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ENFERMAGEM EM ONCOLOGIA PEDIATRICA Profª Ruth Kelly Estatística do câncer • O câncer infanto juvenil é considerado raro quando comparado com o adulto; • Representa 2 a 3 dos casos registrados de câncer no Brasil; • Estimativa de novos casos 8 460 sendo 4 310 para o sexo masculino e 4 150 para o sexo feminino; • 70 – 80% dos casos podem ser curados se diagnosticados precocemente e tratados em centros especializados. (INCA, 2020) Estatística do câncer • Primeira causa de morte POR DOENÇA nos municípios Brasileiros; • Segunda causa de morte em crianças e adolescentes no Brasil ( 1-19 anos), excluindo se as mortes por acidentes; DEFINIÇÃO DE CÂNCER Segundo o INCA: • Corresponde a um grupo de várias doenças que têm em comum a proliferação descontrolada de células anormais e que pode ocorrer em qualquer local do organismo. Porque diagnosticar precocemente? • Reduz complicações agudas e tardias do tratamento; • Maior chance de cura; • Aumenta sobrevida e qualidade de vida do paciente. Tipos de prevenção • PRIMÁRIA Visa diminuir ou eliminar a exposição a fatores de riscos sabidamente carcinogênicos. Ex: Tabagismo • SECUNDÁRIA Diagnóstico precoce Desafios do câncer infantil O aparecimento dos tumores infantis não tem associação com fatores ambientais. As crianças ainda chegam às instituições especializadas com a doença já em estágio avançado, devido a fatores como: • Desinformação dos pais; • Desinformação dos profissionais; • Dificuldades de agendar exames para elucidação diagnostica; • Medo do diagnóstico de câncer; • Características do tumor (tumor mais agressivo). População de risco Pacientes com síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21) ; Ocorrência de tumores de SNC e sarcomas em pacientes com neurofibromatose (doença de von Recklinghausen). Malformações do trato genitourinário, aniridia, hemi-hipertrofia, síndrome de Beckwith–Wiedemann (visceromegalias, defeitos do fechamento da parede abdominal, hipoglicemia neonatal) são exemplos de alterações associadas ao diagnóstico dos tumores de Wilms (nefroblastoma). Atraso no diagnóstico • O atraso no tratamento, pode acarretar inúmeras consequências desfavoráveis para as crianças e adolescentes com câncer; • Necessidade tratamento mais agressivo e menor chance de cura; • Maior possibilidade de sequelas tardias, com impacto negativo na qualidade de vida; • Condutas que possam interferir no diagnóstico: Ex : uso de corticóide. Alerta de sinais de sintomas Dificuldade - Sinais e sintomas inespecíficos que são comuns a outras doenças da infância. ATENÇÃO Doença de criança que vai e volta é sinal de alerta. NEOPLASIAS MAIS FREQUENTES NA INFÂNCIA Os tumores dos pacientes infanto juvenil podem ser subdivididos em dois grandes grupos: • Tumores hematológicos, como as leucemias e os linfomas. • Tumores sólidos, como os do sistema nervoso central/cérebro, tumores abdominais (neuroblastomas, hepatoblastomas, nefroblastomas), tumores ósseos e os tumores de partes moles (rabdomiossarcomas, sarcomas sinoviais, fibrossarcomas), entre outros. Leucemias agudas • A principal neoplasia que acomete as crianças e adolescentes, possuindo um período de latência curto com história de surgimento dos sintomas em poucas semanas. • As manifestações clínicas da leucemia aguda são secundárias à proliferação excessiva de células imaturas (blásticas) da medula óssea, que infiltram os tecidos do organismo, tais como: amígdalas, linfonodos (ínguas), pele, baço, rins, sistema nervoso central (SNC) e outros. Leucemias agudas Sinais e sintomas • Palidez cutâneo-mucosa. • Fadiga. • Irritabilidade. • Sangramentos anormais sem causa definida. • Febre. • Dor óssea, articular, generalizada. • Hepatoesplenomegalia. • Linfadenomegalia generalizada. • Aumento do baço (esplenomegalia) e sinais decorrentes da trombocitopenia, tais como epistaxe (sangramento nasal), hemorragias conjuntivais, sangramentos gengivais, petéquias (pontos violáceos na pele) e equimoses (manchas roxas na pele). Leucemias agudas Situações de risco de morte • Sinais de sangramento ativo: petéquias, epistaxe. • Plaquetopenia: contagem de plaquetas menor do que 20.000/mm3. • Leucocitose: leucócitos totais em quantidade maior que 50.000/mm3. • Anemia grave: hemoglobina menor do que 6,0 g/dL. Sistema Nervoso Central • Os tumores do SNC representam a segunda neoplasia mais frequente da infância. • O diagnóstico precoce desta neoplasia constitui um desafio aos oncologistas pediátricos e neurocirurgiões. • Para pacientes mais jovens, pode haver atraso no diagnóstico justificado pela incapacidade da criança em descrever sintomas como cefaleia ou diplopia. Sistema Nervoso Central Sinais e sintomas • Vômitos e cefaleia. • Alteração do humor, da marcha e coordenação. • Redução do aproveitamento escolar. • Papiledema. • Convulsões. • Sinais e sintomas inespecíficos de hipertensão intracraniada (HIC). • Estrabismo. • Macrocefalia. • Paralisia de nervos cranianos. • Letargia. • Movimentos oculares anormais (nistagmo). • Hemiplegia. • Perda de peso. • Déficit motor focal. • Alterações do nível de consciência e visual inespecífica. Sistema Nervoso Central Diagnostico • Exames de neuroimagem (tomografia computadorizada de crânio e/ou ressonância nuclear magnética, quando indicada). Linfomas • Os linfomas estão entre os três grupos de neoplasias mais comuns na faixa etária pediátrica. • Seus sintomas são apresentados por aumento ganglionar denominado adenomegalia. • A adenomegalia é considerada suspeita quando descartada uma causa infecciosa. Linfomas Características: • Febre sem causa determinada, perda de peso e sudorese noturna. • Alterações em duas ou mais séries do hemograma (anemia e/ou leucopenia/ leucocitose e/ou plaquetopenia). • Hepatoesplenomegalia. • Sorologias negativas (toxoplasmose, rubéola, HIV, citomegalovirose, mononucleose infecciosa, sífilis). • Persistência de enfartamento ganglionar, maior do que 3 cm, depois de seis semanas de evolução, mesmo após tratamento específico adequado. • Aumento progressivo da adenomegalia após duas semanas de observação. • Adenomegalia supraclavicular e da região inferior do pescoço. • Adenomegalia axilar e epitroclear na ausência de sinais de porta de entrada para infecção ou dermatite. • Adenomegalia dura, indolor e aderida aos planos profundos. Linfomas Diagnóstico • Biópsia; • Mielograma; • Exame de imunofenotipagem. Massas Abdominais • Presença de massa abdominal palpável é uma das principais apresentações clínicas dos tumores sólidos em crianças. • A maioria desses tumores abdominais é assintomático e reconhecido acidentalmente pelos pais, cuidadores ou até mesmo passa despercebido no exame clínico de rotina com o pediatra. • O pico de idade em que ocorre essa neoplasia vária de 1 ano a 5 anos, sendo idades nas quais a criança ainda não consegue definir nem determinar o local da dor. Massas Abdominais Sinais e sintomas • Dor abdominal crônica recorrente. • Massa abdominal suspeita, dificuldade de exame da criança. • Sinais e sintomas constitucionais: palidez, dor generalizada, perda de peso, febre, linfadenomegalia, hematomas etc. • Hematúria. • Hipertensão arterial. • Virilização. • Síndrome de Cushing: fácies em lua cheia, obesidade, hipertensão arterial, acne, estrias e fraqueza. • Alteração do hábito intestinal (constipação, incontinência fecal) e urinário (retenção, incontinência) em crianças que já tenham adquirido o controle dos esfíncteres previamente. • Aumento do volume testicular. Massas Abdominais Diagnostico • Ultrassonografia; • Mielograma; • Tomografias; • Ressonância; • Biópsias. Tumores Oculares • Retinoblastoma é um tumor maligno que tem origem na membrana neuroectodérmica da retina embrionária, compreende de 2% a 4% dos tumores malignos pediátricos; • É o tumor maligno ocular mais frequente na infância;• Afetando crianças abaixo de 3 a 4 anos, sendo a média de idade do diagnostico de 2 anos. • Em crianças maiores de 6 anos é raro. Tumores Oculares Sinais e sintomas • Estrabismo. • Irritação ocular. • Alteração visual. • Dores de cabeça e vômitos. • Dores ósseas. • Glaucoma. • Leucocoria. • Proptose, protusão ocular. Tumores Oculares Diagnostico • Exame clínico; • Tomografia de crânio e órbita ou ressonância. Tumores Ósseos • É uma neoplasia tipicamente de adolescentes representada principalmente pelo osteossarcoma e pelos tumores da família Ewing. • Manifestam-se por meio de dor local associada ao aumento regional de partes moles. • Os osteossarcomas acometem a região do joelho na porção distal do fêmur e proximal da tíbia, já os da família Ewing acometem o esqueleto axial, pelve, parede torácica. Tumores Ósseos Sinais e sintomas • Sinais de rarefação e lise óssea: lesões osteolíticas. • Reação periosteal: espessamento ou ruptura da linha do periósteo. • Triângulo de Codman. • Pode causar problemas como perda de peso, fadiga e dificuldade respiratória, caso a doença se espalhe para o pulmão. Tumores Ósseos Diagnostico • Radiografia; • Tomografia computadorizada; • Ressonância magnética da região acometida. Tumores de Partes Moles • Rabdomiossarcoma é uma neoplasia que acomete mais frequentemente os meninos, com idade média de 4 anos. • Quando ocorre em meninas, em geral, são ligeiramente mais velhas. • Essa neoplasia pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mais frequentemente nas regiões de cabeça e pescoço, sendo a órbita o local mais comum. Tumores de Partes Moles Sinais e os sintomas • Tumor localizado no tronco, membros ou virilha (incluindo os testículos), o primeiro sinal é geralmente de uma massa ou inchaço. Na maioria das vezes, não provoca qualquer dor ou outros problemas. • Tumores localizados ao redor dos olhos podem causar inchaço ou a criança pode parecer estrábica. • Tumores no ouvido ou seios paranasais podem causar dor de ouvido, dor de cabeça ou congestão nasal. • Tumores da bexiga ou da próstata podem ter sangue na urina, enquanto que um tumor na vagina pode provocar hemorragia vaginal. Qualquer um desses tumores pode crescer o suficiente a ponto de provocar dificuldade ou dor ao urinar ou nos movimentos intestinais. • Tumores no abdômen ou na pelve podem provocar vômitos, dor abdominal ou constipação. • Tumores nos ductos biliares podem deixar os olhos ou a pele amarelados. Tumores de Partes Moles Diagnostico • Exame clínico • Exames laboratoriais • Exames de imagem Tratamento • Remoção parcial ou total do órgão com o tumor; • Radioterapia; • Quimioterapia; • Transplante de medula óssea; • Cuidados Paliativos. Quimioterapia • Quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a quimioterapia é chamada de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica. • Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais como as neoplásicas, porém eles acarretam maior dano às células malignas, devido às diferenças quantitativas entre os processos metabólicos dessas duas populações celulares. Os citotóxicos não são letais às células neoplásicas de modo seletivo. Quimioterapia • Ciclo-inespecíficos - Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo, como, por exemplo, a mostarda nitrogenada. • Ciclo-específicos - Os quimioterápicos que atuam somente nas células que se encontram em proliferação, como é o caso da ciclofosfamida. • Fase-específicos - Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como, por exemplo, o metotrexato (fase S), o etoposídeo (fase G2) e a vincristina (fase M). Radioterapia • A radioterapia é um método capaz de destruir células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada. • A maioria dos tumores radiossensíveis são radiocuráveis. A curabilidade local só é atingida quando a dose de radiação aplicada é letal para todas as células tumorais, mas não ultrapassa a tolerância dos tecidos normais. Transplante de Medula óssea • É um procedimento médico da área da hematologia e oncologia que envolve o transplante de células tronco hematopoiéticas provenientes da medula óssea do doador. • A principal característica desse procedimento e o que a difere da maioria dos transplantes de órgãos é que no TMO o receptor recebe por via endovenosa um aspirado de células de medula óssea do doador, e essas células migram pelo sangue até se fixarem na medula óssea do receptor e voltarem a se multiplicar e cumprir suas funções fisiológicas no hospedeiro. Cuidados de enfermagem • Deste modo o paciente oncológico necessita de cuidados específicos não apenas na clínica, mas, sobretudo no apoio emocional. • É de fundamental importância que o paciente tenha um cuidado holístico durante todo o tratamento clínico oncológico. • A assistência ao paciente oncológico da provas de sua complexidade, pois, é necessário levar em considerações múltiplos aspectos, como: físico, psicológico, social, econômico, cultural e espirituais, além de preconceitos e tabus concernentes ao câncer. • A enfermagem tem um papel fundamental nos cuidados a esses pacientes, requer conhecimento científico e habilidades técnicas, em todas as etapas e serviços de atendimento a estes pacientes. Cuidados de enfermagem • Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnéia e outras emergências oncológicas. • Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente. • Não apressar ou adiar a morte. • Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença da criança, em seu próprio ambiente. • Oferecer um sistema de suporte para ajudar as crianças a viverem o mais ativamente possível até sua morte. • Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais das crianças e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto. Cuidados de enfermagem • Aceite o comportamento das crianças não importando qual seja; • Oportunize aos pacientes momentos para a expressão livre de seus sentimentos; • Trabalhe para compreender os sentimentos dos pacientes; • Use afirmações de ampla abertura, como "Deve ser difícil para você", e "Gostaria de conversar a respeito?" • Hidratação, alimentação, eliminação fisiológica, higiene, posição, conforto, administração de medicamentos CPM. Cuidados de enfermagem • A unidade de tratamento compreende o paciente e sua família. • Os sintomas do paciente devem ser avaliados rotineiramente e gerenciados de forma eficaz através de consultas frequentes e intervenções ativas. • As decisões relacionadas à assistência e tratamentos médicos devem ser feitos com base em princípios éticos. • A comunicação adequada entre o enfermeiro e familiares e pacientes é a base para o esclarecimento e favorecimento da adesão ao tratamento ou aceitação da proximidade da morte. Referências • INCA. Câncer Pediátrico. • BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Diagnostico precoce do câncer na criança e no adolescente/Instituto Ronald McDonald . Rio de Janeiro: INCA, • Estimativa 2019: Incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro; INCA; 2019. • Câncer Infantojuvenil . Tipos de Câncer / Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro; INCA; • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde SAS. Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa2018: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2017. • BRUNNER & SUDDART. Tratado de Enfermagem Médico- Cirúrgica.
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