Osteoporose: Definição, Fisiologia e Tipos

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OSTEOPOROSE 
 
INTRODUCAO: 
A osteoporose é definida, em geral, como uma doença caracterizada por 
diminuição na massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido 
ósseo, levando a um aumento da fragilidade óssea e, consequentemente, a 
maior risco de fraturas 
-É o distúrbio osteometabólico mais comum 
-A osteoporose acomete 17% de todas as mulheres pós-menopausadas 
-Acomete 30% das mulheres com mais de 65 anos 
As mulheres brancas respondem por cerca de 40% desse total. 
Nesse grupo etário, estima-se que cerca de 20% dos homens teriam também 
osteoporose 
 
FISIOLOGIA DO OSSO: 
Há dois tipos de ossos no esqueleto adulto: o cortical e o trabecular. 
-Osso cortical: é denso e compacto e representa 80% do esqueleto. 
-Osso trabecular: é encontrado na parte interna dos ossos, corpos vertebrais 
e pelve. Fornece suprimento inicial nos estados de deficiência mineral. Por ser 
mais ativo metabolicamente, é o que mais é perdido na menopausa e quando 
há hipogonadismo 
 
O osso é um tecido metabolicamente ativo, submetido a um contínuo processo 
de remodelação óssea que consiste em quatro fases: ativação, reabsorção, 
reversão e formação. 
Duas classes principais de células estão envolvidas na remodelação 
óssea: osteoclastos e osteoblastos. 
-Osteoclastos têm como função principal dissolver o osso mineral e digerir a 
matriz óssea, sendo os responsáveis pela reabsorção óssea. A formação de 
osteoclastos é estimulada pelo RANKL 
-Osteoblastos têm como função principal a síntese da matriz óssea e são eles 
que iniciam a formação óssea. Os osteoblastos produzem OPG 
(osteoprotegerina), que contrabalança os efeitos do RANKL, inibindo a 
osteoclastogenese e a reabsorção óssea 
Quando ocorre desequilíbrio, pode surgir osteoporose. Tal desequilíbrio pode 
resultar de uma hiperatividade dos osteoclastos ou disfunção dos osteoblastos 
. 
A catepsina K, enzima da família das proteases, aumenta a reabsorção óssea, 
Mutações no gene da catepsina K causam a picnodisostose, caracterizada por 
osteopenia e baixa estatura 
 
 
 
 
TIPOS DE OSTEOPOROSE: 
 
A osteoporose pode ser primária ou secundária: 
-Osteoporose primária é a forma mais comum e resulta de uma perda 
óssea relacionada com a menopausa ou ao envelhecimento. 
-Osteoporose secundária é causada por medicações ou condições 
mórbidas que predispõem à perda da massa óssea. 
 
OSTEOPOROSE PRIMARIA – OSTEOPOROSE POS MENOPAUSA: 
 
Deficiência de Estrogênio  Aumenta a expressão de RANKL  Maior 
recrutamento de osteoclastos + Produção de citocinas indutoras de reabsorção 
óssea + encurtamento da fase de formação óssea (diminuir a vida dos 
osteoblastos) + Redução de IGF-1 e TGF-B  Perda de massa óssea 
 
Outros efeitos da deficiência de Estrogênio: 
-Aumenta a sensibilidade do osso ao PTH 
-Reduz a produção de Calcitriol  Reduz a absorção intestinal de cálcio 
 
 
-Os níveis de OPG são mais elevados em mulheres com osteoporose. Esse 
aumento possivelmente seria uma maneira de compensar o incremento da 
reabsorção óssea. 
-Mulheres com osteoporose e com menores níveis de OPG tem mais fraturas 
 
 
OSTEOPOROSE SECUNDARIA: 
-Acomete igualmente ambos os sexos, em qualquer idade. 
-Está associada a várias condições que implicam aumento da reabsorção e/ou 
diminuição da formação óssea 
-É comum a concomitância de causas primárias e secundárias de osteoporose. 
 
Fator etiológico mais comum: Uso crônico de glicocorticoides em doses 
suprafisiológicas 
Outras causas: 
-Distúrbios hormonais: Síndrome de Cushing, Hipertireoidismo, 
Hiperparatireoidismo, Hiperprolactinemia, Hipogonadismo etc 
-Neoplasias: Principalmente mieloma múltiplo 
-Distúrbios do TGI: Doença Celíaca, Síndromes de má absorção 
-Insuficiência renal crônica: Não produz calcitriol 
-Substancias que podem levar a perda óssea: Lítio, hormônios tireoidianos, 
alguns anticonvulsivantes, IBP, Antiaromatases, Análogos de GnRH, Heparina, 
Varfarina, etc. 
 
 
 
OSTEOPOROSE EM HOMENS: 
 
As três principais causas de osteoporose em homens são: 
-Alcoolismo 
-Hipercortisolismo (endógeno ou, mais comumente, exógeno) 
- Hipogonadismo. 
 
Fatores de Risco para a Osteoporose: 
 
Dois principais determinantes de risco de osteoporose: 
-Pico de massa óssea 
-Velocidade da perda óssea 
Quanto maior o pico de massa óssea alcançado, maior será a densidade 
mineral óssea (DMO) à época da menopausa e, consequentemente, menor o 
risco de fraturas osteoporóticas no futuro. 
Fatores que interferem com o pico de massa óssea e o risco para 
osteoporose: Fatores genéticos, idade, sexo, fatores nutricionais, status 
hormonal, peso, medicamentos, gravidez 
 
 
 
 
 
 
OSTEOPOROSE NO POS MENOPAUSA: 
 
Fisiopatologia: 
 
A remodelação óssea é um processo contínuo sofrido por todo o esqueleto, 
que objetiva a renovação óssea. É constituído pelas etapas de reabsorção e 
formação. 
-Formação óssea: Os osteoblastos têm receptores para vários hormônios 
envolvidos na remodelação e regulação do crescimento ósseo, como: 17-
betaestradiol, Calcitriol, PTH, L-tiroxina, GH, Cortisol, IL-1, TNFa. 
Os osteoblastos também formam alguns fatores, que atuam de forma local, 
como: IGF-1, IL-6, TGF-B etc. 
-Reabsorção óssea: A reabsorção pelos osteoclastos é estimulada por 
hormônios sistêmicos, como: PTH, Citocinas e IL-1, além da produção de 
RANKL e de MCSF (Fator estimulador de colônia de macrófagos) 
 
Contudo, há inibidores dessa via, por exemplo, o estrógeno, que aumenta a 
produção osteoblástica de osteoprotegerina (OPG), que se liga ao RANKL, o 
que acarreta menor ativação do RANK (receptor do RANKL) e, por 
consequência, diminuição da diferenciação dos osteoclastos 
 
Em mulheres pós-menopausadas, a taxa de remodelação óssea aumenta de 
maneira drástica, em especial no início da perimenopausa. Como 
consequência, há aumento da reabsorção e diminuição da formação óssea 
As mulheres apresentam maior risco de desenvolver osteoporose quando 
comparadas aos homens devido a dois motivos: menor pico de massa óssea e 
queda abrupta estrogênica na menopausa. 
 
Fatores de Risco: 
-Baixa densidade mineral óssea (DMO) – associada a risco de fraturas 
-Tabagismo – diminuí a massa óssea e aumenta risco de fraturas 
-Uso de glicocorticoides por tempo prolongado em dose suprafisiológica 
 
 
Diagnostico: 
 
Avaliação Clínica: 
-Considera-se que a osteoporose é um distúrbio assintomático até a ocorrência 
de fraturas 
-Avaliação inicial: Anamnese detalhada para detectar fatores de risco e exame 
físico para afastar causas secundarias (ex: Cushing, Hipogonadismo, 
Hipertireoidismo). 
Avaliar queixas atuais, história reprodutiva (idade da menarca, ciclos 
menstruais, idade da menopausa), padrão nutricional e HPP (anorexia, 
hipertireoidismo, diarreia crônica, uso de glicocorticoides) 
 
No exame físico, é importante ressaltar a presença de perda de altura, 
mudanças na postura, estigmas da síndrome de Cushing (obesidade central, 
estrias violáceas, miopatia proximal, sinais de fragilidade capilar etc.) ou 
hipertireoidismo (bócio, taquicardia, tremores nas mãos, sinais oculares etc.). A 
presença de escleróticas azuladas aponta para o diagnóstico de osteogênese 
imperfeita 
-Sinal de Trousseau: 
-Sinal de Chvtostek: 
 
 
 
Exames Laboratoriais: 
 
Os marcadores de formação óssea mais importantes são: a osteocalcina, a 
fosfatase alcalina ósseo-específica e os própeptídios terminais do colágeno tipo 
I, que são dosados em amostras sanguíneas. 
Produtos da degradação do colágeno tipo I são, atualmente, os principais 
marcadores utilizados para avaliar reabsorção óssea. 
 
Determinação de massa óssea: 
A determinação da massa óssea é o melhor indicador mensurável do padrão 
ósseo e é útil na avaliação do risco de fraturas osteoporóticas 
-A mais utilizada para diagnóstico e acompanhamento da osteoporose é a 
medida da absorçãode dupla energia de raios X (DXA). 
Outros exames: VFA, QUS, QTC, TBS e Imunohistomorfometria (biopsia) 
Doenças osteodegenerativas e fraturas podem falsamente elevar a DMO e 
devem ser consideradas para uma correta interpretação do exame 
-O diagnóstico deve se basear pelo sítio com menor escore T. 
O escore Z (número de desvios-padrão distantes da média para a própria idade 
do paciente) abaixo de 2 indica a existência de causas secundárias da 
osteoporose que, nessa situação, devem ser afastadas com mais cuidado. 
-Escore T: Compara a DMO do indivíduo com a DMO da população jovem 
normal. 
-Escore Z: Compara a DMO do individuo com a DMO média da população de 
mesma idade, sexo e etnia. Causas secundarias, mulher pré menopausa, 
homens <50 e crianças 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
Dieta balanceada com quantidades adequadas de proteína, cálcio, 
vitamina D e outros nutrientes leva à redução da remodelação óssea, à maior 
retenção de cálcio, à redução da perda óssea relacionada com a idade e à 
redução do risco de fraturas. 
Nesse sentido, a proteção óssea envolve uma dieta rica em produtos lácteos 
(em especial os desnatados), frutas e verduras, além de quantidades 
adequadas de carnes, peixes e aves. 
 
Indicação de Tratamento Farmacológico: 
O tratamento farmacológico para mulheres menopausadas está indicado nos 
seguintes casos: 
-Presença de fratura por fragilidade, independentemente do escore T 
-Escore T ≤ –2,5 em qualquer sítio válido (coluna, fêmur total ou colo de fêmur) 
-Escore T entre –1 e –2,5 quando existem fortes indícios de risco de fraturas 
aumentado, de acordo com o algoritmo de risco FRAX 
 
Nos casos de osteopenia, essa decisão deve basear-se na avaliação clínica, 
levando em consideração a história da paciente e os fatores de risco presentes. 
As recomendações para tratamento medicamentoso são: 
- Mulheres com osteoporose na pós-menopausa: 
 Mulheres com fraturas atraumáticas e baixa DMO 
 Mulheres com escore T de DMO ≤ –2,5 
- Mulheres com DMO baixa limítrofe (p. ex., escore T ≤ –1,5) se fatores de risco 
estiverem presentes 
- Mulheres em que medidas preventivas não farmacológicas não são efetivas 
(perda óssea persiste ou fraturas atraumáticas ocorrem)