Crescimento dos Ossos Maxilares

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AULA 2  
Ortodontia I - 7º período - 2020/1  
Manuella Soussa Braga  
Crescimento dos Ossos Maxilares  
  
NOÇÕES BÁSICAS  
  
TIPOS DE OSSIFICAÇÃO  
O osso tem origem embrionária proveniente de um tecido                  
conjuntivo, podendo ter origem a partir de dois caminhos:                  
tecido cartilaginoso e tecido membranoso.   
  
A formação óssea membranosa ocorre a partir da                
ossificação intramembranosa e o tecido ósseo cartilaginoso              
se forma a partir da ossificação endocondral.   
  
Ossificação Endocondral  
A ossificação endocondral se inicia sobre um modelo                
cartilaginoso, que é gradualmente destruído e substituído              
por tecido ósseo. A cartilagem não responde bem aos                  
estímulos de pressão ou tração. Quando as demandas de                  
crescimento cessam (p. ex. pressão do aumento de volume                  
do cérebro ou dos ossos longos), a nutrição da cartilagem                    
passa a ser pobre. A demanda de nutrição (que é por                      
pressão ou perfusão daquele líquido sinovial) diminui,              
então se a cartilagem se mantivesse, ela provavelmente                
iria necrosar por falta de nutrição. Nesse momento, há a                    
substituição da cartilagem pelo osso no processo de                
ossificação endocondral.   
A zona de hipertrofia é uma área distante da nutrição. Essa                      
área começa a entrar em degeneração pela hipertrofia                
dessas células e, a partir disso, a uma invasão de vasos e                        
células mesenquimais indiferenciadas da circulação          
adjacente. Esses vasos trazem as células osteoblásticas              
que, por sua vez, iniciam o processo de calcificação e                    
ossificação.   
  
Ossificação Intramembranosa  
Na ossificação intramembranosa, as células mesenquimais            
indiferenciadas presentes no tecido conjuntivo se            
diferenciam em osteoblastos quando é submetida aos              
estímulos de tração e pressão, ou seja, esse tipo de                    
ossificação responde bem a esses estímulos. Esse tipo de                  
ossificação é sinérgico às funções onde há uma                
necessidade de modulação óssea, especialmente pela            
tração. Quando o osso ou uma sutura é tracionado pelo                    
músculo, esse estímulo faz com que a superfície óssea                  
acompanhe a ação muscular e cresça ou, no caso da sutura,                      
separe-a. Então, esse espaço é preenchido de vasos que                  
trazem osteoblastos e que fazem a formação de osso.   
  
  
A tração estimula o osteoblasto a produzir osso. Se há uma                      
pressão, o osso é reabsorvido ou para de ser acrescido.                    
Quando tem uma demanda de ação muscular (músculos                
crescendo), tem-se uma demanda de tração do periósteo,                
sutura ou periodonto. Isso faz com que os ossos que                    
crescem por ossificação intramembranosa respondam à            
ação de fatores externos, especialmente à tração, formando                
osso. A pressão define a característica do osso de manter a                      
sua força original (remodelação).   
  
Especializações da Ossificação Intramembranosa  
Sutural: proliferação de tecido conjuntivo membranoso.            
Aposicional: deposição de camadas superficiais ao osso              
(periósteo/endósteo). Periodontal*: movimentação dentária        
(extrusão). Resumindo: a ossificação intramembranosa          
ocorre na sutura, na superfície (periósteo/endósteo) e na                
articulação dente/osso.   
  
MECANISMOS DE CRESCIMENTO ÓSSEO  
É importante para determinar o sítio de crescimento de                  
cada osso.   
  
Deslizamento  
Movimento resultante da aposição e reabsorção em              
superfícies opostas do mesmo osso, O crescimento ocorre                
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na direção da superfície de aposição. Um exemplo é o                    
crescimento do ramo da mandíbula, em que há uma                  
aposição de osso no bordo posterior e uma reabsorção no                    
bordo anterior. Nesse mecanismo, mantém-se a forma do                
ramo e há um aumento de volume do osso, pois a aposição                        
é maior que a reabsorção e, em consequência a isso,                    
também se tem um aumento do tamanho do corpo da                    
mandíbula e, com isso, do espaço para erupção dentária.   
  
  
  
Deslocamento  
É o principal mecanismo de crescimento dos ossos da face.                    
É o movimento do osso como um todo. Pode ser primário,                      
quando ocorre em função do seu próprio crescimento, e                  
secundário, quando ocorre em função do crescimento de                
um osso adjacente.   
  
Osso cresce no sentido oposto a sua superfície de                  
aposição. Se a superfície de aposição é no próprio osso,                    
chama-se de deslocamento primário, se é no osso                
adjacente, chama-se de deslocamento secundário.   
  
Por exemplo, o côndilo cresce para trás e para cima, isso                      
gera um deslocamento primário da mandíbula para baixo e                  
para frente. A superfície de aposição é em uma direção e o                        
crescimento por deslocamento é em outra. Quando a base                  
do crânio cresce e desloca a cavidade glenóide para baixo e                      
para frente, isso também desloca a mandíbula para baixo e                    
para frente.  
  
Se eu quero estimular ou reduzir um crescimento que                  
esteja anormal, não se atua na superfície do osso. Atua-se                    
onde está tendo um crescimento efetivo, que geralmente é                  
atrás, é na parte posterior, seja no côndilo ou suturas da                      
face.   
  
  
  
Remodelação  
É necessária para manter o contorno/forma do osso ao                  
mesmo tempo que responde às demandas funcionais. É                
uma resposta genética de adaptação/manutenção às            
demandas de força, por exemplo. Para que isso aconteça,                  
envolve simultaneamente aposição e reabsorção em todas              
as superfícies internas e externas do osso.  
   
Funções da Remodelação  
1. dar e manter forma do osso  
2. manter os ossos em contato  
3. crescimento  
  
O osso cresce como um todo. As setas vermelhas maiores                    
mostram sítios mais importantes de crescimento. As setas                
azuis mostram sítios de reabsorção óssea por demandas                
funcionais (internamente na mandíbula - crescimento da              
língua). As setas vermelhas menores (externamente -              
aposição dada pela tração dos músculos que se inserem                  
nessas superfícies). As setas pequenas mantêm a formado                  
osso e respondem aos movimentos de deslizamento e                
deslocamento.   
  
CRESCIMENTO DO CRÂNIO  
O crescimento do crânio é um fator importante para o                    
crescimento da face, principalmente da base craniana.   
  
Calota Craniana  
  
É uma das primeiras regiões do esqueleto craniofacial a                  
atingir seu tamanho total. Alcança rapidamente o dobro do                  
seu volume aos seis anos de idade. O crescimento neural é                      
função   proteger o cérebro  
mecanismo de  
crescimento  
sutural (principal)  
remodelação (pouca)  
  
tipo de ossificação  
intramembranosa (por  
demanda; estímulo  
dependente)  
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bem mais rápido que o crescimento geral do corpo                  
humano.   
  
Há uma aposição na face          
externa e reabsorção na face          
interna dada pela pressão do          
crescimento cerebral. Esse      
crescimento faz com que        
abra as suturas e, com isso,            
há um recebimento de        
aporte sanguíneo e os        
osteoblastos são induzidos a        
formar osso, restabelecendo      
a distância entre os ossos da            
calota craniana.   
  
Fontanelas  
Existe com o objetivo de passagem da cabeça pelo canal                    
do parto e, depois, permitir o crescimento do cérebro nos                    
primeiros 18 meses de vida. A fontanela anterior fecha em                    
torno dos 18 meses e as suturas permanecem abertas até                    
finalizar o crescimento do cérebro.   
  
Embora haja algum reflexo do crescimento da calota                
craniana no crescimento da face, ainda é pouco comum.                  
São síndromes que não são tão comuns.   
  
  
  
  
  
  
  
  
Base Craniana  
*suturas das cartilagens  
  
Existe uma relação importante do crescimento da base do                  
crânio com o desenvolvimento do complexo nasomaxilar.              
Um crescimento excessivo da base do crânio favorece uma                  
projeção da maxila e, quando há um crescimento deficiente,                  
tem-se uma retrusão da maxila.  
  
As sincondroses estão em crescimento independente da              
expansão do cérebro. ⅓ do crescimento do complexo                
nasomaxilar é dado pelo deslocamento secundário pelo              
crescimento da base do crânio.   
  
Outra informação importante é que como as sincondroses                
crescem pela ossificação endocondral, não se consegue              
influenciar o crescimento da base do crânio por meio de                    
aparelhos de pressão e tração.   
  
Sincondroses  
Essas quatro sincondroses são responsáveis pelo            
crescimento da fase do crânio. Todas elas têm idades para                    
fechamento. O fechamento da base do crânio termina aos                  
12-15 anos pelo fechamento da s. esfeno-occipital*.   
*sincondrose mais importante  
  
- esfeno-occipital (12-15 anos)*  
- inter-esfenoidal (ao nascimento)  
- esfeno-etmoidal (7 anos)  
- intra-occipital (3-5 anos)  
  
O ortodontista não consegue influenciar no crescimento da                
base do crânio por este ser predominantemente              
determinado por fatores genéticos. No caso de              
crescimentos atípicos, outras formas de resolver deverão              
ser pensadas que não seja a interferência ortopédica nesse                  
crescimento. Há pouquíssima influência de fatores            
ambientais funcionais no crescimento da base do crânio.   
  
A base craniana é responsável pelo deslocamento              
secundário ântero-inferior facial.   
  
  
função   suportar e proteger o cérebro e  
a coluna vertebral  
mecanismo de  
crescimento  
sincondroses*  
remodelação de superfícies  
  
tipo de ossificação  
endocondral (basicamente  
genético)  
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CRESCIMENTO DO COMPLEXO  
NASOMAXILAR  
  
O complexo nasomaxilar envolve todos os ossos que                
compõem o terço médio da face. O tipo de ossificação é a                        
intramembranosa, sendo principalmente pela sutural, a            
aposicional (que mantém a sua forma) e a periodontal que                    
é importantíssimo para o crescimento vertical da maxila.   
  
Crescimento Intramembranoso Sutural  
É o crescimento do complexo nasomaxilar mais importante,                
especialmente no sentido ântero-posterior e no sentido              
transverso. É influenciado pelo desenvolvimento funcional            
(p. ex. respiração, fonação etc.) e por forças de pressão e                      
tração. Possui uma menor determinação genética.  
  
Quando o paciente respira corretamente pelo nariz, a                
pressão interna diária na cavidade nasal promove a                
expansão dos ossos do terço médio da face. Da mesma                    
forma, a postura correta da língua também pressiona e                  
traciona os arcos dentários e, consequentemente, permite o                
desenvolvimento adequado da maxila. A falta de              
respiração nasal, por outro lado, provoca uma atresia do                  
complexo nasomaxilar devido a falta de pressão interna                
(semelhante ao desenvolvimento da calota craniana).   
  
O crescimento do complexo nasomaxilar (principalmente            
no sentido ântero-posterior) é favorável ao tratamento              
ortopédico. Diferentemente do crescimento endocondral, o            
intramembranoso responde muito bem à ortopedia facial.   
  
No crescimento por demanda funcional, os aparelhos              
ortopédicos (tração reversa da maxila - classe III) que                  
tracionam as suturas aumentam o aporte de nutrição para                  
esse osso, sendo um estímulo para ativação de                
osteoblastos que vão produzir osso, gerando crescimento              
por deslocamento primário da maxila. Da mesma forma, os                  
aparelhos que pressionam no sentido posterior empurram              
os dentes para trás que, por sua vez, comprime as suturas,                      
fazendo com que diminua o aporte sanguíneo e o                  
organismo entende isso como uma informação para              
interromper o crescimento anterior da maxila (classe II).   
  
Em relação aos hábitos deletérios, como a sucção digital,                  
deve se preocupar em orientar a família e ajudar a criança a                        
suprimir esses hábitos, eliminando esse estímulo deletério              
que geraria um erro no crescimento. Quando mais cedo                  
detectar essas alterações de hábitos que interferem no                
crescimento da maxila, menos sequelas vão ser geradas.   
  
Crescimento Vertical e Ântero-Posterior  
É por demanda funcional pela ossificação            
intramembranosa sutural por deslocamento primário          
(correspondente à⅔ do crescimento do complexo              
nasomaxilar. As suturas oblíquas da face são:   
  
1. fronto-maxilar*  
2. pterigopalatina*  
3. zigomaticomaxilar*  
4. zigomaticotemporal*  
5. frontonasal  
6. nasomaxilar  
7. frontozigomática  
8. palatina mediana  
9. palatina transversa  
*são as mais importantes  
  
As suturas são paralelas entre si e oblíquas em relação à                      
face. O fato das suturas serem oblíquas em relação à face                      
explica o crescimento predominantemente para trás e para                
cima, que gera um deslocamento para frente e para baixo                    
do complexo nasomaxilar.   
  
  
  
  
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O crescimento vertical da maxila se dá por demandas                  
funcionais e características típicas dos dentes (erupção). A                
musculatura permite essa irrupção contínua dos dentes.  
  
Crescimento Transversal  
Majoritariamente dado pelo deslocamento primário. A            
musculatura que se insere acima dos processos alveolares                
traciona os ossos maxilares em sentidos opostos que, por                  
sua vez, responde à demanda funcional apondo osso na                  
parte mediana da maxila (sutura palatina mediana). As                
demandas funcionais estão relacionadas com o estímulo da                
amamentação e posturas corretas da língua.   
  
Esse crescimento é determinante para o aparecimento de                
espaço para a irrupção dos dentes anteriores superiores.                
Há um apinhamento intra-ósseo antes do nascimento e o                  
que define o aumento no perímetro do arco superior é o                      
crescimento transversal da maxila.   
  
A sutura palatina transversa tem um fechamento lento. Até                  
os 4 anos de idade, essa sutura tem formato de Y (com                        
pré-maxila). A partir dos 9 anos, não há mais a pré-maxila                      
e tem apenas 2 ossos maxilares. Nessa idade, esses dois                    
ossos maxilares estão unidos pela sutura muito espessa.                
Aos 13 anos, a sutura já está bem imbricada (certa                    
dificuldade no crescimento). Aos 17 anos, a imbricadura                
aumenta e começa a sondar, a virar um osso só.  
  
Pode-se lançar mão de aparelhos que fazem o estímulo do                    
crescimento transversal da maxila através de expansão.   
  
1. Expansão Lenta da Maxila (ELM) - até os 9 anos  
frequência de ativação: 1 a 3 ativações por semana  
  
2. Expansão Rápida da Maxila (ERM) - até 16 anos  
frequência de ativação: 1 a 2 vezes por dia  
3. Assistência Cirúrgica (ERMAC) - adultos  
4. Assistência com Mini-Implantes (MARPE) - adultos  
  
Quanto mais jovem é a criança, menos ativações do                  
aparelho são necessárias, pois a sutura palatina mediana                
estará mais aberta.   
  
Princípio em V de Enlow  
Refere-se ao crescimento em V do complexo nasomaxilar.                
A parte posterior é mais divergente que a parte anterior. O                      
movimento de deslizamento do túber da maxila promove                
não só crescimento no sentido ântero-posterior, como              
também em largura (na extremidade do V). Então, uma                  
parte do crescimento transversal da maxila é explicada por                  
esse princípio. Da mesma forma, esse princípio também                
explica que quando há um crescimento vertical, também se                  
tem o crescimento transversal, em largura.   
  
Remodelação  
Se dá em todas as superfícies maxilares e é concomitante                    
aos outros processos do crescimento maxilar. Permite              
manutenção da forma original da maxila e fazer com que                    
haja as demandas funcionais.   
  
Ritmo de Crescimento da Face Média  
O crescimento da face média depende da irrupção dos                  
dentes decíduos e permanentes (região alveolar) e              
depende da proliferação sutural e remodelação óssea.   
  
A erupção dos dentes decíduos que define a dimensão                  
vertical da face. Depois, tem-se a erupção dos primeiros                  
molares permanentes e incisivos (primeiro período de              
transição) gerando uma segunda levantada de mordida.              
Depois, tem-se o crescimento de segundos molares e                
pré-molares levando a um novo estímulo de crescimento                
vertical.   
  
A proliferação sutural tem seu ritmo de crescimento                
aumentado no surto de crescimento puberal (11-13 anos                
nas meninas; 13-15 anos nos meninos). Utiliza-se esse                
ritmo de crescimento para tratamento ortopédico. Por              
exemplo, numa má-oclusão de classe II, esse é o melhor                    
momento para tratar o paciente (cresce muito em pouco                  
tempo).   
  
Desvios Morfológicos da Maxila  
● dimensão horizontal  
○ protrusão maxilar  
○ retrusão maxilar  
● dimensão transversa  
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○ atresia e mordida cruzada posterior  
● dimensão vertical  
○ mordida aberta anterior  
○ mordida profunda  
  
A protrusão maxilar é vista na face como uma projeção do                      
terço médio da face (típico de respiradores bucais - classe                    
II). A mordida cruzada é a falta de crescimento transversal                    
da maxila (p. ex. pacientes com respiração bucal ou sucção                    
digital). A mordida profunda é dada pela falta de                  
crescimento vertical posterior ou excesso no crescimento              
vertical anterior. Para a mordida aberta, lembre-se que há                  
uma tendência natural dos dentes a irromper              
continuamente e que, se isso não acontece, alguma coisa                  
(como postura de língua e de dedo) está acontecendo. A                    
mordida aberta não é um problema dentário na maioria das                    
vezes, por isso, deve-se investigar o hábito deletério que                  
levou a esse desvio morfológico da maxila.   
  
CRESCIMENTO DA MANDÍBULA  
  
A mandíbula é um osso único em forma de U, sendo o                        
único osso móvel da face e está diretamente ligado às                    
funções vitais (amamentação, mastigação, fonação etc).            
Diferente dos ossos do terço médio da face, a mandíbula                    
não tem suturas. A única sutura que tem é a sinfisária, que                        
se fecha ao nascimento ou no máximo ao 1 ano de vida.   
  
Então, o crescimento intramembranoso sutural não está              
disponível. O que se tem é a ossificação intramembranosa                  
aposicional, pelo mecanismo de deslizamento. O principal              
sítio de crescimento da mandíbulana criança é no côndilo.   
  
No nascimento, a mandíbula está bem retraída em relação                  
à face, o corpo mandibular não está bem definido, os ramos                      
são curtos, os côndilos não têm forma definida e o                    
processo alveolar cresce junto com a irrupção dos                
decíduos. A mandíbula está pouco desenvolvida e, com a                  
amamentação e respiração nasal (principais estímulos),            
tem-se uma normalização desse crescimento.   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Crescimento Pós-Natal  
  
Pode-se dividir o crescimento em áreas. A área basal é                    
altamente ligada ao crescimento condilar (principal sítio de                
crescimento da mandíbula). As áreas musculares e a área                  
alveolar crescem por demanda funcional dos músculos e                
dos dentes, respectivamente.   
  
A mandíbula cresce em várias direções, mas tem uma                  
significante direção de crescimento para baixo e para frente                  
fruto de um deslocamento primário e secundário que                
acontece nos côndilos (crescimento posterior e superior).   
  
O tipo de ossificação majoritária da mandíbula é o                  
endocondral (nos côndilos) e intramembranoso no corpo e                
ramo (na verdade, é um crescimento por demanda                
funcional de músculos e dentes de acompanhamento do                
crescimento dos côndilos).  
  
O crescimento dos côndilos precisa ser endocondral, pois a                  
musculatura da mastigação gera uma enorme pressão na                
cavidade glenóide contra o côndilo. Lembrando que o                
crescimento endocondral justamente ocorre em áreas de              
muita pressão e não responde a esses estímulos.   
  
Ortopedicamente, existe um limite enorme para estimular              
ou restringir o crescimento da mandíbula. Restringir o                
crescimento mandibular excessivo possui um prognóstico            
ruim, justamente pelo tipo de ossificação endocondral dos                
côndilos que é pouco influenciado pela ortopedia. Embora                
haja a possibilidade de redirecionar esse crescimento.  
  
Crescimento Vertical e Ântero-Posterior  
Se dá pelo crescimento para cima e para trás do côndilo                      
que gera um deslocamento primário para baixo e para                  
frente. Além disso, tem-se o crescimento da base craniana                  
e da face média que também desloca a mandíbula para                    
baixo e para frente (deslocamento secundário).   
  
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Deslizamento  
Semelhante ao crescimento do túber da maxila, ocorre o                  
deslizamento também na mandíbula. No ramo mandibular              
há uma aposição no bordo posterior e uma reabsorção no                    
bordo anterior do ramo, levando ao aumento do                
comprimento mandibular e espaços para os molares.              
Também gera aumento do perímetro do arco - crescimento                  
transverso (princípio em V de Enlow).   
  
Quando existe essa reabsorção no bordo anterior da                
mandíbula, parte do ramo passa a ser corpo, abrindo                  
espaço para a erupção dos dentes permanentes que está                  
distal aos dentes decíduos.   
  
O crescimento vertical da face se dá pelo deslocamento                  
dado pelo crescimento condilar e também ocorre devido a                  
erupção dentária e crescimento ósseo alveolar. O maior                
limitador para o crescimento vertical é a força da oclusão.                    
Algumas parafunções podem limitar o crescimento vertical              
da face, como o apertamento dentário.   
  
Uma musculatura hipotônica gera um excesso do              
crescimento vertical, pois não limita a erupção dos dentes.                  
Por outro lado, uma musculatura hipertônica limita a                
erupção dentária, fazendo com que a face fique com a                    
característica de braquifacial, resultado de uma deficiência              
no crescimento vertical.   
  
Crescimento Transversal  
O crescimento transversal da mandíbula é muito mais                
complicado e restrito do que o crescimento transversal da                  
maxila. A sínfise mandibular se fecha logo depois do                  
nascimento, aos 6 até 12 meses de idade. É importante                    
saber que não há ganho de espaço para erupção dos                    
dentes sucessores permanentes, o espaço no sentido              
transverso é o mesmo que aquele ocupado por decíduos.                  
Por esse motivo, deve-se preocupar se todas as funções                  
estão normais, para que os dentes decíduos erupcionem no                  
melhor lugar possível, sabendo que os sucessores              
permanentes ocuparão esse lugar. Isso explica o porquê de                  
todo o planejamento que se faz na ortodontia ter como                    
base, em relação a espaço, a mandíbula. O espaço que se                      
tem é o posterior pelo crescimento do ramo.   
  
Restrições à Ortodontia: (1) envelope alveolar é muito mais                  
restrito; (2) é um crescimento endocondral que não é                  
possível controlar; (3) não tem sínfise mandibular viável                
para estímulo de crescimento transverso na troca de                
dentição.   
  
O que de fato fornece o crescimento transversal da                  
mandíbula é o princípio em V de Enlow pelo crescimento                    
condilar e do ramo. Além disso, o crescimento transversal                  
também depende da remodelação da área alveolar que,                
por sua vez, é dente-dependente. Isso significa que as                  
funções da língua e musculatura (como m. bucinador)                
devem funcionar bem para que os dentes se posicionem na                    
base óssea e não haja uma constrição do arco dentário.   
  
Remodelação  
A remodelação ocorre secundária às demandas funcionais              
e é adaptativa ao crescimento das estruturas adjacentes.                
Além disso, também atua promovendo a manutenção da                
morfologia com o crescimento.   
  
Perímetro dos Arcos Dentais  
espaço para irrupção dental  
Na maxila, tem-se ganho de espaço em largura por meio                    
da sutura palatina e ganho em comprimento por meio do                    
túber. Na mandíbula, não se tem o crescimento em largura                    
pela sínfise ( já que esta se fecha com no máximo 1 ano de                          
vida). O que acontece é que se tem uma remodelação                    
alveolar e um aumento em largura na parte posterior por                    
conta do crescimento do ramo (princípio em V de Enlow).   
  
Rotação Mandibular  
Existem características da mandíbula que podem predizer a                
tendência de rotação. Mandíbulasque apresentam ângulo              
goníaco mais fechado, e quanto mais larga for a sínfise,                    
possuem maior tendência de uma rotação anterior.              
Mandíbulas que apresentam ângulo goníaco mais aberto,              
com chanfradura antegoníaca mais marcada e quanto mais                
fina for a sínfise, maior tendência de uma rotação posterior                    
e um crescimento vertical mais importante.  
  
Alterações Morfológicas  
● Retrusão/Retrognatismo  
AULA 2  
Ortodontia I - 7º período - 2020/1  
Manuella Soussa Braga  
● Protrusão/Prognatismo  
○ mordida cruzada anterior  
  
Relação Crescimento Estatural e Condilar  
A mandíbula cresce um pouquinho depois da maxila e do                    
indivíduo com um todo. Isso é muito ruim se o paciente                      
tiver um excesso de crescimento mandibular, pois às vezes                  
se termina o tratamento com a mandíbula bem posicionada                  
e ela cresce mais um pouquinho, levando a uma recidiva no                      
tratamento.   
  
O crescimento da mandíbula é de difícil controle e ainda é                      
tardio. Além disso, seu crescimento em comprimento              
ocorre principalmente nos côndilos e o surto de                
crescimento nos côndilos ocorre na mesma época ou logo                  
depois do surto de crescimento em altura e termina um                    
pouco mais tarde.   
  
O tempo de tratamento para resposta ortopédica nas                
meninas é muito mais crítico, pois seu surto de crescimento                    
é antes e bem mais curto do que nos meninos.