono; indicativa de doença.
( )3+ Mais vigorosa que a média; pode indicar doença.
( )2+ Média; normal.
( )1+ Diminuída; abaixo do normal.
( )0 Nenhuma resposta.
( )Espasmo clônico: é um conjunto de contrações curtas e solavancos do mesmo músculo.
( )Hiperreflexia: reflexo exagerado. Ocorre quando há lesões no neurônio motor superior do SNC.
( )Hiporreflexia: ausência (redução) de um reflexo.
Praxia (vestir uma camiseta meio embolada ou pentear o cabelo com as mãos)__________________________________________
Gnosia (Reconhecimento de objeto através dos órgãos dos sentidos; Estereognosia: capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem auxílio da visão; Astereognosia ou agnosia tátil: quando se perde essa função; sinal de lesão do lobo parietal contralateral. Grafestesia: capacidade de reconhecer os símbolos pelo tato.)__________________________
Exame do sistema gastrointestinal
Mudança de apetite ( )S ( )N 	Disfagia (dificuldade para deglutir ) ( )S ( )N 
Odinofagia (dor ao deglutir) ( )S ( )N Intolerância aos alimentos ( )S ( )N 
Dor abdominal ( )S ( )N	Náusea/vômito ( )S ( )N Hábitos intestinais________
Condições retais_________ Histórico abdominal ( )úlcera péptica ( )doença da vesícula biliar ( )hepatite ( )apendicite ( )colite ( )hérnia
Medicações em uso __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliação nutricional___________________________________________________
 (luz, tapar genitália, pedir para urinar antes, local de dor inspecionar por ultimo)
( ) abdômen globoso ( ) abdômen gravídico ( ) abdômen em avental ( )abdômen distendido ( ) abdômen escavado ( ) colostomia ( ) aneurisma de artéria renal ( ) queloide 
Ausculta (QDI) ( )RHA ( )sopro vascular ( )hipoativos ( )ausentes ( )hiperativos 
Percussão ______________________
Palpação superficial (zig zag, sentido horário) __________________________________________
Palpação profunda ( )fígado ( )baço ( )aorta abdominal ( )rins ( )colón sigmoide 
( ) hepatomegalia (aumento do fígado) ( ) esplenomegalia (aumento do baço) 
Sinal de Giordano ___________________________
Sinal de piparote _________________________
Ponto de McBurney (usado em suspeita de apendicite) _______________
Sinal Blumberg (usado para apendicite, se dor, apêndice aguda) _______________________________
Sinal de rovsing (usado para apendicite, se dor positivo) 
Sinal de murphy (usado para detecção de afecções da vesícula biliar) ____________________________________
Aparência geral e comportamento sistema tegumentar
Aparência geral e comportamento 
Gênero:__________________________ Raça: ( ) Negro ( ) Amarelo ( ) Branco ( ) Oriental ( ) Indígena Idade:_____ Sinais de sofrimento:_________________
Tipo de corpo (obesidade, magreza)________________________ Postura e posição: ____________________________ Marcha e coordenação: ____________________
Higiene:____________________________ Vestuário: ________________________ Afeto e humor:_____________________ Altura e peso/IMC:___________________
Circunferência abdominal:_____________________
Estado mental:__________________ 
Expressão facial/ Fácies:
Fácies acromegálica ( )S ( )N Fácies leonina ( )S ( )N 
 
Fácies de paralisia facial ( )S ( )N ( )D ( )E Fácies renal ( )S ( )N 
 
Fácies cushingoide ou de lua cheia ( )S ( )N Fácies mixedematosa ( )S ( )N 
 
Fácies esclerodérmica ( )S ( )N 		Fácies parkinsoniana ( )S ( )N 
 
Fácies basedowiana ( )S ( )N 			Telangiectasias ( )S ( )NDermatite ocre ( )S ( )N Equimose ( )S ( )N Hematoma ( )S ( )N 
 	 
Lesão por pressão ( )S ( )N Estágio:__________________________
Melasma ( )S ( )N Vitiligo ( )S ( )N Psoríase ( )S ( )N 
 		 	 
Queloide( )S ( )N Carcinoma basocelular ( )S ( )N Reação alérgica( )S ( )N 
 
Ulcera venenosa( )S ( )N Veias varicosas ( )S ( )N 
 
 Lesão por insuficiência arterial ( )S ( )N Herpes labial ( )S ( )N 
 
Herpes zoster ( )S ( )N Herpes genital ( )S ( )N 
 
Tinea pedis (Pé de atleta) ( )S ( )N Pano branco ( )S ( )N Acne ( )S ( )N 
 
Bicho geográfico (Larva migrans cutânea) ( )S ( )N Dermatite atópica ( )S ( )N 
 	 		 
Dermatite de contato ( )S ( )N 	 Dermatite de fralda ( )S ( )N 	 
Dermatite seborreica ( )S ( )N Hirsutismo( )S ( )N Alopecia areata ( )S ( )N 
 
Onicomicose (micose de unha) ( )S ( )N Paroníquia (inflamação da base da unha) ( )S( )N 
 					 
Xantelasma ( )S ( )N Cisto calázio( )S ( )N Conjuntivite( )S ( )N 
 
Conjuntivite bacteriana( )S ( )N Hordéolo ou terçol ( )S ( )N Afta( )S ( )N 
 
Queilite( )S ( )N Tonsilite ( )S ( )N Gengivite( )S ( )N 
 		 
Sarcoma de Kaposi( )S ( )N 		 Leucoplasia( )S ( )N